医疗服务保障方案
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医疗服务保障方案范文第1篇
医改方案存在路径之争
《中国改革》：从2006年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。从原来的公益化、市场化的争论到现在的新医改争论已经有阶段性结论。时至今日，新方案仍未公开。新医改方案出台似乎困难重重，您作为长期关注中国医疗体制改革的专家之一，请问，医改方案出台缘何如此难产？
顾昕：医疗体制改革争论已有两年了，大家都认为现有的医疗体制是不成功的，问题很多,几乎人人都不满意。既然都不满意，我们就要改。
正如已经报道过的，新的医改方案有几个改革方案和意见，这是否就意味着医疗体制改革就有不同的改法？当然不是。实际上改革的基本路径就两条：一条路径是主张推进全民医保，健全医疗保障体系，通过医保机构来购买医疗服务。另一条改革路径，同样也提出全面医保，但指的是政府财政出钱，直接补贴某些医疗机构或者兴办一些医疗机构。
改革方案之争实际是这两条路径之争。到目前为止，缘何最终的医改方案还未出台，我认为卡壳的阻力一定是这两种路径无法协调，最终方案有可能是一个捏合的方案，本身有可能形成矛盾。
《中国改革》：不久前，卫生部部长陈竺在中国发展高层论坛上表示，深化医药卫生体制改革的基本目标就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，医疗卫生支出大部分补给需方（患者）。 这和前面所说直接补贴给医疗机构或者兴办一些医疗机构有什么不同？
顾昕：这需要先解释一下什么叫补需方、补供方。
补需方的方案是政府补贴给老百姓，帮助所有人参保。城镇居民医保每年都能获得政府的一些补贴，这样是激励大家来参保，农村也一样，“新农合”也一样，所有人参加都能获得政府补贴。虽然城乡有可能有差别，补贴的额度不一样，但是，随着国家的经济发展，财政投资能力的改善，这种补贴水平会逐渐提高。这是补需方的概念。
补供方是指政府从财政出钱，直接拨给医疗机构，建一些事业单位，发固定工资，有可能干好干坏都一样。事业单位的弊病众所周知，政府直接出钱，办机构养人，请他们提供的服务往往是很差的。
除此之外，还有一种说法，就是所谓补需方、补供方相结合。这个说法是非常混淆的。因为补需方概念并不是说一分钱都不给供方，补需方是指新增的财政支出主要补给老百姓。同时，也应该补给医疗机构，但这是有条件的：在某些农村、偏远的地区、城乡结合部才补给医疗机构。因为在那些地区医疗机构不足，此时政府应该出钱来建立医疗机构，使得人人都能够有病就近看病。而在一些大中小城市原本医疗卫生事业基础较好，相应的补给也可以少一些。同时，政府放松管制，吸引民间资本进入，鼓励民间投资，无论是建大医院还是办小诊所，都会对医疗服务水平的提升起到良好的推动作用。政府把节省下来的资金投到最需要的地方去。
有人反对市场化，反对民营化，请问政府有多少钱来保证全国医疗服务机构平均分布呢？40年也没有做到，50年也没有做到，全世界所有的国家通过政府来出钱办这些事，肯定做不到。
《中国改革》：民营化和市场化能解决人人享有基本医疗卫生服务问题吗？如何鉴定和实现“公益化”？
顾昕：医疗卫生事业要走向社会公益化。换句话说，社会公益化是对整个医疗卫生事业的要求。而社会公益化并非要求每个医疗服务机构都变成慈善组织，每个人都可以免费享受医疗服务。那么，如何实现医疗卫生事业的社会公益化呢？就是要走向全民医保，每个人都有医疗保险，看病时，个人只付小头，大头由医保机构来支付，医疗卫生事业社会公益性就实现了。
医疗卫生社会公益性的实现，最重要的是医疗费用怎么筹集，由谁花出去。
第一种改革路径俗称全民医保。全民医保如果推进得顺利，就可以把民众医疗服务所需的费用筹集起来了。如果筹到一定的规模，最终所有民众的医疗服务的基本需求都可以得到满足。所谓基本需求，就是适用于经济生活发展水平的、对医疗服务的需求。任何人生病住院，都希望休养得好一些。但我们目前经济水平还达不到人人能享受单间服务的状态。如何扭转这种局面，就是通过医保进行筹资，老百姓、政府都出钱。两者的缴费水平最终决定了最后的保障水平。这样一来，有可能最终的保障水平达不到非常理想、充分的程度，但只要民众医疗费用的大部分能够通过医保来支付，就能做到病有所医了。
推行“守门人”和“人头费”制度
《中国改革》：既然市场化、民营化遭到一些人的反对，那么在您看来，中国的医改该怎么改？
顾昕：我主张医改市场化，我在演讲和书中一直都这么讲。就是通过健全医疗保障体系，来推进医疗体制改革，促成人人享有医疗保险，这样“看病贵”的问题就解决了80%。因为交一笔保费，对于一般人来说并不贵，交不起保费的贫困人群由政府来补贴，乃至由政府替他们全额支付。这样，人人都可以看得起病，“看病贵”也就不成问题了，不会有人看不起病。
另一方面，如果做到了这一点，医疗的社会公益性也就实现了。很显然，当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就能以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
《中国改革》：这就是您以购买社会保险为思路的市场化医改？在您的市场化医改中，最核心点是什么？
