中国经济体制改革
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中国经济体制改革范文第1篇
学的认为，生产力决定生产关系，生产关系又反过来促进或阻碍生产力的，生产力和生产关系之间又统一又斗争，构成了生产方式内部的矛盾运动。在本章的前三节中，我们基本上就是在阐述这一对矛盾范畴在经济实践中的作用与反作用的运动过程。同时政治经济学还将同生产力一定阶段相适应的生产关系的总和称为经济基础，将建立在经济基础之上的意识形态以及与之相适应的政治、等制度称为上层建筑，并认为经济基础决定上层建筑，上层建筑反映经济基础。经典作家利用这一基本理论对上的所有社会现象进行剖析，最终建立起完整的理论体系。那么在这一理论构架中，经济法又扮演了什么角色呢？它与经济体制之间的关系从本质上讲又是一种什么样的关系呢？
在一些著作中，经济体制往往被归属于上层建筑的范畴。这是不对的。所谓经济体制是指一国经济结构和组织管理经济活动的方式、组织形式、组织机构的总称。在我国主要包括所有制结构的形式、经济运行调节机制、价格体制、劳动工资体制、商业体制、体制等。 我们认为，根据前述理论，经济体制实际上属于生产关系的范畴。因为所谓的生产关系是指人们在物质资料生产、分配、交换、消费诸过程中相互结成的社会关系。主要包括：（1）生产资料所有制形式；（2）各种不同社会集团在生产中的地位和相互关系，或如马克思所说的，“互相交换其活动”；（3）产品分配形式。 可见，所谓的经济体制实际上就是抽象意义上的生产关系，而一定历史阶段的经济体制的总和也就是所谓的经济基础。经济体制与经济法之间的关系从本质上讲是经济基础与上层建筑之间的关系。
在经济基础与上层建筑之间的矛盾运动中，经济基础属于决定性因素，随着经济基础的发展与变革，上层建筑也必然或迟或早地随之变革，这一论断早已为长期的历史实践所证明。但是经济基础的决定性作用常常为某些理论家所无限夸大，从而忽略了上层建筑的反作用力量。实际上这一对矛盾范畴中，经济基础是抽象性因素，不具有直接的可操作性，它对于人类而言主要存在于认识论上的意义之中。我们的真正力量基本上体现在对上层建筑的改造上。对于这一点，经典作家也有所阐述，他们认为，上层建筑具有相对的独立性，并反作用于经济基础，在一定条件下，甚至起主要的决定的作用，推动或阻碍生产力的发展。在经济体制与经济法的关系中，我们所能够发挥主观能动性的因素应该是后者。当历经多年的摸索终于确定社会主义市场经济体制的目标模式后，我们每天都在谈论着体制改革的话题，但是当我们要从纸上谈兵的理论层面进入细致现实的操作层面之时，我们中的大多数人迷失了着力点，因为他们并不知道，所谓的经济体制改革在可操作性意义上就是经济制度的改革，是经济法的改革。经济体制改革前进的每一个步伐，都应该在制度与法律的备忘录中印刻下足迹，否则散漫的创新激情在稚嫩的市场肌体上的肆虐很可能只是倍增市场的无序与理性的紊乱，从而导致市场经济体制目标的实现不能。
二、经济体制改革与经济法之间关系的经济学解说
在讨论中国近代以来的落后时，人们往往将结论落脚在西方的十八世纪的革命，而工业革命的发端又是因为蒸汽机的发明，似乎一切的差距都起源于蒸汽机的发明这一偶然性因素。但是早在托勒密的埃及，人们就已经了解了水蒸汽的力量，但却仅仅被用于娱乐上。同样的蒸汽机，在市场经济的英国引起了轰轰烈烈的工业革命，在农奴制度下的俄国却归于岑寂。进一步的告诉我们，工业革命不过是近代西方国家经济发展的结果，而不是经济发展的原因。美国诺贝尔经济学奖获得者诺思在其著作《西方世界的兴起》中指出：“有效率的经济组织是经济增长的关键，一个有效率的经济组织在西欧的发展正是西方兴起的原因所在。”有效率的经济组织的产生，需要在制度上作出安排和确立产权，以便对人的经济活动造成一种激励效应，一个社会如果没有实现经济增长，是因为该社会没有为经济方面的创新活动提供激励，也就是说没有从制度方面去保证创新活动主体应该得到的最低限度的报偿。诺斯比较了西欧各国近代以来的经济增长经验后指出，十七世纪的荷兰尼德兰和英国英格兰最早进行了产权方面的变革，在要素和产品市场方面建立了一套更有效的私有权制度，从而从制度上激发和保护了经济领域内的创新活动，使这两个国家首先在西方世界兴起。他指出，“在两个成功的国家里，所建立的产权制度激励人们更有效地使用资源，并把资源投入发明和创新活动之中，而在其他国家里，税收的绝对量和取得财政收入的具体形式刺激个人做相反的事情。”
