门诊慢性病管理
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门诊慢性病管理范文第1篇
为加强我县城镇基本医疗保险门诊慢性病管理，按照上级有关文件精神，结合我县实际，现就门诊慢性病鉴定、与协议医疗单位签约、医疗费联网结算等问题通知如下：
一、规定门诊慢性病的鉴定。
（一）资格的认定。
为确保门诊慢性病联网就医结算制度顺利实施，我县将对以前已取得规定门诊慢性病资格以及年度新申报门诊慢性病资格人员统一组织鉴定。
1、申请门诊慢性病鉴定人员需提供的基本材料。
(1)一寸免冠照片一张；
（2）身份证复印件和农业银行开户帐号复印件；
（3）近期二级以上医院诊断证明书、两年内连续治疗的门诊病历原件及复印件、近期化验单或检查报告单原件及复印件或住院病历复印件。
2、申请门诊慢性病人员资格的初审。
申请人持以上基本材料，于到县医疗保险处进行资格初审，初审合格的,填写《市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，并于，到县中医医院进行鉴定（各单位安排表见附件1）。
3、申请门诊慢性病人员资格认定。
从全县医疗鉴定专家库中抽调人员成立慢性病鉴定小组，对初审合格的人员进行鉴定。经鉴定符合规定门诊慢性病标准的，享受相应的医疗补助待遇。
（二）慢性病制度的其他规定。
1、建立规定门诊慢性病复核制度。第一类门诊慢性病待遇的审核年度为两年（自鉴定之日起），如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在审核年度到期前三个月内办理复审手续。第二类门诊慢性病不设待遇审核期限（慢性病分类表见附件2）。
2、建立季度申报鉴定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病资格要求增加病种的，按初次申报慢性病资格的要求及程序办理，每季度最后一个月的25-30号到县医疗保险处申报。
二、门诊慢性病医疗费的结算。
门诊慢性病医疗费用实行联网结算。
（一）与定点医疗机构签约流程。
1、经鉴定，被确认为规定门诊慢性病的城镇参保人，务于，持身份证到县医疗保险经办机构领取《慢性病签约信息登记表》，在协议服务的医院、社区卫生服务机构（名单见附件3）各选一家，作为自己的慢性病定点医疗单位。门诊慢性病参保人在选择慢性病协议的社区卫生服务机构时，应与普通门诊统筹签约单位一致。
2、门诊慢性病人根据所选协议服务单位填写《慢性病签约信息登记表》，并签字确认，后持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的协议服务单位分别进行签约，定点单位为慢性病人建立大病历。
3、县外市内居住的门诊慢性病人，持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的居住地协议服务单位分别进行签约，居住地定点单位为慢性病人建立大病历。
起，规定慢性病人员须到自己签约的医疗机构中进行门诊就医治疗，发生的医疗费用，不再手工报销，实行联网结算。不在签约协议医疗单位就医购药发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
联网结算前的门诊慢性病医疗费用按原办法执行。
4、市外居住门诊慢性病人在所选异地定点医院就医购药，医疗费按原办法结算。
5、门诊慢性病人签约按自然年度，签约后，年内不得更换。需变更的，应在每年的向县医疗保险经办机构提出书面申请，办理次年度的变更手续；逾期不申请的，视为确认上年度签约单位。
（二）在协议医疗服务单位就医结算流程。
1、协议医疗单位设立专门门诊慢性病结算窗口，负责门诊慢性病结算的相关业务。
2、门诊慢性病参保人凭社保卡（医保卡）、身份证等有效证件，到本人签约的协议医疗单位“门诊慢性病窗口”刷卡就医购药，到指定窗口进行费用结算，工作人员通过收费系统将本次门诊消费信息上传至医保系统，系统统一生成一式三联的门诊慢性病费用结算单。
3、门诊费用的结算标准。参保人在签约协议单位就医购药的，其纳入慢性病补助范围的合理医疗费用，先由其个人账户余额支付，个人帐户余额不足支付的，起付标准以上、最高限额以下部分按规定先报销30%，其余部分由参保人足额缴纳现金，年底视基金结余情况实行二次补偿。
（三）转诊结算流程。
1、外转诊办法。
参保人确因病情需转诊治疗的，由签约就诊医院的主治定岗医师根据逐级转诊的原则，开具《门诊慢性病市内转诊登记表》或《门诊慢性病市外转诊登记表》，并在参保人门诊大病历中详细记录，由医院医保科复核确认。
2、转诊后的费用结算。
参保人到转入医院门诊就医，医疗费用现金结算。相关门诊医疗费用发票处方及转诊登记表在费用发生后1月内交由签约医院，签约医院为参保人开具收存发票证明，进行微机录入和审核结算，垫付相关慢性病补助资金，将发票和转诊登记表单独存档备查，并由经治定岗医师负责将相关转诊治疗经过详细记录在门诊大病历中。
参保人门诊慢性病市外转诊的医疗费用，城镇职工、城镇居民需首先个人负担10%和15%后，方按我市补助政策执行。
参保人每次转诊，均需开具相应转诊登记表，未办理相关转诊手续发生的费用不纳入门诊慢性病补助范围。
三、门诊慢性病医疗费用的补助待遇。
1、门诊慢性病费用补助标准。
