慢性病精细化管理
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慢性病精细化管理范文第1篇
一、工作目标
建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。
（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）
1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。
（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）
1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.
4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）
1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。
区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。
区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病精细化管理范文第2篇
关键词：社区精细管理；高血压；依从性
高血压是人类较常见的慢性疾病之一，是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总人数的40%以上，其中高血压是主要危险因素[1-3]。因此，有效的进行血压控制可以减少心脑血管疾病的发生及死亡。目前，高血压控制主要方案是药物治疗和改善不良生活习惯，患者血压得不到有效的控制重要的一方面是患者药物治疗的依从性差。本临床旨在观察社区高血压精细化管理对高血压患者服药依从性的影响。
1资料与方法
1.1一般资料 我区全部是电子系统网格化管理，对所管辖居民建立健康档案、家庭档案、电子病历一体化，能够更好地进行高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病的管理。本观察为电脑随机选取我社区站2013年1年精细化管理的125例高血压患者及一般管理的125例高血压患者。所有患者符合以下条件：明确诊断为高血压；在我社区建立正式健康档案并长期接受管理的患者。
1.2方法
1.2.1精细化管理 全科医生每月主动对其管理的患者进行面对面的随访，了解高血压相关症状变化及有无并发症的情况，进行详细查体，询问服药的规律及血压控制情况，对患者进行生活行为指导，如低盐饮食盐摄入量
1.2.2一般管理 是指每年不少于4次的面对面随访，了解相关病情，进行详细查体，询问服药的规律及血压控制情况，对患者进行一般的健康教育指导。对于病情有变化的患者每2w进行1次随访，待病情稳定后常规随访。
1.3评估方法 调取2013年1月～12月1年的电子病历，通过健康指导记录，测定的收缩压、舒张压，及规律服药情况进行比较。
1.4统计学方法 采用spss13.0统计学分析软件进行分析与检验，P
2结果
通过对250例高血压患者1年不同管理方式的研究发现，通过精细化管理的观察组患者依从性与对照组患者相比明显提高，观察组患者收缩压及舒张压和对照组患者相比显著降低，见表1，表2。
3讨论
高血压是社区最常见的慢性疾病，并且患患者数持续增长，但知晓率、治疗率及控制率仍然很低，2010年高血压防治指南指出我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，若血压控制达标不但能减缓高血压病情发展和严重并发症的产生而且会减少心脑血管事件的发生。在一定程度上节约医疗资源，降低了患者个人及社会医疗费用。
国内外很多研究证明高血压的规范化管理取得了很好的效果。在我国，社区高血压患者治疗依从性较差，血压控制不理想，通过规范化管理可显著提高治疗依从性及血压控制率[4，5]。社区规范化管理是降低患者血压，预防高血压继发疾病，保证患者生活质量的有效措施[6-8]。所以，对于社区高血压患者进行系统的健康教育指导，制定严格的饮食治疗、运动治疗和药物治疗可显著提高社区高血压患者的自我管理能力，很好的控制血压水平、延缓并发症发生，降低致残率，提高生活质量。
社区实行电子信息网格化管理后在很大程度上为全科医生进行高血压等慢性疾病精细化管理提供了平台，能够更好地、更个体的进行健康指导。根据我社区电子病历1年的记录指出高血压精细化管理能够使患者的服药依从性明显提高，有效的提高了高血压的控制率。通过精细化管理的高血压患者能够对高血压疾病的危险因素、发生、发展及并发症有了充分的认识，建立了正确的健康理念及良好的生活行为方式，能够改正不良生活习惯，提高了服药的依从性。因此，规范高血压精细化管理能够针对不同患者进行更加个体的健康指导及药物使用，提高高血压的控制率，提高患者药物使用的依从性，从而减少心脑血管事件的发生。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[2]Jossa F，Farinaro E，Panico S，et al.Serum uric acid and hypertension：the Olivetti heart study[J].Hum Hypertens，1994，8（6）：672.
[3]Sundstrom J，Sullivan LD，Agostino RB，et al.Relation of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence[J].Hypertension，2005，45（1）：28.
[4]Antihypensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial Collaborative Reasearch Group.Diuretic versus al phablocker as first result from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALL HAT）[J].Hypertension，2003，42：239-246.
