医疗机构院感管理办法
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医疗机构院感管理办法范文第1篇
一、开展医院管理法律法规的宣传培训工作
1、按照《*区医院管理常用法律法规知识竟赛实施方案》的要求，开展医院管理等相关法律法规的培训工作，不断提高医疗机构和医务人员依法管理、守法执业的法制意识，为依法规范医疗机构和医务人员的执业行为营造良好的法制氛围。
二、努力改善医疗服务
2、深入开展全面改善医疗服务专项行动。在全区医院开展“全面改善医疗服务专项行动”，狠抓医疗核心制度的落实，不断完善服务流程，加强医患沟通，认真开展人员培训，切实改善医疗服务，努力提高工作效率，力争建立全面改善医疗服务的长效机制。
3、扎实推进医院管理年活动。根据上级医院管理年活动新的实施意见要求，做好以下工作：一是修订《*区医疗质量管理考核细则》；完善《*区医院管理年活动考核细则》；贯彻落实部、省关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施意见，组织区内专项检查，迎接上级的督查指导。二是以等级医院评审为契机，以落实医疗服务规范为抓手。不断强化医务人员“三基三严”培训，促进医疗机构三级查房、三查七对、急、危、重症病人管理、重大手术术前讨论等医政核心制度的落实。积极协助区人民医院开展“二甲医院”创建工作。三是严格医疗质量检查考核制度。坚持病历评审和处方评审检查通报制度，评选医疗质量管理先进单位；开展医护人员“三基”考核，评选“三基”考核优胜单位和个人；开展医院管理法律法规培训和竟赛活动，表彰先进集体和个人；继续开展护理技能操作先进单位和个人评选活动；开展病案管理、供应室建设管理等达标活动。多措并举，全力提升医疗质量整体水平。四是继续抓住急诊“绿色通道”、病人安全目标、急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛、单病种质量控制和合理使用抗生素5项重点，开展系列活动。五是重点抓好落实近几年出台的医政管理系列规范和标准。选择院前急救、急诊、麻醉、院感、抗生素使用、药物不良反应监测等重点规范和标准，建立和完善考核机制。六是继续实行重大医疗事故通报制度，执行《*区卫生局医疗纠纷责任追究办法（试行）》，严格责任追究制度。
4、继续开展平安医院创建活动。探索建立独立的区级医患纠纷第三方调处机构，完善医患纠纷第三方调处机制和医疗责任保险制度两项重点工作。贯彻国家和省市相关政策文件，加强部门协调，从体制、机制上落实医患纠纷处置的部门责任，完善医患纠纷院内处理机制。继续做好平安医院创建的其他各项工作，并全面组织考评。
5、改善护理服务。一是认真贯彻落实《护士条例》，着力在护士编制、待遇、队伍素质提高上下功夫，切实以实际行动维护护士合法权益和规范护士执业行为。二是按照卫生部《护士执业注册管理办法》及《江苏省护士执业注册方案（试行）》，认真履行工作职责。三是组织实施《护理工作流程》及新修订的《护理质量评价标准》，有序推行表格式护理病历，不断规范护理服务行为，确保护理工作质量。四是积极做好护理队伍培训工作。
6、加强院内感染管理。一是针对院感工作中重点部门、重点环节开展培训、督查活动，认真履行监管职责、加大监管力度。二是要把医务人员手卫生、临床抗生素使用、消毒供应中心等重点部门管理建设作为今年院感工作重点，完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，采取有效防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。三是规范院内感染事件信息管理，及时、依法、规范处理院内感染事件。
7、加强药事管理。继续贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和抗生素使用管理规范，落实合理用药原则。开展临床合理用药知识培训。严格执行药物不良反应监测等制度。继续控制药占比。
8、加强卫生信息工作。规范使用“卫生统计信息系统”、“病案管理信息系统”、“医疗机构管理信息系统”、“执业医师注册”及“执业护士注册”管理信息系统，推进医疗机构信息化管理水平。
三、严格医疗服务要素准入管理
9、加强医疗机构审批和日常监管。认真贯彻卫生部《关于医疗机构审批管理的若干规定》，严格医疗机构设置审批管理，规范医疗机构审批程序，加强医疗机构执业登记、校验、档案和信息化管理，积极探索医疗机构退出机制。建立医疗机构执业行为日常监管体制和机制，坚决查处超范围执业、命名不规范、违规医疗广告等违法违规行为，研究制定《*区医疗机构不良行为监督管理办法》，努力形成统一、高效、严格的医疗服务监管机制，不断提升依法行政能力。。
10、加强人员准入和执业行为管理。依法严格把好各类医疗卫生技术人员资格考试、注册关。认真实施《医师定期考核管理办法》，从职业道德、执业行为、服务规范等方面全面加强医师队伍建设。