顾昕：首先，医疗筹资采取一个保险的制度。因为单靠财政，不可能解决民众80%的医疗费用。因此，通过保险，由国家、家庭、企业三方力量共同来筹资。
其次，筹资完成后怎么样来购买服务，是改革的关键，也是改革的重中之重。那么如何购买医疗服务呢？我认为，把门诊分为普通门诊和非普通门诊，比如急诊、住院、专科医疗等等。所有参保的医保人员在就诊之前，要确定一个医疗的定点机构，他（参保的病人）必须到那里去接受首诊，急诊除外。这个机构我把它定义为首诊机构，俗称“守门人”。
首诊之后，医保机构就给这些首诊机构付账，按照这些首诊机构吸引了多少参保人的人头付账，我把它称为“人头费”。医院的获利完全靠“人头费”收入，吸引的参保人越多，政府给首诊机构支付的费用就越多，反之亦然。由此可以促进这些首诊机构的竞争，因为你必须要改善服务，提供人性化的服务，通过竞争参保人来定点获利。
《中国改革》：在您的设计中，首诊机构是一个什么样的机构？社区医院还是三甲医院？
顾昕：谁能扮演首诊的职责呢？答案很清楚，谁能扮演谁就扮演，换句话说，谁有普通门诊的服务资格，谁有行医资格，他都可以扮演首诊机构。行医资格由卫生行政部门来管制，这是一个医疗服务市场准入的门槛。
但是，一旦给予资格，就没有必要限制，没有必要歧视民营医疗机构。这项建议被称之为开放式的“守门人制度”。守门人是开放的，只要你能守，你就可以来守。守得不好，你就出局。这样就可以营造一种公平的竞争氛围。
在开放式守门人制度下，更多的医疗机构将自动、自愿地下沉到社区，如果二级三级医院高高在上，那么就没有病人到你那里首诊，医院就会损失人头费。因此，社区卫生服务的机构和人力资源，自然就壮大了。
所以，社区卫生服务体系必须按照这个思路才有发展，而仅仅依靠行政体系那是没法发展的。
《中国改革》：事实上，国家卫生部一直也在打造社区医疗服务体系，首诊下沉到社区卫生服务站，这个体系与您的首诊制度是不是异曲同工？
顾昕：开放式守门人制度，同卫生部所主张的社区首诊制是有区别的。他们是划定一个范围，通过行政体系所确认的社区服务机构，只有他们才能扮演这个职责。那么，这样就限制了竞争。同时，卫生部主张的社区首诊，政府是一个指挥棒，强调门诊部门的业务量、门诊量， 这就会导致首诊机构截留病人的情况出现。
《中国改革》：在开放式守门人制度下，如何保证医疗服务的质量？
顾昕：竞争。一方面，参保人是自愿选择首诊机构的，不是按照行政体系划分的区域来选择。另一方面，参保人可以定期更换首诊机构，这非常重要。如果这个首诊机构不好好服务，那么病人自己更换首诊机构就行了。
《中国改革》：在您市场化医改思路中，还提到一个重要的名词：人头付费。这一制度有什么好处？
顾昕：按人头付费，一是能促进医疗机构之间的竞争，另外还有其他方面的好处。这个制度会促进医疗机构主动关注参保人的健康，而不是希望他们得病。因为人头费就这么多，参保人不来看病，那么首诊机构就没有什么治疗费用的产生，人头费就全部挣下来了。反之，来一个参保人，检查费就要损失一点点人头费，来一个参保人，医药费就要损失一点点人头费，因此，他们就会注重公共卫生服务、注重疾病预防、注重妇幼保健服务、注重健康维护、注重家庭档案的建设，他们积极主动、想方设法地去做，不用任何上级来监督。
医改的目的是多方共赢
《中国改革》：在新医改方案利益链条上，医生和药业的参与不足说明什么？
顾昕：医疗体制改革涉及到各方面的利益，医生和药业是非常重要的。如果我们的改革使医生和药企都受损，那改革是要失败的。
我们改革的目标是：要让医生的劳动得到与之对等的报酬。同时，药业也得到很好的发展。但是在改革中，似乎没有听到医生的声音，药业有参与。中国医药协会给国务院递交了报告，对试图恢复计划体制种种做法提出了质疑，也提出了取消以药养医的制度，药企也赞成推进全面医保。但是这样的参与力度还远远不够，最重要的一个情况是药店行业没有参与，他们的声音，他们的发展，最后都没有反映出来。医生参与的也不多。目前，有相当一部分是两会代表的医生，在两会期间会发出了强烈的声音，而他们的声音几乎如出一辙，就是让政府拨钱，补供方的方案。当然也有比较高瞻远瞩的医生认识到我们整个医疗卫生事业的社会公益性，取决于我们医疗保障体系的建设，而不是让所有的医院成为慈善组织。
就医生而言，他们代表的利益也不尽相同，那些有进取心的名医，他们当然希望有一个竞争的环境。但是也有些医生，他们现在也许处于困境或者由于种种原因竞争实力不足，他们希望回归计划体制。只要给我固定薪水，这个薪水大体不差，就行了。所以他们利益是多元的。有些人没有搞清自己的利益所在，更严重的是他们没有找到表达利益的机制和渠道。
医疗服务保障方案范文第2篇
【关键词】基金支出 农村合作医疗 影响因素
中图分类号：R197.323文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-285-02
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以家庭为参保单位，由个人、集体和政府多方筹资，以“大病住院保障为主，兼顾门诊医疗保障”的农村医疗互助共济制度，是社会保障体系的重要组成部分。
1 影响支出的因素