[5]王惠铭.健康教育对社区高血压患者血压控制率的影响[C].浙江，2012：232-233.
[6]张继彪，徐云梅，赵金珍.高血压的社区规范化管理模式与效果分析[J].中国社区医师・医学专业，2010（22）：46-47.
慢性病精细化管理范文第3篇
1．1方法
1．1．1建立健全临床护理工作制度，明确岗位职责。依据优质护理服务标准和要求，进一步修订完善了护理安全管理、护理管理核心、病区管理等临床护理各项工作制度。建立了专科疾病护理常规，完善了各级护理人员的岗位职责，并规范了工作流程及重大突发事件的应急预案，统一了护理质量标准及绩效考核制度等，从根本上规范了执业行为。
1．1．2开展全员培训，强化服务理念。通过参加培训班、现场演示、外出参观学习、院内业务讲课等多种形式，加强了对全院护理人员的培训。培训内容主要涉及护理专业基础知识，护理技术操作技能，护士职业礼仪，行为规范等。
1．1．3改善条件，营造氛围。医院筹集资金加强软、硬件建设。购置了先进的医疗器械，对部分病房、餐厅、活动室的设施进行改造、修缮，病房还进行了艺术化的布置，加强院内环境的绿化美化工作。
1．1．4建立垂直护理管理体制，提高了管理效率。为加强医院优质护理服务活动的开展，对临床科室进行了调整，精简了护理行政层级，护理部直接参与全院护士的人员调配、绩效考核等，实现了护理部的权责统一。增加了临床一线护士的数量，清理了非护理岗位占编人员，最大限度地保障了临床护理岗位的人员供给。全院临床一线护士占护士总数的比例达到了95%以上，病房床位数与护理人员之比达到了1:0．5，医院还建立了机动护士库，以满足节假日和突发事件等的应急调配使用。
1．1．5改革护理模式，提升护理质量。探索了临床护理责任组工作模式，根据实际工作量，实行弹性排班制度。以实施责任制整体护理为切入点，积极开展健康教育和指导，加强了与患者的沟通交流，满足了患者的知情需要，提升护理质量。
1．2评价标准
采用自行设计的患者满意度调查表调查优质服务前后患者的满意度，内容包括入院情况介绍、病区环境设施、护患沟通交流、健康教育指导、护理工作效率、护理服务态度、护理技术水平、护理管理水平等八个方面。在患者出院前发放调查表，采取不记名填写，填写完直接收回。共发放调查表520份，回收有效调查表520份，有效回收率100%。
1．3统计学处理
采用SPSS15．0对数据进行统计分析，行χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
实施优质护理服务活动后，入院情况介绍患者满意度上升了7．7%，病区环境设施患者满意度上升了5．4%，护患沟通交流患者满意度上升了11．5%，健康教育指导患者满意度上升了11．1%，护理工作效率患者满意度上升了11．9%，护理服务态度患者满意度上升了5．8%，护理技术水平患者满意度上升了8．5%，护理管理水平患者满意度上升了8．9%。实施优质护理服务后患者满意度明显提高，差异有统计学意义(均P＜0．05)。
3讨论
3．1随着经济的迅猛发展，工业化速度加快，社会人口老龄化，人群中出生率、生育率的下降，传染病发生率和死亡率的下降，慢性非传染性疾病(NCD)逐渐成为危害人类健康的主要卫生问题。据有关资料显示，我国现有确诊慢性病患者2．6亿人，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。老年人慢性患病率已发生结构性变化，感染性疾病下降、非感染性疾病上升，疾病转型的趋势与全人群的变化一致，慢性病的突发增长期在50～59岁期间。因此，加强对慢性病的防治刻不容缓。有学者指出，慢性病需要综合防控，预防和医疗必须紧密结合，要把人作为一个整体，以健康教育及健康促进、健康管理和疾病管理为主要手段提供全方位服务，才能实现防治结合。在慢性病的防治过程中，优质护理服务显然是非常重要的环节。