四、继续深化卫生支农和惠民医疗工作
11、认真贯彻省、市《关于城市卫生支援城乡基层卫生工作的意见》，完善相关措施，探索建立卫生支农的长效机制和考核评价机制，促进卫生支农工作健康发展。
12、认真贯彻省《关于切实加强惠民医疗工作的意见》，进一步落实《徐州市惠民医疗卫生服务工程》和《*区惠民医疗工程实施意见》，主动适应医疗保障制度发展的新形势，建立和完善惠民医疗服务网络和医疗服务政策，明确惠民医疗资金保障措施，使各项惠民医疗工作措施有效落实。
六、全面推进其他各项医政工作
13、加强急救医疗服务体系建设，重视院前与院内急救的衔接，科学开展各类突发事件的医疗救治工作。
14、热情接待、积极调解和妥善处理医疗纠纷上访。及时认真答复人民来信、来电的举报和投诉。
15、组织完成09年执业（助理）医师资格（实践技能和综合笔试）考试报名工作。
16、做好临床检验管理、防盲、残疾人康复、等工作。
医疗机构院感管理办法范文第2篇
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构传染病防治工作，加强传染病防治监督工作，切实维护人民群众的健康利益，根据《2018年传染病防治监督检查计划》要求，对辖区内各级医疗机构、疾控机构的传染病防治工作开展监督检查。此次检查工作主要对象为辖区内所有医疗机构，二级医院和疾病预防控制机构为重点，检查内容主要针对传染病疫情控制、传染病疫情报告、预防接种工作、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理、消毒隔离制度执行情况等。根据《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《疫苗流通和疫苗接种管理条例》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理办法》等相关法律、法规、规章、规范、标准及文件的规定，认真有序的开展了传染病防治重点监督工作，现将工作总结如下：
一、《疫苗流通和疫苗接种管理条例》实施情况
根据工作计划，我所对辖区内的1家县级CDC、34家医疗机构开展的预防接种工作进行了监督检查，检查覆盖率100%。
检查结果:各预防接种单位均依法持有有效的《医疗机构执业许可证》，有合法的预防接种诊疗科目。接种人员均接受县卫计委的集中培训，并取得考核合格证书。一二类疫苗统一由县CDC统一购进并分发到各接种单位。各接种单位应向县CDC索要各类疫苗的相关证明文件及资质等。28家接种单位在预防接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法；27家接种单位主动进行接种前家长的告知和询问工作；27家接种单位有疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记；辖区内共上报一般不良反应0例，无异常反应及疑似异常反应发生。
二、传染病疫情报告、疫情控制情况
5--10月对辖区内1家二级医院、 68家其他医疗机构、1家疾病预防控制机构的传染病防治工作情况进行监督检查。55家医疗卫生机构能够按照相关法律法规开展传染病防治工作，有比较健全的管理制度，有专兼职人员进行传染病的上报工作，网络直报运行正常；34家医疗机构开展疫情报告管理自查；70家医疗机构都能按规定执行首诊负责制，使用门诊日志；55家医疗卫生机构能够按照相关法律法规使用疫情报告登记本和统一的传染病报告卡，按要求保存传染病报告卡；疾病预防控制机构建立疫情管理制度，有疫情报告、咨询电话。
主要存在问题如下：（1）部分医疗机构门诊日志项目登记不全或登记空白传染病登记本登记不完整，存在传染病迟报的隐患。
（2）未切实开展医院感染监测工作。
（3）依法开展传染病自查未切实执行等。
三、消毒隔离制度执行情况
对辖区内2家医院，68家其他医疗机构的消毒产品进行了监督检查。54家医疗机构设置负责消毒管理工作部门及专兼职人员，应制定并落实有关消毒和院感的规章制度；二级医院及20家其他医疗机构有定期开展消毒与灭菌效果检测；49家医疗机构开展消毒隔离知识培训；30家医疗机构设置了消毒产品的进货验收制度，明确责任验收科室，有消毒产品生产企业和经营企业许可证。70家医疗机构做到医疗器械一人一用一消毒，且治疗室、换药室物体表面消毒登记项目齐全，如缺少消毒液名称、浓度及消毒方法、时间等项目；主要抽查的消毒产品有艾邸逊75%酒精消毒液、名德75%酒精消毒液、利尔康外科手消毒液、德新康手消毒液、3%过氧化氢消毒液、艾邸逊碘伏消毒液、名德碘伏消毒液、德新康消毒片等。
存在的主要问题：
（1）个别医疗机构对医护人员的消毒隔离培训不到位。
（2）索证意识不强，不知道消毒产品应索哪些证件，导致索证不全。
（3）供货机构不主动提供相关产品合法合格证明文件。
（4）大部分医疗机构未开展消毒产品检测。
四、医疗废物监督管理情况