中国经济体制改革范文第2篇
的胜利召开拉开了农村经济体制改革的序幕。30年来，在农村经济领域进行了广泛而深刻的体制改革，使农村经济体制发生了根本转变。回顾中国农村经济体制改革30年的历程，已经或正在经历四个阶段。
第一阶段（1978-1984年），取代体制。取代体制，使农民部分获得了生产经营自、家庭自治权、产品享有权等，实现了生产经营过程中责、权、利的统一，劳动者能够根据自然条件的变化随时随地灵活决策，从而最大限度地发挥土地、资金、技术等生产要素的功能，也最大限度地发挥了农民的创造潜力，农业实现高速增长，农村生活发生了巨大而又深刻的变化，人民生活水平日益提高。
第二阶段（1985-1991年），农村流通体制的改革。农村经济改革的成功，连续几年农业生产获得大丰收，出现了卖粮难以及收购粮食“打白条”问题，被认为是“超常规发展”带来“低水平过剩”，导致了农产品统购与派购制度的改革，这一改革是对农产品流通体制走向市场的重大突破（郭书田，2008）。同时，国家决定大力帮助农村调整产业结构。在调整农村产业结构上，国家一方面积极鼓励发展多种经营，优化种植业结构，促进农林牧渔全面发展；另一方面鼓励农民从事工商业等非农产业活动和发展乡镇企业。这些措施不仅促进了乡镇企业在20世纪80年代中期的异军突起，而且促进了农村经济从传统的农业单一结构转向多部门的综合发展。通过这一时期的改革，市场机制逐渐被引入到农业和农村经济之中，并发挥了越来越重要的作用，为农业和农村经济全面向市场经济过渡奠定了基础。
第三阶段（1992-1998年），全面向社会主义市场经济体制转轨。通过这个阶段的改革，农产品市场体系初步建立，市场机制全面取代了计划手段，在调节农产品供求和资源配置等方面发挥着主导作用。经过这个阶段的改革，除粮食外，中国农产品依靠市场机制配置资源和调节供求的方式已经全面确立，并在多种因素的作用下，农业综合生产能力有了全面稳定的提高，农产品供给实现了由长期短缺到供求基本平衡、丰年有余的历史性转变。中国农业和农村经济步入了新的发展阶段，农村经济的增长方式也发生了明显的变化，农业和农村经济发展不仅受到资源条件的约束，而且还越来越受到市场需求的约束，农村经济与整个国民经济发展的关联程度越来越强。
中国经济体制改革范文第3篇
中国的金融体系落后的表现在低水平的服务质量和缺少中小型银行和地方性资本市场。
在当下的金融危机中，中国的国有大银行似乎一枝独秀，殊不知，这背后是国有大银行的垄断以及中小银行的缺失。中小银行有利于改善我国的经济失衡，首先是因为它们更愿意向中小企业发放贷款。但在大银行主导的情况下，这种状况很难改善。大银行的资金雄厚，追逐大型企业发放大型贷款不仅可以为它们带来稳定的收入，而且可以降低它们的贷款成本。缺少地方性资本市场的后果是非法集资的频繁发生。非法集资扰乱金融市场，坑害百姓；但是，我们也必须看到非法集资背后，是中小型民营企业对资金的大量需求以及老百姓手中的大量闲置资金对实现其价值的渴望。
在我国当前的状况下，金融市场的作用不仅仅是扮演投资中介的角色，它也是让普通百姓分享经济高速成长所带来的收益的手段。在我国的GDP分配构成中，劳动者收入的比重在下降，而资本收入的比重在上升。改革金融体系不仅可以提高劳动者收入的比重，而且可以通过鼓励居民投资，提高资本收入中居民拥有的比重。此外，金融已经向外资开放，但却对国内民营资本设置了重重障碍，这是极不合理的。向民营资本开放当然会增加金融体系的风险，但是，因噎废食更不可取。正确的选择是建立有效的监管体系。(据姚洋文)
为什么中国人钱多了反而更不安?
