医院慢性病管理

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医院慢性病管理范文第1篇

慢性肺源性心脏病(以下简称“肺心病”)是我国的常见病、多发病。2005－2007年，笔者在西医常规治疗基础上合用参附龙牡汤加味治疗慢性肺心病心力衰竭患者48例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005－2007年在本院住院的慢性肺心病心力衰竭患者90例，均符合肺心病诊断标准[1]，排除冠心病、风心病、原发性扩张性心肌病、缩窄性心包炎等疾病所导致的心力衰竭。随机分为2组。治疗组48例，男26例，女22例；年龄54～74岁，平均62岁；心功能Ⅲ级30例，Ⅳ级18例。对照组42例，男24例，女18例；年龄54～75岁，平均64岁；心功能Ⅲ级29例，Ⅳ级13例。2组均有慢性咳喘反复发作史10～20年，确诊慢性肺心病3～10年。2组上述资料差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

慢性肺心病诊断标准参照1997年全国第二次肺心病会议制定。慢性肺心病心功能不全的程度按照纽约心脏病协会(NYHA)分级标准。中医辨证诊断标准参照《中医临床病证诊断疗效标准》[2]，阳虚水泛型主要表现：心悸，咳喘，咳痰清稀，胸腹胀满有水，脘痞，纳差，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，尿少，阳虚血瘀则面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

1.3 治疗方法

对照组予西医常规治疗，即抗感染、吸氧、利尿、强心、血管扩张剂等治疗，根据病情变化即时调整治疗方案。

治疗组除上述治疗外，加用参附龙牡汤加味：红参10 g，制附子10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，黄芪30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，白术12 g，生姜12 g，赤芍10 g，地龙9 g，红花10 g，紫苏子10 g，橘红10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分3次口服，共治疗15 d。

1.4 观察指标

①治疗后临床症状、体征改善情况；②血液流变学指标；③血pH值、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)。

1.5 疗效标准

参照《中医临床病证诊断疗效标准》[2]拟定。显效：治疗后心悸、气喘、咳痰、水肿、双肺罗音基本消失，心功能提高2级，神清，生活能自理，实验室检查指标恢复至发病前情况；有效：各项症状部分减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，心功能提高1级，神清，实验室检查指标改善；无效：症状、体征、实验室检查指标及心功能无改善。

中医心悸、咳、痰、喘、肿症状疗效依据治疗前后症状积分比较，参照《新药(中药)治疗老年病临床研究指导原则》附件“中医症状计分法”拟定。临床控制：治疗后症状消失；显效：治疗后症状积分值下降≥2/3；有效：治疗后症状积分值下降≥1/3，

1.6 统计学方法

数据以x±s表示，采用Ridit分析和t检验。

2 结果

2.1 中医症状疗效

(见表1)表1 2组患者治疗前后临床症状积分值比较(略)注：与本组治疗前比较，*P

2.2 2组治疗前后血液流变学指标及血气分析

(见表2、表3)表2 2组患者治疗前后血气分析指标比较略)表3 2组患者治疗前后血液流变学指标比较(略)

转贴于

2.3 临床疗效

治疗组48例，显效25例(52.08%)，有效18例(37.50%)，无效5例(10.04%)，总有效43例(89.58%)；对照组42例，显效16例(38.10%)，有效17例(40.48%)，无效9(21.43%)例，总有效33例(78.57%)。2组比较，P

3 讨论

肺心病心力衰竭属中医学“肺胀”、“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴。本病多由慢性支气管炎、哮喘、肺气肿发展而至。病位在肺，涉及心、脾、肾诸脏。其发展过程多为肺气虚-肺脾两虚-肺脾肾俱虚-心肾阳虚。病机为本虚标实，本虚为心、脾、肾阳虚，标实为瘀血、痰饮。该病久治不愈，而至肺、脾、肾、心各脏虚损日甚，瘀血、痰浊、水饮内生加重，内生诸邪增多，又进一步损伤阳气，形成恶性循环。因此，肺心病的治疗应当注重益气温阳、活血化瘀、清利水道三法的综合运用，其中益气温阳应当贯穿于疾病治疗的全程。