5--10月对辖区内1家二级医院、68家其他医疗机构、1家疾病预防控制机构的医疗废物管理工作进行监督检查。各级医院设置医疗废物处置管理组织。法定代表人为第一责任人，设置监控部门或者专兼职人员；确定本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的责任部门和管理人员的组成。
存在主要问题：
（1）部分医疗单位对医疗废弃物管理不到位，医疗废物未进行分类存放，运送医疗废物的工具未进行消毒与登记工作。
（2）未建立医疗废物暂时贮存设施。
（3）自行处置医疗废物的医疗机构未严格按照国家规定实施。
五、病原微生物实验室生物安全管理监督情况
辖区医院检验科应属于一级实验室，目前未见相关资质的证明文件；各实验室明显位置标示符合规定的生物危险标识；各级医院有生物安全制度。
六、下一步工作思路
我所将进一步加大监管力度，督促医疗卫生机构落实传染病防治工作要求。
（一）强化医疗卫生机构传染病防治管理工作，加强制度建设，建立健全医疗废物处置、消毒隔离制度和传染病疫情控制等工作的管理制度，落实工作职责，明确具体责任人。
（二）做好人员培训工作。特别是要求医院加强卫生人员及个体诊所人员的培训，定期组织学习传染病防治有关工作规范，提高医护人员素质。
（三）提高对各类医疗机构传染病防治工作的监管力度，加大对违反传染病防治工作要求的违法行为的处罚力度，将传染病防治工作纳入医疗机校验管理和绩效考核内容，提高医疗机构对传染病防治工作的重视程度，进一步完善我辖区各类医疗机构传染病防治工作。
巴里坤县卫生监督所
2018年11月15日
区卫生局卫生监督所传染病防治监督工作总结
为认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，进一步规范医疗机构、疾病预防控制机构传染病防治工作，切实保障人民群众的身体健康，根据《2011安徽省传染病防治监督重点检查计划》的要求，我局卫生监督员于2011年9-10月对辖区内医疗机构、疾病预防控制机构的医疗废物处置情况和辖区内所有医院的消毒隔离制度执行情况进行了监督检查，现将情况小结如下：为确保传染病防治监督工作有序开展，结合我区实际制定了工作方案，健全了制度，明确监督重点、监督要求，确保监督检查工作落实到位。
在医疗废物处置方面， 23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心均能严格按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，对医疗废物进行收集、包装、运送、暂存处理。医疗废弃物污染物品均经严格消毒毁形处理，医疗废弃物回收人员的个人防护健康检查均能落实。个别单位也存在未建立健全医疗废物管理制度、本文由收集整理医疗废物登记不全、未对医疗废物进行分类收集的现象。
在消毒隔离制度执行情况方面，主要检查了23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心是否设置负责消毒管理工作的部门，是否制定并落实有关规章制度；是否定期开展消毒与灭菌效果监测；是否建立对住院病人合并传染病的消毒隔离措施等情况。检查发现，大部分医院领导都非常重视消毒隔离工作；制定了完善工作制度；执行各项制度的力度也有了很大的提高；并且加强了医院自身管理。在传染病疫情报告方面，23家乡镇卫生院（所）和6家社区卫生服务中心传染病防治工作的各项措施已落实到位，各单位疫情报告基本规范，有专（兼）职疫情报告人员，传染病报告卡填写项目也基本齐全。
医疗机构院感管理办法范文第3篇
【关键词】 口腔诊疗；消毒；卫生监督
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.591 文章编号：1004-7484（2013）-06-3346-02
为满足日益增长的口腔诊疗社会需求，设置口腔科的医疗机构的比例逐年提升，口腔科院内感染的预防与控制面临着愈来愈多的挑战。作为卫生监督部门，工作中多注重对相关制度、记录的监督检查，缺乏采样监测的有效手段，因而对消毒效果难以掌握。为全面了解深圳市宝安区口腔医疗机构口腔诊疗器械的消毒现况，规范口腔专科的消毒工作，深圳市宝安区卫生监督所联合区疾病预防控制中心对全区医疗机构口腔院感现况进行了一次全面的调查。
1 对象与方法
1.1 对象 深圳市宝安区开展口腔诊疗服务的各级各类医疗机构。
1.2 方法
1.2.1 检查标准及方法 依据《医院感染管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等相关法律法规制定《医疗机构口腔诊疗服务专项监督检查表》，采取现况调查。按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的规定进行采样，消毒合格判断标准按照此规定的III类环境合格标准、接触皮肤及粘膜医疗用品卫生标准执行。
