慢性病干预方案
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慢性病干预方案范文第1篇
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0021-01
医学水平的提高使得人们的主要死亡原因逐渐从突发性传染疾病转向高血压?冠心病以及糖尿病等慢性非传染疾病转变?近年来使人闻之色变的非典型肺炎?禽流感?猪流感以及埃博拉等高危传染疾病，虽然造成了大量死亡，但其波及时间与波及范围都是有限的，均是在短时间内突然爆发，随着疫苗的研发，逐渐得到了一定程度的控制?然而，高血压?冠心病与糖尿病等无传染性的慢性疾病，虽然不会在短时间内造成大量死亡，但却逐渐成为引起人类死亡图谱转变的主要疾病?人们目前对慢性病的了解依然有限，因此需要在社区内进行健康教育[1]?
1 资料与方法
1.1 一般资料
本社区的社区服务中心在2013年5月至2014年6月这一年间对社区内的500例慢性病患者行以了慢性病健康教育的护理干预，这500例慢性病患者为随机抽取产生，其中包括239例男性?261例女性，年龄为60-79岁，平均年龄（69.54±7.48）岁?为所有患者进行身体检查，检测项目包括：心电图?血糖血脂检测?胸透以及体格检查等，均确诊患有慢性疾病，其中糖尿病患者有186例?冠心病患者有160例?高血压患者有268例，部分患者患有多种慢性疾病?
1.2 方法
为500例患者行以社区健康教育，内容包括：饮食健康等生活知识?高血压糖尿病等慢性疾病的相关知识，等等?行以健康教育的干预护理后，为慢性病患者进行问卷调查，收集慢性病患者健康改善情况以及对健康知识的了解水平?
1.3 观察指标
收回调查问卷，对比行以健康教育前后的患者生活行为及疾病知识的改善效果?
1.4 统计学方法
借助SPSS 19.0这一统计学软件对本研究涉及的所有数据作出分析和处理，研究中的计数资料均以（n，%）表示，并借助卡方值进行检验?
2 结果
表1为本研究向500例慢性病患者所发放的关于健康知识与生活行为在行以健康教育前后不同效果的调查问卷结果（回收率为100.00%），其中涉及了高血压?冠心病?糖尿病等慢性疾病相关知识掌握程度，还包括了抽烟酗酒等不良生活习惯在干预前后的变化情况?见表1结果可以发现，上述两大项在行以健康教育后，较行以健康教育之前均有了明显的改变，P=0.00
3 讨论
3.1 社区健康教育的具体内容
（1）运作方式：社区服务中心通过成立健康教育的工作小组来实现健康教育，小组成员有社区卫生站的相关领导?社区服务中心内各科室具有丰富经验的护理医师[2]?各科室人员对本科室所针对的慢性疾病进行专项讲解，职能明确，分工明晰，配合有序?
（2）资料评估：执行健康教育前做好前期准备，即采用社区问访等诸多方式将研究对象的一般资料收集起来，并建立健康档案?一般资料包含如下几项信息：患者个人信息?患者患病类型?病程长短，等等?健康档案建立后进行综合评估?
（3）策划方案：
评估完资料后，有目的?有计划地制定出具有较强针对性与持续性的策划方案?由于当前社区所出现的慢性病种类主要为糖尿病?冠心病与高血压等疾病，因此健康教育方案应以这几项疾病为主要针对对象?策划方案需要兼顾患者的实际情况及其患病类型?
（4）实行健康教育
在社区服务中心，每月进行一次大型健康教育讲座，每半月进行一次专项健康咨询，针对糖?高?冠三项慢性疾病进行防治知识宣讲?条件允许的情况下，可以开通健康热线，随时供慢性病患者进行咨询[3]?讲座内容除了各种慢性疾病的判断标准?严重危害，还包括对吸烟?酗酒?不运动以及食盐摄入过量等不良生活习惯以及错误饮食结构的否定，规范社区居民的生活方式?
3.2 数据分析
本文选取了500例慢性病患者?实行健康教育后对其教育结果进行了问卷调查，发现疾病知识方面，患者们掌握情况有了较大的进展?此外，患者们的不良生活习惯也有了极大的改善，吸烟酗酒人数降低了近50%，积极运动?注重饮食健康的人数反而上升了约1/2，可见健康教育效果非常不错?
结语：
针对糖尿病?冠心病与高血压等慢性疾病发病率的逐年提高?发病趋势的愈加年轻化等情况，相关卫生部门对慢性病的防治开始逐渐重视起来，即开始基于社区通过健康教育进行慢性病的护理干预，通过本研究可以发现，已经取得了一定的结果?
参考文献
[1] 荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息（中旬刊），2011（01）：267-268.
