医疗质量管理考核细则

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医疗质量管理考核细则范文第1篇

1质量查房的主要创新之处

1．1“不确定”受检单位质量查房时间设定在隔周的星期四下午，共分成四组，分别由院长、3名医疗副院长、医务处主任担任带队领导，带领医务处、护理部、财经中心、信息科、医学工程科等职能部门相关人员进行。查房科室先期不安排，每次由医务处提前一天根据近两周科室医疗工作情况拟定，依次上报各带队领导确定受检科室，做到重点跟踪检查。

1．2统一查房细则针对科室医疗工作环节多、督促检查困难大、检查人员所属专业杂、业务素质参差不齐等特点，统一制定详细的查房工作流程和标准。查房细则从不同方面明确了检查的顺序、内容及方法，列出具体条目，对同类项目进行合并制定成表，使查房细则操作性更强，利于反馈［3］。

1．3严密组织实施每次质量查房均由带队领导组织实施，严格按查房细则进行检查，着重检查医疗、护理等核心制度落实情况，征求患者意见及建议。机关各部门人员不准私自修改查房内容，对查房中所发现的问题要如实记录、通报、汇总。同时，针对近期发生医疗投诉或纠纷的科室要重点检查，增加检查时间及抽查病历份数，扩大检查范围。

1．4全面梳理总结查房结束后，带队领导现场组织机关各部门检查人员，向科室通报检查结果，提出改进建议，能现场解决的要马上解决，不能现场解决的做好记录，待仔细研究后尽快给予解决。次日，由医务处向院办公会汇总通报各组查房情况，为医院领导层提供管理依据。

1．5督促整改落实查房形式不重要，重要的是发现问题后落实。在质量查房后，被检查科室针对发现的问题，结合科室实际，全面进行整改;各部门负责指导监督整改方案的落实，协助科室改正存在的问题，并于下次质量查房时通报科室整改情况。

2质量查房应注意的方面

2．1应理顺检查与被检查的关系参加质量查房的每名检查人员，均应摆正位置，理清角色，对检查的方法及内容不打折扣，对发现的问题要敢于指出，对涉及的人员绝不姑息迁就;科室人员切记勿将检查作为一种负担，要全力配合，提供便利。对科室存在的一些问题要不遮掩，敢于暴露，主动与检查人员沟通，寻求解决方案，使质量查房成为科室医疗质量管理的“助推剂”。

2．2应建立良好的沟通渠道查房质量与沟通密切相关，只有与科室和患者建立良好的沟通渠道，才能更好地提高查房效率。作为检查人员，应边检查、边学习，不了解的情况不乱发表意见，不清楚的情况应主动向科主任、护士长及其他高年资医务人员请教探讨，进一步详细调研;与患者交流时，应尽可能避免有其他医务人员在场，不要急于对患者或患者家属提要求，应先从患者自身疾病诊疗情况入手，表明来意，详细询问，得到患者或患者家属的充分信任，从而获得真实的意见及建议。

2．3应加强管理专业知识学习军队医院大部分医疗质量管理人员来自于临床或非临床专业，未经过正规的管理培训，管理理论相对匮乏;多数人员参与管理时间短，经验相对不足，发现问题手段不多、内容不全、层次不深、针对性不强，一定程度上影响查房质量。所以，医疗管理人员的专业能力相当重要，应选派优秀管理人员到院外参观学习或短期培训，强化管理人员日常业务学习，不断提高管理人员的专业水平，以保证查房的质量和效果。

3质量查房的作用

3．1全员质量意识明显提高质量查房是院领导亲临一线抓医疗质量的一项具体措施，具有权威性和针对性。通过此种形式，将医疗质量管理责任意识潜移默化到每名医务人员，提高全员的质量意识，对医疗管理起到促进作用。

3．2医疗纠纷防范得到加强在查房过程中，特别注意医疗纠纷防范意识和新技术、高风险诊疗环节以及医疗管理等因素对医疗安全的影响，重点检查是否有因技术原因引起的漏诊、误诊、漏治、误治问题，重大手术术前讨论是否充分，对危重患者抢救是否及时，参加急诊会诊的人员是否准时到达，高风险环节谈话签字制度是否执行，是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等［4］。