参附龙牡汤出自元代危亦林《世医得效方》，原本是回阳固脱的经典方剂，在此方的基础上加味后具有益气温阳、活血利水的功效，对肺心病阳虚水泛证有很好治疗作用。方中红参、黄芪补益元气；熟附子温肾阳；桂枝温心阳、通血脉；煅龙骨、煅牡蛎敛阳气；茯苓、白术、生姜健脾利水；赤芍、地龙、红花活血化瘀；紫苏子、橘红降气化痰。现代药理研究证实，红参、附子均有明显强心作用，并能改善外周和肺动脉血循环；桂枝具有利尿强心、止咳祛痰作用[3]；黄芪可增强心肌收缩力，保护心血管系统，降低血小板黏附力，减少血栓形成，还具有抗缺氧作用；赤芍、地龙等具有扩张血管、抗凝、抑制血小板聚集、增加纤维蛋白原溶解度、降低血液黏稠度、防止血栓形成、增强心肌收缩力、抗心肌缺氧、改善微循环等作用[4]。诸药相合，对肺心病心力衰竭有较好的疗效。本观察结果表明，在西医常规治疗的基础上合用参附龙牡汤加味方对肺心病心力衰竭有较好的治疗作用。其机理可能与增强心肌收缩力、提高缺氧耐受力、抗血小板聚集、增加纤维蛋白原溶解度、降低血液黏稠度等多途径、多靶点的综合作用有关。

参考文献

[1] 钱桂生，吴国明.肺心病诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，1999.304.

[2] 王净净，龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993.332－336.

[3] 蔡永敏，任玉让，王 黎.最新中药药理与临床应用[M].北京：华夏出版社，1999.303－305.

医院慢性病管理范文第2篇

【关键词】血栓通 单硝酸异山梨酯 治疗 慢性肺源性心脏病急性加重期

中图分类号：R541.5 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）8-001-01

【Abstract 】Objective To observe the thrombus and isosorbide mononitrate treatment of acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease effect. Methods 76 cases met the diagnostic cases were randomly divided into two groups. Treatment group (41 cases) Xueshuantong isosorbide mononitrate infusion in the control group (35 cases) conventional therapy alone. Results The total effective rates were 92.7% and 77.1%. Conclusion Xueshuantong joint isosorbide mononitrate treatment of acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease positive effect.

【Key words】Xueshuantong; isosorbide mononitrate; treatment; chronic pulmonary disease with acute exacerbation of heart disease

慢性肺源性心脏病是慢性阻塞性肺病的最终结果。随着社会老龄化，患病人数将会越来越多，常影响患者工作和生活质量。我院2008年10月至2011年3月应用血栓通单硝酸异山梨酯注射液治疗肺心病急性期心力衰竭，取得了较好疗效，现报告如下：

1 一般资料

1.1 一般资料 我院2008年10月～2011年3月收治的76例慢性肺源性心脏病急性发作期、心功能不全Ⅱ级以上、不伴有多脏器功能衰竭的患者，其中男39例，女37例，年龄最小39岁，最大82岁，平均61岁。诊断均符合1997年中华医学会制定的肺心病诊断标准：心功能不全Ⅱ级30例，Ⅲ级29例，Ⅳ级17例。76例患者均有咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、水肿等症状，病史8～35年，平均11年。