1.1 参保率低 新型农村合作医疗是政府体现职责的重大举措。新农合医疗制度的成功与否在于农民能否得到实惠，但是，在保证农民利益的同时，也应保证这项制度能够持续发展下去。
1.1.1 社会满意度低 在社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，部分农民不参加是因为宣传力度不够，农民对政策了解不深，怕政策有变，考虑的是把自己的钱拿去补偿别人了；而参加的农民不满主要是因为保障水平低，参加和报销的程序繁琐等；此外各定点医疗机构报销政策的不同等都将导致对新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
1.1.2 保障水平低 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度，使得部分农民因病住院后的受益没有预想的那么大，有种被欺骗上当的感觉。
1.1.3 宣传不到位 现在的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，许多农民并不真正了解新农合医疗制度的意义，他们仅从自己短期利益的得失考虑，认为自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那冤枉钱。
1.2 利益驱动 医疗保险市场的供求关系比较复杂，医疗保险市场包括保险市场和医疗服务市场，由于保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高。
1.2.1 道德风险 道德风险这个新奇的概念是指，由于他人为医疗帐单报销，患者和医务人员以及类似人员就有增加提供医疗服务量的动机，包括额外的检查、更贵的药品以及开展不必要的手术等。用一句话说，就是医疗服务的需方或供方都不分担或分担很少的成本。因此很自然的道德风险随之而来，并且随着昂贵的医疗技术的不断引进而愈演愈烈。
1.2.2 逆向选择 医疗费用在很大程度上受患者、医疗服务机构和医生的影响。一是与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；二是一旦发生医疗服务交易医患双方存在“多多益善”的消费动机，从而造成过度消费。
1.2.3 供给过度 卫生经济学理论表明：卫生服务消费者（患者）在消费卫生服务的过程中，不仅存在着专业信息的缺乏，同时还存在着经济信息的缺乏。因此，患者与卫生服务提供者之间存在着明显的信息不对称。正是由于这种信息的不对称，导致患者对医疗机构服务的质量无法判断，对医疗服务的费用无法做到心中有数[1]。医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的健康标准很难界定和度量，况且同一种疾病有多种治疗方案，加之患者对医疗知识和信息的缺乏，很难对医疗服务的必要性与价格合理性做出判断，只能被动按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性和信息不对称导致的交易地位不平等，加剧了价格的很大波动性，从而容易产生供给过度。
2 促进健康支出的措施
2.1 扩大参保覆盖面
2.1.1 不断完善资金筹措和监管机制 加强基金管理，做到专款专用，建立健全方便农民又便于监管的审核和报销办法，实行基金报销公示制度，保证农民的知情权和监督权，提高农民的参保率。
2.1.2 调整和制定合理的医疗费用补偿方案 一是要在建立风险基金的基础上，坚持做到收支平衡，略有节余；二是补偿方案统筹兼顾，补偿方案的调整要保持政策的连续性和稳定性。
2.2 单病种付费 “单病种付费”的理念实际上来自国际上目前比较推崇的“疾病诊断相关分组（DRDs）”的概念。所谓DRDs是指按照疾病分类方法，将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无并发症、合并症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制[2]。这种收费制度是医疗服务机构由服务项目收费转为按病种收取一个固定费用，从而使医疗机构承担更大的财务风险。
2.3 加强检查监管力度 制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好制度再好也没用。这就要求新型农村合作医疗保险有一个强有力的管理能力，包括对基金的管理、对医疗服务机构的管理、对参保人员的管理，不仅仅要取信于民，还要能够履行保险机构及买方的职责。
2.4 重保健抓预防，减少疾病风险 从思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持防治结合，预防为主的措施，重视广大参保农民的日常预防保健工作，提高整个人群的健康素质，用较少的成本保证广大参保农民的身体健康。
总之，新型农村合作医疗保险体现了党的惠民政策，是一项“民心工程”，但要做好具体工作，需要各方的协调和配合。一是医疗保险部门要加强检查和监督力度，及时汇总各方面的反馈意见，制定出符合实际情况的政策，并保证政策的连续性和稳定性；二是医疗服务机构作为医疗行为的供方，必须坚决贯彻执行农村合作医疗的各项政策和规章制度，坚决杜绝过度医疗行为，把有限的医疗费用用在急需用的患者身上；三是广大参保农民要提高对农村合作医疗政策的理解认识，积极参保，分解患病的风险，同时期望值不能过高，毕竟农村合作医疗还处于“低水平，广覆盖”的阶段。只有这样，才能充分发挥农村合作医疗保险的最大社会效益，保证农村合作医疗制度的健康运行，保障民生。