门诊慢性病费用的补助标准按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，城镇职工和城镇居民慢性病起付标准均为1000元，年度最高支付限额分别为32万元、12万元（门诊起付标准、最高支付限额与住院起付标准、最高支付限额合并计算）。起付标准以上最高支付限额以内部分，在职人员、退休人员和城镇居民的最高补助比例上限分别为70%、80%和50%。
2、实行病种分类优惠限额管理。
慢性病人在签约的社区卫生服务机构发生的门诊医药费用实行“病种分类优惠限额”管理（病种分类限额见附件2），参保人有一种以上慢性病的，每增加一个病种在原限额标准的基础上增加1000元，最多增加2000元。年内超出限额部分，统筹基金不予补助。符合规定病种的医疗费用，起付标准以上、优惠限额以下部分，补助比例提高5个百分点。
门诊慢性病人在签约的医院就医，发生的符合规定的医药费用不受限额限制，按门诊慢性病有关规定予以补助。
门诊慢性病管理范文第2篇
关键词：慢性病；医保制度；公平性；个人账户
一、研究背景
慢性病病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高。随着我国经济的不断增长和人口老龄化的来临，慢性病患病人数不断增长，医疗病程漫长，费用飞速攀升，基本医疗保险基金承受了很大压力，医疗保险慢性病保障问题逐渐为社会各界所关注。2003年全国慢性病患者总人数为1.6亿人，即每10人中就有1.3人患有各种经医生明确诊断的慢性疾病。如何对慢性病进行科学而有效的管理，使有限的资源得到合理利用，提高医疗使用效率，也是我们面临的重要问题。本文通过调查武汉市城镇职工与居民慢性病医保制度现状，发现其中的不足，结合已有的一些有关政策理论，提出合适的建议。
二、武汉市慢性病医保制度现行状况及其影响
本次调查共发放问卷150份，回收有效问卷121份，样本情况详见表1。回收的有效的调查问卷由团队成员检查，审核后进行了编码并输入计算机，采用Excel、SPSS等统计分析软件对数据进行统计分析。
1.慢性病患者治疗集中，医疗资源没得到充分利用
数据显示，慢性病患者在就诊医疗机构的选择上，去三级医院的比例最大（70.2%），其次是社区卫生服务机构（25.6%），最后是选择二级医院（3.3%）。在选择就诊机构的原因上，选择三级医院就诊的患者中有40.6%的患者是因为信任大医院的医疗水平，23.9%的患者是因为大医院人员服务态度好，17.4%的患者是因为大医院基本都是医疗定点单位。而在选择去社区卫生医疗机构就诊的患者中，有36.4%的患者是因为离家较近，29.1%的患者是因为收费便宜。患者的就医行为，不仅受到患者自身对疾病的认知程度、态度及自身经济能力的主观判断和评价的影响，还会受到环境等因素的影响。
2.大量慢性病患者在门诊治疗，医疗费用压力重
数据显示只有4.1%的患者不会对慢性病进行治疗，说明患者的治疗意识较强。门诊治疗成为超过半数的患者的治疗之选，达到了50.4%，这也显示了慢性病具有病程长且病情迁延不愈的特点。据调查，患者在过去一年在慢性病治疗上面花费超过5000元的人有43.8%，并且19.8%的患者慢性病医疗费用在3000―5000元之间，6.6%的患者医疗费用在2000―2999元。同时，其中只有40.5%的受调查患者表示负担尚能承受，而有38%的患者认为这样的医疗费用负担重，14.9%的患者认为难以承受慢性病医疗费用。随着我国老龄化社会程度加剧，退休和未退休人员中慢性病患者群体不断扩大，在医疗过程中，门诊治疗的费用不断攀升，患者治疗压力大。
3.慢性病患者在可报销病种上还有较大需求
数据显示，45.9%的患者认为可报销慢性病病种划分不合理。目前我国各个地方关于可报销慢性病并重划分政策是不同的，它受到地方医保基金运营状况和当地人口老龄化程度影响，例如广州市可报销慢性病目前是21种，而武汉市目前可报销慢性病共26种。随着武汉市老龄人口的增长，慢性病患者将进一步增加，对于可报销慢性病病种范围和可报销药品范围的扩大有较大需求。
4、慢性病患者认为居民和职工在在慢性病门诊报销待遇上缺乏公平
数据显示，82.6%的受访者了解城镇居民和职工在慢性病门诊报销制度，其中62%的受访者认为城镇职工和居民医保在慢性病门诊报销上存在不公平。城镇职工和居民医保在慢性病报销上面存在比较大差距，同样患上高血压Ⅲ期的退休老人，如果参加城镇职工医疗保险就可以报销85%，但如果是城镇居民医保就只能报销50%。
三、现行慢性病医保制度存在问题
1.医疗资源配置不合理
一级医院可以为居民提供低价、方便、快捷的医疗卫生服务，但由于医疗资源配置不合理，现今一级医院面临着缺少资金、缺少资源、缺少人才、缺少患者的信任等问题，使其发展受到阻碍。对社区医院的不信任，导致病人纷纷前往大医院就诊。这就造成三级医院资源不够用，产生“看病难”问题。目前国家政策中规定，在一级医院看病报销个人负担10%，在三级医院报销30%，这又导致患者出现“看病贵”现象。
一级医院药品种类不全，药品质量无法保障，也是患者不愿去一级医院就诊的重要因素之一。国家基本药品中部分慢性病用药品种数量较少，导致一些患者在基层医疗卫生机构无法获得必需药品，使得这些慢性病患者无法一次性在社区机构购齐自己所需的药品，常需要在社区和医院之间往返多次，给居民就医买药造成极大不便，也无形中加重了三级甲等医院的医疗负担。