在原来由亲情和友情实现的隐性养老、隐性经济互助、隐性意外事件互保以及其它人际利益交换被市场取代、被“钱化”之后，人们的收入是增加了，钱也多了。但是，如果各类品种的保险、养老、医疗、投资、理财产品不能够发展到位，那么，在中国人钱多的同时，可能反而对未来充满不安。道理很简单，原来大家都把注意力和经济收入投放在家庭、家族和朋友网络上，今天不记经济成本的互相帮助和相互援助，是对自己未来经济安全的投资，是在买人格化的保险，或是在放贷，这些为个人提供安全感。当这些经济活动被逐步市场化、“钱化”之后，人们在家族、朋友网内的这些投入会越来越少，亲情和友情更多的会以感情交流为主，而不是以经济利益交易为核心。那么，在这种时候，如果金融产品的丰富程度又有限，钱多了以后的中国人就会难以安排好未来的各种经济需要，反而会对未来深感不安。这就好像在“打倒孔家店”后，如果金融市场的发展程度又没跟上，人们要么会惶惶不安，要么会重建“孔家店”。(据陈志武文)
不能任由市场调节投资
发展中国家经济的每一次发展，企业要投资的大多是已在发达国家发展成熟、技术相对稳定、产品市场已经存在的产业，后发优势使得它们得以通过对发达国家相关产业发展历程的分析，很容易正确预知产业前景并达成共识。良好的社会共识引发经济中的资金、企业大量涌入某个行业，出现投资的“潮涌”。如果政府不对进行任何干预，完全靠市场调节投资，发展中国家的国民经济很可能出现比发达国家更大的周期波动与经济危机。对中国这样已存在产能过剩的发展中国家而言，政府和社会应公开更多信息，包括大规模投资的大致流向、产能利用率的变化情况等重要因素，预防投资的“潮涌现象”。(据林毅夫文)
双周热评：删减鲁迅文章惹争议
人民教育出版社新版的中学语文教材中，鲁迅的作品再次被删减，保留下来的只剩下《拿来主义》、《祝福》和《记念刘和珍君》3篇。
观点一：语文课本最需要与时俱进，学生普遍认为鲁迅的文章生涩难懂，时下中学校园里流传着一句顺口溜：“一怕文言文、二怕写作文、三怕周树人”。
观点二：争议的焦点并不在于鲁迅精神是不是过时。鲁迅的成就永远都在；但是，语文课本呢?作改革状，把鲁迅文章删了，则其余的内容就与时俱进了?
点评：真正的问题远在“鲁迅该不该淡出教材”之外，而在于教材改革应有整体思路。
认识上的局限性减缓了改革的动力
七十年代末，八十年代初那时候一批老革命家，他们在对民主、法治问题的理解上是有局限的。按照他们的理解，民主是我们共同享有的，我们不能一个人说了算，我们党要实行民主集中制。包括他们理解的法治就是社会要有秩序，要加强管理，不能像那样不搞发展生产，社会失去正常秩序。这是有局限性的，没有用一种现代的民主、法制来考量。现代的民主，是真正的人民来治理国家，统治者要经过人民的同意；现代的法制法治，是用来管理、束缚政府的，不仅仅是用政府来管老百姓的。所以那代人虽然有改革的动力，但是也有他们局限性，这就是意识形态的问题。(据蔡定剑文)
共享正义的分配比分享改革成果更重要
解决老百姓权利贫困的现象，不要通过行政手段，应该更多的通过法治手段去解决。实际上，法治应该转化为一种公平分配正义的技术，让老百姓共享正义的分配，这比分享改革成果更重要。重点要做的是科学立法与民主立法，完善社会主义法律体系。我们现在的立法很多不科学，很多立法打架。比如，《物权法》出台了，但只有这部法律提物权，《宪法》没有提物权，《公司法》没有提物权，很多市场经济法律没有一部法律提物权，都提的是财产权。这使得法律的概念体系不一致或者很模糊。民主立法就更不用说，很多立法还都是政府部门在立法，其他的利益博弈体没有参与进来。比如，涉及民营企业的，民营企业不知道；涉及国有企业的，国有企业参与不进来：涉及其他市场主体的，一般都参与不进来，立法的公众参与度还较低。(据李曙光文)
谁来培训“富二代”
江苏“富二代”培训计划即将开课，包括波司登集团董事长高德康之子高晓东在内50名学员将在江苏省委党校等接受一周左右时间学习。江苏将用两年时间在全省培养1000名民营企业家后备人才，引领民营经济新一轮发展，这是江苏在“富二代”命题上的率先破局。
观点一：培养富二代中的后备人才，把他们真正培养成大型民营企业的接班人或成长型民营企业的负责人，不仅仅是这些民营企业自身的需要，也是实现区域经济持续发展的需要。
观点二：中国大多数民营企业家选择把产业传承给子女，由政府牵头对这些后备人才进行培养是一个好的方式：但企业要打造成“百年老店”，最终还是要依靠职业经理人。
点评：中国民企的“守业难”和“后继乏人”问题早已存在，政府对此高度重视并有所作为，值得肯定。但关爱“富二代”的同时千万不要冷落“穷二代”。
电子信箱不是用来装点门面的
湖北省应城市市长信箱给网民回复“我办没时间跟你闲扯，你有意见到创建办来面谈”。据悉，宁波网民向鄞城区区长信箱反映居民出行难问题，6天收到回复为“已阅”。
观点一：网络有什么作用呢?暴露怪状，显示怪状，这是可以的：表达意见，这也是可以的，但就政务而言，电子不电子，网上不网上，原来如一。生活现实中政务糟糕、市民如草，网络上就能政务进步、市民获得尊重，只是想象。
中国经济体制改革范文第4篇
问：为什么要出台《意见》？
答：经过三十多年改革开放，我国经济社会发展呈现新的阶段性特征，转变经济发展方式的任务更加紧迫而艰巨。党的十七届五中全会《建议》明确提出，改革是加快转变经济发展方式的强大动力，必须以更大决心和勇气全面推进各领域改革。今年是“十二五”开局之年，加大改革攻坚力度，加快破除制约科学发展的体制机制障碍，对顺利启动实施“十二五”规划、促进经济平稳较快发展和经济发展方式转变，具有十分重要的意义。《意见》根据“十二五”规划《纲要》和政府工作报告，提出了今年深化经济体制改革的指导思想、总体要求和重点任务，明确了各有关部门的工作责任，是推进今年经济体制改革工作的综合性、指导性文件。
问：《意见》为什么提出要处理好改革创新和依法行政的关系？如何处理好二者的关系？
答：随着我国社会主义法制建设的深入推进和依法治国基本方略的实行，中国特色社会主义法律体系已经形成，人民群众的法律意识和法制观念不断增强，对依法行政的要求也越来越高。处理好改革创新和依法行政的关系，既要按照科学发展观要求和社会主义市场经济规律大胆探索，又要有效运用法制手段规范改革程序、深化改革实践、巩固改革成果。对符合发展方向、有利于科学发展的改革创新，要选择有条件的地区进行局部试点，控制风险，稳妥推进。对经实践证明行之有效、符合社会主义市场经济基本规律的改革措施，要及时通过立法的形式确定下来。对已不符合社会主义市场经济体制要求的法律法规，要按照立法程序及时修订或废止。对个别地方出现一些以改革的名义侵害人民群众利益、破坏社会主义法制的行为，要依法坚决予以纠正。
