医疗保险的支付方式

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医疗保险的支付方式范文第1篇

关键词：医疗保险 支付方式 费用控制

医疗费用支付的快速上涨，使得“看病难”这一问题越来越突出，受到社会的关注。透过表面，去了解医疗费用支付上涨的本质，确定是医疗保险支付方式不合理。自1998年我国开始建立全新的城镇职工基本医疗保险以来，医保机构在于医疗服务供方进行费用结算时就采用了按服务项目付费的支付方式。相关研究表明，按服务项目付费的支付方式是不科学的，容易引导服务供方诱导需求现象，进而引发医疗资源浪费、医疗费用快速增长的不良现象。为了杜绝此种情况的持续发生，2011年5月31日提出的《关于进一步推进医疗保险付费改革的意见》对医疗保险支付方式予以改革，在很大程度上控制了医疗费用。

一、按服务项目收费存在的问题及成因分析

按服务项目付费指的是医保机构根据医疗机构或医生定期上报的医疗服务记录，按每一个服务项目向其支付费用。从以往此种方式应用情况来看，此种付费方式的运用的优点为：可以使患者有较大的医疗服务选择余地；可以使医疗服务供方与医疗服务的提供者产生直接的联系；可以使操作方法比较简单。但是，按服务项目付费方式的应用，容易造成医疗资源浪费，容易造成人民“看病难”情况的发生。因医疗服务的对象是广大人民群众，在人民看病越来越困难的情况下，医疗服务就失去了原本设置的意义。所以，在按服务项目付费方式的实施已经对医疗服务造成一定影响，降低医疗服务的服务意义的情况下，优化调整付费方式是非常必要的。

二、医疗保险支付方式改革对费用控制的影响

医疗费用支出日渐高涨，“看病难”成为普遍民众的新生。而造成此种情况发生的原因是医疗保险付费方式不合理。为此，我国政府对医疗保险支付方式予以改革，从后付制转变为预付制，这在一定程度上控制了医疗费用，使得患者看病费用支出和门诊费用支出大大降低，这充分说明了医疗保险付费方式改革，可以有效的控制医疗费用的支出。当然，要想医疗保险付费方式改革可以更好的落实，还需要作进一步的努力，也就是：

1.政府加大宣传力度

通过相关调查，广大人民群众对医疗保险支付方式改革并不是很了解，对于医保政策的了解程度一般。这在一定程度上影响了医疗保险支付方式改革工作的落实。为了避免此种情况持续发生，我国政府应当加强医疗保险政策的宣传，以便广大群众能蛘嬲认识和了解医疗保险政策，明确医疗保险是生病就医的保障，可以保护居民避免陷入因病致贫的困境，使广大群众可以积极参保，以便自身可以享受就医优惠，解决“看病难”的问题。

2.相关政府部门应履行监管责任

在医疗保险支付方式改革不断推行的情况下，相关政府部门应当履行监管责任，对药品价格进行调查，针对药品价格设置不合理的情况予以处理，以此来维护参保人员的利益，避免不良药商或医疗机构通过提高药品价格的方式来谋取利益。

3.实行双向转诊制度

医疗保险的支付方式范文第2篇

    关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验

 abstract：provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in china,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.the paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.

    key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience

      随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10 年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强 服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医 疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.

    目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国 内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和 管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一 系列的探索和改革，取得了一些经验.

    1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分 体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部 门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为 一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金 平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合 理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率， 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机 制改革.

    2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许 多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保 险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保 支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地 的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮 安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管 理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较 好的效果.

    各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方 式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].

    3各地支付方式改革的经验教训 3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预 设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提 高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.

    此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管 理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系 统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式 的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护 理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].

    3.2根据当地具体情况设定支付方式 实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系 和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的建立.

    实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障 基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.

    3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的 要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.

    各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗 机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保 管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施， 从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.

    此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于 控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医 保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始， 江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费 用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.

    3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和 支持 医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重 要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.

    每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.

    3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保 机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情 况不断调整才得以逐渐完善.

    4政策建议 4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付 4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可 按床日付费.

    4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生 服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病 人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病 人为中心”的服务理念，提高服务质量.

    4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正 常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简 单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的 管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经 验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间 节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究 与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种 付费.

