慢性病规范化管理
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慢性病规范化管理范文第1篇
关键词：慢性病管理；干休所；管理现状
慢性病是不具有传染性，病程时间长，长期积累形成疾病形态损害的一类疾病总称，包括糖尿病、各种心脑血管疾病（脑卒中、冠心病、高血压等）、肺气肿、恶性肿瘤、精神病等，具有病程时间长、病因复杂、社会危害性高等特点[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心脑肾等各种重要脏器出现损害，影响其正常的劳动能力、生活质量，且病程长，患者需长期就医、服药，医疗费用高，在增加家庭、社会经济负担的同时，还增加患者的心理负担[3，4]。依据老龄化社会的国际标准，我国于2000年已开始迈入老龄化社会[5]，随着老年人数量的激增，各种慢性病的发生率、病死率均逐年升高，成为一个重大的公共卫生问题。因此加强慢性病管理工作迫在眉睫，本文将探讨某干休所退休人员慢性病管理现状。
1资料与方法
1.1一般资料 随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。
1.2 方法 采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。
1.3统计学方法 本文数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。
2结果
2.1慢性病分布状况 45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。
2.2慢性病管理状况 45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。
28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。
3讨论
慢性病为现代文明病或者生活方式疾病，该病的发生与人类长期的不良行为、生活方式、周围环境息息相关[6～8]。慢性病患者往往会终身带病，需要终身治疗，患者需主动地适应环境、症状以及生活的变化情况，所以慢性病患者不仅需要获得相应的治疗，还需要得到连续性的支持、帮助、咨询、教育等各种服务。开展慢性病管理工作，旨在正确地指导患者进行疾病康复。由本干休所的研究数据显示，目前健康建档数量仍然未达100%，接受规范化管理的退休人员偏少，其管理存在的问题值得探讨。
3.1慢性病管理存在的问题
3.1.1退休人员健康管理意识差 由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。
3.1.2慢性病管理宣传力度不足 因为对社会的宣传力度不足，没有向退休人员灌输足够的慢性病管理的重要性、意义等，导致其对慢性病管理的认识不深，部分退休人员不愿意配合管理工作。
3.1.3缺乏专业性管理团队 目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。
3.1.4政策未完善 目前我国仍处于慢性病管理的发展阶段，具体的法律法规尚且没有完善，政策扶持不足，导致慢性病管理相关机构执行不到位，退休人员对慢性病危害性、危险因素等的知晓率偏低。一些扶持政策只是从宏观角度指导，但缺乏具体的执行方案，管理薄弱。
3.2慢性病管理问题的解决方案
3.2.1加大宣传力度，提高退休人员健康管理意识 应定期举办慢性病防御知识、治疗知识、健康建档、慢性病管理重要性等相关讲座，且可通过派发传单、粘贴海报、微信平台等加强宣传力度，让广大退休人员主动地参与健康建档和接受规范化管理工作，使慢性病管理落到实处，有效地监测、控制疾病的发展。
3.2.2加强慢性病自我管理 通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。
3.2.3建立专业化管理团队 应一个专业性管理团队，团队成员包括临床执业医师、经验丰富护士、公共卫生管理人员，日常工作中由专业的公共卫生管理成员主要负责病情调查、追踪，使管理团队能够有足够的时间、精力来完成管理工作，不断地细化管理，提高管理的有效性。
3.2.4加大政策扶持 国家相关部门、地方政府部门应不断地完善慢性病管理体系，建立监督机制，使管理人员落实慢性病健康宣传和教育，完善健康建档、高危人群筛查等政策，并提供足够的预算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。
综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。
参考文献：
[1]邬建平，冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查[J].医学与社会，2010，23（5）：59-60，63.
[2]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志，2010，12（7）：669，673.
[3]杨惠兰，毕丽青.社区健康教育对城乡接合部居民慢性病知识知晓情况的影响[J].护理研究，2014，18（24）：3066-3073.
[4]贾纯花，李春玲，赵佳，等.社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析[J].护理研究，2012，26（30）：2865-2866.