3．3减少了医院感染事件发生感染控制是医院医疗质量管理的重点工作，直接影响医疗安全。所以，通过科室感染控制方面的检查，严格督促科室按医院感染控制的规章制度落实，发现感染管理隐患及时采取干预措施，防止医院感染问题的发生;同时，根据国家近期发生的医院感染事件，模拟发生场景，检查感染控制工作是否存在医疗漏洞，以真实模拟场景警示全院医务人员。

3．4增强了医务人员专业能力针对在查房中发现的住院医师基本理论不够扎实、基本操作不够规范、对患者诊断处理不够到位等问题。重点加强了“三基”知识考核环节，采取抽签回答问题的方式，将业务基础知识和技能操作考核充分融合，不断提高全体医务人员专业技术水平。通过日常不间断的强化考核，全院的基础训练平均考核成绩明显提高，医务人员专业技术水平不断增强。

医疗质量管理考核细则范文第2篇

一、建立健全高效的管理机制，实现管理理念的转变

2000年我院出台《**市儿童福利院规章制度岗位责任制及工作流程汇编》、《工作人员考核实施细则》和《义工考核工作细则》，由经验型管理向规范化管理跨出了第一步。“制度汇编”涵盖全院的各项工作和各个岗位，分为规章制度、岗位责任制和工作流程三部分。“考核实施细则”对考核内容、扣分标准和处理意见做出了详细规定，将考核项目分为精神文明、劳动纪律、工作质量三大类，具体考核条款107条，囊括了工作中出现的各种情况。健全的规章制度和严格的考核机制，使全体职工深切感受到了养护、康复、教育工作所发生的深刻变化，重经验、轻管理的观念得以转变，工作走上了良性循环的轨道。

二、引进先进的管理模式，形成科学的管理体系

2002年7月，我院大胆创新，积极引进先进的管理模式，成为全国第一家通过ISO9001:2000质量管理体系认证的儿童福利机构。为实施和改进质量管理体系，我院重新核定了各个岗位职责，配备了相应的专业技术力量；明确了各部门质量分目标、工作程序、作业文件和质量记录，建立了持续改进的自我完善机制；确立了康复覆盖率100%、教育覆盖率100%、救治率100%、重大安全责任事故为零、顾客满意率98.8%等五个质量总目标和65个各服务领域的分目标。先进管理模式的引进，强化了管理体系的形成，提升了服务质量，使我院整体工作水平又跨上了一个新台阶。

三、持续改进、不断完善，提升整体管理水平

随着我院各项工作的推进、服务领域的拓宽，根据质量管理体系持续改进的要求，2006年我们对各项管理制度、工作标准、岗位职责及考核办法进行了重新修订与完善，并汇集成册，共计676条近三十万字。这次制度修订，我们坚持“以人为本”，突出公平、公正，强化了执行过程中的监管力度。在坚持中层干部考核讲评和二级考核制度的基础上，建立了整改通知制度，中层干部在一年中如果三次被下发整改通知书，将被解除中层干部职位。同时，我们注重培养中层干部的学习能力、反省能力和执行能力，加强爱心意识、责任意识和管理意识，提高主动协调、主动沟通和主动服务的能力。今年上半年我院还建立了职能科室对一线科室的“走动式管理”制度，做到勤沟通、多建议、重服务，达到管理水平、服务质量的不断提升。针对各部门在工作中出现的问题，我们出台了“问责制”，要求干部认真履行职责，时刻保持清醒饱满的精神状态。

四、规范化管理搭建了高质量的孤残儿童养育平台

医疗质量管理考核细则范文第3篇

第一：组织医院管理委员会进行医院大查房：分别固定在每周星期三上午，整个上午只查一个科室，除节假日或特殊情况外。全院所有临床科室轮流循环进行。上午8时参加科室交班，交班后参加科室一个病人的正规三级查房，这是一个包括教学查房、主任查房在内的查房模式，约为40～80分钟。然后抽查住院病历质量、检查医院规定的必备记录本情况，重点了解危重病例讨论、死亡讨论、业务学习、医疗质量管理小组活动等制度的执行情况，时间约为15分钟。以后进入汇报座谈阶段，参加查房的院部人员与科室主任集中一起，先由科主任汇报本阶段医疗运转、质量管理、科研教学、人员思想动态等情况和存在问题、提出对医院服务保障的意见和需要解决的问题；然后院部人员反馈当天检查和平时掌握情况、现场拍板解决问题、提出对科室建设的建议；座谈时间约1个半小时～2个小时左右。整个查房时间为一个上午。一些无法解决的问题则带回由院长办公会讨论决定。

