慢性病管理内容
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慢性病管理内容范文第1篇
慢性病是不具有传染性，病程时间长，长期积累形成疾病形态损害的一类疾病总称，包括糖尿病、各种心脑血管疾病（脑卒中、冠心病、高血压等）、肺气肿、恶性肿瘤、精神病等，具有病程时间长、病因复杂、社会危害性高等特点[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心脑肾等各种重要脏器出现损害，影响其正常的劳动能力、生活质量，且病程长，患者需长期就医、服药，医疗费用高，在增加家庭、社会经济负担的同时，还增加患者的心理负担[3，4]。依据老龄化社会的国际标准，我国于2000年已开始迈入老龄化社会[5]，随着老年人数量的激增，各种慢性病的发生率、病死率均逐年升高，成为一个重大的公共卫生问题。因此加强慢性病管理工作迫在眉睫，本文将探讨某干休所退休人员慢性病管理现状。
1资料与方法
1.1一般资料 随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。
1.2 方法 采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。
1.3统计学方法 本文数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。
2结果
2.1慢性病分布状况 45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。
2.2慢性病管理状况 45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。
28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。
3讨论
慢性病为现代文明病或者生活方式疾病，该病的发生与人类长期的不良行为、生活方式、周围环境息息相关[6～8]。慢性病患者往往会终身带病，需要终身治疗，患者需主动地适应环境、症状以及生活的变化情况，所以慢性病患者不仅需要获得相应的治疗，还需要得到连续性的支持、帮助、咨询、教育等各种服务。开展慢性病管理工作，旨在正确地指导患者进行疾病康复。由本干休所的研究数据显示，目前健康建档数量仍然未达100%，接受规范化管理的退休人员偏少，其管理存在的问题值得探讨。
3.1慢性病管理存在的问题
3.1.1退休人员健康管理意识差 由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。
3.1.2慢性病管理宣传力度不足 因为对社会的宣传力度不足，没有向退休人员灌输足够的慢性病管理的重要性、意义等，导致其对慢性病管理的认识不深，部分退休人员不愿意配合管理工作。
3.1.3缺乏专业性管理团队 目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。
3.1.4政策未完善 目前我国仍处于慢性病管理的发展阶段，具体的法律法规尚且没有完善，政策扶持不足，导致慢性病管理相关机构执行不到位，退休人员对慢性病危害性、危险因素等的知晓率偏低。一些扶持政策只是从宏观角度指导，但缺乏具体的执行方案，管理薄弱。
3.2慢性病管理问题的解决方案
3.2.1加大宣传力度，提高退休人员健康管理意识 应定期举办慢性病防御知识、治疗知识、健康建档、慢性病管理重要性等相关讲座，且可通过派发传单、粘贴海报、微信平台等加强宣传力度，让广大退休人员主动地参与健康建档和接受规范化管理工作，使慢性病管理落到实处，有效地监测、控制疾病的发展。
3.2.2加强慢性病自我管理 通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。
3.2.3建立专业化管理团队 应一个专业性管理团队，团队成员包括临床执业医师、经验丰富护士、公共卫生管理人员，日常工作中由专业的公共卫生管理成员主要负责病情调查、追踪，使管理团队能够有足够的时间、精力来完成管理工作，不断地细化管理，提高管理的有效性。
3.2.4加大政策扶持 国家相关部门、地方政府部门应不断地完善慢性病管理体系，建立监督机制，使管理人员落实慢性病健康宣传和教育，完善健康建档、高危人群筛查等政策，并提供足够的预算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。
综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。
参考文献：
[1]邬建平，冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查[J].医学与社会，2010，23（5）：59-60，63.
[2]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志，2010，12（7）：669，673.
[3]杨惠兰，毕丽青.社区健康教育对城乡接合部居民慢性病知识知晓情况的影响[J].护理研究，2014，18（24）：3066-3073.
[4]贾纯花，李春玲，赵佳，等.社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析[J].护理研究，2012，26（30）：2865-2866.
[5]王俐虹，肖成汉.我国慢性病管理存在的问题及对策[J].中国药物经济学，2013，12（z1）：369-370.
[6]利霞，罗丽娟.城市社区慢性病管理现状调查与研究[J].现代医院，2013，13（6）：148-150.