2 方法

2.1 治疗方法将76例患者随机分为两组，治疗组41例和对照组35例。治疗组和对照组均采用抗感染、解痉平喘、止咳化痰、利尿消肿、低流量吸氧，支持及纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗。治疗组加用血栓通500mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，1次/天与单硝酸异山梨酯注射液100ml，5～8ml/h，用微量泵泵入，1次/天， 2周疗程，期间，每日观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、咳嗽、咳痰、喘息、水肿等症状和体征及副反应。治疗前后进行心电图、血常规电解质血气、肝肾功能、心脏彩超等检查。用药过程中，出现1例搏动性头痛，服用止痛药后症状消失;出现2例血压降低，调整单硝酸异山梨酯泵入速度后血压正常。未出现反射性心率增快;无恶心、呕吐等胃肠道反应，无皮疹等过敏性反应;无肝肾功能损害

2.2 疗效标准参照1997年全国肺心病专业会议修订的“肺心病急性发作期综合疗效判断标准”[1]，分为显效、有效、无效3级进行临床疗效评定。显效：痰、胸闷、喘息、心悸等症状明显减轻或消失，缺氧、肺部音、肝大、水肿等体征明显减轻或消失，心率100次/min以下。有效：咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、心悸等症状减轻，缺氧、肺部音、肝大、水肿等体征减轻。无效：咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、心悸等症状减轻不明显或加重，缺氧、肺部音、肝大、水肿等体征减轻不明显或加重。

2.3 数据处理方法 组间数据用方差检验，组内数据用t检验，所有数据用SPSS 10.5统计软件处理。

3 结果

治疗疗效比较见表

治疗组41例，显效21例，有效17例，无效3例，总有效率92.7%；对照组35例，显效10例，有效17例，无效8例，总有效率77.1%。经t检验，两组显效率对比有极显著性差异，总有效率对比有显著性差异，治疗组疗效明显优于对照组。

4 讨论

慢性肺源心性心脏病急性加重期以呼吸衰竭和心力衰竭为主要临床特征，而紫绀是呼吸衰竭和心力衰竭较为突出的一个临床表现，这是中医学认为慢性肺心病急性加重期存在“瘀血”的有力证据。据此，我们应用具有活血化瘀作用的注射用血栓通于慢性肺心病急性加重期，以改善患者的瘀血状态。同时现代医学认为，慢性肺心病急性加重期，患者由于肺的通气和换气功能障碍等因素导致缺氧和二氧化碳潴留，引起继发性红细胞增多，血粘度增高，血小板聚集性增强，纤维蛋白含量增加，血液循环阻力增大。慢性肺心病患者存在不同程度的肺小动脉血栓形成。这些因素进一步升高了肺动脉压，加重了右心衰。注射用血栓通的主要成份为三七总皂苷。现代药理实验证实，三七总皂苷能提高血小板内cAMP的含量而抑制血小板的聚集，从而改善慢性肺心病急性加重期的血液高凝状态，防止肺小动脉血栓形成，降低肺动脉压，有效改善患者心功能功效。单硝酸异山梨酯为硝酸酯类，是二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，临床上主要用来治疗心绞痛，其半衰期较长，与其他有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌。ISMN释放氧化氮，NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强。静脉扩张使血液潴留在外周，回心血管减少，左室舒张末压和肺毛细血管楔嵌压减低；能舒张肺血管，降低肺血管阻力，降低右房压和右室舒张末压，改善肺通气，可以降低肺动脉高压；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供给，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心肌收缩力增强，从而改善心衰。由于肺心病患者年龄普遍偏大，体质差，反复发作，心功能受损严重，常伴发心衰，肺动脉高压明显。血栓通联合单硝酸异山梨酯对于肺心病急性加重期在纠正心衰及降低肺动脉高压中起协同治疗作用，疗效显著，值得临床推广。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效标准.中华结核和呼吸杂志,1980(2).

[2] 朱元珏,陈文彬. 呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003.

[3] 谢美云,张素云,金兰花,郭茂富,刘竹芹,万德中.临床肺科杂志,2003(4).

[4] 王辰,杜敏捷,曹大德. 慢性肺原性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察.中华医学杂志,1997(1).

[5] 王锦鸿. 新编常用中药手册.北京:金盾出版社,1997.