3．2开展优质护理服务有利于提升慢性病患者的满意度。患者满意度是指患者在医院接受医疗服务的满意程度，也是患者对医疗服务的直接体验和亲身感受。由表1可见，在活动实施前260例患者的满意度调查中，护理工作效率，护患沟通交流，健康教育指导等这3项的满意度相对是较低的，分析原因可能与护士对护理工作的重要性认识不足有关。另病房护士的年龄整体偏低，他们更倾向于做技术操作性强的工作。而临床护士人员数量配备不足客观上也进一步造成护士没有足够的精力为患者提供满意的护理服务。优质护理服务示范工程活动的开展，使广大护士对护理工作有了新的认识，护理观念有了新的转变，认为，只有从根本上解决患者住院期间存在的问题，让患者感受到住院的关爱、实惠与方便，才能大大提升患者及家属对护理工作的满意程度，才能保证护理质量。
3．3通过开展优质护理服务，护士工作的积极主动性明显增强。护士的辛勤工作是患者利益最大化的根本。优质护理服务示范活动的开展提升了护理工作在整个医院尤其是在临床工作中的重要程度。尤其是责任制护理模式的开展，使护士分工明确，责任到人。解决了原功能制护理模式中护士相互依赖、服务主动性和责任心差的问题。护士的责任感明显增强，对所负责患者的服务更加精细化，患者的满意度大大提高。而患者满意度提高反过来进一步激发护士的职业认同感和荣誉感，也使护士自身价值得到了进一步的体现，实现了患者、护士双满意。
慢性病精细化管理范文第4篇
关键词：社区慢病；管理；现状；分析探讨
在当前医改的大趋势，社区医院的地位变得越来越重要，成为我国医疗体系中不可或缺的一部分，随着生活水平的提高，食物的精细化程度增加，各种慢病患者的人数也急剧攀升[1]。因此，慢病患者的管理工作也被纳入社区卫生服务中心的工作当中。但是，在具体实践操作当中，慢病管理工作往往难以达到预期的工作效果，只能成为一种形式主义。本文就目前社区卫生服务中心管理工作的现状以及医务人员和患者的对慢病管理工作的意见，从自身问题出发，探寻社区慢病工作的改革方向和未来发展趋势。
1资料与方法
1.1一般资料 宁波市鄞州区古林社区卫生服务中心成立于1951年，下辖24个社区卫生服务站，服务面积47平方公里，辖区户籍人口5.5万，外来人口约10万，是本市较早开展规范化社区健康服务的地区。中心现有社区工作人员158名（是全院职工）。
1.2 方法 自2012年开始，我宁波市鄞州区古林社区卫生服务中心便对社区内的高血压、糖尿病等慢性病患者进行针对性的规范化管理。拿糖尿病举例来说，我们依据患者血糖水平、现存的危险因素进行危险项分析，分析后估计患者治疗存在的问题，并进行相应的预防[2]。随访时要根据患者危险度不同分别纳入不同管理体系中，然后按照各级不同要求按时进行随访。有门诊随访、集体随访、个体随访这三种不同的随访形式。这三种不同的随访形式交替进行，但是以集体随访为主，并制定相应的随访的规章制度和随访流程。在管理制度实施1年之后，我们对服务中心的158名医务人员全部发放调查问卷I，对下设的24个社区卫生服务站的慢性患者都进行随机的调差问卷II的发放，每个服务站各发放调差问卷200份，并要求患者现场作答，并及时将调差问卷收回，及时进行相应的数据分析。
1.3调查内容 调查问卷I您认为目前社区慢性病管理的工作中所存在的问题有哪些？ （可多选）A：患者意识不强，不愿意配合管理。B：自身综合业务能力不足。C：患者过多，任务繁重，劳动价值未能充分体现，缺乏工作动力。D：慢病管理制度不够完善，工作无所适从。调查问卷II：您认为在过的1年中我们社区慢病的管理工作对您的健康有没有帮助？ A：有；B：一般；C：没有。
2结果
调差问卷I发放158份，调差问卷I收回158份，调差问卷I的回收率达到100%，其中答案A有53份33.78%）、答案B有27份16.89%）、答案C有27份（16.89%）、答案D有51例（32.44%）；调查问卷II发放4800份，回收4500份，回收率达到 93.75%，答案A有2400份（53.33%）、答案B有1367份（30.3%）、答案C有733份（16.29%）。
3讨论
在过去几年甚至是过去的几十年中我国社区医疗条件和服务水平明显落后于三甲等大型医院，这也是造成民众看病难的一个原因。但是，近年来，我国的社区医院以及社区医疗得到了国家的重视与扶持，社区医疗条件和服务水平明显提高。在日后，对于慢性病的预防和治疗来说，社区医院将承担着越来越重要的责任。