    4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支 付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定 总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融 合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科 学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估， 在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的 综合效益.

    4.2加强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生 规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本 管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗 服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病 分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高， 防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定 点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的 良性竞争.

    4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支 撑 完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果 医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一 定障碍.

    完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层 次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外， 信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调 和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不畅.

    医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二 者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.

    4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响 最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金 平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转 向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据 相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监 督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.

    4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划， 形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与 合作.

    医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升 社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区 和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务 的可及性.

    4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的 公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保，共 同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制 逐步转变.

    逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与 医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解 与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表 明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使 预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用， 提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.

    参考文献 [1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前 瞻[j].中国医疗前沿，2007(1)：101-103.

    [2]吴明.国民基本卫生服务制度中筹资方式与支付方式及对服务 绩效的影响[r].快速政策咨询任务研究报告汇编(四)，2008.

    [3]林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[j].

医疗保险的支付方式范文第3篇

关键词:医疗机构;基本医疗保险;支付方式;模式;总额预付制;按人头付费;按病种付费;按服务项目付费

我国目前医疗领域涌现出卫生费用和人均卫生总费用上涨过快［1］、医保费入不敷出［2］等诸多问题，国家想从基本医疗保险支付方式的角度来控制医疗费用过度增长和医保费不合理使用的问题，于是提出基本医疗保险支付方式的改革。2017年6月，国家了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，这是第一个针对基本医疗保险支付方式改革的文件，对推进改革工作做出新部署。从文献资料来看，对于基本医疗保险支付方式的研究，主要集中在各种基本医疗保险支付方式的比较或某种基本医疗保险支付方式的探索和应用，很少针对各级医疗机构基本医疗保险支付模式选择的研究。其实不同的基本医疗保险支付方式对患者和医院产生的影响不同，基于提高医疗服务质量、合理控费、控制医院管理成本及提高可操作性几个方面的综合考虑，不同基本医疗保险支付方式是有一定的适用机构的。国内外有很多典型案例，它们之间存在较大的差异性，但亦有共性存在，即某种基本医疗保险支付方式有其可适用的医疗卫生机构。对此，本研究将通过查找文献了解国内外典型国家或地区的基本医疗保险支付方式的现状，结合不同基本医疗保险支付方式的优缺点和适用范围，探究我国不同级别医疗机构的基本医疗保险支付方式选择模式。

1不同基本医疗保险支付方式的利弊分析

1.1医疗服务质量

在医疗服务质量方面，按服务项目付费可以较好地满足参保者对医疗服务的需求，保证医疗服务质量，这应该也是这一传统的医疗保险支付方式能得到广泛应用的主要原因。但是按项目付费成本效益较低，它需要运用大量的卫生资源和资金来换取医疗服务质量［3］。按病种付费方式有明确的疾病诊断和治疗标准，因而服务质量一般能得到保障。相比而言，其他几种预付制方式可能会导致医疗机构在利益的驱使下不合理降低服务成本，减少必要的服务流程，造成医疗服务质量不同程度地下降。因此，对于控制医疗服务质量而言，按服务项目付费效果最佳。

1.2医疗费用控制

在医疗费用控制方面，按服务项目付费方式控制费用效果最差。按项目付费是典型的后付制，保险机构按实际发生的医疗服务价格和服务量对医院进行补偿，容易造成供方诱导服务和需方过度利用医疗资源，导致卫生资源浪费，医疗费用不合理上升，加重需方的疾病经济负担［4］。相对而言，预付制增强了医疗保险机构的话语权，在一定程度上改变其被动处境，使得医院主动积极参与医疗成本控制。其中总额预付和按人头付费是在医疗服务发生前，保险机构预付给医院一笔固定的费用，预付的费用与患者实际发生的费用无关，超支不补，提高了卫生资源利用率和医疗保障水平。因此，在费用控制方面，预付制较后付制有较为明显的优势。

