医疗机构合作方案

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医疗机构合作方案范文第1篇

关键词：名医经验；史大卓；急性心肌梗死；心室重构；病案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.025

中图分类号：R259.422.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0100-03

Abstract： This article summarized two medical cases of Professor SHI Da-zhuo treating acute myocardial infarction by Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM therapy on the basis of conventional Western medicine therapy. Comparison of echocardiography before and after treatment showed that Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM combined with conventional Western medicine therapy could inhibit the expansion of atrium and ventricle， improve the cardiac ejection fraction and improve the cardiac function after acute myocardial infarction， which could provide references for integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute myocardial infarction.

Key words： experience of famous doctors； SHI Da-zhuo； acute myocardial infarction； ventricular remodeling； medical cases

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后左心室重构（ventricular remodeling，VR）及左心房扩大是导致心力衰竭甚至死亡的重要原因之一。目前公认改善左心室重构及左心房扩大的药物主要有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂等，但效果往往达不到预期。研究表明，常规西药联合益气活血中药在临床应用中改善VR有一定优势，可起到预防或一定程度逆转VR的作用[1]。中国

中医科学院西苑医院心血管中心史大卓教授在西医常规治疗基础上结合益气活血、托毒生肌中药治疗AMI后VR及左心房扩大的病案2例，获得较好效果，现介绍如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，43岁，2014年6月3日就诊。患者2014年1月19日夜间突发急性广泛性前壁心肌梗死，5 h后于首都医科大学附属友谊医院行经皮冠状动脉介入（PCI）血运重建治疗。2014年1月22日，术后心脏超声示：左心房（LA）内径40 mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）60 mm，射血分数（EF）51%，升主动脉内径增宽0.2 mm（正常值3.7 mm），节段性室壁运动异常，室间隔增厚。出院后予西医常规治疗：肠溶阿司匹林100 mg及硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；瑞舒伐他汀钙10 mg，每日1次，降脂并稳定斑块；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次，及福辛普利c片10 mg，每日2次，改善心室重构。患者既往除高脂血症病史外，无其他疾病。2014年3月10日，复查心脏超声示LA内径43.6 mm，LVEDD 64 mm，EF 50%，与2个月前相比，LA内径及LVEDD均增大，表明单纯西医常规治疗，患者左心室重构未得到满意控制。刻下：急性心肌梗死支架术后半年，平素乏力，气短，怕冷，纳呆，舌质黯，苔黄腻，舌下静脉曲张，脉细弦。辨证：瘀阻心脉。治以通阳活血、托毒生肌法。西药按原方案继服，中药给予瓜蒌薤白半夏汤合冠心2号方（中国中医科学院西苑医院协定处方）加减：瓜蒌皮30 g，薤白20 g，法半夏10 g，白术20 g，藿香15 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，鬼箭羽20 g，三七粉（冲服）3 g，陈皮10 g，茯苓20 g。水煎服，每日1剂。嘱患者每2周复诊1次。

2014年8月18日复诊：乏力少气减轻，食欲明显改善，大便溏，小便正常，舌质黯，苔白稍腻，舌下静脉曲张减轻，脉细弦。辨证：气虚血瘀。改用益气活血、托毒生肌之法。方药：黄芪40 g，党参30 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白术30 g，葛根30 g，黄连10 g，丹参20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三七粉（冲服）3 g。水煎服，每日1剂。2014年9月3日复查心脏超声示：LA内径41.3 mm，LVEDD 61.8 mm，EF 56%。较同年3月心脏超声数值相比，LA内径缩小2.3 mm，LVEDD缩小2.2 mm，EF增加6%。守方加减至2015年1月17日，患者再次复查心脏超声示：LA内径39 mm，LVEDD 58 mm，EF 57%。守方每服2 d停用1 d，每年服中药半年以巩固治疗。

案例2：患者，男，69岁，2014年8月1日就诊。2014年5月26日突发急性前、高侧壁心肌梗死，3 h后于北京安贞医院急诊行PCI治疗。术后心脏超声示：LA内径34 mm，LVEDD 52 mm，EF 46%，节段性室壁运动异常，左心室心尖室壁瘤形成，主动脉瓣反流（轻度），心包积液（少量）。出院后给予肠溶阿司匹林片100 mg，每日1次，及硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；阿托伐他汀钙片10 mg，每日1次，降脂并稳定斑块；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次，改善心率；福辛普利钠片10 mg，每日2次，改善心室重构。患者既往有15年糖尿病史，口服阿卡波糖片100 mg，每日3次，血糖控制良好。术后1个月，复查心脏超声示：LA内径38 mm，LVEDD 53 mm，EF 40%。表明心功能进一步恶化。刻下：平素乏力，少气，怕冷，纳呆，舌质黯红，苔薄，舌下静脉曲张明显，脉细弦。辨证：气虚血瘀。治以益气活血生津、托毒生肌法。西药按原方案继服，中药给予生脉散合冠心2号方加减：黄芪30 g，西洋参10 g，麦冬20 g，五味子10 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，三七粉（冲服）3 g，熟大黄5 g。水煎服，每日1剂。服药2周后，复查心脏超声示：LA内径39 mm，LVEDD 53 mm，EF 50%，左心房、左心室无扩大。西药按原方案继服，中药守方加减治疗3个月。

2014年11月16日复查心脏超声示：LA内径31 mm，LVEDD 54 mm，EF 52%。较服中药前相比，LA内径缩小7 mm，LVEDD恢复正常，EF增加12%。2015年1月9日再次复查心脏超声数值与3个月前大致相同，LA内径及LVEDD基本恢复正常，EF未再下降。治疗半年后，患者乏力、少气等均减轻，生活质量明显改善。