参考文献
医疗服务保障方案范文第3篇
美国的社会医疗保险主要包括两种形式：医疗保险计划（Medicare）主要针对65岁及以上老人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人；医疗救助计划（Medicaid）则是联邦政府和州政府向低收入人群和残疾人等提供医疗服务的救济措施。在美国，那些能够同时参加医疗保险和医疗救助制度的老年人和年轻的残疾人被称为“双重参保者”（Dual Eligibles），他们往往是健康状况最差、经济最为贫困的群体。双重参保者对医疗服务和长期护理具有广泛的需求，但是由于两种保障计划重叠支付造成的较低效率、对医疗服务者不同的激励政策，以及联邦政府与州政府之间的财务分担等错综复杂的原因，双重参保者的医疗保障需求往往难以得到满足。医疗保险保障范围包括处方药物、门诊及住院治疗等多种服务的费用，医疗相关的花费首先由医疗保险支付；医疗救助是双重参保者医疗消费的第二顺序支付者，其保障范围除了医疗保险的保障范围之外，还涵盖长期护理保健的费用。
双重参保者的医保消费现状
2008年，美国大约有920万人同时参加了医疗保险与医疗救助。他们中超过2/3的人成为两个保障计划的受益者，其余不到1/3的人仅在支付医疗保险保费时获得了医疗救助的帮助。双重参保者中大约2/3的人具备医疗保险的参保资格是因为他们的年龄达到了65岁；而另外1/3则是较为年轻的残疾人，他们因为获得联邦残疾保险（SSDI）的给付而获得了医疗保险资格。他们全都达到了州和联邦制定的有关收入及其他严格条件（比如年龄、健康状况等）的标准而获得了医疗救助保障的资格。双重参保者是每个保障计划中收入最低、身体状况最差、最需要帮助的群体：根据凯泽家族基金会（Kaiser Family Foundation）和城市研究所（Urban Institute）的分析， 55%的双重参保者2008年的年收入不足1万美元，大约一半人的健康状况不佳。
据预测，2011年双重参保者的医疗保健相关支出将超过3150亿美元，其中大约55%的费用由医疗保险计划承担。在每个保障计划中，双重参保者的人数大约占1/6，但用于他们的支出却将近40%。在医疗保健支出变得更广泛的同时，医疗保险、医疗救助计划的费用也更倾向于那些有更大医疗需求的人――双重参保者中医疗花费最高的1/10的人的费用占到了双重参保者总支出的2/3。
医疗救助保障计划在双重参保者上的支出，大约有1/4用于支付医疗保险的保费和成本分摊，而70%的费用则用于长期护理服务。15%的双重参保者使用长期照护机构，他们是花费最高的参保者：平均每年每人5.5万美元的医疗救助支出，占医疗救助在双重参保者总支出的一半。
医疗保险用于双重参保者的支出主要包括住院和处方药的费用，其余大部分费用则用于日间护理服务。尽管研究表明用于双重参保者住院治疗的支出中，每年有高达64亿美元的费用花在了压力性溃疡和哮喘等这些可预防的疾病上，但却没有找到有效的解决方案。一个可能的原因是由于医疗保险和医疗救助保障计划为不同的法律所管理，其服务受多种实体影响，这些实体无论在财政还是临床上都缺少进行整合的动力机制。对社区医疗与长期护理服务进行更好的管理与协调，能够减少不必要的住院。但是在现行制度下，这种改进不太可能发生，因为改进带来的节约可能主要产生在医疗保险上，而医疗救助计划则声称改进的成本是由医疗救助来承担的。
只有很小比例的双重参保者参与了充分整合的医疗保健体系，主要是通过与一小部分与医疗救助保障完全整合的特殊需求计划（SNP）及全面的老年人服务项目（PACE）等按人头付费的模式。其他大部分为双重参保者所做的按人头付费的安排并没有实现医疗保险与医疗救助的统一支付。超过80%的双重参保者使用的是传统的按服务付费医疗保险和医疗救助模式，以及独立的医疗保险处方计划。因此，尽管双重参保者对医疗保健需求很高、需要进行协调护理的表征非常明显，但他们参与的各种保障几乎并没有协调服务的动力机制。
针对双重参保者的协同保障新模式
近期，某些州正在尝试一些创新工作，和医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）以及其他机构一起致力于发展一种针对双重参保者的进行协同保障的新模式。2011年7月，CMS向各州的医疗救助管理人员提供了一份有关改善双重参保者保障模式的指引，这些模式在15个州的100万~200万人口中进行了长达3年的测试，最终形成了两种选择模型。第一种模型下，参与计划的医疗机构要对双重参保者提供全面的医疗保障，并获得按人头支付的费用。按人头支付的费用额度以参保者所在地区医疗保险和医疗救助计划的费率水平为基础，但是必须要实现州和联邦政府的花费节约。第二个模型建立在按服务付费的体系之上，支持对一个管理型的按服务付费的医疗体系的投资，在这个管理型医疗体系之中可能会包括负责任的护理组织或者医疗救助健康家庭这些基础护理体系。在该模型中，州政府需要对医疗服务联合体和以家庭社区为基础的护理组织进行投资管理，州医疗救助计划将会与医疗保险计划一起分享所有的费用节约。