2.门诊大病（特殊慢性病）按病种准入的制度存在局限性
随着医疗保险制度的改革，各统筹地区针对门诊慢性病制订了相应政策，但大多数统筹地区采取的按病种准入的模式存在局限性。
首先，覆盖病种范围有限。目前我国慢性病的患病率总体呈持续上升态势，尤其是高血压、糖尿病等高发疾病。按照病种准入的模式是无法全面覆盖医疗费不断增长的病种，难以满足人们的不断增长的医疗需求。此外，阻碍了人们异地就医。各个地区的频发慢性病存在差异，对门诊特殊慢性病的理解也不一样，导致地区间划定慢性病病种范围存在差异，如武汉市划定了26种而广州市划定了21种。但是我国人口是在全国范围内流动，如果不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内，患者就不能得到统筹基金支付，阻碍人们异地就医。
3.慢性病医保报销上缺乏公平性
城镇职工和居民在慢性病医保报销上缺乏公平性。城镇职工住院报销比例高，对20多种常见疾病可以申请办理特病，享受特病待遇。城镇居民医保一直采取的是定额缴费方式，这就会带来一个问题――无论收入高低，都缴纳同样的数额、享受同样的保障水平。而且，城镇居民享受特病待遇报销比例低，特病数目少，限制比较多，自费比例高。
4.个人账户支付不足
虽然目前全国范围个人账户结余总量较大，但人均结余不足1000元，而且，个人账户结余在不同人群间存在巨大差异；此外，农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用，其经济负担较有个人账户者更为突出。不论是武汉市地区，还是扩大到全国地区，解决个人账户支付不足迫在眉睫。
对现行慢性病医保制度的建议
1.合理配置医疗资源
人才的缺少，使得一级医院发展受到阻碍，得不到患者信任，如何才能留住人才是政府要解决的一大问题。政府可以鼓励三级医院帮助一级医院，让三级医院定期派权威专家到一级医院坐诊，吸引一部分患者到一级医院就诊。针对药品的问题，国家应及时更新基本药品目录，剔除使用率较少的药品，增加慢性病患者常用药品，以保证基本药品在基层医疗卫生机构“有药可用”。
2.推行门诊大病（特殊慢性病）费用保障制度
门诊大病费用保障制度，是通过设定一个具体的费用标准来界定门诊大病的范围。这种保障形式相比较于按病种准入模式，在对门诊大病的管理相对比较简单、公平性较好、覆盖范围大。无需事先确定门诊大病病种范围，也无需甄别患者发生了何种门诊大病，只需依据事先确定的费用标准，将每个参保患者超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付范围，按统一的支付比例支付费用即可，全面覆盖医疗费用高的患者，避免发生道德风险，而使患者挤占住院资源，造成医疗资源浪费。
3.完善居民医保制度、促进医保省级统筹
政府协助医疗机构推行居民医保分层次缴费、分层次报销的政策。对于缴纳不起所需报销层次医保费用，甚至缴纳不起医保费用的居民，根据实际情况，允许其申请办理特病，享受特病待遇。
4.实行门诊统筹解决个人账户资金支付不足
在资金筹集渠道上，个人缴费仍然划入个人账户，由原先单位缴费按比例划入个人账户部分和统筹基金按比例补偿门诊部分的资金用来构建门诊统筹；在具体的缴费及待遇的设立上，设立门诊统筹基金和个人按比例承担费用，超过封顶线以上部分费用由个人承担或者由其他保险项目分担。根据长沙市门诊统筹试点经验，可采用“三定方针”模式，即定点、定人、定额，形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗服务格局。
参考文献：
[1]林坚.医保慢性病门诊保障研究综述.中国医疗保障研究会.2014.7
[2]王宗凡门诊大病医疗保障政策比较.中国卫生经济.2010.4
门诊慢性病管理范文第3篇
转变观念开展“零级预防”，实现慢性病防控策略前移。对于吸烟、缺乏运动、过量饮酒、不合理膳食等危险因素，需要采取措施预防危险因素在社会上的流行。通过健康教育、知识宣传等使个体认识到吸烟、过量饮酒等危险因素的危害，从而养成良好的生活习惯，远离危险因素。慢性病防控不能限制在生命的某个阶段，而是要贯穿从胎儿到老年的全生命周期。中医治未病理念强调未病先防，顺四时、调情志、节饮食、慎用药，依靠自身的能力来抵御疾病、恢复健康，具有丰富的内涵。零级预防理念与中医治未病理念具有异曲同工之妙。随着健康管理学的兴起，健康医学与临床医学并重发展，预防疾病、健康管理与健康促进更加被重视。健康管理在慢病防控中具有独特的、不可替代的重要地位和作用，是实现预防为主，推动医学服务模式由疾病治疗为主向预防干预为主转变的重要举措。相信在贯彻“零级预防”理念，实现慢性病防控战略前移的过程中健康管理将发挥更大作用。
2加强健康管理学科建设
健康管理学科建设已成为目前制约健康管理发展的最主要瓶颈与亟需解决的关键问题，是当前我国健康管理面临的最重大挑战。健康管理面临的主要问题：政府重视程度逐步提高，但理论与相关政策研究滞后，学科与专业未纳入国家学科目录；正规的健康管理医学教育培训体系尚未建立，相关人力资源匮乏；健康管理服务机构数量多、发展快，但普遍对学科建设重视不够，内涵建设薄弱。随着健康管理学科建设的不断完善，不断加强学科建设，适应当今世界医学发展的大趋势，势必在慢性病防控中将彰显出独特优势。