2 讨论

AMI后VR是指由于心肌梗死导致心肌损伤，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活，导致心肌细胞肥大，收缩力降低，寿命缩短，心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加，使左心室进行性扩大和收缩功能降低[2]。心肌收缩能力下降，EF下降，故临床常用LVEDD及EF来检测左心室重构的程度。由于左心室壁的容受性扩张能力降低，导致左心室舒张末容积和压力增大，舒张晚期左心房排空受阻，残余血量增加，使左心房肌纤维的初长度增加，左心房面积和容积增加，同时也使左心房心肌张力增加，左心房收缩力增加，代偿性维持左心室充盈量，但左心房容积增大到超过代偿极限，则会导致收缩力下降，久之心力衰竭。故左心房的大小对心肌梗死后的预后有重要意义[3]。

心肌梗死属于中医“胸痹”“真心痛”范畴，属本虚标实之证。本虚乃心阳（气）不足，标实多为瘀毒、寒凝、气滞、痰浊夹杂，阻滞血脉而致。因气虚血瘀为主要病机，故治疗多用益气活血法。另外，中医治疗外科疮疡病多用托毒生肌法。史教授认为，心肌梗死坏死区域也可借用此法，不但能促进心脏梗死区新生肌肉生长，还能促进血管再生。故治疗心肌梗死后多用益气活血、托毒生肌法防治左心室重构及左心房增大，以改善心功能。

案例1患者平素心阳不足，脾气虚弱，致乏力、气短、怕冷，但纳呆、苔滑腻、脉细弦，乃痰湿内蕴之证，故先用瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹、豁痰祛浊。另外，患者兼有舌质黯、舌根苔黄腻、舌下静脉明显等痰瘀互阻化热之征，故以活血方冠心2号方合瓜蒌薤白半夏汤化痰除热之法并用。复诊时，患者因痰湿祛除大半，故去瓜蒌、薤白、藿香等辛燥之品；而加重黄芪、党参补心脾之气，黄连伍黄芪托毒生肌；“脾乃生痰之源”，故加陈皮、葛根，与白术配伍以健脾，升降气机，以利于祛痰、化痰并防痰湿内生。案例2患者乏力、少气、舌质黯红、苔薄、舌下静脉曲张明显、脉细弦，乃以气虚血瘀为主，故治以益气活血、托毒生肌之法。与案例1相比，此患者阴虚内热较重，故方用生脉散，并以西洋参换人参益气滋阴。

上述2例患者AMI后左心房及左心室均增大，其中案例1患者LA内径增大约11～15 mm、LEVDD增大约12 mm、EF处于正常范围，案例2患者LA内径增大约6～10 mm、LEVDD正常，而EF最差时只达40%，心衰程度严重。两者接受单纯的西药常规治疗后左心房扩大及左心室重构均未得到改善。接受益气活血、托毒生肌中药联合西医常规治疗，明显使LA内径及LEVDD缩小，增加左心室EF，提高心搏量与心输出量，逆转了VR，从而改善心功能。

3 结语

AMI后VR是一个复杂的问题，目前西医治疗存在一定的局限性。上述2个案例取得较好的临床疗效，说明应用益气活血、托毒生肌的中药能抑制并改善心肌梗死后心房、心室的扩大，提高EF，从而控制心力衰竭的进展，表明益气活血、托毒生肌法是预防及治疗AMI后VR及左心房扩大的有效方法。

参考文献：

[1] WANG S L， WANG C L， WANG P L， et al. Combination of Chinese herbal medicines and conventional treatment versus conventional treatment alone in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention （5C Trial）：An open-label randomized controlled， multicenter study[J]. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine：eCAM，2012，2013（3）：243.

[2] 吴玉江，沈建平.中医药抑制心梗后心室重塑的实验及临床研究[J].吉林中t药，2015，35（6）：572-574.

[3] 仉晓红，武燕，田家凯，等.超声对急性心肌梗死后左房重构的研究[J].中国超声医学杂志，2007，23（2）：125-127.

医疗机构合作方案范文第2篇

项目背景

中国最年轻的地级市亟需一个儿童医院

海东市位于青海省东北部，“海东”以位于青海湖东而得名。2013年2月8日，经国务院批准撤销海东地区，设立地级海东市，成为中国最年轻的地级市。

海东市定位为青海省副中心城市，兰西经济区重要支点，是青海省除西宁以外唯一的地级市，青海省人口第二大市，青海省最具成长性的新型产业化地区。

据《中国经济周刊》记者了解，海东市承载着发展成为青海功能优化的重要城市，兰西经济区的产业基地，高原现代农业的示范地区，东部城市群的重要支撑，全省科学发展的新增长极的重要使命。

据青海省财政厅向《中国经济周刊》记者介绍，虽然海东市医疗机构有了较大的发展，但截至目前仍没有一家儿童专科医院，在多家综合大医院设有专门的儿科，该类科室由于专业化程度相对较低，病床数量也有限。因此，多数症状无法及时就地诊治，使儿童就诊面临着许多不确定的安全隐患。

而青海省全省只有一个专业的儿童医院――青海省妇女儿童医院，虽然青海省多家综合大医院也有专门的儿科，但是在综合性的大医院，儿科是经济效益最差的科室，并且许多检查不能做，部分医院因为政策规定才不得不开设儿科。因此，对于儿童较为严重的病情就推向青海省妇女儿童医院。这就逐渐使该儿童医院门（急）诊量、出院人数每年以5%～8%的增速上升，在儿童就诊过程中出现挂号难、看专家难、服务人性化难等诸多问题。住院病房加床现象严重，医院门诊、内科住院病区面积及硬件设施条件已远不能满足病员就医需求。

同时，海东市儿童诊疗中心所选择的海东市高铁新区，据海东市政府预测未来该新区入住人员将达到5万人。

“在该区域建设儿童诊疗中心不仅能保障新区群众入住后就医需求，尤其是保障儿童健康，同时立足全市的角度，也符合区域规划建设的要求。” 青海省财政厅向《中国经济周刊》记者表示。