第二：医教科正副科长每个科室住扎一周（上午），遇到问题及时联系相关科室或人员协助解决，解决不了的及时向院领导反映。

（一）临床科室：重点抓病案质量（包括现住院病案、归档病案）、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量管理小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

1、病案质量：严格按《浙江省病历书写规范》，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。①每月第一个星期一的下午，组织管理小组下临床，分项检查现病历质量并做出评比。每次检查5－10份病历。②每3个月抽查归档病历质量并做出评比。要求甲级率100%。每月各科室均能在5号前上缴前一月份的病历。

2、合理使用抗生素：依据《浙江省合理使用抗菌药物的管理办法》，督察临床医生是否合理使用抗生素。每月第二个星期的星期一组织药物管理委员会，查看①使用的适应症、禁忌证。②预防性应用抗生素的原则。③抗菌药物治疗的疗程。④抗菌药物的治疗剂量和给药途径。⑤联合用药与配伍禁忌。。

3、防患医疗差错、事故及纠纷：①强调入院《告知书》《授权书》《各种诊疗知情同意书》的书写②强调真实、准确做好《死亡病例讨论记录》、《重危疑难病例讨论记录》、《抢救危重病人讨论记录》及医师交班本等项目记录。3、科内组织诊疗规范及相关法律法规的学习。

每月不定期医教科到各科室检查各项记录及病志。缺少一项或不全按照绩效考核办法处理。

（二）门急诊部

1、进一步完善各科门诊功能，门诊入口设立发热分诊处，并设立独立的感染性疾病预检分诊部。

2、设置、安排门诊部专家栏，公布各位专家的专业特长与出诊时间，方便病人就诊。

3、组织质量管理小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。每月第一个星期一的下午，查评门诊病历。每月第二个星期的星期一组织药物管理委员会查评门诊病历及处方。

（三）医技辅助科室

每月一次组织医疗质量管理小组检查评比。

第三：协助医院成立病案室、图书阅览室、营养科。

医疗质量管理考核细则范文第4篇

1资料与方法

依据《北京地区药剂科住院药师培训细则》、《北京地区医院药师规范化培训登记手册》、《北京地区医院药师规范化培训考核手册》等要求，以培养住院药师药品调剂和临床药学服务能力(具备通科药师和通科临床药师的能力）的目标，总结我院9年来开展住院药师规范化培训历程经验，围绕基本理论、基本知识、基本技能培训要求，综合分析影响因素，制定培训目标、优化实施过程、建立质量持续改进，多维度构建培训全程化质量管理体系。

2结果与讨论

2.1培训情况

我院2006年至今共培训学员16名，其中5名学员按期完成培训，1名学员延期1年完成培训，9名学员处于在培阶段。完成第一阶段的培训的7名学员，培训期间的各阶段基础理论知识考核均能顺利通过，但基本技能综合测试有1名学员未能一次性通过。

在基本理论和基本知识的学习方面，学员基本能够将学校学习的理论知识与培训阶段中掌握的新内容相结合，培训效果良好，但在药品的相互作用、配伍禁忌等实际应用方面知识掌握有所欠缺。基本技能训练虽经反复训练强化，但学员仍不能在遇到实际问题时迅速应对解决，因此在理论与实践结合运用上有待加强。

2.2影响住院药师培训质量的因素分析

我院利用特性要因分析法等管理质量管理方法，梳理分析学员培训情况全过程，参考北京市住院药师培训的问卷调查结果，将影响因素按对培训质量的影响程度分为核心因素、重要因素和一般因素，为构建质量管理体系提供依据。

