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[关键词] 冠心病;不稳定型心绞痛;氯吡格雷;大剂量;介入治疗
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2016)06(a)-012-02
[Abstract] Objective To study the efficacy of high dose of clopidogrel on the interventional therapy for patients with unstable angina pectoris(UAP) ,so as to enrich clinical experience. Methods Group selection a total of 110 hospitalized patients with UAP who underwent percutaneous coronary intervention(PCI) from June 2015 to Dec 2015 were randomly divided into the control group and the observation group, 55 patients in each group. The control group were treated with the standard dose of clopidogrel and the observation group with high dose of clopidogrel before and after PCI. The clinical efficacy, platelet aggregation rate and adverse reactions were recorded and compared. Results The effective rate of the observation group is 98.1%, significantly higher than the control group of78.18%(P
[Key words] Coronary heart disease;Unstable angina pectoris; Clopidogrel;High dose;Interventional therapy
冠脉内支架植入后,引起斑块破裂以及内膜损伤,可能加速了血小板的激活从而导致急性或亚急性血栓的形成[1]。阿司匹林联合氯吡格雷在一定程度上抑制了血小板的凝集,但支架内血栓情况依旧无法避免[2]。临床研究发现冠心病应用大剂量氯吡格雷介入治疗疗效显著[2]。该研究整群选择2015年6月―2015年12月在该院收治的冠心病不稳定型心绞痛患者110例作为研究对象,分别在支架植入前后给予标准量氯吡格雷治疗以及大剂量氯吡格雷治疗,效果显著,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2015年6月―2015年12月在该院收治的冠心病患者110例,根据入院治疗顺序分为对照组、观察组,各55例。术前均签署研究知情同意书,并已通过医院伦理委员会批准。对照组中男33例,女22例,患者年龄43-75岁,平均年龄(59.77±2.18)岁;观察组中男34例,女21例,患者年龄44~76岁,平均年龄(59.32±2.53)。两组患者的性别、年龄等相比差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组给予标准量氯吡格雷治疗,具体如下:术前6小时给予患者口服氯吡格雷(法国赛诺菲,国药准字:J20130083)300 mg以及阿司匹林肠溶片(德国拜耳医药公司,国药准字:J20080078)300 mg,术后次日后给予患者口服氯吡格雷75 mg/(次・d)以及阿司匹林肠溶片100 mg/(次・d);观察组使用大剂量氯吡格雷治疗,具体如下:术前6 h给予患者口服氯吡格雷450 mg以及阿司匹林肠溶片300 mg,术后给予患者口服氯吡格雷150 mg/(次・d)以及阿司匹林100 mg/(次・d)。所有患者均连续治疗后1个月。
1.3 疗效观察
根据冠心病介入诊疗效果,疗效判定如下[3]:①痊愈:经治疗后临床症状消失,且心功能以及血小板凝聚情况均恢复正常;②改善:治疗后临床症状消失,心功能出现显著好转,且血小板凝聚无异常;③有效:治疗后临床症状有所改善,血小板凝聚没有异常,且无不良反应现象;④无效:治疗后临床症状、心功能以及血小板凝聚均无明显变化。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据,计量资料用方差(x±s)表示,行t检验;计数资料用[n(%)]表示,行χ2检验,若P