项目进展

采用BOT模式建设公办民营非营利性医疗机构

2015年5月13日，海东市政府办下发了《关于成立海东市儿童诊疗中心PPP模式建设项目推进领导小组的通知》。其间委托国内专业的咨询中介机构南京卓远资产管理有限公司进行了前期的调研并着手制定实施方案。一个月后即2015年6月3日海东市政府下达《关于同意海东市儿童诊疗中心PPP项目实施方案的批复》，该项目定位为公办民营非营利性医疗机构，授权合作方经营管理，经营期限为30年，期满后土地及附着物全部移交政府。

此后，经过近半年的竞争，青海恒嘉房地产开发有限公司中标成为社会资本方。

青海恒嘉房地产开发有限公司该项目负责人郑有珠接受《中国经济周刊》记者采访说：“通常传统的公立医院由政府投资并经营管理，而采用PPP模式对于民营企业来讲，可以降低参与公共领域项目的门槛，拓宽私人部门的发展空间，进一步激发非公有制经济的活力。”

据《中国经济周刊》记者了解，海东市儿童诊疗中心PPP项目采用“BOT”的方式运作，由海东市人民政府授权海东市卫生和计划生育委员会作为政府出资代表，与青海恒嘉房地产开发有限公司共同组建项目公司――海东市高铁新区医院有限公司。海东市人民政府授予项目公司特许经营权，由项目公司在特许经营期内负责融资、投资、建设海东市儿童诊疗中心，项目公司委托第三方运营机构对海东市儿童诊疗中心进行运营。特许经营期满无偿移交全部项目设施并保证正常运行。

海东市高铁新区医院有限公司注册资本金共7360万元，其中海东市卫生和计划生育委员会出资2360万元，占30%的股权；社会资本筹资5000万元，占70%的股权。剩余资金由社会资本方通过银行贷款、保险信托产品和其他渠道融资获得。

医疗机构合作方案范文第3篇

    一、市场营销观念

    市场营销是个人和群体通过创造并同他人交换产品和价值以满足需求和欲望的一种社会和管理过程〔’〕。市场营销思考问题的出发点是消费者的需求和欲望。

    市场营销观念认为,达到组织目标的关键在于正确确定目标市场的需要和欲望,比竞争者更有效地提供目标市场所要求的满足[l]。市场营销观念有四个主要支柱,即:目标市场、顾客需求、协调营销和营利性[lj。(l)目标市场。没有一个组织能完全占领每一个市场,满足每一项需求。只有选定自己的目标市场并相应地制定恰当的营销计划才能取得上佳的经营业绩。(2)顾客需求。目标市场可以确定,顾客需求未必能被真正理解。顾客导向观念要求从顾客的观点出发来定义顾客的需要。市场营销的核心就在于能比竞争者更好地满足顾客的需求。(3)协调营销。组织的各部门必须从顾客的具点出发,相互协调;营销部门必须和其他部门充分协作。只有全体员工都认识到自己对使顾客满意所应发挥的作用,市场营销活动才最有效果。(4)营利性。营销的目的在于帮助各组织实现其目标。通常,经济组织的主要目标是利润。关键问题是不应把利润看得太重,应只把它看成做好工作的副产品。只要工作做好了,利润便是自然的结果。

    二、医疗服务市场呼唤营销观念

    医药体制改革、职工基本医疗保险制度改革、加人wTO,医院面临前所未有的竞争压力和挑战。计划体制下形成的医院管理模式、观念、方法和手段,难以应对市场经济条件下出现的新情况和新问题。医院面临的客观形势,呼唤市场营销观念。主要表现在:

    (一)国家政策方面。具有决定性影响的是《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,该《意见》提出要建立新的医疗机构分类管理制度,医疗机构将分成非营利性(即公益性)和营利性(即私利性)两大类。这意味着医院真正的市场化进程就此开始。随着国家政策的更加放开,医药行业的市场化程度只会越来越加强。

    (二)市场方面。医疗服务市场客观存在,中国的医疗服务市场已发生质的变化,开始进人“买方时代”。随着医药价格的竞争、医药利润的降低,医药收人将不会像现在这般凶猛,“用户”将成为医院思考的中心。为了适应社会的这种需要,医院必须转变过去的经营理念,必须以病人为中心。

    (三)行业方面。加人WTO后,国外品牌医院将大举进人。虽然目前还不允许外商独资在华开设医疗机构,必须以合资、合作方式进行,但从国家的税收政策看,中外合资、合作医疗机构与国内的营利性医疗机构都站在了同一政策平台上。来自自身的问题是国内医疗机构竞争力不强,过去医院一直是卖方市场,造成医院的服务意识很低。与此同时,效率低下、规模小、品牌意识差等也是制约中国医院未来发展的重要因素。

    三、医疗服务市场的基本特点

    (一)医疗服务的伦理性。医疗服务是一种高接触的、以人为主的标准化服务,它属于一种特殊的服务。

    医疗服务质量的优劣直接涉及社会道德和伦理,也折射出医院和医务工作者的医德医风。同时,由于医疗服务的提供者与患者对医疗检查、治疗方案、处方配药等专业信息掌握的绝对不对称性,因此,医务工作者必须具有爱心和责任心,要充分尊重患者的医疗选择权、知情同意权、安全保障权以及医疗隐私权,为患者提供优质低价的医疗服务[2]。

    (二)医疗服务的高风险性。鉴于医学科学发展的局限性及疾病诊断的模糊性与经验性、疾病复杂性、病情发展与变化存在突变性、药品毒副作用等,使医疗服务具有高风险性。因此,医患双方都要考虑如何规避医疗风险。就患者而言,患病选医时,首先要考虑医院在社会上的声望和信誉,其次是选择经验丰富、专业突出、诊病耐心细致的医生。就医院而言,一是要建立鼓励竞争、人才流动的机制,以提高医务工作者的专业水平;二是医院要设立规避医疗风险的职能部门,从各个环节查找和杜绝可能的差错。同时设立医院医疗风险基金,以应对可能发生的医疗纠纷和赔偿责任阁。