核心因素对培训质量的影响培训标准制定、培训过程管理是影响住院药师规范化培训质量的核心因素。培训标准是否符合培训目标，是否适应医院对药学人才需求，是决定培训质量的前提因素。住院药师培训作为药学生毕业后职业培训第一站，虽在培训细则中明确药学调剂、临床药学等各岗位培训标准，但由于培训基地把握程度不同，学员认知程度存在差异，导致培训效果参差不齐。因此以细则标准为基础，结合医院实践情况，在培训的开始阶段即让培训对象深入掌握标准是必不可少的。另一核心因素是培训过程管理，建立规范标准的培训过程管理是取得预定培训效果的重要保证。目前虽然大多数培训基地均能按培训细则安排轮转和考核，但由于基地水平不同，培训过程管理方式多样，导致培训效果差别较大，培训质量也有明显区别。

重要因素对培训质量的影响培训方法、培训师资是落实住院药师规范化培训相关内容、计划的必备要素，也是培养学员各项能力的有效措施，是影响培训质量的重要因素。培训方法的探索是住院药师规范化培训的落脚点之一，选择何种方法使学员将医院药学理论知识与实践技能融会贯通，将能力培养与实践工作相互渗透，如何制定相应的效果验证与考核方案，用于衡量每个阶段培训的效果，是培训内容和计划的有效开展的重要手段。也是使培训全程形成一个质量闭环管理的具体措施，因此在培训过程中尤为重要。回顾培训全程，带教师资发挥着举足轻重的作用。在理论传授、实践指导中“师带徒”的培训方式是培训过程中最重要的途径，虽然能够快速地达到学员掌握知识的目的，但此种方式易将师资的工作中少数不规范操作潜移默化地教授给学员。因此建立师资遴选、培养和考核评估的模式，切实提高师资队伍素质，増加师资标准化流程培训是做到住院药师培训规范化的重要保证。

一般因素对培训质量的影响培训基地软硬件基础是开展住院药师规范化培训的最基础条件，包括培训基地的规模、具有的场地设备、培训资料等。在住院药师规范化培训开展时，即对基地进行了考察，因此目前各培训基地的基础条件均符合培训开展的相关需求，各基地只需在原有基础上适当増加软硬件配备，满足实际工作増长的需求，使学员及时更新知识提供保障即可。培训资料包括培训教材、实际案例资源、参考书籍等，在扎实学员基础理论，培养操作能力、拓宽药学知识面等方面发挥着积极的帮助作用，自该培训体系建立以来，长期以各分支学科的教材作为参考用书，缺乏内容综合的统一指导教材，许多培训学员反应学习没有方向，无从着手，因此培训资料规范化是提高培训质量必不可缺的一个重要支撑。

2.3住院药师质量管理体系的构建

我院总结历年培训情况，分析每个学员的带教过程，结合培训质量影响因素分析，将PDCA质量管理理论运用于培训的各个阶段，以基地的软硬件条件为基础，探索从目标管理、过程管理、考核管理、对象管理、方法管理5个方面构建全面、实用、规范的质培训量管理体系，并逐年改进完善形成培训质量持续改进的闭环管理模式。

2.3.1目标管理紧贴岗位需求

针对住院药师规范化培训的目标标准管理方面，我院发挥多个培训教学基地的优势，伴随逐步建立健全“以患者为中心”的技术、物质双重保障工作模式的过程，制定了目标管理质量控制体系。基于北京地区住院药师培训细则标准，不断细化培训标准，将具体标准细化到具体岗位，如医院门诊药房制定窗口服务、后台调剂标准；住院药房明确片剂摆药、针剂摆药、静脉用药集中调配等标准；临床药学部门分为临床药师、药品不良反应监测、治疗药物血药浓度监测、用药咨询等标准。同时，细化考虑各岗位间的相关性，做好标准的衔接，如掌握的药品基础知识、用药咨询的技能技巧在每个阶段都是基础，因此将目标标准管理按照共用标准和岗位个性化标准进行分类，使住院药师学员从整体到局部认识培训的目标，为职业发展明确目标。