慢性病干预方案范文第2篇
【关键词】健康教育干预；慢性病；防治
随着我国经济的发展和人们生活水平的不断提高，高血压、心脏病、糖尿病以及高脂血症等慢性病的发病率呈逐年上升趋势，已经严重威胁了人类的生命和健康[1]。根据2010年机关干部体检结果进行统计，分析高血压、高血糖、心电图异常以及高尿酸血症等慢性病的发病情况，并积极给予有效的健康教育及行为干预如：饮食指导、生活规律、服药治疗等，1年后此组人群进行复检，并对有关针对性项目检查结果进行前后比较。
1资料与方法
1.1研究对象对2011年体检的490例机关干部进行研究，其中男性患者398例，女性患者92例，年龄在60-88岁，平均年龄72.9岁。对患有高血压，冠心病，糖尿病以及高尿酸血症的患者进行规范化管理和有效的治疗后在2012年对此组患者再次进行体检，其中复检的患者456例，死亡3例，漏检的患者31例。
1.2方法
1.2.1体检项目与调查内容对体检对象采用现场统一问卷调查，主要内容包括：患者的一般状况、不良嗜好（吸烟、饮酒）、慢性病危害的知晓情况以及曾经的规范治疗情况等。
1.2.2体检表收集体检结果根据统一的检查项目，统一的要求进行体检。内科慢性病检查分别设定专人负责测量血压、测量体重和身高并计算体质量指数（BMI）；常规辅助检查项目：心电图、胸片以及腹部B超；血液生化检验：血常规、血糖、血脂、肝、肾功能、血尿酸等各项指标。
1.3诊断慢性病的各项标准（1）高血压：依据美国国家高血压联合委员会第7号报告（JNC7）和WHO/国家高血压联盟（ISH）标准[2]进行诊断；（2）心脏异常：根据心电图正常及异常的诊断。（3）糖代谢异常按WHO（1999年）标准：①糖耐量减低（7.0mmol/L6.1mmol/L，11.1mmol/L7.8mmol/L）。②糖尿病（空腹血糖>6.7mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L）；高尿酸血症的诊断标准：女性尿酸>356umol/L，男性尿酸>416umol/L。
1.4健康教育干预措施
1.4.1建立个人档案对此组调查对象的患者建立健康档案，设立保健医师每个月进行随访1次，监测血压、做心电图、测量血糖、进行称体重等，并将每次测量的数值及时登记并分析评价干预治疗后各项指标的变化，适当制定或改进下一步治疗方案与健康教育干预措施方法。
1.4.2健康教育及行为干预①宣传：对于调查的对象每年举行三次内科慢性病防治宣传活动，包括关于血压、血糖、血脂检查、心电图的意义，制定专家咨询以及知识宣传、进行分发资料；每季度进行一次慢性病的防治讲座。②随访：对与此组调查研究对象，定期上门或电话开展健康教育宣传活动，指导疾病防治保健。主要的宣传内容：适当的运动处方，包括运动强度、运动消耗量、运动时间以及运动方法、注意相关的各种运动中的事项等；提供合理饮食的处方：包括进食总热量膳食、膳食结构搭配合理、烹调方法（避免煎炸食物）、就餐时间与就餐频率等。突出针对性的个体化的指导；指导患者正确的使用能量测仪，进行运动和饮食的监测，使每日的摄入的热量与消耗的体能达到平衡状态，避免过度运动，肥胖者则为负平衡。
1.4.3药物治疗针对饮食和运动采取干预效果不理想或者不满意的对象，依据不同基础疾病遵医嘱给予合理的药物治疗，密切观察药物干预后的效果，在病情得到控制的基础上逐渐减量维持，必要时可以进行逐步停药改为饮食运动干预。
1.5各项标准指征正常血压维持在
1.6数据处理此组研究对象所有数据用SPSSI3.0进行统计分析，计数资料和率的比较采用X2检验。P
2结果
2.1健康教育干预后调查人群慢性病患病率：2011年490名干部中，各项检查均无异常者62例，占12.5%。2012年复检对象的456例中各项检查均无异常者104例，占21.2%。2011年统计其患病率为87.5%，2012年总患病率均降低，比较差异显著（P
2.2健康教育干预后慢性病行为变化的情况，与第一次体检各项指标进行比较，差异显著（P
3讨论
全国疾病监测系统资料表明，1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%[3]。
参考文献
[1]倪英，邵连清.离退休干部体格检查结果分析及健康教育对策[J]老年医学保健，2009，5（4）：190.