    (三)医疗服务的无形性。服务是无形的。医疗服务是一系列无形的医疗行为的连续过程,医疗服务的优劣,很大程度上取决于被服务对象的心理感受和主观评价。医院受到的挑战是要求它们在抽象供应上增加有形展示,市场营销任务是“管理展示”以及“化无形为有形,,[32。

    (四)医疗服务的不可分割性。通常医疗服务的提供和消费是同时进行的。医务人员、患者都是服务的一部分,医患双方的相互作用是医疗服务营销的一个特征,医生和患者都对服务的结果有影响。医院应鼓励医务人员将其个人感情投人工作中,这有助于发展一种医患之间的和睦关系。

    (五)医疗服务的可变性。医疗服务具有高度的可变性,因为它依赖于谁提供服务以及何时何地提供服务。由高水平医师做的心脏移植手术被认为比一位较缺乏经验的医师做的手术的质量高。再者,高水平医师的技能也随着他每次做手术时所用的精心和心理状态的不同而不同。这种可变性要求医疗服务的标准化、程序化、规范化和训练有素、经验丰富的医务人员,以达到对质量的控制和质量的稳定提高。

    (六)医疗服务的易消失性。医疗服务不能储存。

    医疗需求不足时人员过剩,医疗需求高峰期人员不足。

    从医疗服务营销的观点出发,医院管理者应该根据本院的实际情况,合理配置资源,不但要适应医疗市场需求的变化,更重要的是要创新,引导新的医疗需求,使医院处于供需相对平衡的良性循环状态。

    四、医疗服务营销对策

    基于市场营销观念的内涵,医疗服务市场的基本特点,中国医疗服务市场的市场化进程和医疗机构现状,笔者认为,医疗机构应从以下几方面思考其营销策略。

    (一)准确把握医疗服务市场的发展趋势。我国的医疗服务市场尚处在初始阶段,市场化进程正在逐渐加强,要求医疗机构既要掌握政府在卫生改革和发展方面的宏观政策、法律法规,又要了解人民对医疗、保健新的欲望和需求,把握趋势、预测未来。

    (二)确定目标顾客,创造竞争优势。根据医院的技术设备、地理位置和社会环境等因素,明确医院的功能定位和目标市场。适应市场竞争要求,灵活运用三大基本竞争战略:成本领先战略、标新立异战略和目标集聚战略闭。在成本领先战略指导下,降低成本、费用,提高生产率,以低于竞争对手的成本优势获取较竞争对手高的收益。在标新立异战略指导下,医院就客户广泛重视的一些方面在行业内独树一帜。如以优质的服务闻名、以优势科室闻名、以开展新疗法闻名等。在目标集聚战略指导下,着眼于行业内一种或一个细分市场创造自己的竞争优势。如心血管病医院、肾病医院等特色专科医院。要长期获得优于行业平均水平的经营业绩,其根本基础是创造持久性的竞争优势。

    (三)注重创新,不断提高诊疗水平。鼓励创新和科研,特别是突出学科带头人等高级专业技术人才培养。应用信息技术等高科技手段,向数字化医院发展。

    (四)注重品牌建设。当前,改进服务,改善医患关系,获得信任应是重中之重。在战略上应该充分发挥自身的设备、技术优势和地域优势,首先建立起区域性品牌,进而建设跨地域乃至全国性品牌。要借助视、听感觉传媒加强宣传,树立良好的公众形象。

    (五)加强医疗质量管理。要实现诊疗各环节质量在线控制,尽可能地减少医疗差错和事故。

医疗机构合作方案范文第4篇

【关键词】预约诊疗；服务质量

【文章编号】1004-7484（2014）-02-01041-02

预约诊疗服务工作是公立医院以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。积极推进预约诊疗服务工作是贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，加强医院科学管理的重要举措，是坚持以病人为中心，构建和谐医患关系的内在要求[1]。根据广西壮族自治区转发卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作意见的通知》，我院于2009 年12月开展预约诊疗服务，在信息平台的支持下，于2012年底在预约诊疗服务的渠道、服务流程等方面进行了积极的改进。推进预约诊疗服务工作以来，医疗服务质量得到全面提升，现就一些体会总结如下：

1.实施

1.1 制定我院预约诊疗服务工作方案，成立预约诊疗服务工作小组。我院于2009年10月制定了《预约诊疗服务工作的实施方案》，同时召开相关动员大会推进此项工作，并将推进预约诊疗服务工作进行分解细化。

1.2 利用信息化手段来开展预约诊疗服务，就是通过运用信、息技术手段来构建医院整体预约诊疗服务体系，提高预约诊疗服务效率，优化预约服务流程，细化预约服务内容，从而满足患者就医咨询、缩短就医流程、节约就诊时间的需求；同时通过信息化手段可提高预约患者相关信息的准确性，从而提高门诊服务质量和管理水平[2]。在软件公司及计算机管理中心的大力支持下完成了我院预约诊疗信息平台的建设。为更好开展预约诊疗服务，我院以信息化技术手段为支撑，不断细化各种预约方式的流程，一是建立门诊病人信息档案（ 就诊卡） ，提高工作效率。凭患者登记号或就诊卡号就能读取病人存档信息。二是完善我院HIS系统与各合作方的信息接口，优化平台，实现各渠道预约信息共享。三是借助合作方预约服务短信平台，加强预约诊疗服务的管理。我院HIS系统与合作单位建立信息接口，合作单位可以实时读取与预约诊疗服务的相关信息，通过信息平台向相关人员（患者、家属、工作人员）发送相关预约诊疗服务的短信，加强与病人的沟通，确保预约信息的准确性，以便更好地完成病人预约短信告知和就诊提醒工作，减少爽约比例，另外还可以及时告知医生出诊时间信息变更情况，让病人动态了解各专家出门诊信息。通过采取一系列的措施，优化预约诊疗服务流程。