医院慢性病管理范文第3篇

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知》（桂劳社发〔2002〕21号）。

（二）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知》（桂劳社发〔2007〕111号）。

（三）《广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知》（桂社保局发〔2011〕38号）。

二、可申报的门诊慢性病病种范围

冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、第三三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院[只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化（失代偿期）]、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、自治区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]、南宁市福利院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]。

四、申报办法

（一）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

1.代办医院疾病诊断证明书；

2.患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。

（三）填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。

（四）1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。

五、评审程序

（一）提交上述完整的资料。

（二）交由慢性病鉴定小组专家评审。

（三）通知评审结果：

1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。

2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。

3.不符合标准，不予确认，退回材料。

六、就医管理

（一）参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在《慢性病药品目录》范围内的，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（二）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（三）门诊慢性病起付标准为每年600元[器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准]，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算办法支付。

七、申报门诊慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有确诊意义的病历资料；

2.心电图报告单；

3.X线检查报告单；

4.疾病诊断证明。

（二）高血压（Ⅱ期以上）

1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；

2.X线检查报告单和生化检验报告单；

3.心电图或超声心动图；

4.眼底检查结果；

5.疾病诊断证明；

6.心脏彩超。

（三）糖尿病

1.有确诊意义的病历资料；

2.血糖化验单；

3.疾病诊断证明。

（四）各种恶性肿瘤

1.医院治疗经过以及病历资料；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（五）脑血管疾病后遗症

1.病史资料及治疗经过；

2.颅脑CT或颅脑MRI报告单；

3.疾病诊断证明。

（六）帕金森氏综合症

1.有确诊意义的病历资料；

2.颅脑CT报告单；

3.疾病诊断证明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有确诊意义的病历资料；

2.肺部X线检查报告；

3.肺功能检查报告；

4.疾病诊断证明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有确诊意义的病史资料；

2.超声心动图报告；

3.疾病诊断证明。

（九）肝硬化（失代偿期）

1.治疗经过及病史资料；

2.肝功能检查报告单；

3.疾病诊断证明。

（十）慢性肝炎治疗巩固期

1.病史资料及治疗经过；

2.肝功能检查报告单；

3.HBV、HCV、HDV检查结果；

4.B超或病理报告单；

5.疾病诊断证明。

（十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.病史资料及治疗经过；

2.B超检查报告单；

3.各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；

4.疾病诊断证明。

（十二）系统性红斑狼疮

1.确诊SLE的各项实验室报告；

2.近期病历资料；

3.疾病诊断证明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；

2.器官移植术证明书；

3.移植术后患者器官功能状况评价书；

4.疾病诊断证明。

（十四）银屑病

1.有确诊意义的病史资料和治疗经过；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（十五）甲亢

1.有确诊意义的病历资料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化验单；

4.疾病诊断证明。

（十六）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单（可交复印件，原件备查）；

2.疾病诊断证明书。

（十七）再生障碍性贫血

1.门诊或住院病历（可用复印件）；

2.血常规检查单（包括网织红细胞检查）；

3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单；

4.疾病诊断证明书。

八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知

（一） 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

（二）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。

（三）上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。

（四）参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

（五）异地门诊慢性病医疗费用报销方法：

1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

2.报销时需提供的材料：

（1）门诊慢性病费用发票原件（必须要与普通门诊发票分开开具）；

（2）书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

（3）门诊慢性病费用明细清单（原件）；

（4）参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

（5）经办人身份证原件。

医院慢性病管理范文第4篇

关键词：慢性病；医疗费用；费用控制；危害及问题

DOI：10.16640/ki.37-1222/t.2016.21.212

0 引言

慢性医疗费用的控制对于患有慢性疾病的患者以及国家而言都具有重要意义。当患者患有慢性疾病时，就需要长期服用药物，大多数患者需要终身服药。当慢性病药物费用过高时，会对患者的家庭带来很大负担[1]。同时，高额的慢性病费用也会给国家财政带来负担。