1.2.2 监督检查项目 ①口腔诊疗的管理；②口腔诊疗的布局和配置；③口腔治疗器械的清洗与消毒；④口腔诊疗器械消毒灭菌效果监测。
1.2.3 抽样监测项目 ①使用中消毒液染菌量和致病菌测定；②物体表面细菌总数和致病菌检测；③医护人员手拭子细菌总数和致病菌检测；④一次性使用医疗用品微生物污染鉴定。
1.2.4 统计分析 对总体的监督检查情况采用描述性分析，通过统计软件SPSS13.0对不同单位之间消毒监测合格率的差异情况作x2检验，P
2 结 果
2.1 监督检查结果 该专项监督共检查78家医疗机构，其中，医院8家，社区健康服务中心（社康）7家，门诊部25家，诊所38家。从表1可以看出8家医院的所有检查项目全部合格，其他单位存在着诊疗区和器械清洗消毒区未分开、未使用机械通风设施的情况，同时，部分单位消毒物品的标识、储存、监测也未符合要求。所有被监督单位的口腔诊疗器械均达到了“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
2.2 抽样监测结果 本次调查针对78家医疗机构口腔诊疗消毒效果进行了采样抽检，共抽检样品758份，检测合格705份，合格率为93.0%。其中使用中消毒液和一次性使用医疗用品全部合格，物体表面的合格率为93.0%，医护人员手的合格率为86.5%，见表2。
2.3 不同采样物品单位的监测合格率 公立医疗机构（医院和社康）物体表面监测合格率大于民营医疗机构（门诊部和诊所），P=0.034
3 讨 论
此次调查表明宝安区的大多数医疗机构口腔院感控制方面总体情况良好，总体检测合格率较高。这与卫生部门不断强化监督、法规宣传培训以及医疗机构自身对消毒工作重视、依法执业观念提高密不可分。尤其是使用中消毒液和一次性使用医疗用品的检测全部合格，表面器械消毒意识强。但通过检查，也发现了一些薄弱环节，部门诊所、门诊部布局不合理，清洗不彻底，影响灭菌效果；同时，消毒灭菌方法不规范、设施不齐全、监测不到位，这一系列问题引申出物体表面和医护人员手检测不合格，这与刘依娜[1]研究结果相一致。
进一步分析得出，民营医疗机构的物体表面和医护人员手检测合格率低于公立医疗机构，从表1我们就可以看出，诊所、门诊部这些民营医疗机构的消毒隔离措施就没公立医疗机构落实到位。大部门民营医疗机构都是租用门面来进行执业，受房屋原有结构的局限，加之后期装修设计也未完全考虑到诊疗区和清洗、消毒区的布局，这都会影响到后期的消毒效果；民营医疗机构自身对消毒灭菌效果监测方面重视不够，缺少专业的院感人员，缺少这方面的培训，缺乏对口腔诊疗器械消毒灭菌效果监测的技术能力；民营医疗机构以赢利为主要目的，对消毒管理的人力、物力都投入不足，未按要求配备清洗消毒的设备，或者即使配备了也只是应付检查，而未投入使用。郭玉凤[2]研究指出医务人员没有严格按照六步洗手法洗手，洗手消毒的意识不强，使得工作的台面被污染，是造成医务人员手消毒合格率低的主要原因。
4 监督对策
4.1 严把准入关，健全考核制度 严把准入关，对申请开业的牙科医疗机构严格按规定和要求进行审批，如必须配备必要的与诊疗病人数相匹配的卡式压力蒸汽灭菌器、手机头和紫外线灯等设备，对达不到要求的医疗机构不予审批。同时，在年审校验时，也要将布局是否合理，设施是否齐全，消毒灭菌方法是否规范，监测是否到位等纳入医疗机构许可验收过程中的考核指标，使医疗机构更加重视清洗消毒方面的工作。
4.2 明确监督重点，树立服务意识 卫生监督人员的配置有限，为更好的规范日益扩大的口腔诊疗市场，就要我们抓住重点。从监督采样结果来看，需要我们加强对民营医疗机构的监管，加大行政处罚力度，强化其依法执业的责任和意识。同时，卫生监督执法过程中也注重以行政指导为核心的柔性执法举措，对医疗机构的消毒灭菌工作进行技术监督指导，以有效实现行政目的。
4.3 加强人员培训，提高防控意识 对从事口腔诊疗的管理者和医务人员，要加强消毒感染相关知识技能的培训，提高其对诊疗活动中存在的感染性及其危害的认识；同时，培训过程中介绍国家有关口腔消毒器械的管理技术规范，使其知法、守法，严格按照医院感染管理规范、口腔诊疗器械的消毒技术规范的要求，规范操作。在现场监督检查中，给予消毒技术的指导[3]。
4.4 加强消毒监测，丰富监督手段 设置专项经费用于采样监测，加强与疾病预防控制中心合作等形式，定期对使用中消毒液、物体表面、医护人员手、一次性使用医疗用品进行细菌学监测，对紫外线消毒灯照射强度进行监测，对压力蒸汽灭菌器效果进行监测，把采样监测作为行政监督的手段之一，同时也要加强对消毒剂的使用、灭菌器的使用进行监督管理，提高卫生监督执法的科学性[4]。
参考文献
[1] 刘依娜，张强，刘华晖，等.北京市海淀区营利性口腔医疗机构消毒灭菌效果分析与政策建议[J].中国卫生监督杂志，2012，19（1）：41-44.
[2] 郭玉凤，王国伶.医院感染管理环境卫生学监测效果评价[J].中国消毒学杂志，2011，28（4）：492.