1.3医院管理成本

在医院管理成本方面，按病种付费方式的疾病测算系统很复杂，需要大量基础工作支持，对技术和数据要求比较高，费用标准的制定和调整过程繁杂，所以管理成本很高［5］。按服务项目付费是在患者接受服务后再支付费用，需要卫生服务提供者审核繁杂的服务项目，工作量巨大，审计和监督费用增加，因而投入管理成本也比较高。按服务单元付费、总额预付制和按人头付费都是预先确定支付标准，费用结算简单方便，可以提高工作效率，降低监督成本和医保基金运行风险，管理成本低。故按服务单元付费、总额预付制和按人头付费三种支付方式便于管理医院成本，而按病种付费是医院管理成本最高的一种支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服务项目付费按实际发生费用支付，按服务单元付费和按人头付费的支付标准固定，可操作性都比较强［6］。总额预付制确定科学的预算额度比较困难，但若以往年总额为参照，此方法亦可操作。而按病种付费需要大量统计数据支持，这种方式在实施操作上有一定困难。

2国外典型国家基本医疗保险支付方式借鉴

1948年英国开始实行全民健康保险，对初级医疗卫生机构的全科医生统一采取按人头付费方式，后来为解决医疗服务过程中出现的各种问题，英国对初级卫生保健全科医生的支付方式逐渐转变为按人头付费为主的复合型支付方式［7］。二级卫生服务机构采取的支付方式是总额预算制。而三级医院多数按服务单元付费。对全科医生实行按人头付费的支付方式，能有效分担二级、三级医院的诊疗压力，促进医疗资源合理配置。美国在1976年建立了疾病相关分类系统(DGRs－PPS)，即采用按病种付费方式［8］。现美国模式是在DRGs－PPS的基础上建立的复合式支付方式，对于此类相对合理的医疗费用管理支付方式却因复杂的支付体系和高难度管理，而影响其实施效果。德国的门诊服务主要采取总额预付下的按服务项目付费的方式，按人头付费是门诊服务的辅助支付方式。住院服务则采用按病种付费模式，德国推出自己的G－DRG系统，医疗服务付费标准由费用支出权重、基础支付标准和平均住院天数共同确定，达到合理控费的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案［10］。纵观国外医疗保险支付方式，国外医保支付方式大致有以下转变。一是由后付制或预付制向混合制转变，且混合程度和复杂程度越来越高，但基本模式是以一种支付方式为主，多种支付方式并存。二是基层医疗卫生机构或门诊服务主要采用按人头付费和总额付费的方式为主，而针对二级、三级医院，很多国家在探索按病种付费的模式，同时辅助多种支付方式。

3国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的实证效果

3.1复合式结算

江苏镇江作为国内最早进行医改试点的城市之一，在基本医疗保险支付方式改革上具备较为丰富的经验。目前镇江对医保费用支付采取的是复合式结算方法，对医务室和一级卫生机构采用总额控制的支付方式，对社区卫生服务机构采用以就诊人头为核心的总额预算管理和按单元付费的支付方式，对二级以上医院实行总额预算、弹性结算和按病种付费相结合的复合结算方式［11］。此模式借鉴了英国的全面健康保险模式，结合镇江实际情况，形成了较为完善的基本医疗保险支付模式。

3.2DRGs结算北京是国内最早学习和探索

DRGs支付方式的城市。首批试点选择了6家三甲医院实施按病种付费的支付方式，在此期间发现各试点医院运行平稳，DRGs在三级医院中的运用初见成效，DRGs促使医院为获得明确诊断和合理成本测算而开展标准化临床路径研究和信息化建设，有利于将成本、质量以及管理三者相结合，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的就医困难。从北京市的医保支付方式发展历程来看，北京市亦是从后付制向预付制转变，从单一付费模式向复合付费模式转变［12］。

3.3总额预付

2002年，上海市开始试行医保总额预算管理，逐步对全市的社区卫生服务中心实行医保总额预付试点;2009年起，上海在全市的二级、三级医院启动医保总额预付，2012年又探索医疗联合体试点的“打包总额预付”［13，14］。在不断的探索和实践中，上海形成了以总额预算管理和三大机制为特色的基本医疗保险混合支付模式，此混合支付方式包括按项目付费、按床日付费和按病种付费。上海市总额预付管理适用于所有级别的医疗机构，是国内总额预算管理实施效果最好的城市，同时结合公开透明的协商谈判机制和约束激励复合机制，使上海市各级医院必须在合理的预算范围内控制医疗费用支出。三明市在2012年正式启动医改时，对基本医疗保险支付方式改革也做出一些探索:一是采用总额控制的方法控制公立医院的医药费用年增长率;二是建立次均费用限额付费机制;三是在县级以上公立医院对住院费用采用按病种付费，三明模式中鼓励二级、三级医院探索按病种支付方式，对于所有医院可考虑总额控制支付方式，同时混合其他支付方式［15］。纵观国内各级医疗卫生机构对基本医疗保险支付方式的选择，可以得出结论:基层医疗卫生机构可以考虑以总额预付制为主，辅助按人头付费方式，而对于二级、三级医疗卫生机构，在总额预付制下的按服务项目付费、按病种付费等混合付费方式。