问：在重点任务布置上，《意见》是如何考虑的？
答：《意见》主要从四个方面提出今年深化经济体制改革的重点任务：一是围绕加快转变经济发展方式深化改革，二是围绕保障和改善民生深化改革，三是围绕加强政府自身建设深化改革，四是围绕完善农村发展体制机制深化改革。此外，对一些近年来已取得阶段性进展、需要继续推进和深化的改革，也提出了工作要求。以上改革任务，既立足应对当前突出问题，又着眼解决长期矛盾，大多是党的十七大以来中央会议和文件明确部署的重点改革工作，还有一些是适应当前改革发展形势需要提出的有关部门和行业的重点改革工作。同时，兼顾工作连续性和可操作性，提出了力争年内取得突破的改革目标和任务，并根据职能分工，对每一项任务提出了牵头或负责部门。
问：围绕加快转变经济发展方式，今年要推进哪些重点改革？
答：加快转变经济发展方式是“十二五”时期改革发展的主线。改革不到位、体制不完善，是经济社会发展中诸多深层次矛盾和问题难以得到有效解决、经济发展方式难以有效转变的根源。为此，《意见》提出今年要重点在资源性产品价格、税收制度、垄断行业、金融体制、涉外经济体制等方面加大改革力度，加快构建有利于经济发展方式转变的体制机制。一是深化成品油、电力、天然气等资源性产品价格改革，完善价格形成机制，更好发挥市场机制对资源节约和环境保护的促进作用。二是改革和完善资源税、增值税、消费税、房产税等税收制度。三是推进电力体制改革，稳步开展电力输配分开试点，推进农村电力体制改革。四是完善食品安全监管体制，深化流通体制改革。五是进一步完善多层次资本市场体系，扩大人民币在跨境贸易和投资中的使用，推进利率市场化改革。六是健全支持境外投资的相关政策和服务体系，建立健全境外投资风险防控机制。
问：《意见》将食品安全监管和完善境外投资政策列为今年的重点改革任务，是基于什么考虑？
答：食品安全关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到经济健康发展和社会稳定，关系到政府和国家的形象。当前，我国食品安全领域还存在一些突出矛盾和问题，社会关注度很高。完善食品安全监管体制，是着力整顿和规范市场经济秩序、保障和改善民生的重要举措，也是完善社会主义市场经济体制的迫切要求。为此，《意见》将完善食品安全监管体制列为今年的重点改革任务，提出要建立健全地方政府食品安全综合协调机制，加强监管基础能力建设和基层执法队伍建设，加大行政执法和责任追究力度，完善应对食品安全事故的快速反应机制和程序。
目前，我国对外开放已由过去以出口和吸收外资为主，进入进口和出口、吸收外资和对外投资并重的新阶段。支持有条件的企业按照国际通行规则对外投资和跨国经营，是对外开放新阶段的一项重大举措。与境内投资相比，对外投资面临的经济政治环境更为复杂、不确定性因素更多。特别是最近有关国家局势出现动荡以后，相关问题更加突出。目前我国企业对外投资合作还处于起步阶段，迫切需要建立健全相关政策体系，正确引导和规范企业的对外投资行为，促进对外投资平稳有序健康发展。为此，《意见》将完善境外投资体制机制列为今年的改革重点，提出要加快完善境外投资法律法规制度，健全支持“走出去”的相关政策和服务体系，建立健全境外投资风险防控机制。
问：围绕保障和改善民生，今年要推进哪些重点改革？
答：保障和改善民生，是加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点。《意见》提出，要处理好发展社会事业和创新社会体制的关系，更加重视从制度上保障和改善民生、促进社会公平正义。今年的主要任务是：一是围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革，在基本医疗保障、基本药物制度、公立医院改革试点等方面不断取得新突破。二是围绕实施科教兴国、人才强国战略和建设创新型国家，加快推进教育、科技体制改革。三是深化文化体制改革，加快推进经营性文化单位转企改制。四是深化收入分配和社会保障制度改革，改革完善个人所得税制度，稳步推行工资集体协商制度，完善城乡社会养老保险制度。五是推进公共服务体制改革，建立健全基本公共服务体系和制度，推进非基本公共服务市场化改革。
问：围绕加强政府自身建设，今年要推进哪些重点改革？
答：加快推进行政体制改革，加强政府自身建设，是政府依法行使权力、有效履行职能的基础和前提。政府预算公开对于保障公民的知情权、参与权和监督权，加强法治政府、廉洁政府建设，发展社会主义民主政治，具有重要意义。为此，《意见》将完善政府预算公开机制作为今年加强政府自身建设的重点，提出要进一步扩大公开范围，细化公开内容，包括进一步细化公开中央财政总预算和总决算、继续推进中央部门预决算公开、公开“三公”经费和行政经费支出情况、公开中央对地方转移支付资金管理办法、大力推进地方财政预决算公开等。此外，《意见》还提出了深入推进行政审批制度改革、建立政府绩效管理制度、分类推进事业单位改革、开展省直管县（市）改革试点等其它改革任务。
问：围绕完善农村发展体制机制，今年要推进哪些重点改革？
答：深化改革、完善农村发展体制机制，是加快新农村建设、推进农业现代化和城镇化协调发展的强大动力。《意见》提出了四项今年需要重点推进的改革任务：一是完善土地管理制度，赋予农民更加充分而有保障的土地承包经营权，探索建立耕地保护补偿机制，研究修订土地管理法等相关法律法规，促进土地增值收益主要用于农业农村。二是推进国有农场、国有林场和国有林区改革，全面深化集体林权制度改革。三是创新水利发展体制机制，完善水资源管理体制，加快水利工程建设和管理体制改革，健全基层水利服务体系。四是积极稳妥推进户籍管理制度改革，把有稳定劳动关系并在城镇居住一定年限的农民工及其家属逐步转为城镇居民。
中国经济体制改革范文第5篇
(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验
1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。
计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。
2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。
3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。
（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题
当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。
（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用
计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。
二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。
（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化
1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公
立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。
（二）医疗卫生体制变革的主要成效。
商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。
2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。
2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。
3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。
4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。
（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗
保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。
（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷
中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。
1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。
政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。
强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。
2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。
上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。
中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。
3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共
济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。
4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
（1）农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。
（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。
四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。
（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位
在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。
第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可
能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式
基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。
目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。
从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。
（三）核心问题在于强化政府责任
基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。
在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。
2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。
如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。
五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计
（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫
生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