2 结果
2.1 两组临床疗效情况比较
观察组的有效率为98.18%(54/55),对照组为78.18%(43/55),观察组的有效率显著优于对照组,差异有统计学意义(P
2.2 两组治疗前后血小板凝聚情况比较
治疗前两组的血小板凝聚情况比较差异无统计学意义(P>0.05);经治疗后观察组的血小板凝聚比显著低于对照组,差异有统计学意义(P
2.3 两组不良反应发生情况比较
两组均未见出血反应,主要为胃肠道反应,观察组的不良反应发生率为5.45%(3/55),其中恶心1例,呕吐2例,对照组的不良反应发生率为7.27%(11/55),其中恶心2例,呕吐2例;观察组的不良反应发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P0.05)。
3 讨论
目前治疗冠心病最为有效以及直接的办法为冠脉介入治疗植入支架,与保守治疗相比更加的完善以及成熟,能使患者重获健康[4-5]。但是血栓发生机率居高不下也是目前待解决的问题,其中阿司匹林联合常规剂量氯吡格雷能预防血栓的形成,但是效果不明显[6]。临床研究发现冠心病不稳定型心绞痛患者介入治疗前后应用大剂量氯吡格雷疗效显著。氯吡格雷具有较快的扩散速度,可在短时间内抑制血小板的凝聚,血药浓度可在5 d后达到最佳,具有较小的副作用[7]。而大剂量氯吡格雷联合阿司匹林使用更快的达到了血药浓度,显著降低血栓的形成,且不增加出血、恶心呕吐等不良反应的发生。
在该研究中,经治疗后观察组的有效率98.18%显著优于对照组78.18%,差异有统计学意义(P
综上所述,冠心病不稳定型心绞痛介入治疗前后应用大剂量氯吡格雷临床疗效显著,进一步降低血小板聚集率,且具有更高的安全性,值得推广。
[参考文献]
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正常人在面对困难或有危险的任务,预感将要发生不利的情况或危险发生时,会产生焦虑(一种没有明确原因的、令人不愉快的紧张状态),这种焦虑通常并不构成疾病,是一种正常的心理状态。焦虑并不是坏事,焦虑往往能够促使你鼓起力量,去应付即将发生的危机或者说焦虑是一种积极应激的本能。只有当焦虑的程度及持续时间超过一定的范围时才构成焦虑症状,这会起到相反的作用,妨碍人应付、处理面前的危机,甚至妨碍正常生活。
焦虑症主要分广泛性焦虑和急性焦虑两种。先举个广泛性焦虑的例子。
个案举例:我接待过一位男性焦虑症患者,他们单位空出一个局长的位置,白天里同事互相打趣,他还装得很镇静、落落大方,其实很担心另一个同事会竞争过他。为此吃不好,睡不好,昼思夜想,提心吊胆。痛苦不堪的日子一直持续到三个多月后新领导上任,结果是上头直接派下来个干部。这个官没当上,他的病却做下了。随后的日子,稍有点小动静就能吓他一跳。人也变得容易发脾气、不耐烦。无目的的行为特别多,话没说完就走,走着走着又回来了。一天到晚地提醒妻儿注意安全,连自行车都不让他们骑,稍微晚一点,就认为是出事了,心跳加速。自己也总是小心翼翼,惶惶终日,却说不清倒底有什么可怕的。
发病症状:一般表现为头痛、失眠、尿频尿急、胸闷气短、心悸、脾气暴躁、容易受惊等。患有焦虑症的病人在得病前可以说心理素质就不是很好,性格大多为胆小怕事,自卑多疑,做事思前想后,犹豫不决,对新事物及新环境不能很快适应。发病原因为精神因素,如处于紧张的环境不能适应,遭遇不幸或难以承担比较复杂而困难的工作等。
治疗:对焦虑症患者的治疗,首先是认知治疗。以同情的心情去关心体贴患者,帮他查找和消除病因。比如我提到的这个例子,表面上看他是在献血以后发病的,事实上他的致病原因是因为放心不下那次提拔。要想消除病因,就得对病因有个正确的认识,还要引导他心境坦然地接受现实。比如让他想一想名利和身体到底哪一个更重要?开导他放下心中的包袱。
还有一种焦虑症叫急性焦虑。古希腊神话传说中有个叫Pan的神,据说他喜欢在大路旁边的岩洞中睡觉。如果有人走路不小心把他惊醒,他就大喊大叫,尖叫声十分恐怖。吓得人惊恐万状,有时能把人吓死。后来医学家把这种发作性的焦虑也称为惊恐发作。
个案举例:有个患者,文化水平不是很高,生理知识又不大懂,平日性生活频繁,感觉身体有些不适,找个中医一号脉,告诉他肾虚,伤了元气了,让他节制性生活,找药好好补一补。这人当时听了心理压力就很大,推车走在半路上就开始觉得发晕,头皮发麻,联想到自己肾虚,就觉得不行了。脸色吓得煞白,到小医院人家怀疑是心梗,转到大医院一查又没啥病。回家后他还是提心吊胆,过一阵子,这病又发作了一次,他不敢上班了,怕突然发病死在半路上,还让他爱人天天在家里守着他,遇到不行时好打120报警。天天害怕,还找不到原因,后来家人就带他来到了心理医院。