医疗机构院感管理办法范文第4篇
【关键词】基层医疗机构 ADR 报告和监测。
药品不良反应(简称ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。《药品不良反应报告和监测管理办法》 [1]（以下简称《办法》）已于2004年3月4日施行，新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》[2] （以下简称《办法》）已于2011年7月1日施行，其目的是为加强上市药品的安全监管，规范ADR报告和监测的管理，保障公众用药安全依据《药品管理法》而制定的，药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的ADR。随着全国ADR监测网的开通，ADR上报的数量有大幅提高。据国家食品药品监督管理局公布的数据显示，2010年我国共收集到可疑的ADR报告692904余份，是2000年的147倍。目前，我国已建立了以国家药品不良反应监测中心为中心，在国内三十一个省、自治区、直辖市建立了省级药品不良反应监测中心基础上，一些地区成立了省以下的药品不良反应监测站，全国药品不良反应监测网络规模初成。基层医疗机构开展ADR报告与监测工作普遍起步较晚，结合近几年来我地区（资阳市）一基层医院开展ADR监测工作的实践，以及对我市一至三级医院开展ADR监测工作情况进行初步分析，浅析基层医疗机构开展ADR监测工作的难点及解决办法。
1 我地区一二甲医院ADR监测工作开展的情况总结如下
1.1设置院内ADR监测机构，并建立相应的制度。
A院为我市一所二级甲等县级综合性医院，年就诊人次近27万人次ADR报告事件时有发生。《办法》施行后院领导较为重视开展ADR监测与报告工作的重要性，并于2004年成立了以业务院长为组长，由医务科、护理部、药剂科及各临床科室的监测小组组成的院ADR监测中心。各小组指定了专门的ADR监测员，同时在院药剂科设置ADR监测办公室，由临床药学室的两名临床药师兼职负责ADR的收集工作，初步建立了“临床科室—临床药学室—药剂科”的三级监测网络。院ADR监测中心制订相关职责，规定组长负责监测中心各部门开展报告与监测工作的组织协调，负责组织对ADR死亡病例进行分析与评价。各监测小组负责其范围内ADR的发现和报告工作，当监测员发现ADR出现及时通知临床药师，临床药师负责ADR资料的收集工作，并对资料进行整理，然后由药剂科主任审查后按程序上报。
1.2组织全院医、护、药人员参与的ADR相关法规及医药知识的培训。
ADR的发现报告收集涉及到医生、护士以及药师的工作职能，而大多医务人员对ADR报告和监测的意义不明确，担心因ADR发生引起医疗纠纷或受到调查隐瞒不报，实践中一些ADR事件在接到病员投诉后才暴露出来。因此A院多次以专家讲课、发放学习资料等形式组织全院医、护、药人员学习《办法》，了解ADR报告和监测的程序及意义，重点组织了ADR监测员学习ADR的概念、分类、临床表现、发生的原因。通过ADR专业知识的学习宣传，让医务人员更加更加熟悉ADR发生的常见症状，提高如何正确实施抢救及消除ADR的能力。同时让医务人员明白ADR的收集内容和统计资料目的是为加强药品监督管理，指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗纠纷和处理药品质量事故的依据，是为更有利于避免ADR的再发生，也有利于消除医务工作者报告ADR的顾虑，增强ADR监测员的责任感，防止漏报、瞒报现象发生。
1.3由临床药学室建立ADR数据库。
建立ADR数据库是临床药学室的开展ADR监测工作之一。目前，我国上市药品达一万余种，医务人员要完全掌握其不良反应有一定难度，因此建立ADR数据库为快速查询药品相关资料提供了便捷的途径。A院的临床药师花了大量时间，按药品类别分类，逐步将本院使用的近千种药品的说明书进行收集整理，输入微机中，通过建立ADR数据库可以快捷的查询各类药物的不良反应症状。同时在实践中不断的将收集到的新的ADR报道补充到ADR数据库中，使资料库不断更新，为医务人员分析ADR产生原因和其消除提供帮助。
1.4医、护、药在工作中积极配合，确保ADR的完整收集。
ADR的监测需要医生、护士、药师的相互协作完成。院内发生的ADR大多是医护人员在病员的诊治过程中最先发现，确定有责任心的ADR监测人员极为重要，其按疑似即报的原则，发现ADR发生后应及时通知院临床药师。临床药师迅速赶到现场在医生、护士配合下收集ADR事件相关情况，翻阅病员的病历记录及抢救记录，再对ADR资料进行分析整理。临床药师在现场收集资料时应掌握的情况应包括：1.病员的个人基本资料、家族不良反应史及既往ADR史；2.医师对病员的临床诊断及用药情况、ADR发生的时间、症状、不良反应的处理消除、实施的抢救及结果；3.对怀疑引起不良反应发生的药品及并用药的生产厂家和药品批号、药品的用法用量等详细记录。整理完整后的ADR资料交由药剂科审查后按程序上报。
1.5制订合理的ADR报告指标及考核奖惩制度。
针对以往实践中明显存在漏报、瞒报ADR的现象，为了调动各监测小组上报ADR的积极性，A院制订了合理的ADR报告指标。按每100万人ADR发生率300例估算，全院全年就诊27万人次，年上报ADR应不低于80例，结合各临床科室就诊人次所占比例进行指标分解，为各科室制订了报告指标，并制定相应的考核奖惩制度，对上报者予以奖励；对瞒报、漏报者或报告不力者予以批评及罚款处罚，通过这些措施促进了各监测小组能动开展工作。