4不同基本医疗保险支付方式适用机构模式探究

4.1基层医疗卫生服务机构

基层医疗卫生服务机构的服务人数比较稳定，医疗次均费用较低，可采取按人头付费为主的支付方式。在实施按人头付费制时，应根据社区卫生机构的服务人数，结合药品、年龄、性别和地区实际情况等因素确定并适时调整支付标准［16］。其次，可采用总额控制管理，控制医疗费用的过度增长。按服务单元付费主要是针对基层医疗机构的住院服务，按照服务机构的实际年度参保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日费用等进行结算;按床日付费的支付方式可以用于社区卫生服务中的老年医疗护理和家庭病床。因此，根据基层医疗卫生服务机构的实际情况可辅之以按病种、按单元等基本医疗保险支付方式。因按病种定额支付会增加医疗机构的管理成本及具备不易操作性等缺点，所以并不鼓励在基层医疗卫生机构使用，但可尝试先从诸如高血压和糖尿病等常见病、多发病入手。因此，建议基层医疗卫生服务机构采用以总额控制下的按人头付费为主，辅之按病种定额付费、按服务单元付费和按床日付费等复合支付模式。

4.2二级、三级综合医院

二级、三级综合医院因门诊和住院服务功能健全，涉及医疗服务内容较多，建议采用多种基本医疗保险混合支付方式。可以总额预付制为基础，在年初根据医保基金筹资总额确定对各定点机构的预算指标，以避免基本医疗保险基金收不抵支。对于医院门诊服务，采用按人头付费的基本医疗保险支付方式。对于住院和门诊大病医疗费用的支付，主要实行按病种付费为主的基本医疗保险支付方式［17］。亦可视具体情况采用按项目付费、按床日付费等支付方式。因此，二级、三级医院可以采用以总额预付制为基础，重点推行按病种付费，结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等的多元化支付模式。4.3专科医院专科医院是在某一个或几个医学分科比较突出的医院，基本医疗保险支付方式有别于综合医院。为约束其医保基金的使用，对专科医院可采取总额预付制。其次，专科医院患者的疾病诊断大多为比较明确和诊疗技术成熟的疾病，所以按病种付费制可适用于专科医院。而对于专科医院中精神病等住院床日费用稳定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付费。因此，专科性医院，可选择总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

医疗保险的支付方式范文第4篇

沈阳市肛肠医院医保科，辽宁沈阳 110002

[摘要] 医保支付方式改革对医院的财务管理工作产生了很大影响，概述了医保支付方式的发展趋势和对医院的财务管理的具体影响，以及医院为适应改革而采取的措施。

[

关键词 ] 医疗支付；医院；财务管理；影响

[中图分类号] R473

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0064-02

[作者简介] 马学敏(1971-)，女，辽宁沈阳人，本科，主管护师，研究方向：医保管理及护理管理。

截至目前，我国医疗保险参保人数已经突破了13亿，覆盖率已经达到95.7%。医保支付资金已占全国医疗机构总收入的56%。为了控制医疗服务成本，提高资金的使用效率，积极探索医保支付方式的改革，医保支付方式将由按服务项目付费向总额预付、按病种诊断相关组（DRGs）转变。这将对医院的经营行为、经济收入及财务管理产生极大的影响。譬如涉及医院收支结构，财务部门职能的调整及人员培训等方面，促使医院必须改变经营管理模式，调整医药收入结构， 增加门诊量、提供安全优质医疗服务，医院也从关注创收转变为有效控制成本。本文即探讨医保支付方式的改革对医院财务管理的影响及对策[1]。