[5]王俐虹，肖成汉.我国慢性病管理存在的问题及对策[J].中国药物经济学，2013，12（z1）：369-370.
[6]利霞，罗丽娟.城市社区慢性病管理现状调查与研究[J].现代医院，2013，13（6）：148-150.
慢性病规范化管理范文第2篇
【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理
中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01
高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。
一、高血压糖尿病社区管理影响因素
高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。
二、高血压糖尿病社区卫生管理探索
（一）加强慢性病筛查
为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。
（二）规范慢性病管理
要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。
（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流
乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。
（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核
针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。
（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用
要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。
三、结束语
综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。
参考文献：
[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.
慢性病规范化管理范文第3篇
关键词：慢性病；管理；实践
1慢病管理的现状
随着卫生体制改革的推进，社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作要求更是严格、繁杂。慢病管理难度也越来越大，具体表现在以下3个方面。①合适管理人员难寻，须有较强的责任心、良好的医患沟通能力，更要有娴熟的专业能。②管理标准要求难度大： 按照2010版全国基本公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：高血压健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%规范管理率 ≥80%、规范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社区慢病患者配合难：慢病的病程长、治愈率低、预后差、致残率高，而且慢患者群都往往看过很多的专家、在大医院不仅1次的住院治疗，到社区真正能4次面对面加1次/年的全身体格检查很难，不好管理。我中心为解决这一问题制作了慢性病老人预约卡：上面应填写疾病名称、档案编号、预约下次随访时间、有责任医生的姓名与联系电话，这样与患者沟通方便、为患者提供连续性管理，提高了患者的依从性，让患者对中心产生一种归属感。同时慢病管理涉及的面较广，比如居民健康档案、老年人保健、健康教育都有联系。如何做好这项工作用7个字概括：两抓、两建、三创新。
2两建
2.1建团队 管理慢病的人员少，工作量大，组建慢病管理团队难。目前我中心两种管理模式： 专干管理：以2名护士作为慢病管理专职人员，负责辖区内所有慢病患者的体检及常规随访工作。兼职全科医师管理：由2名兼职全科医生负责：①负责每次慢病患者的面对面随访管理、②负责体检后化验单讲解③进行个体化生活方式干预指导、④用药指导、⑤预约下次随访时间 。
2.2建制度 建立慢病的各项规章制度，进一步完善社区慢性病信息网络化防治管理工作。并把慢病管理工作与门诊诊疗相结合起来，让每1例患者都能接受全科医生一对一的、有针对性的、生活方式干预指导及用药指导。同时将病情重、并发症多、血压及血糖值不达标的患者收入院治疗。充分利用门诊医生与慢病管理人员的交接、完成慢病患者三者的动态管理与服务，并将此项工作纳入绩效考核方案中，进行考核。
3两抓
3.1抓技术 为了更好地开展慢病管理工作，我中心对相关慢病管理人员进行适宜技术培训。每季度组织学习2型糖尿病防治指南，中国高血压防治指南，对高血压类药物、降糖药物、胰岛素的作用机理、适用人群、用法、用量、不良反应及低血糖的急救措施进行系统学习。每月组织学习国家基本公共卫生服务规范要求，吃透规范的内容，不断提高慢病管理人员的工作能力水平。