慢性病管理内容范文第2篇
目前开展的慢性病研究内容局限,主要是收集身高、体重、腰围、血压等生物危险因素,吸烟、饮酒、饮食习惯、身体活动等行为危险因素,以及高血压、糖尿病等慢性病的患病情况等相关信息,而无慢性病患者临床症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标,与临床关联性不强,对保健工作的临床指导作用有限。人群流动性大依从性不理想现况调查所获得的描述性资料是在某一时点或在较短时间内收集的,客观地反映了这一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联,但由于被调查人群的不固定性,难以继续进行再次或多次调查,因而无法与既往的调查资料进行对比分析。此外,受年龄、职业、受教育程度等因素影响,所表现出的依从性也并不理想。监测形式陈旧人力投入较多目前,我国慢性病信息监测主要是依靠常规报卡和流行病学调查,大样本人群和较高层次的监测网络尚未建立。在监测中,通过单病种流行病学调查收集的信息量较少,通过常规报卡效率低、环节多,手工操作量大,数据质量不高。同时,所收集的信息不便于数据交换、数据共享和数据再利用,制约了研究的延展。
2慢性病监测新思路
有关慢性病行为方式的研究已经很多,但呈现给临床医生的患者大多已经是症状明显或相关临床指标警示明确的人群,而处在临界状态的人群却失去了更好的干预时机。对于有相同特征的固定人群,或是有更高医疗保健需求的人群,我们提出了一个慢性病监测新思路:将健康管理与慢性病监测结合起来,实现慢性病研究的早期化、临床化、连续化、数字化。
2.1长期监测与随访实现监测早期化
较好的预防疾病和及早发现疾病是保健工作的重点。对于健康医疗需求较高的保健人群,不仅需要在患病后得到良好的诊治,更需要对健康状况进行长期监测。通过对各种健康指标的长期监测并及早进行临床和行为因素的干预,为处在临界状态的人群赢得更好的干预、治疗机会,实现疾病的早发现、早诊断、早治疗,以期获得良好的预后。
2.2结合体检与临床实现监测临床化
将慢性病监测的内容由单一的行为因素拓展到更多的临床项目,将患者的症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标纳入监测内容。这不仅对研究临床指标变化与疾病发生、发展的关系有所帮助,更可以为保健计划的制定及体检项目的设立和执行提供指导。
2.3开展持续性调查
实现监测连续化开展长期的、连续的、有间隔的、定时定点的现况调查,短则6个月1次,长则24个月1次,将同质指标的结果按时间顺序排列或连接起来,形成慢性病相关的临床指标和危险因素曲线。这些曲线既可以反映慢性病及相关因素的变化,也可以反映临床和行为因素干预的效果和效益。
2.4运用计算机技术实现监测数字化
随着较大规模研究的开展,监测的数据量将不断增加,传统的纸张记录和手工操作已不能满足信息化发展的要求。运用计算机网络技术,建立监测信息采集、管理、分析和利用的管理系统,可以更好地支撑业务活动的信息管理需求,从而实现数据采集网络化、信息管理自动化、调查分析一体化[4]。这不仅可以大大减少手工操作环节,提高工作效率,更可以较好地提升信息准确性并提高数据质量。
慢性病管理内容范文第3篇
关键词：慢性病；危险因素；患病率；分析研究
1资料与方法
1.1一般资料 选择余杭区瓶窑镇窑北村26岁以上的常住居民为调查对象。采用二阶段分层随机抽样方法进行。随机抽取3000户；然后对抽到的每户，随机抽取1人，年龄≥26岁，共抽取2600人。
1.2调查内容 对抽取的研究对象进行身体情况调查，具体的调查内容包括一般情况、家庭情况、主要慢性病的患病情况、慢病家族史、吸烟、饮食情况、体格检查、空腹血糖等。
1.3方法 要《2011年中国慢性病及其危害因素监测工作手册》为准则，规范调查方法，由考试合格的调查员，对调查者进行统一的诊断、调查，并对调查者逐一询问进行体检和实验检测[1，2]。
具体的操作：①入户问卷调查，询问家庭情况，有无慢性病遗传史、个人文化水平、饮食习惯、自我锻炼情况。②采用规范的水银柱血压计测量血压。③空腹采血，并采用纸片快速法测定血糖，血清总胆固醇（Tc）、甘油三酯（TG）测定用全自动生化分析仪，采用同一批号试剂。④身高、体重等体格检查要严格规范。
1.4 判定标准 ①超重：24.kg/m2≤体质指数，肥胖：体质指数≥28.0.kg/m2，②高血压：有高血压病史或者本次测量空腹血糖≥7.0mmol/L，或者服糖后2h内血糖≥11.1mmol/L[3]。③经常锻炼：7d之内不少于3次体育锻炼，每次时间标准为30min。
1.5分析方法 所有数据均采用SPSS13进行数据统计，计量资料以（x±s），采用t检验，P