1.3 加强预约诊疗服务的统一协调和管理。2009年10月至2011年8月，我院开展信息系统与人工相结合的两种预约诊疗方式：电话预约、现场预约，只开放一条电话预约专线及一个现场预约窗口，预约方式较为单一，且只有部分科室的部分医生开展预约诊疗服务，且开放的预约数比较少，很大程度上满足不了实际需要。2012年1月开始，在原有电话预约、现场预约的基础上，逐步增加网络预约、12580电话预约、114电话预约、医生诊间预约、分诊台预约、挂号处预约、自助机预约、出院病人复诊预约、建设银行自助终端及网上银行预约，并在现场增加预约专窗，门诊全部科室的全部医生均开展预约诊疗服务，开放预约数逐步增加，目前大部分专家开放预约数为50%，部分专家开放预约数80-100% ，普通门诊开放预约数100%。根据需求，不断增加预约诊疗方式，逐步增加开放预约数。细化各种预约方式的流程管理是预约诊疗服务成功推广的关键[3]。我院设立预约诊疗服务办公室，对预约诊疗服务工作的统一协调和管理，从预约方式、排班管理、停替诊管理、号源管理、合作方管理等方面，不断细化预约诊疗流程。

1.4 加强预约诊疗服务宣传，使预约诊疗服务广为人知。一是充分利用新闻媒体、互联网、医院宣传栏、宣传册、及设立专线电话等多种途径和形式，广泛宣传预约诊疗服务工作的意义和措施，公布预约诊疗服务的方式和就诊流程，提高社会知晓率，增加群众的认知度，引导群众主动参与预约诊疗服务。二是设计制作专科特色预约诊疗服务卡，在分诊台、导医台及相关诊室发放，让病人及时准确了解专家出门诊信息，更加方便病人预约就医。三是加强了对广大医务人员的教育和培训，做好预约诊疗服务和应急处理工作，为群众提供更优质便捷的服务。

1.5 以患者满意度调查为抓手，通过查找问题、落实整改等环节，不断完善预约诊疗服务工作。通过问卷调查、电话回访等方式，调查患者对预约诊疗服务的满意情况，针对患者提出合理化建议，不断对预约诊疗服务工作进行整改。

1.6 建立和完善预约诊疗工作考评机制。一是制定《预约诊疗服务工作管理办法》，从预约率、工作量、停替诊、劳动纪律等方面将预约诊疗工作纳入绩效管理，提高医务人员工作积极性。二是每月对预约诊疗服务开展情况及门诊医生出诊、停替诊情况进行汇总分析并及时反馈给各专科负责人，及时调整工作。

2 讨论

2.1 开展预约诊疗服务，有利于患者安排就诊计划，医院合理安排门诊患者，为了进一步做好预约诊疗服务持续改进工作，门诊办公室根据预约需求，合理调配预约号源，一是2013年1月始，开放114、12580渠道30天的预约号源；二是2013年3月始，12580、114电话实行24小时预约，目前平均每天开放预约数达七千多个，占门诊号源的70%左右，预约号源充足，从而更好地解决广大群众“看病难”问题。通过预约诊疗服务工作的开展，取得了较高的社会信誉和效益[3]。可见，推进预约诊疗服务有着很好的社会效益，随着门诊持续攀升，对医院而言，有着很好的经济效益，详见表1。

2.2 根据卫生部颁发的“预约诊疗服务、三好一满意、三级综合医院评审”有关的文件精神，文件中对预约病人数占门诊量比率、实际预约率等均有明确的指标，通过预约诊疗服务工作的逐步推进，门诊预约患者逐步增多，爽约病人数较少，详见表1。

2.3 “三长一短”是医院门诊普遍存在的问题，门诊患者候诊时间长短直接影响门诊医疗服务质量，预约诊疗服务工作及信息化系统的推进，门诊患者候诊时间逐步缩短，详见表1。

2.4 我院通过问卷调查、电话回访等方式，调查患者对预约诊疗服务的满意情况，满意度调查发现，门诊患者满意度大幅提高，详见表1。

2.5 规范门诊医生出诊管理。我院开展预约诊疗服务工作以前，门诊医生停、替诊现象较多，开展预约诊疗服务工作以来，患者与医院、医生之间维系一种良好的诚信，门诊医生基本能按既定的时间出诊，特殊情况下需要变动的，要提前公告，取得患者的理解，并进行妥善安排。推进预约诊疗服务工作，门诊医生劳动纪律得到加强，门诊医生停替诊比率逐步下降，由2012年的9.78%下降至2013年的7.47%。

3 结果

统计学分析：采用SPSS11.5软件进行数据统计处理，计量资料用均数±标准差表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验，统计结果以双侧P

4 小结

预约诊疗服务工作能带来很好的社会效益及经济效益，提升医疗服务质量，我们应该在推进预约诊疗服务工作的同时，进一步深入开展预约诊疗服务工作，拓展预约诊疗服务的内涵，逐步将预约诊疗服务从单纯预约挂号推进至向群众提供全过程诊疗服务阶段，把预约诊疗服务贯穿到院前、院中、院后的各个环节，在时间上从班内延伸到班外；在空间上从院内延伸到院外；在服务上从网上延展到掌上。把远程医疗、基层医疗机构预约转诊充分渗透到预约诊疗服务工作中，合理使用医疗资源，真正解决“看病难”问题。

参考文献：

[1] 卫生部.关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意[S]，2009： 8.