与按服务付费模式相比，按人头付费对提高效率有更高的激励，比如有效降低住院率和不必要的家庭护理花费。然而，参保者最终的体验如何，却取决于CMS和州政府是否能够确保按人头付费的保障计划有足够多的医疗服务提供者支持。如果没有强制要求州和联邦政府将这些节约进行再投资，双重参保者可能并不会从按人头付费的模式中受益，在这一模式中他们收到了更少的护理。
可以通过要求项目明确或消除在医疗保险和医疗救助覆盖范围上的重叠，比如家庭健康护理，来加强按服务付费的模式。但两种模式都不能通过要求双重参保者的处方药（医疗保险D部分承保）能够像州保险救助计划那样获得那么大的折扣而实现节约。根据美国众议院监管和政府改革委员会的计算，这种节约最高可达28亿美元。
医疗服务保障方案范文第4篇
现阶段，我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是医疗保险，二是商业医疗保险。
（一）社会医疗保险的现状
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因和生活，而给予帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗（行政机关、事业单位职工、大学生）和劳保医疗（职工）制度。但因其本身存在种种弊端，所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、四方正在实践中深入地探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：
1.多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。
2.大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。自80年代末期开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。
3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案，对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底，有110万企业离退休人员被覆盖进来。
5.一些初步改革的试验。多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
（二）商业医疗保险的现状
相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗险种有：中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险，平安保险公司的重大疾病、平安康乐、住院安心和住院医疗保险，友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种。从保险的责任范围来看，中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。从中保人寿保险公司广州市分公司1997年个人寿险业务的汇总情况来看，重大疾病医疗占健康保险业务的绝大部分的份额，达到了90%以上，住院津贴只占不到10%的业务份额。
截止1997年10月，我国享有公费医疗、劳保医疗保险的人约为1.7亿，占全国人口的13%，1996年有合作医疗保险的行政村约占17%，而商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4%）。1996年我国卫生总费用为2100亿元（人民币，下同），用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元；1996年商业健康险保费收入约13亿元，全国人均1元，仅占医疗服务费的0.76%，占GDP的0.019%，说明目前商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，目前在我国，仍然主要由社会医疗保险保障着人民享受医疗的权利，维护着社会的稳定。
二、我国医疗保险的发展趋势
（一）商业医疗保险的重要性日益显露
随着、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了人工作紧张，随之相伴的是生活无、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，我国列第14位，我国大陆列第20位。报告还表明，东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年人均住院费用才737.9元，到1996年已达2189.60元，年均增长31.25%.广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。
（二）商业医疗保险前景广阔