通过数据可以看出，影响社区慢病管理的主要因素还是在于慢病患者的不配合上，因此，在未来的工作中要加强与慢病患者的交流，让患者对于社区慢病管理有一个正确的认识。有48位（32.44%）医务人员认为管理体制存在缺陷，社区慢病管理体制的改进也是不容迟疑的，让新的体制全面合理，具有科学性，能够规划好慢病管理的各个步骤和流程，让每一位参与慢病管理的工作人员都能参与到具体的工作过程中去做到人尽其才，避免人才浪费，每一位管理人员做到心中有数，能够有章可循，有据可查。有2400位患者认为我们的社区慢病管理对他们提供相应的帮助了。我们社区慢病管理在过去的工作中还是取得了一定的成效，并且应该保持下去，取得更好的成绩。
社区慢病管理的工作对医务人员和管理者具有较高的综合业务素质的要求 ，除了要求参与者掌握专业的医学知识以外，还需要工作人员掌握一定的心理知识，具有一定沟通技巧、良好的交流和组织协调能力等，同时工作人员中要有预防专业的人才。这就要求在日后的慢病管理工作需要新鲜血液的加入，现有的工作人员也必需不断学习新的知识，提高自身的综合素质和能力[3]。
要切切实实做好社区慢病管理工作需要各个方面的统筹结合，需要领导重视，国家政策的支持，更需要工作人员的不断学习和宣传，患者的支持配合，三者缺一不可。社区慢病管理工作要在在摸索中不断前进和发展。
参考文献：
[1]曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754.
慢性病精细化管理范文第5篇
关键词：老年糖尿病 慢性疾病 空腹血糖 血脂 血压
随着人们生活水平的提高,高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病的发病率也逐年提高,我国人口基数大,老年人口比例逐年上升,据调查我国65周岁以上的人口约为1.5亿,约占全国总人口的10.8%[1]。WHO规定≥65岁的糖尿病患者为老年糖尿病,老年糖尿病患者占我国糖尿病患者的比例也不断增大。老年糖尿病具有异质性大、病程长、并发症不典型等特点[1]。其遵医治疗的依从性、生活方式直接影响着糖尿病慢性并发症的发生和发展,影响着患者的身心健康和生活质量。自2009年国家基本公共卫生服务项目实施到现在,社区卫生服务机构对老年疾病的管理已较为规范,为更好地开展老年糖尿病患者的管理工作,提高其生活质量,对济南市某社区老年糖尿病患者的健康状况进行调查分析。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
济南市某社区辖区面积6.2平方公里,服务人口2.8万,其中19731人建立了健康档案,建档率70.46%,65岁以上老年人4557人,占建档人数的16.27%,其中糖尿病患者663例,占老年人口14.55%,辖区有4所高等院校、2家省级医院、多家省市级事业单位,医疗资源丰富,具有良好的经济条件。调查对象来源于济南市某社区卫生服务中心且已经建立了健康档案的663例老年糖尿病患者,随机抽取资料完整者162例作为调查对象,调查时间为2019年3月1日～8月 31日。男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年龄(72.31±5.88)岁,其中65～74岁112例(69.14%),75～84岁43例(26.54%),≥85岁7例(4.32%);受教育程度:初中及以下36例(22.22%),初中以上126例(77.78%)。
1.2 方法
采用“山东省基层医疗卫生信息系统”,调取济南市历下区某社区卫生服务中心管理的≥65岁的老年糖尿病患者的电子档案,然后从663例糖尿病患者中随机抽取资料完整的老年2型糖尿病患者162例进行调查,收集患者2019年度体检数据,统计饮食、运动、烟酒嗜好等生活方式及空腹血糖、血脂等生化指标数据,分析患者血糖血脂等代谢指标控制水平并制定相应的管理措施。
1.3 诊断标准