医疗机构合作方案范文第5篇

医养融合养老模式是近年来由政府倡导与推动，整合医疗服务和养老服务，从而形成满足老年人需求的连续的综合的养老服务。相关政策与实践正处于摸索试点阶段。本文从公共治理视角，对成都市慢性病医院医养融合实践的研究表明，成都市医养融合机构目前存在行政管理碎片化、跨部门管理协调不足，资金支持及专业人才匮乏，组织间信任及互动机制缺失等问题。建立基于多元主体共享参与，促进医养融合发展的三个保障机制――资源配置机制、监督评价机制及风险共担机制将有助于成都市医养融合养老服务模式的可持续发展。

〔关键词〕

公共治理；医养融合；保障机制；网络组织

〔中图分类号〕D632.2〔文献标识码〕A〔文章编号〕2095-8048-（2017）01-0114-07

医养融合是指整合医疗资源和养老资源，将老年人的医疗服务和基本生活照料相结合的养老模式。2013年国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》及《关于促进健康服务业发展的若干意见》后，医养融合模式正式开始进入公众视野。四川省于2015年制订出《养老健康服务业发展规划（2015-2020）》，明确了四川省医养融合养老模式发展的目标与规划。成都市在四川省内较早出台了医养融合相关政策，成都市人民政府2015年出台《关于加快养老服务业创新发展的实施意见》明确指出要推进医疗卫生与养老服务相结合、推进机构医养融合、推进医疗卫生资源进入养老机构、推进社区医养融合、推进医疗卫生服务进入高龄老人家庭、强化社区老年医疗居家服务功能。

医养融合作为一种新的合作治理模式，涉及多部门多领域的跨部门决策及跨行业资源整合。从目前的医养融合相关政策来看，指导性意见较多，明确的方案设计、实施办法较少；对医养融合中现存的如多头领导、医疗机构缺乏合作动力等问题尚缺乏具有操作性的政策支持。多部门合作缺乏统一的协调与监督主体，将直接影响“医”“养”资源的互通。鉴于此，从公共治理视角探索成都市医养融合养老模式，具有重要的理论与现实意义。

一、医养融合研究现状综述

针对人口老龄化发展趋势及其对经济发展、老年人健康所带来的影响，世界卫生组织于1987年首次提出“健康老龄化”的概念，并于1990年把“健康老龄化”作为应对人口老龄化的发展战略，认为“健康老龄化”不仅是一种医疗保健目标，更有丰富的社会文化内涵，应从社会学的角度加以诠释〔1〕（邬沧萍、姜向群，1996）。国内关于医养融合的研究是在“健康老龄化”理念的推动下开始的，诸多学者从社会学角度关注老年人健康状况与养老模式之间的关系。郭东、李惠优等学者（2005）引入“医养结合、持续照顾”理念，提出通过医疗和养老机构间的多方式结合，实现资源共享和优势互补〔2〕。社会学和人口学领域的学者们也为此做了大量的研究。高慧鸽，钟悦文 （2010）指出机构养老发展不够成熟，机构建设尚未完善〔3〕。王荣欣，秦俭等 （2011）认为老年人对社区卫生服务的需求是多方面的，包括医疗照顾、上门医疗服务等〔4〕。政府出台医养融合模式相关文件以后，学者开始致力于对医养融合模式的探索。唐钧 （2016）将医养融合模式看作一个整体，要追求整体效应，就必须先使两个“部分”――医疗和护养，充分地分化，使整体大于部分之和〔5〕。

西方学者对医养融合的研究主要基于养老服务中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英国学者针对老年人口养老、医疗需求提出的一个概念。学者Henk N.和Philip C.B. 认为，整合照料是针对具有相似需求或问题的群体提供多方位、全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通过进一步研究，指出“整合照料”是一个蕴含多层次内容的复杂概念〔7〕。国外学界普遍认为“整合照料”分为三个层面：体系层面、机构层面和个人层面。Hudson B （2002）针对机构层面，指出养老服务机构内部或机构间的分工协作来实现整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理欧盟九国整合照料各个领域的落实情况〔9〕。Caroline （2003）通过两个机构之间整合资源的案例分析，发现结构性的整合能够有效地将分割、破碎的体系转变成一个具有示范效应的服务规划和供给系统〔10〕。著名的PACE计划是美国医养融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等认为，PACE服务最大的优点就是整合了经济支持，疾病诊疗和长期照料服务，能使脆弱的老年人在社区得到家庭照顾，同时节约成本〔11〕。但同时PACE也面临着挑战：需要前期大量的投资；未能吸引中等收入群体；初级保健医生的选择和社区医生的参与不足；资金支持和技术支撑力度不够〔12〕。

综上，目前国内的研究主要偏重于医养融合机构服务内容和服务模式，针对医养融合网络组织的互动、合作机制的研究尚少。国外的研究则对于机构间的分工协作以及资源的整合方面提供了一定借鉴。

本文基于公共治理的视角，通过案例分析的方法对成都市典型医养融合机构――成都市慢性病医院进行分析，重点考察其医养融合的合作机制――要素、特征及存在的问题，进而提出了促进医养融合的合作保障机制――资源配置机制、监督评价机制以及风险共担机制，特别是明确了政府在这一多主体协同治理模式中的角色定位和治理职责。

二、公共治理视角下成都市医养融合实践及问题分析

成都市慢性病医院是一所集医疗、预防保健、康复、科研教学为一体，以老年病、慢性疾病的治疗康复为重点的专科医院。作为成都市医养融合机构的先行者，该医院医养融合模式主要包括三种渠道（见图1）：一是医院开展与其他基层社区合作，并由医院组建专业医疗团队，定期进入合作社区提供老年人的医疗咨询与指导、健康知识宣传以及部分健康档案管理等服务，形成一条双向转诊的绿色通道。二是医院自身提供老年人的医疗与照护服务，在医院内部涉及医养融合的科室有宁养中心、康复医学科、临终关怀科等。三是基于对老年病慢性病等疾病的医疗和老年人照护的经验，成都市慢性病医院还专门开展对老年人照护的护工及管理人员培训，并由成都市政府为其增挂“成都市老年服务示训中心”，以带动培养更多的老年人医疗和健康护理专业人才。

