慢性病综合防治体系

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慢性病综合防治体系范文第1篇

6月30日至7月1日，卫生部行业专项“社区肺功能规范诊断技术培训会”在京举行。在两天内，中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授等多名该领域专家围绕“社区肺功能规范诊断技术”这一核心课题，从不同角度作了多场学术讲座，使接受培训的各医疗机构代表获益匪浅。

在此之前，为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，国家卫生部、发改委、教育部等15部门于今年5月联合制定并了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，以规范基层医疗机构对呼吸系统慢性疾病预防与诊治，加强社区医疗机构的人才队伍建设，提高社区医务人员对病患肺功能检查的认知水平。

据了解，随着社会经济的不断发展，影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病。随着我国经济社会的快速发展，工业化、城镇化、老龄化进程加快，慢性病发病人数快速上升。据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中公布的数据称，我国现有确诊的慢性病患者2.6亿人。慢性呼吸系统疾病由于其高患病率、高致残率、高病死率和高经济负担，被列为四大慢性病之一，已成为我国严重的医疗保健与公共卫生问题。

而国内外的经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病的严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。因此，卫生部要求“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中要求：坚持政府主导、部门合作、社会参与；坚持突出重点、分类指导、注重效果；坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。到2015年达到进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平等的目标。

在此背景下，针对慢性疾病的社区医师的规范化、系统化培训便显得极为重要。因此，北京多家医疗机构与总部位于美国的康尔福盛（上海）商贸有限公司(CareFusion)携手合作，面向北京社区医师开展了“社区肺功能规范诊断技术培训”。

据了解，社区肺功能规范诊断技术培训项目是卫生部卫生公益性行业科研专项“慢性呼吸系统疾病的预防与规范诊治体系建设及适宜技术研究”之“中国成人肺功能现状调查”项目中的重要组成部分。由中华医学会呼吸学会主任委员王辰教授发起，首都医科大学附属北京朝阳医院及北京呼吸疾病研究所牵头申请。

会上，多名专家出席并围绕肺功能检测在慢性呼吸系统疾病诊断中在地位以及如何早期识别慢性呼吸系统疾病（特别是慢性阻塞性肺疾病）等方面，对来自不同社区近120位医师进行为期两天的现场培训，旨在为社区医疗机构普及传授肺功能检查的规范化方法，结合肺功能仪的临床应用讲解，提升社区医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平。

有鉴于此，为提高医务人员对慢性阻塞性肺疾病的早期诊断水平，“肺功能规范诊断技术培训”项目将作为一项长期计划，将覆盖全国10大省、自治区、直辖市的160多个社区。

慢性病综合防治体系范文第2篇

重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，探索社区慢性病健康管理服务模式.

【关键词】社区；慢性病管理；卫生服务

随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

三平路街道社区卫生服务中心是白碱滩区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。

1.三平社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，三平中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。

同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。

2.三平社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。

例如：2011年8月18日下午，在白碱滩区三平社区卫生服务中心副主任倪文峰的带领下，与六位工作人员一同前来白碱滩区为老服务中心慰问老人。

在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。

慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。

参考文献

[1] 冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669

慢性病综合防治体系范文第3篇

【关键词】科学技术水平;慢性疾病;健康

【中国分类号】R197.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0119-02

在当今新形势的发展的时代背景下，我国人民的身体健康是我国医学工作的重心。因此，预防医学和疾病控制重心转移要从人民身体健康作为出发点，进而来调整我国现行的防疫策略，强化预防医学机构建设工作，转移预防医学和疾病控制工作的重心。

1.当前我国慢性疾病现状

在迅速发展的社会经济促进人民生活水平提高的同时，我国人民的健康水平也随之发生了很大的变化，有关调查组针对我国某一地区人民的健康状况做了调查，其中发现：当地由于心脑血管疾病死亡的占40%，由于恶性肿瘤所导致的死亡率占50%，只有10%的死亡率是正常死亡。

根据上述调查显示，严重危害我国人民健康的是一些慢性非传染性疾病，比如糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等等，这些慢性疾病的发生使得我国人民的寿命损失率在不断地提升，因此，我国目前面临的严峻挑战是与慢性疾病的抗争。虽然目前我国人民的平均寿命得到了延长、一些传染病也得到了有效的控制以及我国人口的死亡率也在不断地下降，再加之我国城市化进程的加快，使得一些慢性病在慢慢向我们靠近，严重影响到我国人民的正常生活，而且，这种趋势在我国今后很长的一段时间将持续上升。与此同时，这种现象的发生，我国人民对卫生服务的水平要求也在增加。