3综合性医院应启动慢性病管理服务
在现行的医疗模式下，大多数慢性病患者首选到综合性医院接受后续治疗，我院在对体检后新诊断的高血压和糖尿病患者的后续治疗调查显示，95%的患者愿意选择综合性医院接受后续治疗和管理。但各级综合性医院在慢性病管理方面，多以专病门诊的形式开展服务，其虽能提供规范性诊疗服务，但因门诊服务条件受限，患者多，服务多停留在临床诊治，无法真正确保服务的长期性、连续性。因此，各级综合医院要尽快适应我国慢性病服务新需求，充分利用医疗技术资源优势，探索慢性病管理方法，建立双向转诊机制，建立信息档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，进一探索丰富慢性病管理手段。
3.1开设慢性病管理专科门诊。门诊及体检筛检出的各类慢性病患者，由临床医学专家进行专科会诊，制订系统规范的诊疗方案，进行规范化治疗。
3.2收集个人健康信息进行健康调查。详细记录病史、生活习惯史（吸烟史、饮酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭环境、社会环境等。建立个人健康档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，指导患者就诊，定期复查，采取深入性的生活方式干预，长期有效监控等措施，切实改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服务。
3.3大力开展健康宣教。通过开展面对面健康咨询，个体化健康指导，定期举办健康讲座，开设医院健康网站、教育处方、专栏等形式，重点围绕慢性病管理相关知识开展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，促使人们自愿采取有益健康的行为和生活方式，减少影响健康的危险因素。针对新患者可能出现的失望、恐惧、焦虑或紧张的情绪，可实施个体化干预措施。通过心理评估与指导，可以帮助慢性病患者消除紧张、焦虑的心理，正确看待疾病，树立控制好病情、战胜疾病的信心。
门诊慢性病管理范文第4篇
一、目标和原则
(一)工作目标
到2014年底，在全县初步建立覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救助制度，使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。
(二)基本原则
1．政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充；
2．救助标准与当地经济和社会发展水平相适应；
3．属地管理，突出重点，分类施救；
4．与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。
二、救助范围和对象
(一)救助对象
本辖区内持有常驻户口的以下居民：
1．城乡居民最低生活保障对象；
2．五保供养对象(含农村孤儿)；
3．重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)；
4．因患有各系统重大疾病、重残丧失劳动能力或因突发事件住院医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。
救助对象中的前三类人员享受除临时救助以外的救助方式，第四类人员只享受临时救助方式。
(二)下列情形不予救助
1．因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；
2．因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；
3．因交通事故、医疗事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任的；
4．自请医生、婚检、救护车费等。
三、救助方式和标准
以住院救助和特殊慢性病门诊救助为主，兼顾慢性病门诊救助和临时救助，救助资金原则上60%要用于住院救助。
(一)住院救助。已参保参合的救助对象，住院医疗费用经医疗保险或新农合报销后，按个人自理费用（个人自理费用为城镇医保内金额和新农合参与补偿金额减报销金额）的60%比例救助，年救助封顶线为10000元；未参保参合的住院救助对象，总医疗费用80%部分，按已参保参合对象相同比例进行救助，年救助封顶线为10000元；城镇低保中“三无”人员和农村五保供养对象住院，经医疗保险或新农合报销后个人自理总医疗费用（含城市医保外金额和新农合不予补偿金额）在15000元年封顶线以内全额救助，超出封顶线部分按50%比例救助。
(二)门诊慢性病救助。具体包括特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病救助。特殊门诊慢性病经医保和新农合报销后个人自理费用按60%比例救助，年封顶线为15000元；一般门诊慢性病救助实施定额救助，年救助额在500至1000元，由民政部门根据每年城乡医疗救助资金量、救助对象人数和病种等确定具体救助金额。特殊门诊慢性病和一般门诊慢性病病种参照医保和新农合规定执行。