公共治理视角下医养融合养老模式是政府部门、医疗机构、养老机构、社区及个人等多主体参与的治理模式，政府在多元化的治理体系中既担负管理社会事务的责任，也承担提供基本公共服务的责任，同时，治理体系中还涉及医院、养老机构、社区及其他社会力量等主体的自治〔13〕。

（一）以政府为中心的服务提供者之间的合作

目前政府对成都市慢性病医院医养融合模式的监管分属两个主管部门：医疗卫生由成都市卫计委直接监管，而养老主要由成都市民政局监管，在护工资质认定以及与社区、养老机构合办养老时，监管主体就是民政局和人社局。

多部门管理仍然体现为碎片化的部门分割式管理，没有形成统一的公共治理体系。治理理论认为政府的能力和责任不在于政府的权力大小，也不在于政府的命令或者政府权威的运用，而在于政府能够运用新的工具和技术对公共事务的解决进行一定的控制和指引〔14〕。在政府部门的监管下，医院、社区、养老机构及其他社会力量共同提供养老服务，政府在这样的治理体系对各个服务提供者进行一定的控制和引导，但目前成都市医养融合模式中医疗卫生与养老分属不同的监管部门，互不干涉，人、财、物、技术及信息等资源投入也没有完全整合。另一方面，非盈利组织和公民尚未真正进入公共治理，虽有部分私营机构参与提供公共服务，但尚未形成政府主导的，普通公民、社区以及医养融合机构之间相互合作的四位一体局面。

（二）由政府监管的资金筹集方式融合

成都市慢性病医院运作资金的筹集渠道主要包括政府补贴、慈善机构募集以及机构自身运营收益等。第一，政府方面。成都市慢性病医院的医疗卫生服务资金的5%来源于政府，但医养融合模式尚未得到政府的专项资金；在护工培训方面，医院曾得到发改委的一次性配套资金250万；其余的财政补贴主要以基本医疗保险对老人基本医疗和养老服务进行补贴的形式。第二，慈善机构方面。2014年成都市慢性病医院携手成都市市慈善总会，成立以“成都市慢性病医院”冠名的爱心助老基金，向社会募集基金用于助老、助医等慈善项目。第三，机构自身运营方面。一方面，医院日常通过提供有偿的老年人卫生医疗服务获得收益。另一方面，该医院拥有一套完整的护工培训体系、管理标准以及收费标准。当老人进入医院后，首先按照ABCDE五个等级对老人的能力进行评估，然后根据不同的等级对应不同的服务内容，并根据不同的服务内容采取不同的收费标准。

然而，资金、机构硬件设施以及专业人才的稀缺，使医养融合服务受到一定限制。成都市慢性病医院目前已签约社区40余家、养老机构10家，但目前社区真正开展服务的只有11家。由于医疗人员、护理人员有限，成都市慢性病医院面临专业人才匮乏的问题，再加上医院本身硬件设施不足，医院“走出去”的进程受到一定制约。医疗团队一方面要满足医院自身的医疗服务需求，另一方面还要兼顾在社区开展的老年人医疗和护理服务。即使已经形成互惠稳定的网络组织结构，网络组织服务的规模仍以其自身的条件为基础。服务规模若超出医院本身承受能力的范围，开展医养融合养老服务的效果必然受到影响。从现有筹资方式来看，机构自身运营收益是成都市慢性病医院的主要资金来源。针对护工培训或者医疗卫生服务领域的政府补贴只停留在一次性补贴或者小数额补贴的状态，政府尚未形成持续、配套的医养融合专项资金体系；而慈善机构募集资金还难以满足医院发展的需求。因此，成都市慢性病医院目前面临硬件设施如床位、 病房以及专业人才匮乏的问题。

（三）基于信任、互惠、稳定的网络合作组织

与基层社区的合作，是成都市慢性病医院构建医养融合产业联盟的一部分。成都市慢性病医院在社区基层的医养融合服务多是通过与专业居家养老服务中心签约的方式实现的，医院组建包含医生、护士、药师等在内的专项团队，平均每周一次深入社区开展医疗服务，服务内容包括健康知识、健康讲堂、健康咨询、部分健康档案管理等；同时也在养老机构内开展一些康复指导、用药指导、营养指导等。这样的三角合作模式使政府、医院、老年人、社区或养老机构之间构建起基于信任、互惠且稳定的网络组织结构。（见图2）

公共治理的网络方式强调声誉、信任、互惠以及相互依存，政府只是影响组织中任务进程的行动者之一，其权力并没有在组织中产生较大的影响力〔15〕。成都市慢性病医院目前真正合作运转的只有11家，合作方式以提供简单的医疗、用药指导为主，政府公共治理体系下所承担的公共养老服务职能收效甚微，医养融合机构与社区、养老机构之间、政府与医养融合机构之间的相互依存程度不甚明显，资源的相互交换程度较低，网络组织成员之间有效的协商和持续互动机制尚未建立起来。

（四）网络组织成员共享合作的价值

成都市慢性病医院建立起的医养融合养老服务体系，一方面走进社区帮助老人开展健康咨询、健康讲堂，这本身就是一件利国利民的好事。另一方面，合作也为医院建立起双向转诊绿色通道，虽然对基层社区老年人的各项服务都是免费提供的，但对医院来说既是培育市场的行为，又为其扩大了声誉及品牌效应。对社区来说，与医院的合作满足了社区为老年人提供更好的生活环境的需求。对合作的养老机构来说，与医院的合作有助于提高其自身的服务水平和服务质量。而对老年人来说，医疗服务的需求与日常照料的需求同时得到满足，提高了老年人的生活质量。这种共享价值与收益形成了合作网络的重要基础。