2.防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移的必要性以及指导方向

由于近些年来的社会经济飞速发展，我国的各类工业也在飞速发展，为此，我国城乡居民的生活环境日益恶化，因此，造成了一些慢性病发病率的上升，另外，随着当今形势下，人们生活节奏的加快，生活水平的提高，人们在饮食方面也存在着严重的问题，这也在一定程度上导致了一些慢性疾病的发生。所以，我国防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移有其必要性。

另外，防疫策略调整与预防医学和疾病控制重心转移的必要性也为我国预防医学工作者提出了工作重心转移的重要性。因此，新形势的需求与发展也为我国的预防医学与疾病控制工作带来了严峻的机遇和挑战，所以，有关工作人员必须努力应对这种形势变化，积极投入到慢性疾性的预防工作当中来，为我国的疾病防治工作做也更大的贡献，从而提高经济效益和社会效益。

因此，预防工作的展开可以以下方面作为指导方向：

第一，医学工作者认清当下预防工作的重点以及工作的重心，从我国着重控制传染病的重心工作调整到慢性疾病的工作当中来，但是这并不表明，我们就要放弃对传染病控制的工作，在实现两手抓，要同时抓起传染病与慢性疾病的控制工作，并且要工作当中运用预防医学的科学理论与方法，对多种慢性疾病实施控制，加大对各种疾病的有效控制，确保我国人民的身体健康。

第二，我国社会和相关人员要重视社区医疗保健服务的构建与完善，进而加强慢性疾病防治工作的开展。根据世界卫生组织的相关要求，今后世界各地的卫生保健服务将是社会服务工作中一项重要的任务，并且在向社区化的方向前进和发展。因为社区医疗保健服务所面向的群体是社区人群，而且，我们还在构建社会医疗服务家庭预防以及保健康复的一体化医疗体系，这也是有效防治各种慢性疾病多发的重要手段。

第三，预防工作的展开是以健康教育和科学知识教育为指导，大力广泛宣传健康知识，开展社会健康活动，提高我国人民的自我保健意识，从而将卫生知识得到宣传，为我国人民的身体健康奠定基础。

3.改善和加强防疫策略调整的相关措施

3.1优化我国的卫生资源结构，创建社区卫生服务:要优化我国的卫生资源结构，就要保证有足够的经费。如果经费短缺势必会造成慢性疾病工作开展的限制，所以政府部门和相关人员要加大对慢性疾病防治工作的投入力度，以保证有充足的经费使得预防工作的全力展开。另外，相关部门还可以争取社会各界的支援，利用一切尽可能的方法来筹措资金，这样，就可以保证预防疾病的一些基础工作和设施的构建，也降低了我国公民医疗费用的开支。

另外，在优化卫生资源结构的基础上，还要促进社区卫生服务的展开，这也为实现慢性疾病预防提供了一条有效途径。因为社区卫生服务工作的展开，一方面可以使居民与社区医生建立一个种稳定长期的关系，另一方面，在居民与医生的接触过程中，医生还可以对其进行健康教育，因此，可以从根本上减少慢性疾病对我国居民的危害。同时，在医生与居民交流的过程中，可以对将慢性病的发生做到及时发现和及时治疗，与此同时，医生还可以了解到我国居民的生活方式与习惯，进而为预防工作提供一定的研究基础，进而有效地控制慢性病。

3.2加强各有关部门的之间的协调与合作，营造良好的防治慢性疾病工作环境:对预防慢性疾病工作来讲，这个工作具有一定的复杂性和系统性以及广泛的社会性质，所以，从某种角度来讲，这个工作的开展单靠卫生部门是不可能完成的。因此，政府部门要做好各个部门之间的协调和联系，提高对慢性病防治工作的支持和重视，这样，就使得社会各界以及相关部门对慢性病防治工作做到协调统一，进而为防治慢性疾病工作提供一个良好的社会环境。

3.3加强预防医学人员的专业技术的培养，提高医学人员的素质修养:由于卫生防疫策略的不断调整，所以，预防医学的内容和涉及面也在不断地加大，为此，医学人员的专业水平和技术水平就需要提高，从而来适应新时期医学工作的展开和进行。

4总结：

总之，对于慢性病综合防治要以健康教育为基础的前提下进行展开，构建我国完善的医疗体系，优化卫生资源结构，从而实现对慢性疾病的有效控制，整体提高我国人民的健康水平。

参考文献

［1］顾秀河.慢性非传染性疾病预防与控制［M］.北京：中医大学出版社，2010.36.