高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的诊断根据相关诊断标准并经临床医生确诊;老年糖尿病患者体质指数、空腹血糖、血压、血脂达标情况的诊断参照中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[1]相关标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示,非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示;计数资料以例数、百分比表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 162例老年糖尿病患者一般资料
男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年龄:65～74岁112例(69.14%),75～84岁 43例(26.54%),≥85岁7例(4.32%);婚姻状况:已婚138例(85.19%),未婚/丧偶/离婚24例(14.81%);受教育程度:初中及以上36例(22.22%),初中以上126例(77.78%);饮食状况:荤素搭配141例(87.04%),素食/荤食21例(12.96%);吸烟7例(4.32%),不吸烟155例(95.68%);饮酒6例(3.7%),不饮酒156例(96.3%);合并疾病数:0种47例(29.01%),1种71例(43.83%),2种37例(22.84%),3种 7例(4.32%);用药情况:口服118例(72.84%),口服+胰岛素20例(12.85%),胰岛素6例(3.7%),不用药18例(11.11%)。
2.2 162例老年糖尿病患者口服降糖药情况
93.48%的老年糖尿病患者应用双胍类和α-糖苷酶抑制剂进行治疗,其中应用双胍类54例(39.13%),应用α-糖苷酶抑制剂32例(23.19%),两者同时应用者43例(31.16%),仅有9例(6.52%)应用其他药物治疗。
2.3 162例老年糖尿病患者代谢指标达标情况
对患者体质指数、空腹血糖、血脂情况、血压情况进行调查发现,体质指数为(25.60±3.13),达标者54例(33.33%),不达标者108例(66.67%);空腹血糖为7.29(6.42,8.82)mmol/L,达标者79例(48.77%),不达标者83例(51.23%);总胆固醇(4.64±1.07)mmol/L,低密度脂蛋白(2.65±0.79)mmol/L,三酰甘油中位数为1.37(1.03,1.79)mmol/L,高密度脂蛋白(1.23±0.28)mmol/L,血脂四项都达标者27例(16.67%),不达标者135例(83.33%);收缩压为(141.88±16.72)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒张压为(74.10±9.78)mm Hg,血压同时达标者73例(45.06%),不达标者89例(54.94%)。
3 管理对策
3.1 家庭医生式签约管理
新医改以来,针对老年慢性病的管理模式呈现多样化,在国家政策的支持下,家庭医生签约服务也逐渐兴起,基层医疗卫生机构建立家庭医生服务团队,与患者建立契约式服务关系,对患者进行日常血糖和血压监测、健康咨询、用药指导、疾病随访、出诊服务、双向转诊等健康管理。家庭医生式签约管理一方面能帮助患者更好地控制血糖,另一方面能提升基层卫生服务机构的服务水平[2]。
3.2 患者日常生活照护管理
对老年糖尿病患者而言,由于年龄及疾病的影响,在日常生活中往往存在各种各样的问题,对患者的管理更多地体现在日常生活的照护管理,如为糖尿病视网膜病变患者提供适合其自身的运动方式,为健忘老年糖尿病者设置闹钟或应用智能药盒进行服药提醒等,处处体现以人为中心的照护理念[3]。
3.3 照护人员的技能培训
老年人随着年龄的不断增长,视力、体力、记忆力等不断下降,易发生跌倒、坠床、摔伤等意外,照护人员的护理专业知识、责任心、爱心、敬业精神等对确保老年人的身心健康、提高他们的生活质量具有重要意义。照护人员不仅要有丰富的照护知识,还应该具有娴熟的护理技能。照护人员应积极参加各种相关技能培训,不断提高自己的照护水平,注重理论与实践相结合,减少“只会说不会做”“只会做不会说”两种现象的发生,为老年糖尿病患者提供优质的服务。