3.2抓质量 中心副主任亲自任慢病管理医生，策划和指导管理人员开展慢病工作。责任到位、落实到人。①每人每天按照规范化要求管理20份档案，按月随访，同步完成纸质与电子档案录入。②慢性档案按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。③每月考核慢性病健康档案，对不合规范的档案，限期整改。四是规范化管理档案做到按时（至少2～3个月）随访。五是对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位慢病管理人员及门诊医生均参加。
4三创新
4.1档案的动态管理模式 总结经验，不断创新新的管理模式。 例如：从档案筛查方面：下片①家庭入户筛查，②居民楼群发宣传单、免费体检通知单，③各个社区健康讲座、免费义诊中宣传。中心①门诊就诊患者中筛查，②每周儿童疫苗接种时在家长中宣传，③住院部患者中筛查。
4.2从档案调取方便方面 我中心把慢病档案进行细化分类管理。除了高血压、糖尿病外同时将冠心病、脑卒中及老年人共五类人群都一同加入到慢病档案编号序列中，按社区、有序的排成编号，将用竖立分好份数，排好的编码标注在竖立上，同时填写在登记册中，以便调取档案时查找进行定期随访，完成动态化管理。
4.3从档案的随访连续性方面 我中心绘制表格登记册。表格标注：姓名、性别、出生年月日、本年度随访日期、体检日期、疾病史、备注。这张表能体现是否到月随访，是否来体检，很清晰，对我们日常工作有了很大的帮助。对规范化管理方面有很大的提高。
4.4档案的分类管理
4.4.1高血压分类管理 根据血压升高水平分为1、2、3级高血压。1级高血压血压值≥140/90 mmHg，且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 。2级高血压血压值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。3级高血压血压值≥180/120 mmHg以上需转上级医院诊治。4.4.2糖尿病分类管理
4.4.2.1根据既往有无糖尿病史分 ①既往未被确诊为2型糖尿病患者。②既往确诊为2型糖尿病患者。
慢性病规范化管理范文第4篇
【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参 考 文 献
[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
慢性病规范化管理范文第5篇
精品管理团队，将健康管理深入、细化
据中心主任韩琨介绍，之所以成立精品管理团队，是因为社区卫生服务中心的工作面比较宽，尽管医务人员付出了许多的努力，群众的健康状况和健康意识都有所改善，但是对群众的健康管理服务还需进一步深人和细化。基于此，中心决定成立精品管理团队，该团队由中心内科医师组成，团队核心均毕业于全国重点医学院，均具有本科以上学历，具有三级医院学习进修经验，以及良好的诊疗技能，并取得全科医师资格，具有家庭责任医师的服务经验和良好的沟通能力。
“精品管理团队不同于一般的全科医师服务团队，精品管理团队所做的健康管理不再是那种泛泛、表面的管理，而是根据群众所患慢性病种类不同设计好管理方案，以及检查和治疗指导规划。在1年的管理周期中，责任医师每月都要在责任医师门诊对慢性病患者进行面对面的治疗、干预和健康教育，每月都要根据检查规划对慢性病患者进行相关检查并收集数据，随时接受所管理的慢性病患者的健康咨询，鼓励患者首诊找责任医师指导和帮助，同时做好首诊记录和转诊记录。医务人员会将患者所有的体检数据输入中心自行开发的管理系统。这样既能形成动态图表反映患者健康状况的变化，为治疗和干预提供基础资料，又能够为将来的科研分析准备数据。
据了解，精品管理团队自成立以来，全科医师工作积极性明显提高，管理对象的依从性也明显改善，对自身疾病知识的了解更加深入，对并发症的预防更加积极主动。
以精品管理团队为杠杆。提升中心整体服务品质
谈及未来发展，韩琨表示，中心的社区卫生服务工作不能只局限于国家要求的公共卫生服务项目，中心想借助精品管理团队，使辖区百姓增加对中心的信任度和依从性，促进居民首诊在社区，锻炼中心的医疗队伍，为分级诊疗打好网底基础，不断提升精品管理团队成员的讲课水平和科研水平，做到能讲、能指导、能治疗，还能够总结辖区内慢性病疾病谱和慢性病发病特点，做到早干预、早治疗，并进一步实现精品管理团队对于乡村医生的指导、帮扶和业务培训，逐渐形成乡村医生和精品管理团队的融合，在辖区内打造15分钟健康圈。将来，随着精品管理团队的成熟，除了现有的医养结合病房，中心还计划配备一支有力的家庭病床队伍，尤其针对那些行动不便的老年人和空巢老人，使他们的生活床、养老床、病床达到“三床合一”，为他们居家养老解除基本医疗的后顾之忧。
“总的来说，我认为真正做到家庭责任医生规范化管理，将是中心医疗体制改革必做的功课，不仅是居家养老的人群实现医养护一体化所必需，也是实现分级诊疗所必需。我们中心将会按照这样的思路走下去。”韩琨坚定地说。