慢性病综合防治体系范文第4篇

中图分类号：R544.1； 文献标识 码：B

文章编号：1009_816X(2008)01_0055_02

国内外经验表明防治高血压最有效的途径是社区防治。社区和社区卫生服务在知识传播、高 血压病人的检出和管理中能发挥举足轻重的作用［1］。自2005年5月开始，按照浙江 省心脑血管病防治研究中心的部署，杭州市朝晖街道12个社区开展高血压综合干预信息化管 理试点工作，现将两年来实施综合干预的效果作阶段性评估如下。

1 资料与方法

1.1 对象：杭州市朝晖街道已完成高血压基线调查的社区15岁及以上常住居民30044人作 为高血压综合干预信息化管理对象。

1.2 方法：

1.2.1 人群分类：按照高血压基线调查结果，将社区人群分成三类，一般人群：指血压 ＜140/90mmHg，不伴任何心血管病危险因素；高危人群：血压在正常高值(120～139/80～90 mmHg)伴有下列危险因素一项或一项以上者。(1)体重指数≥24kg/m2；(2)吸烟；(3)饮酒( ≥0.5斤黄酒或1两白酒/日)；(4)高血压家族史(直系亲属)；(5)习惯性高盐饮食(平均食盐 ≥10克/日)；(6)高脂血症(血胆固醇≥200mg/dl，甘油三酯≥150mg/dl)；(7)糖尿病/糖耐 量异常(空腹血糖≥7mmol/L)。高血压人群：指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压病史， 近两周仍在服药的血压正常者。

同时根据高血压患者的不同血压水平，有否心血管病危险因素、靶器官损害及并存相关疾 病等情况进行血压分级：1级高血压(轻度)、2级高血压(中度)、3级高血压(重度)及危险 分层，分低危、中危、高危、很高危。

1.2.2 干预措施：针对不同人群采取相应的管理措施：一般人群和高危人群，前者每年 测量血压1次，后者每半年测量血压1次，两类人群均以健康教育为手段，采用合理膳食、戒 烟限酒、适量运动、心理平衡为主要内容的非药物干预措施。

1、2、3级高血压患者分别实施3级管理：1级管理：三个月至少测量血压1次，以健康教育和 非药物干预措施为主，若3～6个月无效则行药物治疗。2级管理：至少每2个月测量血压1次 ，并进行健康教育和用药指导。3级管理：至少每月测量血压1次，强化抗高血压药物治疗， 并接受个体化健康教育。

1.2.3 质量控制：严格按照《心血管病流行病学调查方法手册》中测量血压的要求进行 。血脂、血糖测定按国家实验室统一标准进行。根据《浙江省社区高血压综合干预信息化管 理规范》(以下简称《规范》)要求，对参与高血压基线调查和社区综合干预的医务人员进行 专业技术培训，经考试合格后上岗。

1.省略网络系统将相关原始数据导入Excel，使 用SPSS10.0软件统计分析，采用χ2检验。

2 结果

2.1 社区人群高血压综合干预基本情况：

2.1.1 高血压患病率：朝晖街道12个社区列入15岁以上人群高血压综合干预信息化管理 对象4.94万人，接受体检3.01万人，受检率为60.93%，查出高血压6246人，高血压患病 率为20.79%，其中1级高血压患病人数占高血压总患病人数的82.84%，2级和3级高血压分 别占14.56%和2.60%。查出高血压高危人群12381人，高血压高危人群占管理人群的41.21 %。各年龄组男女性高血压患病率和高血压高危人群构成见表1。

2.1.2 随访率与健康教育覆盖率：采取多种形式对社区各类人群进行定期随访，2006年 至2007年5月共随访23356人，随访率为77.74%。每月定期举办心血管病防治等相关内容健 康教育讲座，接受健康教育26268人，人群健康教育覆盖率87.43%。

2.2 高血压知晓率、服药率和控制率变化：与干预前比较，社区人群高血压知晓率提高了 1.65倍，高血压病人服药率上升了0.56倍，血压控制率上升了2.42倍。见表2。