老年糖尿病患者因为其自身的特点,所以其治疗需要综合患者的情况确定个性化的治疗,但是由于我国老年人口众多,老年慢性病患者比例也较大,糖尿病仅仅是慢性病之一,老年人对护理服务需求量大,而基层医疗卫生服务机构由于人力、财力、时间、技术有限、养老医疗供给能力较薄弱,无法为每例老年糖尿病患者提供个性化治疗。基层医疗卫生服务机构更多地起到桥梁、纽带作用,指导、照护、监督、健康管理作用。无论是精细化管理、家庭医生式管理还是综合管理模式,老年糖尿病患者的管理更多地应靠自己、靠家庭[4-7]。有研究表明,山东省的养老方式以居家养老为主,对老年人来说,自我管理能力差,时常忘记按时服药、定时锻炼,但家庭其他成员能够在基层医疗卫生服务机构的指导下为其提供相应的帮助,指导其正确用药、合理饮食、定时室内运动,通过陪伴给予心理安慰,在基层医疗卫生服务机构的规范指导下,家庭成员能帮助老年慢性病患者提高自我管理能力,更好地减轻老年糖尿病患者的痛苦[8-9]。
4 讨论
4.1 生活方式较合理
通过对162例2型老年糖尿病患者的生活方式情况调查发现,大部分老年糖尿病患者生活方式较为合理,能够做到每天运动、合理饮食、戒烟限酒,与社区基层医疗卫生服务机构健康教育的开展密不可分,健康教育是治疗糖尿病的关键措施之一,通过相关健康教育大部分老年糖尿病患者能够做到“管住嘴,迈开腿”。
4.2 糖尿病合并其他几种慢性病的比例高
慢性病是老年人的主要致死原因,通过本调查发现大部分(70.99%)老年糖尿病患者合并其他一种或几种慢性病(高血压、冠心病、脑卒中)[10]。在2016年曾对本社区全部老年糖尿病患者进行相关研究,糖尿病合并其他疾病的比例为81.92%,两者调查结果相接近,因此老年糖尿病患者在降糖的同时应考虑其他慢性疾病,进行综合治疗。
4.3 降糖药物应用合理
合理应用降糖药物是糖尿病患者控制血糖的方式之一[11]。相关研究表明,老年糖尿病患者降糖药物的应用首选二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DDP- 4抑制剂等不易出现低血糖的药物[1]。通过对该部分老年糖尿病患者降糖药物应用的调查发现,93.48%的老年糖尿病患者应用双胍类和α-糖苷酶抑制剂也证明了这一点,表明该部分老年糖尿病患者应用降糖药物结构较为合理。
4.4 相关生化指标达标率低
老年糖尿病患者因年龄高、病程长、自我管理能力差、生理功能下降等原因,血糖、血压、血脂能控制目标应个体化,本研究中体质指数、血糖、血脂、血压控制标准均按照2017年中国2型糖尿病防治指南相关老年糖尿病患者控制目标制定,研究发现,66.67%的老年糖尿病患者体重不达标,可能与本研究大多为老年2型糖尿病患者,而且女性患者(60.49%)较多有关。相关研究表明,2013年我国糖尿病患者的血糖控制达标率为49.2%[11]。本研究中48.77%的调查者空腹血糖达标率低,可能与本研究对象均为≥65岁的老年糖尿病患者,病程长有关。糖尿病患者常伴有血压的异常,本研究中45.06%的调查者血压达标,高于吴娟丽等[12]进行的相关调查结果,主要是由于本研究老年糖尿病患者血压达标标准设置为140/90 mm Hg,两项研究采用的控制标准不一样。老年糖尿病患者更易出现心血管疾病,而且血脂异常是糖尿病患者发生心肌梗死的首要危险因素[13-14]。本调查中仅16.67%的调查者血脂达标,与吴娟丽等[12]进行的相关调查结果(16.5%)接近,达标情况不容乐观,分析原因可能与该部分老年糖尿病患者自我管理能力差有关,而且调查对象所在地经济状况较好,另外高龄、患病时间长也是老年糖尿病患者血糖、血脂、血压等指标难以控制的原因。
新的医疗改革以来,老年糖尿病患者的健康问题越来越受到政府及社会各界的关注,做好老年糖尿病患者的社区管理工作,对提高患者的生存质量,减轻家庭、社会经济负担,降低医疗费用,具有重要的现实意义,在基层医疗卫生服务机构规范管理下,老年糖尿病患者的生活质量会越来越好。
参考文献
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