(三)临时救助。城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象以外的其他低收入家庭成员，符合本实施方案中救助对象第四款规定并住院或特殊门诊慢性病治疗的，参保参合的经医保或新农合报销后，个人自理费用达到15000元以上、未参合参保人员总医疗费用扣除20%后剩余的80%部分达到15000以上，减去5000元后的剩余部分按40%的比例给予救助。年救助封顶线为8000元。临时救助不规定年内救助次数，首次救助未达到年封顶线的，以后再发生的住院医疗费用，不再设救助底线，按个人自理费用的40%比例继续实施救助，达到年救助封顶线8000元为止。
(四)二次救助。年末资金累计结余超过当年筹集额15%时，利用超出部分对住院救助及特殊慢性病门诊救助对象给予二次救助，最高救助额为5000元。由民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况确定具体二次救助标准。
(五)慈善救助。患大、重疾病经医疗救助后，医疗费用负担仍然很重的救助对象，可通过慈善捐赠款给予救助。
四、救助程序
(一)住院救助“一站式”服务。
县民政部门依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。在全县内逐步实现医疗救助“一站式”服务，救助对象持医疗卡或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到辖区定点医院住院，在核对确认身份后，个人只需预交医疗费用中个人承担部分，居民医保或新农合和医疗救助报销部分由医院垫付，出院即时结算。
(二)门诊慢性病救助“一站式”服务。
由个人向所在乡(镇、园区)提出申请，患特殊慢性病门诊的救助对象在定点医院门诊治疗，在核对确认身份后，个人只需交纳个人承担的费用，相关部门可报销的费用由定点医院垫付，并依据医疗救助信息管理系统软件实行“一站式”即时结算服务。门诊慢性病救助，由个人向乡(镇、园区)申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料，由乡(镇、园区)对申请救助对象进行入户核查，符合救助条件的填写《县城乡医疗救助申请审批表》。县民政局每半年审批一次，救助对象持身份证、五保证、低保证、优抚证等相关证件，自由选择到定点医疗机构门诊、定点药店购药。民政局定期与定点医疗机构或定点药店结算。精神病患者可到专业精神病院购药，凭正规发票到民政局办理救助手续。
(三)临时救助、二次救助和医前救助流程。
临时救助由个人向乡镇申请，乡镇入户核查，申请人要提交个人相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明、医疗报销凭证等资料。对符合救助条件的，由乡(镇、园区)在申请人所居住的村(社区)公示3日，无异议后上报县民政部门，县民政部门每月集体审批一次。年末二次救助无需个人申请，由县民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况，凭医疗救助信息系统对年内已救助的对象中个人自理医疗费用数额给予直接二次救助，并通过定点医疗机构结算或实行社会化发放。对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构就诊或急诊的，县民政局根据个人申请，及时给予1000-2000元的医前救助，保证其得到及时有效治疗。
(四)转诊、急诊办理程序。
转诊治疗的，救助资金通过首诊定点医院结算，不能通过首诊医院结算的救助对象可到乡镇申请，由民政部门审批救助，救助资金社会化发放。未经医保、新农合批准到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构急诊住院治疗的，一周内向县民政部门提出申请，待治疗结束后，凭出院小结、出院诊断证明、出院结算明细单和住院费用收据，在总医疗费用扣除20%后，余额根据不同救助对象，给予住院救助或临时救助。
(五)慈善救助程序。
按《省社会慈善捐赠款使用审批办法(试行)》有关规定办理。
县民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构以及保险机构要协助核查。
五、基金筹集和管理
(一)基金筹集。要通过建立医疗救助基金形式筹集资金，基金主要来源为：
1．中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；
2．中央和省安排的福利彩票公益金；
3．县级财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；
4．按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；
5．社会捐赠资金；
6．其他资金。