1.6 质量控制 对本次调查人员进行专业培训，严格控制执行调查程序，确保调查数据的准确和意义。
2 结果
2.1研究对象基本情况 城乡社区共调查26岁及以上居民2600名，其中城市居民924名，农村居民1676名。男性1019名，占39.19%；女性1581名，占60.80%。26～59岁1721名，占66.19%；年龄≥60岁879名，占33.80%；初中文化水平849人，占32.65%；大专以上1017人，占39.11%；高中文化水平719人，占27.65%；文盲15人，占0.57%。
2.2慢性病患病率 本次主要调查高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高低密度脂蛋白血症病等慢性病，患病率分别为16.3%、5.8%、5.36%、2.13%、0.7%，具有差异性统计学意义，即P
2.3 慢性病危险因素流行现状 调查对象中，慢性病危险因素依次为：超重肥胖、饮食结构不合理、缺少锻炼、高盐、饮酒，危险因素发现率分别为：42.34%、87.23%、47.57%、21.13%、27.98%。见表2。
3 讨论
随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，慢性病的发病率也随之提高，严重的影响城镇居民健康正常的生活。城镇居民慢性病已成为当今社会公共卫生关注的重点问题，为了有效的预防和控制慢性病的发病率，我们要对城镇社区居民慢性病情况和危险因素流行现状进行分析，进一步为制定慢性病相关防止措施提供科学依据。今后我们要通过社区卫生服务，积极开展健康教育，减少慢性病患病危险因素。
参考文献：
[1]王慧敏.知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究[J].护士进修杂志，2011，24（23）；123-124.
慢性病管理内容范文第4篇
1对象与方法
1.1研究对象
采用典型抽样法，抽取XX市社区管理高血压患者和糖尿病患者各500例，纳入标准如下：①高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）对高血压的诊断标准，收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg；②糖尿病诊断标准依据《中国糖尿病指南》对糖尿病的诊断标准，空腹血糖≥126mg/dL或是7.0mmol/L；③排除合并严重心、脑、肝、肾功能障碍者，精神系统疾病患者，不愿意配合者。
1.2研究方法
采用自制问卷进行问卷调查，调查内容包括：①被调查者的一般资料；②在社区卫生服务中心的管理情况，包括是否建档，是否接受社区健康教育，有无接受随访，对社区慢性病管理的满意度；③慢性病控制情况，包括最近一次血压值，空腹血糖值，体质量，用药依从性，相关知识掌握情况；④记录其它重要备注。
1.3评价标准
1.3.1满意度评价参照Likert5点计分法，分为非常不满意，不满意，不满意，满意，非常满意5个等级，分别计1~5分，得分越高表示满意度越好。
1.3.2用药依从性评价分为3个标准。完全不依从：患者完全不按照医嘱及药师指导去服用药物；部分依从：患者能够部分性按照医嘱及药师指导去服用药物；完全依从：患者完全按照医嘱及药师指导去服用药物，且掌握正确的用药方法。
1.3.3相关知识测试包括空腹血糖、血压正常值，糖尿病、高血压相关疾病（糖尿病足、脑卒中）等，每个病种4个问题，答对3个以上为知晓率佳。
1.4统计方法
所有数据均采用SPSS19.0统计软件包分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用百分率（%）表示，进行χ2检验。
2结果
2.1基本资料
共发放调查问卷1000份，回收有效问卷976份，有效率97.6%。共调查高血压患者489例，糖尿病患者487例，年龄24~93岁，平均（70.14±7.52）岁，病程1~44年，平均（12.09±9.55）年。
2.2管理情况
有64.46%（629/976）的患者知晓社区卫生服务中心建档服务，但只有35.53%（347/976）的患者得到了建档管理，
2.3慢性病控制情况
社区高血压患者的血压控制率为54.80%（268/489），社区糖尿病患者的空腹血糖控制率为51.54%（251/487），接受建档管理的患者的慢性病控制情况明显好于未接受建档管理的患者，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压、糖尿病患者对社区慢性病管理的满意度评分为（2.95±0.41）分。
3讨论
慢性病管理内容范文第5篇
【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