1医疗支付方式的改革趋势

医疗保障制度的发展中的一项核心内容是医保支付方式的改革， 最终是要建立起引导卫生费用控制的利益导向机制，即要努力形成医疗卫生服务提供方“多控费，多得益；多花钱，少收益”的激励机制。随着医保体系的的不断完善，医保经办机构将代表政府作为患者健康和财务利益的人，对职工医疗保障水平进行控制，发挥集团购买者的作用，要求医院提供成本低、效益好的医疗服。医保的支付方式有后付制和预付制两大类。后付制的有按服务项目付费和按床日付费；预付制包括按病种付费、按人头付费、总额预付和DRGs等不同方式。医保支付方式的转变，对医疗机构提高医疗服务水平，规范医院收入等方面起到了积极的作用[2-3]。按服务项目付费在一定程度上导致医疗机构诱导服务需求、医疗行为监督检查成本居高不下和医疗服务供求双方关系恶化的弊端。预付制有助于降低经办机构对医疗行为监督检查成本，提高了医疗服务提供者的专业自主性，也增强了医疗费用的控制效果，但也会降低医疗服务提供者的的积极性和主动性，甚至降低服务质量。没有一种支付方式是完美的，医保支付方式的发展趋势就是后付制转向预付制，单一支付方式转向组合支付方式。

2医保支付方式的改革对医院的财务管理工作的影响

如今物价管理部门、医保部门以及参保人员都参与到了物价的监督中来，这在无形中对医院收费的规范化管理提出更严格的要求。医院要同医保中心进行核算，结算方式又相对复杂。所以，在现阶段医疗保障制度下，医院的财务管理工作的难度和要求越来越高，医院财务管理的任何一个环节如果缺乏监督，都会容易出现漏洞，使医院遭受损失。按总额预付、单病种付费、按人头付费等支付方式都需要医院综合考虑医疗成本的管理及经济核算，采取措施控制药占比、医用耗材比，努力降低成本，减少浪费，将有限的资源进行合理的配置，满足医院的发展，为广大患者提供更优质服务，以产生最大的经济效益与社会效益，这就对医院的财务管理提出了更高的要求，必须要根据医保支付方式的不同，灵活的选择财务管理模式，降低财务风险[4]。

在现阶段医疗保障制度通过建立了第三方付费的制约机制，有效地遏制了医疗费用的过快增长，但同时医疗保险费用结算方式导致医院承担经济风险不同程度增大。特别是定额结算方式及不断扩展的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目范围，使得患者的医疗需求在更大程度的得到满足的同时，医院的统筹基金超支压力逐步加大，医院承担了更多的风险和压力。

现行医保结算方式出发点是为了控制由医保基金负担的医药费用增长，随着医疗保险制度改革的深入，医方的道德风险也开始逐步显现。医疗机构都会想方设法逐利，为获取更大的利益，会不同程度出现开大处方、过度检查、过度治疗及分解住院，增加患者和基金的负担[5]，同时还发生推诿医疗费用高但医院净收入少的重危病人的现象，损害了参保职工的利益。另一方面，参保人员（患方）的医疗消费需求也无限膨胀，超前、过度医疗消费难以得到有效的控制，都增加了医疗保险费用支出。

3医院适应医保支付方式改革的措施

医保支付制度具有激励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。即运用医保支付制度促使医院加强管理，主动适应医保改革。当医保支付基金占医院总收入达到一定水平后，必须要靠提高质量和效率来实现可持续发展。而提高质量和效率最直接的表现就是医保支付基金的合理使用和科学管理[6]。

3.1开展成本核算，降低医疗成本

医院必须积极应对医保付费方式的改革，坚持成本定价法。根据临床路径，规范诊疗行为。严格控制医疗费用过快增涨,注重成本核算和监控, 加强药品、耗材招标制度,降低消耗。

3.2保障医疗质量，提高医疗效率

建立一套绩效考核体系，完善分配激励机制，反映医疗服务安全、质量、成本控制、效率等绩效。取消医务人员医务人员奖金分配与所在科室收入挂钩的分配方法，建立按岗取酬，按工作量取酬，按工作业绩取酬的分配机制[7]。