2.3.2过程管理注重细节规范

过程管理是对住院药师规范化培训各环节进行质量监控，从入岗培训、知识技能深化、理论实践熟练运用等各阶段进行规范训练，不断提高培训质量。我院依据培训各阶段能力要求，按照各工作岗位的专有特点，针对每个环节建立规范制度，每个操作制定标准流程，使学员学习规范化进行学习。过程管理方式按照不同轮转科室将带教老师质量负责制、科室内部小组质量负责制等方式相互融合，如药品调剂培训阶段将资深带教管理和小组培训管理相结合，临床药学培训阶段由指定师资带教管理。同时，针对不同学员科学制定培训计划，实施过程中，利用培训登记手册和考核手册实施了解学员知识能力掌握情况，适当微调培训计划和内容，如住院药房培训阶段依据学员对药品、操作流程、信息系统的掌握程度灵活制定在片剂、针剂、PIVAS的培训时间，使学员充分熟练掌握每一项知识技能，最终通过对过程的质量控制确保培训效果。

考核管理重在系统评价考核管理是检验培训质量的重要保证，是质量持续改进的立足点，因此需要建立多样化、系统化的考核评价方案。现阶段按照住院药师规范化培训细则仅要求了出科考核、培训最后结束的理论考核和技能考核，远远无法满足学员培训全程质量控制的需求。为能够全程化掌握培训效果，我院不断细化完善考核方案，由各轮转科室组织学员进行入岗培训考核、科室内部测验、轮岗出科考核等，由药品保障中心集中组织年度规范化考核，最终组织学员参加北京地区阶段性理论与技能考核。日常测试将理论考核与实践操作交叉进行，加强学员理论与实践的相互融会贯通；年度考核围绕“三基”培训要求全面考核学员理论、技能、外语等综合素质，做到学员培训全面检验。通过考核管理快速评价学员培训中存在的问题，并高效制定解决方案，不断调整培训各流程，实现培训全程“以考带改，以评见效”的持续改进模式。

方法管理强化全面实用方法管理包括培训方法、考核方法等，是住院药师各阶段培训的实施手段，也是培训的具体的操作点。通过近几年的探索，我院将理论性指导、实际性操作、导向型参与紧密结合，将传统方式和信息化手段运用其中，建立药学部门层级化培训机制，集中利用灵活多样的方式支撑培训各环节开展。围绕医院药师“三基”培训内容，以集中授课的方式为学员提供基本理论和基本知识培训，每年度开展涵盖药事管理与科研、药品保障、药学服务、药品基本知识等共计48课时的理论课堂，并汇编制作药师规范化培训教材，不仅为药师巩固药学基础知识，并更新药学发展热点。在技能培训中坚持做到练战结合，定期开展岗位练兵，2013年依据医院药师能力要求建立真实场景模拟训练考核模式，全方位提高住院药师学员处方医嘱审核、药品不良反应报告、药物知识临床应用、用药咨询、沟通交流等技能。同时，我院自主研发了“药学系列规范化培训考核系统”、“静脉药物集中用药调配系统”、“军队ADR监测管理系统”、“电子药历系统”等，将信息化手段充分融合运用至药师的培训中，提高培训考核的多样性。“规范化培训考核系统”将理论、技能分类制作题库，采取人机对话方式供学员训练和考核，与传统培训方法相结合基本形成一套具有针对性、实用性的信息化培训平台，有效提高培训质量。

对象管理重在素质提升住院药师规范化培训中的对象管理包括师资管理和学员管理两部分。学员虽然作为培训主体，但其本身素质高低不是培训效果的决定因素，通过规范的培训、全面的考核评估等质量管理能够达到预定的培训目标。我院在北京地区基地与学员双向选择的原则上，经资格审核和面试后完成学员培训准入。在学员进入基地初期，采取交流沟通等方式掌握学员的基本情况、知识水平，为其针对性的制定培训计划提供依据。师资队伍带教水平高低很大程度影响着培训质量，加强师资队伍建设是对象管理中的重点内容。我院明确了各阶段带教目标，通过选派学习交流，流程标准培训等方式层次性提高师资水平。在带教过程中，师资与学员共同优化工作流程、提升实践技能、完善考核内容，丰富教学方式同时提高教学实施的参与性，做到教学相长。

3小结

医疗质量管理考核细则范文第5篇

关键词 社区卫生服务中心 门诊管理 质控督查标准

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0011-03

Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai

YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen

（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai

200336， China）

ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.

KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard

改革开放以来，随着经济的快速发展、社会的不断进步、生活水平的不断提高，人民群众对基本医疗的需求不断增长[1]。社区卫生服务是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的基础环节，是以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基础卫生服务[2]。医疗服务质量是医院一切工作的生命线，是各级各类医疗服务机构的基础和灵魂[3]。现阶段，医疗质量及医疗质量管理的内涵都发生了根本性的变化，但是在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准，缺少统一的考核评价机制和评分标准。

1 目前门诊医疗服务情况

长宁区现有社区卫生服务中心l0家，由于中央政策的正确引导和各级政府的大量投入，各社区卫生服务中心的硬件和软件都有了很大的改善。本区作为全国社区卫生服务规范化建设的示范区在建立居民健康档案、全科医疗、家庭医生制度等领域有较好的制度和经验。但社区卫生服务管理仍属一个新兴领域，门诊医疗服务质量的管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。急需制定社区卫生服务中心门诊服务质量和门诊医疗质量整体管理的相关质量标准。主要问题归纳为以下2点。

1.1 无统一服务标准

各社区卫生服务中心门诊现有的规章制度不统一、制度的内容比较单一，未和上海市门诊管理质量控制中心的有关标准相一致，门诊质量管理制度应涵盖：①门诊服务管理制度（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）；②门诊医疗质量管理制度（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）。

1.2 无实施细则

督查标准不明确，无规范的评分评价实施细则。①未建立社区卫生服务中心门诊管理质量控制标准，考核评价时无统一标准可执行、操作。②目前我区医疗质量控制体系尚未完全覆盖门诊服务管理领域，卫生协会、社区卫生服务管理中心、区医学会质量控制组都有相应的检查标准，但未进行有效的整合。

2 研究目标

建立全区社区卫生服务中心门诊规范、统一的服务质量、医疗质量规章制度。建立社区卫生服务中心门诊质量督查标准和评分体系，完善质控督查的实施细则。探索整合有关资源，提高督查效率、对社区卫生服务中心的工作提出有针对性、切合实际的整改意见。

3 研究对象

3.1 覆盖范围

长宁区10家社区卫生服务中心的质控管理部门、门诊办公室、护理部及有关临床、医技科室。

3.2 具体内容

社区卫生服务中心门诊服务质量和医疗质量。

3.3 研究人员组成

科研协作组主要由长宁区医学会质量控制管理部门、社区临床医疗质量控制组、区卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）医管科有关专家组成。

4 研究方法

4.1 基本流程

4.1.1 人员组织

长宁区医学会是社会组织规范化建设5A单位，具有承接政府购买服务的资质，现有质控组26个，拥有各专业质控专家111名，具有制定社区卫生服务中心门诊服务质量、医疗质量并开展质控督查的优势和能力。本研究由长宁区医学会负责立项组织实施，联合区卫计委医管科、同仁医院质控专家共同协作进行。

4.1.2 前期准备

学习领会卫生部、市卫计委有关社区卫生服务中心的功能定位、法律法规和相关政策[4]。主要内容为卫生部医疗服务监管司2010年9月颁布的医院工作制度与人员岗位职责有关规定以及上海市卫计委医政处颁发的各专业医疗质量控制标准。质控专家对长宁区具有代表性的社区卫生服务中心进行了充分的事前调研，质控督查专家对前期调研严格实行随机安排，力求避免人为因素对调研结果的影响。

4.1.3 拟定标准

参照上海市相关质控中心对社区卫生服务中心门诊医疗质量的现有标准，拟定门诊服务质量控制标准（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）和门诊医疗质量控制标准（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）[5]。在标准制定的过程中，必须保证各专业领域环节质量要素的提炼，分值安排比例具体、客观。