(二)基金管理。县级财政部门要在社保基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金筹集、拨付。要坚持专款专用，严禁挤占、挪用、套取医疗救助资金。积极推行民政审批，财政直接支付的方式，住院救助、门诊救助全部实行与定点医院和定点药店直接结算；对在非定点医院治疗的特殊病例，经民政部门审批后，能通过指定定点医疗机构结算的在定点医疗机构结算，否则，由民政部门实行社会化发放。二次救助和临时救助要采取社会化发放方式。资助城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，要严格按照实际参保参合人数核拨资金。要努力提高基金使用率，降低基金结余率，年末资金累计结余控制在当年筹集额15%以内。医疗救助基金剩余超过当年筹集额的15%时，除二次救助外，可对患慢性病低保对象进行免费体检，体检人次及支出列入门诊慢性病救助。
(三)基金支付及费用结算。住院救助和门诊慢性病救助资金支付原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每月将发生的医疗救助费用报县民政局审核，经县财政局复核后直接拨付定点医疗机构或定点药店。
二次救助和临时救助资金由县民政局按规定提出支付计划，经县财政局复核后将资金从基金财政专户拨付至民政部门基金支出专户，由县民政部门组织发放。
六、医疗服务
医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗救助机构要与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致，定点药店要考虑医药集团、连锁药店的价格优势和网络优势确定。由于我县医疗救助信息网络化管理尚处于起步阶段，要在试点基础上，有计划分阶段在全县范围逐步展开。
(一)加强操作管理，提高工作质量。县级民政部门及乡镇要实行住院医疗救助核查制度，确保医疗救助对象身份属实、医疗费用真实，避免冒名等骗取医疗救助资金行为。医前救助经手人要书写借款凭据，并签署医后及时提交相关医疗资料和票据的保证书后，方可批准救助。慢性病门诊救助和临时救助，要实行分管领导和具体工作人员集体审批制度，努力缩短审批时限。要加强救助结果公开力度，定期将各项救助结果返回所在乡镇进行公示，对群众举报有异议的要加大查处力度，确保救助公平有效。
(二)加强定点医疗机构管理。民政部门要加强与城镇居民医保和新型农村合作医疗经办机构协调配合，定期对定点医疗机构进行监督检查，随机抽查，防止冒名顶替、挂床等行为。要规范医疗服务，控制医药费用不合理增长。严格控制目录外药品费用比例和诊查项目，使用目录外药品必须告知患者家属，并经过患者（或家属）同意，降低个人负担。
(三)规范档案管理和统计报表工作。民政部门要配备专（兼）职人员，负责医疗救助档案管理和数据统计，对医疗救助工作中形成的材料进行收集、整理、立卷、归档和保存。确保要在每月上旬及时准确上报医疗救助统计报表。
七、加强组织领导
(一)加强领导。为扎实做好城乡医疗救助工作，县政府决定成立县城乡医疗救助工作领导小组，成员名单如下：
领导小组下设办公室，办公室设在县民政局，负责协调日常工作，办公室主任由张永明兼任。
(二)各部门职责。民政部门负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作；卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构(药店)和新农合经办机构的监管指导工作，制定医疗服务标准，规范医疗服务行为，为救助对象提供优质服务；人社部门配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接；财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理，同时安排必要的工作经费，确保医疗救助工作正常运转。
门诊慢性病管理范文第5篇
在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。
2015年9月11日，国务院的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。
然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。
“院办院管”和“区办区管”
厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制（仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办）移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。
2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心（卫生院）仍采用“区办区管”的管理体制。
“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。
“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心（以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自。”
不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制――承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。