1.社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%.随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。
2.1997年国务院在关于卫生改革与发展变化的决定中明确提出：“‘九五’期间，要在搞好试点、经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展各种形式的补充医疗保险。”党的“十五大”报告明确指出：“……采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股份合作制、出售等形式，加快放开搞活国有小型企业的步伐。”“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效……”。随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高，他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。
3.商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据我国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布，至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%.其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。
（三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛
有关专家预测，到2000年我国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加，必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象，虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资产，同时，还可以促进其他主险业务的发展。
我国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远的角度来看，商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面，随着的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加，现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。
三、我国现阶段医疗保险存在的及建议
（一）存在的问题
1.需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。
为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理；或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。
2.专业人才缺乏，人员少。经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。
3.经营时间短，经验少。广州市的医疗保险是从1986年下半年由原人民保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年中国平安保险公司广州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险，随后中保人寿保险有限公司广州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”，但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。
4.品种少，保障方式单一。据统计，人一生的死亡高峰期有三次，即婴幼儿时期、15-20岁青少年时期和老年时期。而现在市场上的医疗险种的可保对象都为全体人群，没有针对某一特定群体的险种。另外，现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少，门诊型的可以说还没有，虽然个别保险公司的防癌保险包括了门诊医疗的责任，但如果是癌症门诊，一次只有10元津贴，达不到保障效果，属于纯商业性的宣传目的。
（二）加快发展商业性医疗保险的建议
1.明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下，推出医疗保险的目的还不是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉，树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。