4.1.4 质控标准内容

①门诊服务质量标准：门诊部管理（依法执业、管理职责及执行机制、人员编制与岗位职责）；门诊流程管理（门诊布局和就诊程序、出诊信息管理、就诊高峰管理、一站式服务）；患者安全管理（查对制度和身份识别、防范医疗安全不良事件、应急管理）；预约诊疗服务（预约制度及流程、预约诊疗方式和内容）；就诊环境管理（就诊环境、服务标识、无烟门诊）；门诊投诉管理（投诉制度与流程、投诉分析与整改）；便民服务；健康教育；医保服务和价格管理（医疗保险服务管理、价格公示和收费管理）；患者合法权益（患者知情权和选择权、患者的隐私、维护和尊重患者合法权益的培训）。②门诊医疗质量控制标准：门诊医师出诊管理（门诊科室设置与医师配置、门诊各级医生出诊制度）；门诊医疗文书质量管理（门诊病历质量管理、门诊处方质量管理）；门诊诊断质量管理；门诊治疗质量（门诊注射管理、门诊换药管理）。

4.1.5 实施自查、互查和试查

2014年10月―2015年3月，对长宁区10家社区卫生服务中心共进行4次督查，根据课题组制定的质控标准第一次要求各社区卫生服务中心质控部组织自查，将存在问题及对标准的修改意见上报，专家组第一次修改标准。第二次组织各社区互查，根据反馈情况再次进行修改。第三次由专家组试查，进一步调整标准内容和评分细则。第四次由新组建的门诊管理质控组进行全面督查，结合质控督查充分征求基层医院管理人员、临床一线医务人员的意见、建议。通过4次不同人员、不同层次的检查，进一步修订完善《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿）。

4.1.6 结果分析

2015年1―3月，将10家社区卫生服务中心的质控检查结果输入电脑并进行统计汇总，按照检查结果中的扣分点进行列表，将问题逐一列出并针对问题约谈相关社区卫生服务中心的质控负责人，进行进一步的反馈与交流。质控专家小组对基层医院的质控负责人有针对性的提出整改意见，并听取建议和反馈，进一步调整质控标准的内容及细节。

4.1.7 认可标准

长宁区医学会向上海市门诊管理质量控制中心提交了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿），并于2015年5月12日得到了认可反馈。目前，该质控督查标准已上报区卫计委审批，从2015年下半年起成为长宁区社区卫生服务中心门诊质控督查的规范标准。

5 特色及创新点

研究实施前，长宁区对于社区卫生服务中心的门诊医疗质量督查是沿用综合医院门诊的医疗质量督查标准，各社区卫生服务中心的质量标准不统一、不规范，很多督查的项目和督查要求与社区实际工作有较大差距，造成了督查结果的偏差，对提出整改意见、改进门诊医疗质量没有促进作用。在社区卫生服务系统保持健康、有序运行与发展的过程中与政府、上级卫生机构、社区、保险机构等其他相关部门相互协调、相互耦合、相互补充的动态过程中发挥社区卫生服务“六位一体”功能的内在规律与潜在作用[6]。本次研究在对长宁区所有社区卫生服务中心进行深入、全面调研的基础上，建立了全新的长宁区社区卫生服务中心门诊质量管理标准体系[7]。改变原来的模式，规范医疗服务行为，提高门诊医疗护理质量，具有在全市范围内推广借鉴的价值。

本次研究通过整合医学会、卫生协会、社区卫生服务管理中心等资源，今后可减少对基层医疗机构质量检查的频次，进一步提高检查质量和效率，为形成社区卫生服务中心整体规范的规章制度提供了科学的依据。规范、统一的门诊服务质量、医疗质量质控标准能有效规范医务人员的医疗服务行为，减少相关部门医疗不良事件的发生，提高医疗质量，提升公众的满意度，进一步促进社会和谐[8]。

参考文献

[1] 王珩， 李念念. 中外医疗质量管理的差异化研究[J]. 医学与哲学（人文社会医学版）， 2010， 31（9）： 46-47.

[2] 张勘. 社区卫生服务科研管理（社区卫生服务管理人员岗位培训丛书）[M]. 南京： 东南大学出版社， 2009： 序言.

[3] 杜兰英. 医疗服务质量管理体系研究[D]. 武汉： 武汉理工大学， 2003.

[4] 刘淳熙. 基于新医改的社区医疗建筑策划与设计研究[D].广州： 广州大学， 2012.

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