专家进社区的“两带一信”
患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。
2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。
事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案（试行）》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。
据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。
杨叔禹向《中国医院院长》分析，大医院专家进社区会发挥“两带一信”的作用。首先，将大医院适合在社区管理的慢性病患者带到社区来；其次，通过“师带徒”，将社区医务人员对常见疾病的诊疗技术和对急危、疑难疾病的识别能力带上去；最后，利用专家的声望与技术，逐渐提高患者对社区卫生服务中心的信任度，从而落实分级诊疗。
在第一医院院长姜杰看来，做好分级诊疗，关键要提升社区卫生服务中心全科医生对疾病的识别能力。初步的分诊要求全科医生能够在第一时间辨别疾病的轻重缓急，一旦出现意外，社区卫生服务中心的信誉将遭到极大破坏。对此，第一医院拟将日急诊量3000多人次的急诊科打造成全科医学科。全科医学科的核定人数在原有基础上增加15%，建成全科医生培养基地，社区医生到基地学习、培养、锻炼。第一医院还支持社区医生不定期到医院跟专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平。
目前，第一医院共有53名专家下社区，均为副主任医师以上职称，每个月下社区约150余人次。第一医院还与社区卫生服务中心建立固定、有序、紧密的对口支援联系关系，定人、定点、定期下社区指导。截止7月31日，专家下社区举办的培训达到32场。另一家三级医院中山医院同样调派专科医生下社区进行周期，目前已派遣25名主治以上的临床、医技医生到各社区卫生服务中心服务，每批次为期半年。另外，中山医院还开展了专科对口帮扶，选定5个专科分别与1个社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，一轮服务周期2年。
从慢性病管理到家庭签约
在厦门“三师共管”模式中，社区卫生服务中心承担了其中的“两师”，在分级诊疗工作中发挥着至关重要的作用。因此，提升全科医生和健康管理师的能力，加强与专科医生分工协作能力，是社区卫生服务中心的重要工作，也是医院-社区实现“上下联动”的关键。
今年以来，鼓浪屿医院组织健康管理师和全科医生开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预。该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每个月不少于4次电话随访和两次血糖、血压监测。黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，健康管理师需要协助患者到全科医生处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医生与专科医生沟通预约后转诊至专科医生处治疗。
从居民最初的不信任、拒绝态度到目前的欢迎、建立良好关系，鼓浪屿医院医务人员在巨大的转变过程中体验到的是尊严的回归与帮助他人的满足。“健康管理师去居民家里，老人们热心地把冰箱里的食物拿出来给她们吃，还留她们在家里吃午饭。”鼓浪屿医院院长张晓良说，“这在以前是不可想象的，通过慢性病管理，居民和医务人员建立了一种不是亲人却胜似亲人的亲情关系。”
作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，莲前社区自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年6月30日，已签约管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，莲前社区又在全市率先启动“高友网”项目。在一年多的逐步完善中，莲前社区通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该社区还加强对中心全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。
开元社区卫生服务中心则启动了家庭医生签约，为居民提供免费健康管理服务。家庭医生服务以团队形式开展，每个服务团队一般为3人以上，由全科医生、健康管理师和中医生组成，以居民健康为中心，以家庭为单位，为居民提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。截至8月31日，在短短的两个月内，该社区共完成了家庭医生签约数1500人。目前，厦门多家社区卫生服务中心都已开展家庭医生签约服务。
《实施方案》也明确提出，鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医生基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。