发病症状:一种不明原因的,莫名其妙地突然发作。发作时冒汗,身上发麻,颤抖,心悸,胸闷气短,嗓子发堵,恶心,胃难受,头晕,害怕自己发疯或有濒死感。时间上一般是持续10分20分左右,很少有达到一个小时的,以为是心脏问题,到医院一查心电图还完全正常。因为他们有死的恐怖,经常的不敢离开家人,每个月都要这么发作二三次的话,就可订为急性焦虑症了。
治疗:因为这类病人最担心的就是自己会不会发疯或死掉,所以在做认知治疗时我就特别强调,你这只是个小病,是神经症,是不死人的,因为没有真正器质上的病变,可以说想死也死不了。即便他有要发疯的感觉,他这病也不会变成精神病,让他放开心。建议他用森田疗法指导自己的生活,“顺其自然,为所当为。”该干啥干啥,别天天琢磨这个病。同时配合药物治疗。
焦虑是人类与环境作斗争及生存适应的过程中发展起来的基本人类情绪,焦虑也并不意味着都是有临床意义的病理性情绪。只有具备某些特征时,才成为病理性焦虑。
焦虑障碍是以焦虑综合征为临床表现的一组障碍,包括惊恐障碍、广泛性焦虑、恐惧障碍、强迫障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍。病理性焦虑是指持续的无原因的感到紧张不安或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头感,伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安常伴有焦虑伴随的主观痛苦感或社会功能受损。焦虑障碍的主要诱因是人格基础加上社会心理因素。近年的神经生物学研究发现焦虑障碍者可能存在由边缘系统所致的警觉障碍,表现为边缘系统反应的高敏现象“降低的兴奋阈值”,在边缘通路中增高的警觉状态或神经内分泌反应,边缘环路中的神经高敏感使焦虑障碍患者的边缘结构受到反复的危险信号兴奋的刺激,导致自主神经的高反应性及伴随的行反应。
焦虑障碍的共同特点:
生理方面:1、增高的中枢神经系统警觉水平,可伴有睡眠障碍。2、增高的机体交感神经系统的反应,心率加快、出汗、口干、肌肉紧张、。震颤3、可有内脏器官功能的失调及多系统的躯体症状。
心理方面:1、对危险的过高的评价和防御反应。2、持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪。 3、注意力不集中、思维效率下降。
行为反面:1、无目的行为、动作增多 2、缓解焦虑的行为。
我国的调查研究显示:焦虑症在一般居民中的发病率为2%,其中41%为广泛性焦虑,33%为情境性焦虑。精神障碍病人中,至少有三分之一有某种形式的焦虑障碍。焦虑障碍与其他精神病的共患率很高,最常见的就是抑郁症。强迫症是门诊位居第四位的疾病。美国一项调查显示,9.2%的精神科门诊患者诊断强迫症,17%有强迫症状。本病终身患病率为2.5%,是导致精神残疾的前五位精神疾病。
如何认识焦虑障碍及治疗
1、应充分认识到焦虑症不是器质性疾病,对人的生命没有直接威胁,因此病人不应有任何精神压力和心理负担。
2、要树立战胜疾病的信心,患者应坚信自己所担心的事情是根本不存在的,经过适当的治疗,此病是完全可以治愈的。
3、在医生的指导下学会调节情绪和自我控制,如心理松弛,转移注意力、排除杂念,以达到顺其自然,泰然处之的境界。
4、学会正确处理各种应急事件的方法,增强心理防御能力。培养广泛的兴趣和爱好,使心情豁达开朗。
5、在可能的情况下争取家属、同事、组织上的关照、支持,解决好可引起焦虑的具体问题。
6、国外已经将抗焦虑的药物分为一线、二线和三线药物。一线药物有帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰和舍曲林,二线药物米氮平、西酞普兰 ,三线药有苯二氮卓类、丁螺环酮和坦度罗酮。根据经验最好是一线药物配合苯二氮卓类药物见效更快,睡眠好有利于患者恢复。
【关键词】 急性阑尾炎; 优质护理;术后疼痛; SCL-90; 社会支持; 焦虑
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)19-0099-03