1.6组织ADR的分析与评价，定期通报院内ADR情况与原因分析。
组织本院高级职称的医务人员对ADR死亡病例进行分析与评价，分析ADR发生的原因，探讨发生后最佳的处理方案，事件发生及分析评价。院ADR监测办公室分季度在院内药讯中通报该期间内发生的院内ADR，并对发生的原因进行分析，提示医师在该类药品的使用中应予注意，避免该类ADR的再发生。
2 开展ADR监测工作对临床安全、合理用药所发挥的作用
2.1有助于国家食品药品监督管理局对药物安全性的监督管理。
ADR事件在一个医疗机构可能散在的，只有一、两例，但是汇集到整个监测体系内就容易找到问题之所在，国家食品药品监督管理局正是根据这些结果而对某些药物紧急控制措施，并做出重点监测、暂停销售（生产、使用）或要求修改说明书或撤销批准文号的处理决定，从而保障临床用药的安全性。如国家食品药品监督管理局曾了2006年6月1日起暂停使用鱼腥草注射液、复方蒲公英注射液等十几个注射液的通告，其原因为经全国ADR监测中心病例报告统计表明使用该类药后引起患者过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心悸等严重不良反应，明确显示该类药品存在临床用药安全隐患 [3]。
2.2 有助于加强对院内药品质量控制，防范ADR的发生。
院内使用的药品采取不同的质量控制措施，防范ADR的发生。对院内使用的国家食品药品监督管理局公布的重点监控药品，要求ADR监测员作为重点监测对象，密切关注应用中可能发生的ADR。对同一批号连续发生ADR的药品及时采取更换生产厂家进行调整，避免ADR的重复发生。如2008年A院传染科在使用同一批号的硫普罗宁注射液时连续几天内分别发生了3例恶心、呕吐或静脉红肿及瘙痒的不良反应，经分析认为有较大可能与该批次药品的制备工艺及药物可能含有杂质和有关物质超标有关，随即通知药品库房停用该批药品，使用另一生产厂家药后未再收到该药的ADR报告。对药品发生ADR出现新的情况，A院则会在院内药讯通报中专题分析，提示医生使用别注意。如2008年中A院先后收到3例使用泛影葡胺造影时其碘皮试为阴性依然出现过敏反应的情况，这与有关报道[4]一致，故在院内药讯中总结性分析，提示医师在泛影葡胺应用于造影中碘皮试为阴性仍需密切观察，出现过敏反应及时做出处理以减轻不良反应的症状。
2.3 有助于临床药学的开展，协助医师合理用药，消除ADR的发生。
临床药学室把ADR的监测作为其开展临床药学工作的一个重点，在ADR的收集中，应用自身的专业特长参与对ADR的分析评价，协助医师查找发生ADR的原因及更有效的消除ADR的方法，通过对医师用药的分析，寻求更合理的用药方案，其实质是实现了基层医院临床药师开展临床药学工作的职能。同时临床药师通过每天的查房工作，对危重患者的用药和生命体征，特别是重要脏器的跟踪监测，对医嘱用药回顾性评价，对患者危险因素评估，主动干预减少用药失误、配伍禁忌、无用药指征、给药途径不当，给药时间过长等医疗行为对患者造成的ADR。通过实践不断丰富了临床药师的知识面，提高了其处理不同药物发生ADR的应变能力，临床药学的工作也更受到医师的欢迎。
3 讨论
A院2010年共计上报ADR85例，较好的完成了预定的监测指标，其在临床安全合理用药发挥了应有的作用，也更凸显其工作的必要性。A院的工作成效得到我市食品药品监督管理局的肯定，这也与市食品药品监督管理局对ADR监测工作的监督、指导密不可分。我地区现有一级以上医疗机构103家，其中三级2家，二级16家，一级85家，2007年通过对其中部分医疗机构开展工作情况的调查，发现存在问题；部分医疗机构领导的重视程度不够，未组织成立相应的监测机构或制订监测制度，导致工作流于形式；大多医疗机构工作开展起步较晚，工作经验不足，ADR工作培训不到位，部分ADR监测员的责任心不够强，漏报现象依然存在（部分医疗机构连续几年均为零报告）导致上报的ADR数量少；一些基层医院（主要是一级医疗机构）医药专业人员匮乏，无法建立临床药学室及对发生的ADR缺乏较深入的分析评价能力，导致上报的ADR质量不高。市食品药品监督管理局结合存在的问题，依据《办法》规定指导和监督各医疗机构开展ADR监测和报告，多次组织了辖区内医疗机构负责人和监测人员参与的相关法律法规及业务知识培训：做好个机构负责人开展的动员工作，让其认清开展工作的目和对临床安全用药发挥的作用，结合自身情况组织建立、制订相应的监测机构和责任制度，制订奖惩措施促进上报ADR的积极性；药品监督管理部门利用其网络平台促进各机构相互工作经验的信息交流。2007年资阳市各医疗机构仅12家医疗机构参与上报ADR 171例，而2010年共有42家医疗机构参与上报了ADR710例，参与上报的医疗机构与上报数量均较上年增长4倍多，ADR监测工作开展取得了显著的成效。
据统计医疗机构在药品消费占80%份额，也是ADR发生较多的部门，因此只有各级医疗机构均应积极参与到ADR的报告与监测工作中，才能使收集的ADR报告更完整反应药品在应用中的安全程度，更有效的发挥ADR监测报告的效能。药监部门加强行政监管职能与各基层医疗机构能动开展监测工作相结合，才能更有效的促使各基层医疗机构有效开展ADR监测工作。
参 考 文 献
[1] 叮晋垣，吴永佩《国家执业药师资格考试应试指南》药事管理与法规[M]中国中医药出版社，2005，140.