3.3防范财务风险，减少坏账损失

能够动态管控不合理的费用支出。此外，通过医院财务管理监督职能，设立价格管理机构或专人管理价格工作，建立健全价格监督机制，接受公共监督；规范医疗收费行为,严格收费管理,加大收费透明度,坚决杜绝乱收费、多收费,推行费用“一日清单”制,使收费达到公开透明。在保证医保病人有效治疗的前提下，尽可能避免超支给医院带来的损失。减少因违规被医保拒付的风险[8]。

综上所述，医保支付方式的改革，必然对医院的经济收入产生影响，医院必须应对这种变革，及时转换思想，从关注创收、规模扩张型转向成本控制、提供优质服务的质量效益型。尽量规避财务风险，建立有效的内部监控和激励机制，有效利用医疗保险基金，推动医院的发展迈向新的高度。

[

参考文献]

[1]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会,2013(2):55.

[2]刘军民.控制费用，今年一项重点工作[J].中国卫生,2011(2):29.

[3]余薇佳.论完善医保支付方式对医院财务管理的影响[J].当代经济,2013(14):44.

[4]刘石柱，詹长春，周绿林.医疗保险费用影响因素及控制对策[J].中国卫生经济,2012,31(8):33-35.

[5]韩剑辉,王振.医疗保险基金控费机制研究[J].中国医疗保险,2014(2):18.

[6]王虎峰.深入认识基本医保在医改中的作用[J].中国医疗保险,2012(6):12-13.

[7]郑大喜.医药费用过快增长的控制策略[J].中国卫生,2011(5):54-55.

医疗保险的支付方式范文第5篇

关键词：医疗制度改革“先看病、后付费”模式

一、“先看病、后付费” 支付模式已势在必行

近年来，我国居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度建设已经取得很大成绩，医保的覆盖面快速扩大，但整体医疗保障制度的保障程度依然很低 ，居民个人仍是医疗费用的主要承担者，病人就诊支付方式一直是个人先行垫付，住院缴纳押金，凭发票到医疗保险机构报销。

2013年2月19日卫生部提出将对这项支付方式进行改革。试点进行“先看病、后付费”的支付方式，总结经验，然后再完善推行。“先看病、后付费”模式就是如果患者到医院门诊就诊时，不用先缴纳挂号费，而是凭医保卡直接到相应的科室找医生诊治、临床检查、用药，然后支付由个人负担的那笔资金，剩下的先由医院垫付，第二个月由医疗保险机构结算给对应的医院；如果是住院病人，那么病人只需签一个协议便可拿着医生开据的入院通知单，直接到住院部办理住院，凭医嘱进行治疗，只需在出院的时侯支付自己个人承担的那部分费用，这部分费用大约是整个费用的15%左右，其余也是由医院先行垫付，然后第二个月由保险机构结算。当然这些病人都必须是参加两大类国家医疗保险中的一类，才能根据协议享受这一政策。对一些无姓名、无陪护、无地址的“三无”病人或者急诊抢救的病人直接进入绿色通道治疗，不需任何手续。但交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内，需通知第三方。这项医疗措施的推出，能简化手续，把更多的时间还给医生和患者，保证人人享有均等化健康服务，在第一时间内让病人得到良好的诊治。我们阜宁县东沟中心卫生院实施“先看病后付费”这种诊疗模式，有效地解决了以下几个方面的问题。

①病人不需排很长的队去挂号、诊疗，节约了时间，保证足够的诊疗时间，缓解病人焦急心情，增加病人诊疗的依从性。

②救助了一些弱势群体，对一些无钱治病的穷人来说，不需要先筹借一大笔资金去看病，仅带少量的个人自付资金。

③对一些单居老人来说，可以保证第一时间内获得治疗，其个人自费部分可以由几天后赶回来的子女结帐。

④对一些确实无钱治病的人来说，也让他们享受到健康的平等权，医疗保险剩余部分将由社会救助资金支付（大约15%）。

⑤病人不会因为无钱治病而死亡或延误治疗时间而残疾。

面对一些无助的人群和一些需自己先垫付的高额医疗费已经阻止了和谐社会的发展，使人人享有健康权成为一句空话。因此，如果我们医保支付体制不加以改革，那医改还是注定要失败的。改变这种先行垫付药费的医疗模式已势在必行。