“全科医生参与家庭签约后，和患者紧密的契约关系就形成了，这是一个良好的开端。”厦门市卫生计生委副主任孙卫对《中国医院院长》说，“家庭医生提供的服务可以从慢性病患者个人逐步过渡到家庭其他成员。因为慢性病的影响因素比较多，如遗传因素和生活方式。这种家庭签约是一种有目的、有选择地扩大服务。”
绩效考核激发新活力
为调动医院和基层医务人员工作积极性，建立分级诊疗长效机制，厦门调整了财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助。
2014年，厦门市财政局和卫生计生委联合发文对社区卫生服务中心实行“全额拨款，差额管理”政策。新的薪酬制度维持社区全额拨款单位的性质不变，但实行差额单位的绩效工资制度，鼓励社区承接患者，加大绩效工资的激励力度，释放社区医疗服务中心积极性和工作热情，提高基层社区医疗机构工作积极性。
目前，社区医疗服务中心全科医生、健康管理师和护士的基本工资处于同一水平，保证13.7万/（人・年），年底进行绩效考核，绩效工资在1万～4万/（人・年），即根据绩效考核得分，达到80分，绩效收入保证1万元，每多1分，多得1500元，4万元封顶。除此之外，全科医生和健康管理师签约“两病”患者还有额外收入。
2015年4月，厦门市卫生计生委制定了《慢性病分级诊疗绩效管理试行办法》，根据该办法，厦门将按有效签约人数，每人每年600元给予社区卫生服务中心签约服务经费补助。其中20%（120元）由社区卫生服务中心用于开展“三师共管”签约服务相关工作经费，80%（480元）由社区卫生服务中心用于“三师”的激励补贴。用于“三师”的激励补贴，按健康管理师0.375、全科医生0.375、专科医生0.25的分配系数进行分配。每季度按有效签约人数及季度考核结果预先发放2/3，剩余1/3按绩效考核结果兑现。
姜杰告诉《中国医院院长》，为了保证慢性病科室的积极性，第一医院对内分泌糖尿病科、心血管内科进行单独绩效核算。医院还调整了绩效考核机制，医务人员从第一医院分流一位慢性病患者到社区并加入“糖友网”、“高友网”，按照在第一医院诊治一位出院患者的标准予以奖励。同时，对医院派到社区卫生服务中心带教和出诊的医生给予适当补助，从卫生计生委下拨的分级诊疗专项经费中支付。
鼓浪屿医院则围绕社区慢性病管理进行创新，改革以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制满意度作为奖励性绩效发放参考标准。除入户建档补贴之外，还根据慢性病管理考核结果制定管理补贴。
采访中，有医务人员向记者表达了自己的担心，目前三师共管、两网建设、人员激励的经费都是由财政或公共卫生经费直接补贴，“这种方式能持续多久，谁也心里没底，一旦财政补助减少呢？怎么持续？”孙卫认为，这是一个误区，因为这不是钱数问题，而是支付方式、补助方法、资金管理问题。“分级诊疗实际上可以为财政、医保节约大量资金。现在的确是在花钱，但这只是一个引导，我们想以少量的资金转变大家的思想、观念，最后达到省大钱的目的。”孙卫说。
信息化助力“上下联动”
“上下联动”的关键是实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。因此，信息化在分级诊疗中的作用再怎么强调也不为过。厦门分级诊疗纲领性文件《实施方案》也强调要“积极拓展医疗信息资源共享服务，构建厦门市慢性病三师共管信息管理平台，健全完善慢性病管理系统”。
厦门市卫生计生委信息中心主任孙中海介绍，厦门市依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统，研发建立了“三师共管”慢性病信息管理平台，该平台以慢性病先行、三师共管为核心，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊、云医疗等多项服务，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率。
孙卫告诉《中国医院院长》，厦门市区域慢性病分级诊疗平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、区域慢性病患者信息交互平台（涵盖医院HIS与EMR交互接口、基层医疗机构业务系统交互接口）、区域慢性病综合信息协作与管理平台。该平台建成了厦门市区域慢性病的完整数据库，内容涵盖了患者基本信息、专科医生诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医生的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况。
该平台还具备区域慢性病的全程管理功能，满足了区域慢性病的全程管理需求。具体包括专科医生的确诊与下转，全科医生的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况。此外，此平台还满足了患者全方位参与的自我健康管理需求。患者可通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息输入等多种途径参与健康管理的需求，同时还提供了APP、微信及社交网络等各种途径信息的采集。