2.3 高血压危险因素变化：与干预前比较，引起高血压的几项主要危险因素发生较大变化 。经干预后随访统计，戒烟28人，戒烟率为1.21%；戒酒29人，戒酒率为1.14%。有9.02% 的吸烟者吸烟量有所减少，7.95%的饮酒者饮酒量有所减少，26.85%的人食盐摄入量有所 减少，1.90%的人脂肪摄入量有所减少。

3 讨论

高血压既是一个独立的疾病，又是多种疾病的重要危险因素。社区综合干预是积极预防与控 制高血压的重要途径。社区高血压干预的对象不应局限 于高血压患者，应包括高危人群和一般人群［3］。采用集中设点与上门服务相结合 的方法为居民建立健康档案，将体检结果及时录入计算机并反馈给每位居民，使他们从中得 到相关疾病的信息。定期举办健康讲座，对社区不同人群进行定期随访，普及高血压防治知 识。本文结果显示，通过干预，高血压知晓率由31.50%上升到83.50%，高血压患者的服药 率由48.80%上升到76.17%，控制率由16.50%上升到56.47%。居民不健康的生活方式有了 不同的改变，戒烟率达1.21%，戒酒率达1.14%，部分居民的吸烟量、饮酒量、食盐摄入量 和脂肪摄入量有所减少，对高血压预防起到积极作用，干预效果显著。

社区高血压综合干预信息化管理使社会效益和经济效益明显提高，使社区卫生服务中心的患 者群不断扩大。自开展社区高血压综合干预信息化管理后，朝晖社区卫生服务中心门诊病人 就诊人数由2005年16.57万增加2006年19.21万。从而使慢性病防治和社区卫生服务之间建 立起良好的补偿机制，以慢性病防治的无偿服务扩大社区卫生服务范围，以社区卫生服务的 有偿服务来弥补慢性病防治经费的不足。但开展慢性病防治工作，需要大量的人力、物力和 经费的投入，仅仅依靠社区卫生服务的力量是远远不够的，需要卫生行政部门支持和慢性病 防治经费的投入，需要上级业务部门的组织和技术指导，需要社会各方面的重视和支持。要 不断提高社区责任医生的专业技术水平，加快全科医生的培养，建立一支优秀的、稳定的社 区卫生服务和慢性病防治工作队伍，同时在总结社区高血压综合干预信息化管理经验的基础 上，要充分发挥计算机网络作用，逐步增加糖尿病等其他慢性病信息化管理项目，形成慢性 病信息化管理体系，才能使社区慢性病防治取得最佳效益。

参考文献

［1］吴兆苏.我国高血压流行情况及如何开展高血压社区防治［J］.心肺血管杂 志，1999，18(3)：176-177.

慢性病综合防治体系范文第5篇

【关键词】 城镇；糖尿病；防治；健康管理

文章编号：1004-7484（2013）-10-5634-01

作为一种慢性非传染性疾病，糖尿病的治疗可以用“旷日持久”来形容，因为糖尿病和患者本人的生活方式有着密切的关系，所以，对于不良生活习惯较多的城镇居民而言，构建糖尿病防治模式可以说意义深远，不仅可以有效防止糖尿病的产生，还能够提高糖尿病患者的生活质量和生命质量。

1 城镇糖尿病患者健康现状

城镇糖尿病患者能够接受糖尿病相关知识正规教育机会非常之少，并且多数人对于糖尿病处于一无所知的状态。当前存在的主要问题就是普遍缺乏糖尿病的相关知识、药物副作用知识与相关检测预防知识以及正确的饮食知识等，这些知识误区不仅仅会延误治疗，还会让患者在治疗过程中走许多弯路。但是，防治糖尿病的重要环节就是科学合理饮食、适当体育锻炼以及必要的药物治疗。即便是在饮食节制、食物选择、相关饮食禁忌等方面都有一定甚至是充足的知识，但是在每日摄入量与理想体重的计算和安排方面，或者更深层次的营养内容认知方面（包括食谱的科学制定等）都有较大的不足；另外，对于体育锻炼方面也存在着较大的误区，例如不知道或者不清楚何为合理的运动以及如何锻练才是科学的。单纯的药物治疗或者食物治疗都是片面的，将必要的药物治疗、饮食治疗、体育锻练三者结合起来才能起到非常好的效果。