2.加强对医疗机构的监督管理。一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的医疗模式来代替目前采用的定点医疗方式，在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以形式强制实施。这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障。这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。
3.搞好市场调研，掌握市场需求。我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。
4.加强医疗险种的开发、销售和管理。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。
5.培养人才，满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道，加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗管理人才，从长远的经营战略上看，是必要的和重要的。随着保险市场国际化进程的加快和医疗保险市场的建立，只有加快培育高质量的专业人才，才能适应未来保险市场竞争的需要。
医疗服务保障方案范文第5篇
常委会深度参与立法调研起草
2013年，市人大教科文卫委在参与五年立法规划编制过程中，积极主张并坚持院前急救、院内急救、社会急救“三位一体”的急救医疗服务立法理念，推动有关方面达成共识，使之成为规划的正式项目。
2014年，教科文卫委制定《关于开展2014-2015年立法调研活动的工作方案》，开展系列立法调研工作。一是以个别访谈的方式，走访曾在或仍在卫生行政部门或综合性医院负责医政工作、拥有长期管理急救医疗工作经验的老专家，听取他们对立法结构、主要内容的意见和建议。二是调研市医疗急救中心和闵行区医疗急救中心，发现院前急救存在一些突出问题，包括救护车难叫、等待时间较长的现象一定程度存在；急救医师待遇不高，工作强度大，人员流失严重；非急救病人呼叫救护车现象普遍，比较稀缺的急救资源被大量非急救病人占用。三是暗访部分二、三级医院急诊科，感到不同级别医院急诊室利用情况反差明显，一些二级医院急诊资源利用率较低，造成医疗资源浪费，而许多三级综合性医院急诊室收治大量非急诊患者，急诊分流不畅，导致急诊室人满为患，急救“压床”现象比比皆是。四是与来自红十字会的市人大代表沟通，了解到由于缺乏法律保护和培训力度不足，掌握急救技能的公民不敢救人，有意愿救人的又无能为力，“不敢救、不会救”现象普遍。五是考察杭州、广州、深圳、南宁等城市，了解本市急救工作的开展情况和存在问题，学习兄弟城市的有效管理措施和立法经验。六是会同市人大常委会法工委、市卫生计生委、市政府法制办、市立法研究所等单位联合开展急救医疗服务立法课题研究，先后形成了立法研究报告和《上海市急救医疗服务条例（草案建议稿）》。在这些调研工作的基础上，委员会梳理出立法涉及的39项主要问题。
2015年，教科文卫委制定了立法相关工作方案，充分发挥立法中的主导作用，遵循科学立法、民主立法的原则，提前介入调研和起草工作。第一，分别设立领导小组、专家小组、代表专业小组、工作小组，各自承担研究、决定立法中的重大事项、针对立法中的重大问题和草案主要内容提出专家意见、深度参与立法调研、从事具体工作等职责，做好立法的组织保障。第二，定期与政府相关部门召开双向通气会，沟通起草工作的进度，讨论立法主导思想和关键条款内容。委员会办公室还参与市卫生计生委和市政府法制办相关处室的具体起草工作。第三，针对立法涉及的与市民密切相关的难点问题设计问卷，如由谁决定120救护车上的患者送往哪家医院、急诊室就诊顺序如何决定，由800余位市人大代表在联系选民过程中开展调查，了解市民呼声。第四，召开三次专家、代表研讨会，针对立法草案文本，听取来自医疗卫生领域、法律实务部门等方方面面的意见和建议。
草案明确院前、院内、社会急救相关规定
在11月16日召开的市十四届人大常委会第二十四次常委会上，市政府提出的《上海市急救医疗服务条例（草案）》被提交审议。草案共七章六十一条，主要包括总则、院前急救医疗服务、院内急救医疗服务、社会急救、保障措施、法律责任和附则。总则部分，草案第4、5条明确，市和区、县人民政府应当加强对急救医疗服务工作的领导，将急救医疗事业纳入国民经济和社会发展规划，建立完善的财政投入机制和运行经费补偿保障机制，完善急救医疗服务体系，保障急救医疗事业与经济社会协调发展。市卫生计生行政部门主管本市范围内的急救医疗服务工作；区、县卫生计生行政部门负责管理本辖区内的急救医疗服务工作。院前急救部分，草案第10、14、18、23条明确了院前急救机构的建设要求，救护车配置与使用方面的要求，规范了院前急救呼叫受理和指挥调度，强调了院前急救的送院原则。院内急救部分，草案第30、33、34、36、37条提出了院内急救能力建设要求，完善了院前急救与院内急救的衔接机制，强调了首诊负责制，规定了转诊分流的要求和引导措施。社会急救部分，草案第39至42条鼓励紧急现场救护，明确了应当配备急救器械和相应人员的场所和单位，明确了特定人员的培训要求，提出了普及性急救培训的要求。保障措施部分，草案相关条款明确了救护车通行的保障措施、信息共享与信息化保障的要求、突发事件的急救保障措施。
人大审议提出修改完善建议