疼痛属于机体的自我保护机制,是指机体在遭受到伤害的情况下所产生的一种不愉快的情感体验[1],急性阑尾炎作为外科常见急腹症之一,可发生于任何年龄段,具有病情发展迅速、疼痛剧烈的特点[2]。笔者所在科室自2012年以来将优质护理模式引入急性阑尾炎患者的护理之中,效果甚佳,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月-2014年1月笔者所在医院收治的56例急性阑尾炎患者,在其意识清醒的前提下,告知研究内容,签署知情同意书。根据临床前瞻性研究原则,采用随机-平行对照原则分为观察组各28例。观察组患者中男17例,女11例;年龄:18~67岁,平均(39.5±2.8)岁;病程:1~3.5 h,平均(2.2±0.3)h;对照组患者中男18例,女10例;年龄:18~65岁,平均(38.7±2.5)岁;病程:1~4 h,平均(2.4±0.2)h。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 护理
对照组仅予以常规护理措施进行干预。观察组给予优质护理,具体护理措施如下。(1)环境舒适:给患者提供一个较为舒适的病区环境,尽可能将护理操作安排在日间进行,避免夜间在病房中走动,给患者提供尽量安静的休息。(2)舒适:根据患者的麻醉方式,予以适宜的,如予以硬膜外麻醉患者以去枕平卧6~8 h以防止头痛发生。(3)针对性的心理护理:急性阑尾炎患者术后疼痛多与心理因素有关,而不良心理因素的产生则多与患者对于疾病以及手术的不了解所导致,故而针对疾病对患者进行健康宣教,提高其对于疾病的基本知识,使其了解疼痛是术后的正常现象,理性对待可减轻其疼痛程度,同时指导患者进行适当的活动,如深呼吸、听音乐等以转移患者的注意力,提高患者的心理承受能力以抵抗术后疼痛。(4)术前预防:在患者术前予以其抗感染药物进行治疗,以防止术后切口感染而导致的疼痛发生。
1.3 观察指标
观察两组患者疼痛改善情况,进行心身症状评估。进行为期3个月的随访,主要通过门诊、电话随访进行,采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA对两组患者的焦虑情况进行比较)。
1.4 评价标准
(1)疼痛改善情况:依据疼痛分级标准进行评定,分为0~3级的4个不同等级,其中0级为无痛;1级为患者感觉疼痛但在可忍受范围,患者可进行正常生活,睡眠不受干扰;2级为疼痛较为明显且不能忍受,需要服用止痛剂方可,睡眠受到干扰;3级为疼痛剧烈,无法耐受,不仅需要服用止痛剂,睡眠受到严重干扰,还出现一系列症状如食欲不振、厌食、心烦、出汗等植物神经紊乱[3]。(2)心身症状评估:采用90项症状自评量表(SCL-90)和社会支持评定量表(SSRS)检测评估两组患者的心身症状差别。
1.5 统计学处理
所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用字2检验,P
2 结果
2.1 疼痛改善情况
经过不同的护理措施后,两组在疼痛各级评定中,观察组0级、1级患者数多于对照组,2级、3级患者数少于对照组,差异具有统计学意义(P
表1 两组患者的疼痛改善情况比较 例(%)
组别 0级 1级 2级 3级
观察组(n=28) 10(35.71) 15(53.57) 3(10.72) 0
对照组(n=28) 5(17.86)* 11(39.29)* 10(35.71)* 2(7.14)*
*与对照组比较,P
2.2 SCL-90评分
不同护理措施干预后,观察组SCL-90总分、阳性项目数、阳性均分、躯体因子、强迫因子、抑郁因子、焦虑因子、人际因子以及敌对银子均低于对照组,差异有统计学意义(P
2.3 SSRS评分
不同护理措施干预后,观察组患者SSRS总分、客观支持、主观支持以及支持利用度均低于对照组,差异有统计学意义(P
表3 两组患者SSRS评分 分
组别 总分 客观支持 主观支持 支持利用度
观察组(n=28) 23.18±5.32 5.18±1.29 12.18±1.83 6.21±1.20
对照组(n=28) 37.21±5.24* 8.20±1.26* 19.25±1.90* 9.35±1.22*
*与对照组比较,P
2.4 HAMA评分
两组患者HAMA评分干预前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组HAMA总分、精神性焦虑、躯体性焦虑评分均低于对照组,差异有统计学意义(P
3 讨论
随着社会经济不断发展的同时,医疗技术水平也得到了日新月异的发展,尤其是镇痛药物的应用日趋广泛,但是急性术后的疼痛问题仍较为严重,对于术后疼痛仅予以镇痛药物及技术不能从根本上解决患者的疼痛问题,而有针对性的护理措施可改善患者的疼痛程度[4-5],故而探索缓解术后疼痛的有效护理措施,是现今护理工作者面临的问题之一。
表4 两组患者干预前后HAMA评分比较 分
组别 时间 总分 精神性焦虑 躯体性焦虑
观察组(n=28) 干预前 24.5±2.6 12.4±3.3 11.3±3.1
干预后 12.3±3.9* 7.2±3.1* 6.3±3.0*