2 城镇糖尿病防治模式的建立与实施

2.1 建立“网、线、点、面”四位一体的防治模式 对于糖尿病患者和其高危人群流行病学的调查基础之上，彻底落实对糖尿病的城镇防治工作的关键是对其进行多位一体的管理、干预及治疗。所以应根据各城镇需求，建立四位一体为主要防治模式的网、线、点、面防治网。四位具体说，一是政府机构；二是健康服务中心；三是医疗机构；四是基层居民委员会，四者有机结合为一体，编织成为城镇糖尿病患者的防治网。“线”是指医疗相关机构预防网线，是以医疗机构为轴线，医院的各专科机构为技术指导的连线，医院的专科人才和技术资源联系到城镇的健康中心中，全面展开基层糖尿病的防治门诊作为协助，对确诊患者和高危人群进行随访和诊治，依据患者的病情程度对城镇内的糖尿病患者分级管理的模式。“点”是指建立糖尿病患者和其高危人群的各居委会网店，对于健康教育及干预进行监控并通过相关志愿者给予相关服务。这样“网、线、点、面”相结合，由点至面的城镇周围覆盖管理，实现四位一体综合管理的防治模式。

2.2 普及糖尿病知识 糖尿病防治人员必须对糖尿病的相关知识（例如发病机制、临床表现以及防治措施等）进行熟练的掌握；对于已确诊的糖尿病患者应普及糖尿病的相关知识，科学的生活和治疗指导，如果可能，则要进行全面、系统、科学的治疗干预，从合理用药、科学饮食和坚持锻炼三个方面加以指导，并将该过程中的相关知识进行有效普及。

2.3 “五架马车”治疗精细化转变 “五驾马车”是包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、病人教育在内的一个综合治疗模式，能有效的帮助糖尿病患者控制好血糖水平。若将“五驾马车”根据患者具体病情，设置更加精准、细致、专业和全面的指标和项目，制定出精细化治疗方案，将会大大保障并提高其临床治疗的效果。糖尿病的治疗要做到精细化“五驾马车”，可以从单纯的开方抓药向包括监测、教育、饮食、运动、心理等综合防治体系转变。只有多元化、多主体、多手段的防治、干预治疗、高效逆转。首先是糖尿病教育心理的合理引导；其次，科学合理的饮食疗法；最后，体育疗法、药物疗法及病情监测等要有机协调。要培养健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒及心理平衡等。只要具备以上要点，就能真正做到“五高”（高血糖、高血脂、高血压、高血粘度、高尿酸血症）均速高效同降。另外，由于2型糖尿病的传统治疗模式总是先从改变生活方式开始，然后采用口服降糖药物治疗，最后迫不得已才采用胰岛素注射治疗，这些治疗方式犹如游击战，很难形成改变战役格局的大气候。“个体精细化治疗”体系中的药物控制子体系则主张尽早给予药物治疗，早期联合用药，使血糖尽快控制达标，遵循“循因而治、因体而疗”的循证医学原则，制定针对性极强的个体精细化特色诊治方案。

2.4 建立完善的健康档案 为进一步完善城镇糖尿病患者的管理和治疗，工作人员应全面掌握高危人群和患者的基本资料，以便于糖尿病的防控单元宣教综合防治方法及其目的和意义，因此在患者知情并自愿加入健康档案的建立并签署相关知情同意书，采集患者及其家庭成员健康信息（包括各家庭成员的健康情况、患者的基本信息如身高、血压、体质量、运动习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史及患病的情况），建立规范的、完善的健康档案。

2.5 大力培养高素质的糖尿病防治人员 糖尿病是涉及患者身体多系统的全身性疾病，所以，最有效的治疗方案便是综合性的治疗，显然，在治疗过程中，多学科的协作与结合是不可避免的，需要不同专业的医疗工作者来对糖尿病患者进行综合共同管理。鉴于此，为了实现有效的综合共同管理，我们需要培养大量的高素质糖尿病防治人员，例如内分泌医师、糖尿病的专科医师和专职护理人员、药剂师、营养师、心理医师、眼科医师以及大量的社会工作者。

参考文献

[1] 卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.糖尿病的现状与流行趋势[M].钱荣立，项坤三.中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2012.

[2] 姚建红.以改革为动力全面推进社区卫生服务发展[J].中华医院管理杂志，2010，20（2）：65-67.