对此，我们政府的高层已经关注到了这个问题，全国已有二十几个省在进行“先看病后付费”这一支付方式的试点工作，都取得了一定的经验和成绩。我认为这种支付方式改变了医保的支付结构，原来应该全部由病人承担的费用改由医院先承担，病人只需在出院时才去结算需要个人自付的那部分很少的费用。然后由医疗保险机构再结算给医院，这项措施简化了繁锁的程序，把大量的时间留给了医生和患者，让先进的网络用很少的时间去完成并代替人工操作，节约了大量的人力和物力，不至于浪费社会总的财富。

有效地推进这项改革，能够有效地解决大部分中国人民的“看病难、看病贵”问题。因为中国的农民占70%，而农民确确实实又是低收入者，是难以先垫付高额医药费的弱势群体。如果这项改革推进成功了，那么最低就能解决70%的农村人口就医问题，就能减少因无钱不治病或因病返贫的现象了。

阜宁县东沟中心卫生院从2013年3月26日起开始试行这一支付模式，截止2013年10月25日共有1859位住院患者享受了这一支付政策，产生住院费用450.4万元，而去年同期住院人次是1076人，产生住院费用291.3万元。虽然住院人次上升了72.8%，而次均费用却下降了9%。

山东省济宁市兖州中医院于2010年11月开始实施“先看病后付费”模式。2011年底门诊量较上年同期增加85.28%，住院人次增加73.28%，500张床位全部爆满。还有江苏的武进，河南的焦作、洛阳等地都已从2012年3月份起试点推进这项医改措施。

从阜宁县东沟中心卫生院和济宁兖州中医院显示的数据以及河南焦作、洛阳等地实行的先看病后付费支付模式，我们看到，这项改革措施的推进，能够有效地缓解看病难、看病贵这一问题，让患者不再为先期垫付高额医药费用而四处筹借，不再因为欠费而导致医院停止治疗，影响生命健康，不再因为报销发票而往返数次的旅途奔波！

但是，我们应该清醒地看到：中国有十几亿人口，全面推进“先看病后付费”这种支付方式也没有那么容易。

首先是文化土壤问题，要进行文化土壤改良，提高国民素质修养，“先看病后付费”是一个有效的创新支付方式，这种诊疗模式是离不开相应的文化土壤的，没有相对应的文化土壤的地方想推进“先看病后付费”的诊疗模式是不可能实现的。

其次是诚信问题，虽然阜宁县东沟医院在七个月的试行中，没有一例逃费欠费现象，但它是一个乡镇医院，诊疗就是一些常见病、多发病，就医的人群几乎100%是当地村民，医院垫付的比例高达85%，病人自付的费用很少。而有的单位仍有恶意欠费逃费现象，特别是城市中二、三级医院。山东省1256家医院2012年6月试点这一支付方式，1个月就有120名患者恶意逃费欠费。河南省截止2012年11月份共有129所医院实行“先看病后付费”支付方式，共有恶意逃费欠费349人次。三是医院的垫付资金及时划归问题。现在一级医院多是实行了基本药物制度和药品零差价销售。实行了收支两条线，这笔垫付的资金从哪里来？医保机构第二个月能否及时结算结清？四是遇到恶意欠费逃费的能够采取什么方式阻止？这些逃费欠费最终有谁买单？五是各省二、三级医院的医疗保险联网制度是否能够落实？70%的农民到城市看病是否都能享受“先看病后付费“而不用自己借钱垫付？

这些问题都是制约我国全面实行“先看病后付费”这一措施的瓶颈，如何能够让普通老百姓享受医改的红利，如何化解在试点实行这一支付方式的医院中遇到的难题，都是我们在进一步深化医药卫生体制改革中要解决的问题。

二、推行 “先看病,后付费”模式需要解决的问题

一是要解决诚信问题。建立一个全国联网的医保平台系统，就像银行诚信系统那样，只要你出现一次恶意逃费，那么你就会被列入黑名单，再次就医时受到限制，甚至高利息补缴所欠费用，也可以与其他诚信系统平网，无论你是什么原因失去诚信的，都会在你个人的信息上显示。这样能够阻止他下一次不诚信行为。