作为公立医院，成都市慢性病医院比私立医疗机构更容易得到政府的政策、资金、信息、对外合作及技术等支持，也更容易得到消费者的认可。即便如此，该医院依然面临护工资质认定、病房扩建、土地审批及消防等障碍问题，更不用说其他私营的医养融合所面临的诸多沟通困难。合作机构间尤其是公共部门与私营机构间共享价值的构建依然是问题所在，进而影响到医养融合的进程。

成都市慢性病医院医养融合合作实践及问题分析表明，成都市医养融合机构目前存在行政管理碎片化、跨部门管理协调不足，资金支持及专业人才匮乏，组织间信任及互动机制缺失等问题。要化解目前高龄、失能和空巢等特殊老龄群体面临的养老难题，必须立足地方特色，改变 “医”“养”分离的养老现状，积极探索具有地方特色的养老模式，推进地方政府公共治理方式的创新，促进社会保障服务的均等化。因此，建立基于多元主体共享参与，促进医养融合发展的三个保障机制――资源配置机制、监督评价机制和风险共担机制，将有助于成都市医养融合养老服务模式的可持续发展。

三、促进成都市医养融合发展的保障机制构建

（一）建立资源配置机制

医养融合模式实质上首先是一种资源的配置模式，以实现经济、信息及成果等资源的合理流动与高效运营。

1.经济合作机制。从医养融合模式的公共服务性质出发，政府首先需要提供基本的资金保障，采取“政府+社会+个人”三方筹资模式。在医院与养老院之间需设有一个缓冲地带，建立医养融合养老模式发展专项基金或设立养老基金会，鼓励引导银行的信贷支持（见图3）。

对新办的医养融合机构的各类税收优惠政策进一步细化、量化、可操作化。卫生、社保、民政和老龄等政府职能部门需加强横向联系，建立相对集中的、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构。医养融合服务需要纳入医疗报销体系，确保医保费用预算指标合理增长，加大对慢性病、大病费用的支付额度。同时，加大引入第三方筹资，并对第三方机构的准入条件和责任进行明确划分。国土、住建等政府职能部门应该推进医养融合机构用地的专门化，为其发展扫除用地障碍。实现医养融合机构间人员、技术、服务流通化。

2.信息共享机制。现代信息技术为医养融合模式的发展搭建了良好的合作平台，探索将养老机构内及附近社区老年健康档案上传至“云端”，为机构内的老人、周边社区和家庭提供日常生活管理、健康咨询、健康管理、紧急救助等服务。

为提高社区医养融合养老服务模式的效率，卫生系统应对老年慢性病患者建立健康档案，逐步完善养老基本信息和医疗健康信息，并与其他系统对接，组建医养融合服务信息库，以便医疗机构面向签约养老机构开展远程会诊、监护、诊断，实现病历及健康档案等信息的共享，真正建立起双向转诊和远程医疗合作模式；相关机构应建立市场化运作机制，搭建健康养老商业化平台，针对居家点分散、服务多元化、行业专业化的特点，利用高效、易整合的网络，实现线上营销、定制、支付等服务，高效分配线下专业化、多元化服务等。通过对老年人身体情况的实时跟踪，实现专家资源的共建共享。（见图4）

3.成果共享机制。收益与责任并存，只有成果共享，才能有效实现责任共担。目前成都市医养融合事业亟待大力建设发展，打破单一运营模式，构建网络式或联盟经营机制，实现多方参与，共赢共享，从而实现将优质服务输送给老年人口，保障老年人老有所养、老有所医、老有所乐的目标。

（二）建立监督评价机制

上海市的医养融合工作是由卫生和民政两个部门共同推进，统一由市社会养老服务体系建设领导小组统一领导。成立专门的领导小组将有利于明确责任主体，而成都市目前建立了健康服务领导小组，涉及40多个工作部门，医养融合只是其领导小组的工作之一，尚未成立专门的领导小组，因此政府监管部门对医养融合项目的推进效果尚不明显。

医养融合行业目前基本依靠行政命令进行资源调配及行业管理，而法律手段及其他间接的市场管理手段缺乏。通过法律将医养融合产业的资源调配、行业管理进行明确规定，必要时采取法律手段进行管理。同时，对政府各职能部门的监督和评价职责进行明确划分。卫生部门、民政部门、人社部门等政府职能部门，在明确分工各司其职的基础上形成一套连续、规范的监督评价体系。建立起第三方监督评价体系。一方面，由社区、街道、居委会和社区老年人协会对医养融合服务的提供者进行监督，发现存在的问题，及时向相关的管理部门进行反馈。另一方面也应建立起第三方社会机构的专业评估标准，对医养融合服务的效果、效率进行服务质量评估。支持成立养老服务行业协会，促进养老机构的健康发展。

（三）建立风险共担机制

一方面，鼓励商业保险机构设计开发适合医养融合行业的商业保险，如护理险、健康寿险、意外险等险种，发挥其风险分担作用，减小老年人的支出压力，降低医养融合机构运行成本，从而减轻社会保障压力。另一方面，建立和完善责任追究机制。在医养融合模式中各主体明确其职责，做到分工明确，对每一环节严格实行问责制，明确责任追究的主管机关和追究程序，分级、分类别追究不同人员的责任。无论哪一环节出现问题，都有相应主体承担责任，避免出现责任推诿，也减少因责任划分不明确造成的经济成本，实现风险共担。

传统的居家养老模式决定了我国未来医养融合的发展将更加偏重于基于社区的多元服务网络组织的建立。这些网络组织将得益于以政府为中心，各利益相关者共同参与的协作治理理念及高效的治理工具的运用，从而确保包括居家养老和机构养老在内的每个老人都能得到专业化、标准化和个性化的整合的养老服务。

〔参考文献〕

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