慢性病培训总结

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慢性病培训总结范文第1篇

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

二、工作内容与要求

1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

三、实施步骤

1、统一认识

建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组织培训

区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3、组建队伍

村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

4、开展小组活动

活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

5、总结

做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

四、职责分工

各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。

慢性病培训总结范文第2篇

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

慢性病培训总结范文第3篇

随着我国经济社会发展，以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已经成为我国越来越严重的公共卫生问题。近几年来，我区农村居民的高血压、糖尿病的发病率均呈逐年上升趋势，冠心病及恶性肿瘤的发病率和病死率也维持在较高的水平，慢性病防治工作作为提高人民群众生活质量的一项任重而道远的工作，也越来越得到了上级部门的重视和关注。**区卫生局成立了“**区慢性病防治领导小组和专家组”，根据实际情况，将高血压、糖尿病作为我区现阶段慢性病防治工作的重点，同时也十分重视提高死因监测管理和报告分析的工作力度。

一、进一步做好高血压、糖尿病等慢性病防治管理工作

以《全国高血压防治方案》、《全国糖尿病防治方案》为指导方案，在年开展的高血压、糖尿病病人随访管理工作的基础上，对这些病例继续开展随访工作，随访工作进一步细化，高血压病人进行分级管理，根据病人的病情和相关身体指标，对病例进行分级，分级后对病人的随访频次和随访内容都有所区别。

8月， 我区有幸成为全国100个县（市、区）中的一员，参与了由卫生部组织、中国科学院阜外心血管病防治研究中心具体实施的“全国高血压社区规范化管理”项目，8月14日我们邀请了 心血管病防治研究中心和省疾控中心的高血压防治专家召开了“**区高血压社区规范管理培训会”，我们将在全区所有高血压患者选取1万例病例入选该项研究，对该1万例病例进行规范的跟踪随访，并使用u1000管理系统进行录入和统计分析，该项工作的开展将使我区的慢病随访工作更提高一个层次。

二、与 医科大学合作，完成基线调查人群的随访工作

今年4-5月份在 医科大学的协助下，我科对2004及2005年开展的慢性病前瞻性调查的人群进行了随访，共随访了约18000人，随访完成率达90%。同时结合近几年来的基线调查和一系列的课题研究资料，我科在卫生局及中心领导的支持和关心之下，新设立了《健康教育和健康促进在慢性病防治中的效果研究》的课题，开展高血压、糖尿病后期管理的探索。

三、执行政府文件,进一步规范、完善死因报告管理及统计工

我区被 省疾控中心确定为全省死因报告的监测点后，区疾控中心对死因报告的要求作了明确的规定，但当初死因报告多因乡村医生做回顾性调查后登记上报，既存在漏报、迟报现象，报告的质量也有很大的问题。9月底，**区卫生局、区公安局、区民政局转发了 市三个局的《关于使用〈居民死亡医学证明书〉和规范居民死因登记报告管理工作的通知》的文件，由三个部门协作配合，共同把关，既提高了死因报告的报告率和及时性，也提高了报告的质量，为我们死因统计工作奠定了扎实的基础。

四、

五、重点人群吸烟相关行为调查

由卫生部组织开展的重点人群吸烟相关行为调查工作在我区的**人民医院和**中医院开展，我们在该两个医院各随机抽取了72名临床医生（性别年龄不限），在6月份进行了第一次调查，10月份进行了第二次的随访跟踪调查，现调查表已经交至 市疾控中心。

六、氟化泡沫预防龋齿

今年龋齿防治工作到目前为止，已经全面进入实施阶段，我们争取于近日，在去年做过氟化泡沫防龋的学生中继续扩大工作面，提高我区中小学生的龋齿防治水平。

慢性病培训总结范文第4篇

一、 上年度存在的主要问题：

1、 健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。

2、 健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。

3、 由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。

4、 由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

5、 与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。

6、 由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。

二、20__年的工作目标：

公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

三、 长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少于六种；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。

4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。

6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。

7、传染病防治。

（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。

（2）积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。

8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。

依法加强托幼 机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。

免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

9、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。

10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。

11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）

12、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。

四、阶段性工作安排

一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。

二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。

三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第一次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。

四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。

五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。

六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。

七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。

八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。③进行滥用抗生素对人体的危害相关知识讲座一次。

九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。

十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。

十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对九个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。

十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。

五、临时性工作安排：

1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。

2、按时完成上级安排的其他工作。

3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。

4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。

5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。

慢性病培训总结范文第5篇

[关键词] 老年人；健康管理；体会；实践

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0183-02

2011版《国家基本公共卫生服务规范》中老年人健康管理服务项目较2009版增加了实验室检查和心电图检测2个新项目，由于村卫生室（社区卫生服务站）服务范围有限，因此，在具备条件的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）集中提供老年人健康管理服务，由村卫生室（社区卫生服务站）协助开展，对顺利、有序、规范实施老年人健康管理服务项目是必需的，现将体会报道如下：