慢性病干预方案范文第3篇
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
5.按照有关规定，落实双向转诊制度。
6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。
县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。
县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。
县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
慢性病干预方案范文第4篇
【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
慢性病干预方案范文第5篇
【关键词】 社区居民 健康 社区干预
本研究通过对2003～2008年度本社区内居民健康档案资料的分析，对本社区内居民罹患心脑血管疾病、代谢与营养性疾病情况进行分析，对死亡原因进行分析，并提出完善社区干预的方案。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2003～2008年度本社区内已经建立健康档案者，共63016人。
1.2 方法 从健康档案数据库中，统计出6年中本社区重点疾病的患病率，以年度为时间单位，统计重点疾病中心脑血管疾病的年发病率及年龄构成，予以对比，并比较性别因素对发病率的影响。以2008年度为例，对重点健康事件中高血压与糖尿病的发病率与年龄因素进行统计，同时统计出本社区居民死亡原因和死亡年龄。
2 结果
2.1 重点疾病谱 在本次调查中，高血压的患病率最高，占27.98％，其次是冠心病(16.05%)、糖尿病(7.43%)、脑卒中(6.83%)、慢性阻塞性肺疾病(6.19%)、血脂代谢异常(6.41%)、肥胖症(4.11%)，恶性肿瘤(2.67%)、精神病(0.87%)等疾病。并且重点疾病谱的次序发生变化，2006年疾病谱顺序为高血压、肥胖症、糖尿病、高脂血症、慢阻肺、冠心病、脑卒中，2007年开始排序发生变化，冠心病及脑卒中的患病率显著升高，顺序为高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、高脂血症、肥胖症。
2.2 重点疾病的分布及严重程度
2.2.1 心脑血管疾病
就心脑血管疾病而言，男性的发病率基本上均高于同期女性发病率。6年中，男性的心脑血管发病率经历了一次发病高峰(2004年)，比前一年度高一倍以上；而女性发病率变化趋势相对较为平缓。2004年至2006年，心脑血管疾病发病率总体保持在较高水平，符合老龄化社区的特点，但从2007年起，心脑血管发病率有明显下降，这与近年加大社区卫生服务投入力度及加强心脑血管疾病干预有一定的关系。
心脑血管疾病的构成谱相对稳定，缺血性脑血管疾病发病始终占首位，这与我国心脑血管病的现状与特点相符。值得注意的是，出血性卒中的构成比有逐年增长的趋势。
2.2.2 高血压和糖尿病 高血压和糖尿病在年龄组患病率上有一定的分布规律，40岁后，进入高血压和糖尿病的高发年龄段[1]，高血压患病率最高年龄组为55～64岁组，糖尿病患病率最高年龄组为75～84岁组
2.3 死亡原因分析
2.3.1 本社区死因谱 以2004年为界，2004年本社区居民死因排在前三位的分别是肿瘤(141例)、循环系统疾病(127例)、呼吸系统疾病(37例)；2005年开始循环系统疾病(当年为163例)上升成为首位死因，继之为肿瘤(141)、呼吸系统疾病(54例)，与当年全球慢性病死亡分布相同[2]。
2.3.2 死亡的年龄分布(以2008年为例) 本社区男性和女性死亡在45岁年龄组前没有显著差异，到50岁组时，可以发现男性死亡率高于女性，在75岁年龄组时，死亡率曲线发生交叉。可以认为，在50岁到75岁，男性死亡率大于女性，而到85岁后，老年女性死亡率随年龄上升的幅度大于老年男性。
3 讨论
实施社区干预是医学模式转变的必然，是初级卫生保健持续发展的体现，其目的是降低社区的发病率和死亡率，提高社区居民的健康水平和生活质量。从以下方面努力可以更好地实现社区干预的效果。
3.1 建立完善的健康档案 建立完善的健康档案对高血压、糖尿病等慢性疾病的控制是一种非常有效的方法。它不仅可以使社区卫生服务者全面掌握患者个体病情的变化和治疗的全过程，为调整治疗方案提供有力的依据，进而节省医疗资源[3]，并且在经过统计、分析后可以为开展有针对性的、综合、全面的群体干预措施提供了依据。
3.2 加强健康教育、健康促进活动 社区疾病谱中很大部分是慢性非传染性疾病。随着居民生活方式发生改变，引起了高血压、糖尿病和冠心病、脑卒中等发病率的升高，这些疾病尤其是心脑血管疾病具有高致死及高致残率、大幅降低生存质量并为家庭、社会带来严重经济负担的特点。预测到2020年发展中国家80％的疾病负担将来自慢性病问题[5]。对高血压和糖尿病等慢性疾病而言，患者对疾病的认知水平与干预效果密切相关，以社区健康教育为基础，以控制不良生活行为为手段的综合防治模式是控制以心脑血管疾病为主的社区慢性病的最有效的模式[4]。
3.3 政府部门政策支持 这与世界卫生组织组织提出的“建立以预防为主的慢性病管理模式，形成由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的慢性病长效管理机制”这一理念相符。中央2009年提出的医改方案中即有健全基层医疗卫生服务体系这一项，并涉及基层医疗卫生机构建设、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设这些与实性社区干预效果密切相关的环节。就我社区而言，2005至2008这4年时间来看，总体发病率有下降趋势，与近年政府加大社区卫生服务投入力度、为整合各方资源提供帮助有不可分割的关系。
参 考 文 献
[1]Liu Xuehong， Liu Jianli，etal. Thirty-nine-year follow-up for the onset age and complication of 828 cases of essential hypertension. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation， 2003，7: 4084-4085.
[2]文川.正确认识社区慢性病.中国社区医师，2006，22：48-49.
[3]王俊英，张亚军.健康档案在高血压社区管理中的效果评价.中国全科医学，2006，9(11) 957-958.