[2] 卫生部令81号，2011.5.4.
医疗机构院感管理办法范文第5篇
柘荣县药品监督管理局自年成立以来，在加大对药品市场的监管力度，规范药品市场秩序上花费了巨大的精力和心血，对医疗机构在药品使用环节上的监督管理尤为重视，也取得了一定的成效，但在对某些医疗机构出现的一些不规范使用药品及对药品质量管理上的疏漏仍然感到不容乐观。在这里根据这次调研活动中所了解的情况，以及结合我局在这几年的对本县医疗机构的执法管理过程中所遇到的一些问题及相应管理办法作一个总结分析。
一、柘荣县医疗机构药品使用环节监管的情况和方法
（一）从加强岗位培训入手，提高人员素质。
我局在狠抓监督检查的过程中，把事前的培训帮助作为一项重世界秘书网版权所有,要的工作内容，分批分层次组织法律法规和药学业务知识培训，进行指导。同时采取有效方式认真督促医疗机构自身开展药剂人员岗位培训和继续教育，切实提高医疗机构涉药人员的法律意识、质量意识和药学专业水平，为规范药品管理提供有力的人员保证，打下坚实的基础。
（二）从规范购药渠道入手，保证药品质量。
为从源头上保证医疗机构药品质量，我局“三管齐下”，一是要求医疗机构高度重视营销人员和供货企业资质审验，做到“三查五对”（即查药品生产、经营许可证、营业执照、法定代表人委托授权书；对身份证、单位名称、法定代表人姓名、印章、授权范围），签订配送质量保证协议，把好进药第一关；二是加强药品营销人员管理，通过建立信誉档案、强化信用管理措施，督促医药企业严格依法聘用营销人员，严格实行对营销人员的审查考核和业务培训；三是大力整顿和规范药品市场秩序，专项打击无证经营药品、非法渠道购药等违法行为，有效地净化了市场。
（三）从建立健全制度入手，统一管理“软件”。
针对医疗机构药品管理没有明确的规范化质量管理体系的情况，我局在出台的《医疗机构药品质量管理制度》中按照国家法律法规的要求对医疗机构药品管理的“软件”，即组织机构设置、人员岗位职责、质量管理制度、相关资料记录等统一做了细化，督促医疗机构统一制作各项制度并统一上墙明示，统一对药品采购、验收、储存、养护、使用等各个环节的规范操作，统一做好各种资料收集和质量记录，使医疗机构在药品管理上做到合乎规定，有章可循。
（四）从创建“规范药房”入手，加强诚信自律。
为加强诚信自律体系建设，我局根据医疗机构等级规模不同，专门制定了《柘荣县医疗机构“规范药房”验收标准》，分县级、乡（镇）卫生院、社会医疗机构和城乡个体诊所三级制定相应的条款，符合要求的按照得分情况评为“规范药房”。“规范药房”采取动态管理，每年将根据监督检查和管理情况可升级或降级，对验收不合格的医疗机构将记录在案并作为重点监督对象增加检查次数，对屡教不改者采取有效措施进行整治并在新闻媒体予以公开曝光，从而充分地调动了医疗机构的积极性，主动地加强药品质量管理。
（五）从密切部门配合入手，建立长效机制。
一是与当地卫生行政部门联合组成了医疗机构药品规范管理领导小组，印发了《关于加强医疗机构药品管理的通知》，并成立了联合检查指导小组，加强指导；二是建立互通信息制度，卫生行政部门通报有关医疗机构涉药违法案件和检查情况，加强部门信息沟通，从而增强了部门沟通和药品监督执法工作透明度，也使医疗机构更加重视药品管理，提高了守法遵规的自觉性。
二、目前柘荣县医疗机构药品使用管理上存在的主要问题
（一）我县医疗机构药品使用监管过程中存在的问题
各级医院、乡镇卫生院及乡村卫生室等医疗机构，由于病患者相对集中，用药人群大，在用药品种、数量上相对较大，是人民群众药品使用最直接、最广泛的窗口，因此对医疗机构药品使用环节的监督管理，就显得尤为重要。但是通过这几年多的监督管理实践，我们感觉到，医疗机构在监督管理中主要存在以下问题：
⒈进药渠道不规范。由于长期以来形成的习惯及经济利益的驱动，各级医疗机构都程度不同地存在着进货渠道混乱的问题。虽然药监部门一而再、再而三地责令其改正，并严厉打击其违法行为，但他们想方设法钻法律空子，使得药监部门无法有效地对其进行监管。
⒉医疗机构药品从业人员素质低下。主要表现在两个方面，首先是法律观念淡薄，对《药品管理法》等相关法律法规缺乏必要的认识；其次专业知识匮乏，由于某些医疗机构负责人对药品从业人员专业知识的忽视，导致了药品从业人员整体专业水平相对低下，从而造成在药品使用管理上的效率低下。