1 实施对象

本辖区内65岁及以上城乡常住居民（含居住满半年以上的流动人口）。

2 实施指标

2.1 实施频次

每年提供1次健康管理服务。

2.2 实施内容

包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测）和健康指导[1]。

3 实施流程

3.1 制定方案、技术培训

制定并下发《关于进一步规范老年居民健康管理服务实施方案》，举办从事老年人健康管理服务人员的技术培训班，严格按照卫生部统一制定的健康档案标准和老年人健康管理服务项目内容开展65岁及以上老年居民健康体检工作。

3.2 宣传发动、登记造册

通过电视、广播、宣传单（栏）、张贴标语口号及宣传车入村等形式宣传发动的同时，由承担健康管理的单位会同村（居）委会全面掌握本辖区内65岁及以上老年人的健康情况，并以村（居）为单位登记造册。

3.3 下发通知、履行告知

（1）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）根据各村（居）老年人分布情况，合理安排查体时间，制定详细的健康体检计划，具体到每天的体检人数，以防老年人扎堆而引起不良后果；（2）由村卫生室（社区卫生服务站）人员负责填写《老年人健康体检通知单》及《健康体检表》中的基本信息栏目及相关内容，完成体检前期准备工作；（3）发放《老年人健康体检通知单》和《健康体检表》，通知单内容主要包括健康体检的意义、内容、时间、注意事项等，并嘱其在通知单存根签字，留案备查。通过面对面的告知宣传，进一步使辖区的老年人群认识到参加健康管理的重要性，使其积极主动参加免费健康体检；（4）建议老年人在家人陪同下，凭通知单、合作医疗证或户口簿和填好基本信息栏目的健康检查表，按规定的时间到指定地点进行健康体检。携带合作医疗证或户口簿主要是为了在体检现场一并建立老年人其他家庭成员的基本信息。

3.4 分工协作、高质体检

（1）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）优化健康体检流程、营造人性化的体检环境，组织相关人员按时到岗就位，科室间、工作人员间相互配合、相互支持，保证高效、高质地开展健康检查工作；（2）核对老年人身份后，收取通知单和《健康体检表》，按要求实施健康体检，并对老年人生活自理能力进行评估及填写相关表格；（3）对需要进一步检查及治疗的老年人，需征得本人同意。对于进一步检查及治疗所产生的费用，凡参加新型农村合作医疗或其它医疗保险的人员，按相关规定付费，其他人员按自费项目办理[2]；（4）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等面对面健康指导。对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访[2]。

3.5 信息反馈、整理归档

（1）乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心组织相关人员对健康体检结果进行审核，出具《健康体检评估报告》，及时反馈给被检查者。对存在危险因素的被检查者，有针对性地进行健康教育，告知下次复查或随访的时间[2]；（2）建立完善的老年人健康管理档案，并录入信息化管理系统；（3）对检出或既往已确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者建立慢性病管理档案，纳入相应病种的规范化管理；（4）对检出的可疑慢性病、传染病、肿瘤等疾病患者，要转入上级医院或专科医院进行确诊，并及时随访以掌握诊断结果；（5）整理老年人其他家庭成员基本信息，为健全完善一般人群健康档案奠定基础。

4 实施体会

（1）要根据乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的功能定位，进一步明确其责任分工，加强机构间协作，切实落实好老年人健康管理服务项目[3]；（2）实施《老年人健康管理服务规范》，做好老年人健康管理工作，技术培训是基础，掌握规范是前提，宣传告知是保障，健康体检是手段，信息反馈是关键，汇总归档是结果，服务居民是目标。

5 实施成效

（1）通过实施老年人健康管理服务项目，老年人的健康意识水平逐步提高，由以往对无病进行每年体检的不理解，到如今积极主动进行健康咨询；（2）密切了基层医疗卫生机构与老年人的关系，提高了老年人的依从性，进而增强了健康干预效果；（3）通过对老年人每年1次的健康管理，减少了健康危险因素，有效地预防和控制了老年人慢性病及伤害的发生，同时有利于降低医疗费用；（4）患有高血压、糖尿病老年人的血压、血糖控制满意率进一步提高，提升了慢性病管理效力，降低了管理成本。这说明《老年人健康管理服务规范》能从生活方式的改善、疾病的治疗以及并发症的预防等多层次上发挥对老年高血压、糖尿病控制的积极作用[4]。

[参考文献]

[1] 中华人民共和国卫生部. 关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的通知[S]. 2011.

[2] 泰安市卫生局. 《关于进一步规范2011年泰安市老年居民健康管理服务工作的通知》[S]. 2011.

[3] 中华人民共和国卫生部. 《关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知》[S]. 2010.