对照组(n=28) 干预前 24.7±2.9 13.3±2.4 11.0±2.1
干预后 20.8±2.6 9.8±3.1 8.7±3.7
*与对照组干预后比较,P
优质护理作为新兴的护理模式之一,其将以往的“以疾病为中心”的护理模式转变为“以人为中心”的护理模式,该模式的内涵较好的契合了现今时展的要求和医学模式改变的需要[6]。护理人员不再仅仅是对于护理技术的操作,更多的关注于患者的精神心理状态,力求有针对性的改善患者的需求,从而更多的体现了人文关怀[7]。急性阑尾炎术后患者疼痛现象较为普遍[8]。在临床实践中发现,该症状的产生与患者的心理因素密切相关,故而在对其护理中有针对性的采取缓解其疼痛的措施,以期加强患者对于疾病的认知程度,降低其紧张情绪,从而降低术后疼痛的发生。综上所述,优质护理不仅可有效改善急性阑尾炎术后患者的疼痛,而且可改善其心身症状、降低其焦虑情绪,具有较好的临床推广价值。
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工作枯竭(jobbumout)这个词最早在20世纪70年代出现于美国的服务业中,并逐渐引起了社会的关注。美国加州大学伯克利分校的专家Maslach针对工作枯竭做过系列的研究。她认为工作枯竭的主要表现有身心疲惫、愤世嫉俗、低工作效率,无成就感等。工作枯竭首先影响人们在工作中的表现:一些原本就想离职的人就会旷工、辞职;不想离职的人工作效率下降、工作满意度降低、对公司的忠诚和认可下降。其次是影响工作者的身心健康,身体会感觉不适、生病,并会出现心理上的不适,如焦虑、抑郁和自尊下降等等。
年轻人更容易出现工作枯竭
研究发现,工作枯竭感在不同的人群中出现的几率是不同的。刚参加工作的年轻人出现工作枯竭的几率要比三四十岁的人高一些;未婚者比已婚者工作枯竭感更高一些,但是比那些离婚的人要低一些;教育水平高的人工作枯竭感更强。
从性格上看,耐力不够、缺乏内控力和遇到问题就喜欢回避的人会更多地出现工作枯竭感。工作枯竭感的出现与神经质人格有较强的相关性。神经质人格特点易出现焦虑、抑郁、烦躁、自我意识比较敏感、情感脆弱,也就是说经常存在情绪不稳定的表现。研究还表明,感性的人(出现问题易发泄情绪)的人,相对于理性(面对问题能冷静处理)的人会更多地感受到工作枯竭。
从工作态度上看,对自己的工作期望值较高的人一般都会努力甚至超量工作,他们更容易出现疲惫和倦怠。如果没有得到预期的回报,也容易导致他们愤世嫉俗,并产生更多的抱怨,因此出现工作枯竭的可能性也更大。
教师医生易出现工作枯竭
体力劳动者,如工作量过大的人;或者脑力劳动者,如有角色冲突和角色定位不明确的人更容易产生工作枯竭。
科学家对工作枯竭的研究是从服务业和教育界开始的,直到现在,这两个行业的人仍是研究的重点。耗费情感和心神与人打交道的工作更容易产生工作枯竭,如教育、社会服务、医药、心理健康、法律等。很多研究表明,教师是最容易产生工作枯竭的职业,其次是医生。
其他因素也可以产生工作枯竭,如工作量越大,人越容易感到疲倦;自己的工作较多,但是领导又不放权,导致力不从心;工作多收入少,自己的努力被忽视,不被别人认同等;和同事的关系比较差,没有集体感和归属感;在工作中经历了太多不公平的待遇;本身就不认同自己的工作,认为自己的工作没有意义,或者是和上司及公司的文化价值观有冲突,也会加重职业倦怠的感觉。(据《当代健康报》)
怎样驱散心理明霾
尽管焦虑抑郁这些名词已经越来越为普通老百姓所熟知,遗憾的是,很多以躯体症状为表现的焦虑症、抑郁症,抑或是躯体疾病伴发的焦虑抑郁远未得到准确识别和有效治疗。
以焦虑为例,它是最常见的一种情绪状态。轻度的焦虑,也称为生理性焦虑,是一种保护性反应,但是,当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符,或者持续时间过长时,就变成了病理性焦虑,即焦虑症。焦虑症是一种很常见的心理疾患或合并状态:世界卫生组织的研究表明,人群中焦虑症的终身患病率为13.6%-28.8%,而住院患者合并焦虑情绪更高达31.2%,主要见于心内科、肿瘤科、消化科、呼吸科等。其中,与心血管疾病的关系最为密切。焦虑症常见的躯体症状是自主神经功能亢进的表现,像心慌、气短、口干、出汗、颤抖、面色潮红等。有时还会有濒死感,心里面难受极了,觉得自己就要死掉了,严重时还会有失控感。随着心理健康教育的普及,人们对于广泛性焦虑的识别越来越深入,但对于急性焦虑发作不能有效识别,即使是临床非精神科医生也不能正确识别。研究发现在进行冠状动脉造影检查的胸痛患者中,仅23%有明显冠心病,相比之下,61%的患者无明显冠心病。在冠状动脉造影正常的患者中,最多见的精神科诊断是焦虑症。