⒊药房、药库药品管理差。与药品经营企业相比，医疗机构的药房、药库在卫生条件、场地、设施等方面都相对较差，药品堆放杂乱无章，灰尘较大，拆零药品较乱，没有药房及药库管理制度，中西药品没有分开，药房、药库设施缺乏，基本上没有防尘、防鼠、防潮、隔热等设施，并且在药品验收制度的实行方面也明显存在不足。尤其在村级卫生所，依然还存在过期药品未及时清理的问题
（二）我县在对医疗机构药品使用环节行政执法过程中遇到的法律问题。
我国目前在药品研究、生产、经营等环节都制定了相应的质量管理规范，如药品研究领域有、，药品生产领域有，药品经营销售环节有等，这些规范都是严格按照《药品管理法》有关条款的要求制定出来的，具有法律效力。药品研究、生产、经营单位只有符合并通过这些规范的严格认证，才具有合法从业的资格，这些环节抓监管工作可以做到有法可依、违法必究。但是在医疗机构药品使用环节却遇到了一些违法行为无法追究的情形。医疗机构尤其是基层医疗机构药品管理状况令人担忧，对百姓的健康和生命安全构成了极大的潜在威胁。医疗机构药品使用质量管理已经远远落在了药品研究、生产和经营等环节的后头。在现阶段，我国药事管理法律法规在医疗机构药品使用环节上还存在很多的不足之处：
⒈欠完备、全面
我国新修订的《药品管理法》对医疗机构药品使用环节仅限于规定而规定，没有相应的约束条款，或只有禁则而无罚则，即规定了应当怎么做，却没有规定其相应的法律责任，使之在实际操作过程中难以有效地处理和解决不同形式的违法行为，致使医疗机构药品使用环节中许多违法行为得不到有效的威慑。而这些行为却无形之中对百姓的健康和生命构成了潜在的威胁。如：合法票据、购进验收有记录是医疗机构依法购进药品的依据和凭证，在《药品管理法》中虽作了明确规定，但却没有罚则，而这在实际操作中非常重要。
⒉欠前后规定的一致性
《药品管理法》关于医疗机构药品使用参照什么质量管理规范才能获得认证许可并没有做出象、那样的明确规定，但在《药品管理法实施条例》的第八十三条关于药品认证含义中却提到“药品监督管理部门对药品研制、生产、经营、使用单位实施相应质量管理规范进行检查、评价并决定是否发给相应认证证书的过程”这样的描述，显然没有做到法律与法规的统一。
⒊对药品使用从业人员业务学习缺乏硬性要求
我国目前实施的执业药师制度在药品生产、经营企业由于、认证必须配备的硬性规定，极大地促进了药品生产、经营企业从业人员学习的积极性。但医疗机构药品使用环节因没有相应的质量规范，该制度很难得到医院的重视，医疗机构药品从业人员不学习照样工作，无危机感，这就很难保证百姓用药安全，更不能正确指导患者合理用药了。
三、对规范医疗机构药品使用环节的设想和对策
（一）、完善补充现有法律法规
⒈在现行的《药品管理法》的基础上，需对医疗机构的药剂管理章节增加如下内容：（）医疗机构药品使用须经医疗机构所在地省、自治区、直辖市人民政府食品药品监督管理部门批准并发给《药品使用许可证》；无《药品使用许可证》的，不得使用药品。（）《药品使用许可证》应当标明有效期和经营范围，到期重新审查发证。（）医疗机构药剂科必须具有依法经过资格认定的药学技术人员；（）具有与所使用药品相适应的药库、药房、设备、仓储设施、卫生环境；具有与所使用药品相适应的质量管理机构或者人员；具有保证所使用药品质量的规章制度。（）医疗机构药品使用管理必须按照国务院食品药品监督管理部门依据本法制定的《药品使用质量管理规范》使用药品。食品药品监督管理部门按照规定对医疗机构药剂科是否符合《药品使用质量管理规范》的要求进行认证；对认证合格的，发给认证证书。（）《药品使用质量管理规范》的具体实施办法、实施步骤由国务院食品药品监督管理部门会国务院卫生行政部门共同制定。
⒉制订《药品使用质量管理规范》
制订《医疗机构药品使用质量管理规范》必须充分考虑医疗机构的特殊性；制订《医疗机构药品使用质量管理规范》可参照《药品经营质量管理规范》；制订《医疗机构药品使用质量管理规范》时除对药库、药房软硬件做出规定外，应考虑急诊室、防疫室、中药炮制室、病区药房、化验室、煎药室的药品管理问题。
（二）、医疗机构用药行为可实行“扣分制”管理。
“以监督为中心，监、帮、促相结合”是药监部门工作方针，为把这一工作方针运用到对医疗机构用药行为的监管上，建议可借鉴交警部门对驾驶员扣分的作法，对医疗机构用药行为实行“扣分制”管理。这一管理模式主要包括：按照《药品管理法》等法律法规对医疗机构使用药品的规定，制订一个扣分的标准，即扣分的内容，这一内容不宜过多、过细，但必须量化，有操作性，如
⒈药械从正规渠道购进分
⒉建立药械购进、验收、登记分
⒊药械购进、使用帐目清楚分
⒋使用正规药品、器械分
⒌特殊药品管理规范分