二是落实垫付资金，可以由医保机构根据医院平均的结算数据先提前预拨医保资金给医院，这些都可以由网络系统进行。

三是政府落实专项救助资金，对一些“无住址、无姓名、无陪同人员”的“三无”人员和一些急诊患者进行救助，不能让已实行药品零差价的医院承担，以确保医院能正常运转。

四是将各种保险模式结合在一起，成立全国统一的医保机构，统筹支付，提高报销比例，降低个人自费部分，使病人看得起病，然后看得好病。

综上所述，卫生部提出的“先看病后付费”这一支付方式在已实行基本药物制度、实行药品零差价销售、实行收支两条线的乡镇一级医院是可以推广全面进行的。而在城市的二、三级医院可以创造条件试点进行。

对于看病的支付方式，每个国家都有相应的模式，都在不断的改革创新，以适应新形势下的人们对健康的需求。

加拿大的医保支付方式是加入医疗保险后的公民和永久居民持一张附有照片的健康卡，到医院看病均不需要自己付费，但分级诊疗的方式还是有点繁，被誉为医疗卫生服务体系的“守门人”的家庭医生非常重要，通常情况下，每个人都有自己固定的家庭医生，家庭医生起到了分流病人的作用，缓解了高等级医院的压力，是节约医疗资源的有效模式。

如果不是急症，没有家庭医生的推荐，患者无法直接获得专科医生的服务。在加拿大病人所要支付的是门诊药品费用，加拿大实行严格的医药分开制度，门诊病人可以拿着家庭医生开出的用药处方到药店购药，但如果是住院病人，那么住院药费也是由政府医疗保险计划负担。

加拿大的居民医疗保障制度深为加拿大政府和公民的自豪，他们认为本国的医疗支付模式是成功的。但这一支付方式不适合中国的国情，但我们在支付方式的改革上可以参考加拿大的某些方式以实现“先看病后付费”诊疗模式。我国可以建立全国统一的社会医疗保障制度模式，取消按不同人群设置医疗保险基金的做法。取消各种不公平的社会医疗保险制度安排，处理好跨地区就业人员基本医疗保险关系的衔接，使城乡居民能够得到平等的医疗服务。以“先看病后付费”为切入口，让患者先享有健康权，然后再讨论谁付费，也可以像加拿大那样实行“医药分开”。让患者只付药品费用，也能实现真正意义上的“先看病后付费”这种改革。

再看美国是采取什么样的医疗支付方式呢？怎样进行的呢？

2010年3月21日，奥巴马政府的医疗改革提案在美国国会通过。该方案提出了建立可依赖的医疗组织（Accountable Care Organization,ACO）和进行捆绑支付（Bundled Payment）。即ACO对所覆盖的Medicare受益人的医疗质量、费用和整体健康负责，设定了一个总的预期费用。捆绑付费是一个短时期的人头付费，将更多的医疗服务捆绑在一起统一支付。

奥巴马的新医改推出这两项支付方式都是一种“先看病后付费”的模式，也是病人先看病，然后由雇主或保险公司支付费用，这种支付方式是适合我国国情的。因此，虽然中、美两国的医疗改革是不同制度的，但是先看病后付费这种医疗支付方式在中国是能够实行的。但是先看病后付费这种支付方式要想在中国全面展开，我认为还要做好以下几个方面：

①强力发展经济，构建稳定的和谐环境，为开展“先看病后付费”打下坚实的经济基础。

②要通过立法制定强制医保法，达到全民医保，以保障人人享有健康权。

③制定一些奖励医生的政策，控制医疗费用。

④改革公立医院，确保其公益性性质，不以盈利为目的，还要加大投入，提升其运行的质量。

⑤建立全国统一的医保数据中心，实现信息化平台，确保全国各地无缝对接。

“先看病后付费”支付模式对中国来说应该是医疗制度改革的一个转折点，我们应该总结试点成功医院的经验和教训，建立各种与之配套的制度，使这项医疗改革得以顺利推广，以推动我国任重而道远的整体医疗改革。

参考文献:

[1]焦雅辉，《卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉记者招待会上的讲话》新华网，2013.2.19

[2]《国家统计局2011年4月28日第六次人口普查》2011.4.28 [3]田作俊，《河南省医政处处长田常俊年终总结》2012.12

[4]中国财政部国际司,加拿大医疗卫生体制情况介绍