1 慢性病医疗药物高额费用的危害

1.1 在医保基金中比例过高

生活水平的提升，让更多的人群都患有了慢性疾病，如高血压、糖尿病等疾病。尤其是中老年人群，身体的抵抗力减弱，摄入的能量不能完全吸收，慢慢导致患病。慢性病患有人数的显著增加，在我国的医保基金中占据了更多的比例，是我国国家财政的负担越来越重。尤其是当慢性病药物的费用、检查费用、住院费用等多项费用出现增长趋势后，更加剧了这种现象的发生[2]。

1.2 慢性病医疗费用的增长给我国社会带来负面影响

社会在快速发展，但在经济增长的过程中，慢性病医疗费用的增长速度明显高于国家经济增长速度。同时，由于慢性病医疗费用增长会带给慢性病患者、患者家庭带来沉重的负担，可能造成家庭不和谐因素的产生，间接造成社会矛盾的增加。

2 慢性病医疗费用管理所面临的问题

2.1 大多数社区的卫生服务费用增长过快

社区服务费用的快速增长主要有三方面原因：第一，是我国慢性病群众对社区卫生服务的认同度有了明显提升。第二，是出现了许多冒用卡状况。根据调查显示，冒用卡现象主要集中在大病统筹人群中，还有离退休人群中。冒用卡现象的出现加快了医疗费用增长速度，但仍未出台有效政策进行管理。第三，医疗工作人员的专业素质不高。根据数据表明，医生的专业能力与不合理费用的收取呈现反比状态。当医生的专业素质较低时，不合理费用就越高，专业素质越高，则不合理费用收取越少[3]。

2.2 患者的住院大额费用呈现增加趋势

当患者住院后，存在许多过度治疗的现象。许多医院会以治疗更有效、治疗需要等理由选择更加昂贵的药物，进而出现了过度治疗的问题。除此之外，还有慢性病药品谎报以及搭车开药等多种不良现象。由于对于慢性病医疗费用管理力度不够，不能建立完善的医疗费用管理体系，导致出现了许多空隙，让一些不法分子得逞，却给患者和国家带来很大负担。

3 给予慢性病医疗费用控制的改革建议

3.1 加大对基层卫生服务的投入力度

国家应当加大对基层卫生服务建设的投入力度，减少以药养医状况的发生。在慢性病医疗建设过程中，应当设立专门的药物监督部门，规范药物收费标准。当药物收费价格超过标准时，必须予以查处。同时还应当加大对医生的投资力度，提高医生的工资水平，降低医生出现不法行为的概率。免除医生与药物的关联关系，不得出现药物提成情况。只有这样，才能让医生专心于治疗技术，提高自身的医术水平。在能够保证医疗效果的前提下，降低慢性病医疗费用。

3.2 建立完善的慢性病人管理系统

完善的慢性病人资料管理系统能够降低冒用卡情况的发生概率。首先，应当为慢性病人建立病历平台，以联网方式将慢性病平系在一起。当慢性病人进行取药或治疗时，可以又专业人员进行查询。通过慢性病平台，还可以看到不同医生对于病人的治疗措施，甚至可以建立远程会诊功能，降低诊查费用。其次，应当加强对特殊慢性病人群的管理。应当设立专门机构对离休干部进行定期走访，避免出现冒用卡或者空挂床现象[4]。再者，社保部门应该根据具体的慢性病种类型，定期组织慢性病患者进行复查，从而核减慢性病病种，缩减费用支出。

3.3 建设完善的监控系统

在设立监控系统时，可以采用先进的监控技术，利用完善的规则来规范慢性病医疗费用。国家应当出台相应的违规处理方法，根据每个地方不同情况，进行针对性规定。若医院出现过度诊疗状况，可以追究医生个人或者医疗机构的责任，进行大力处罚。医院医生必须严格控制慢性病得用药量，防止一人刷卡拿药供多人服用，或者私自转售药品给未参保人员等现象的发生。针对上述现象，社保部门应对慢性病购药实行双审核、核销制度。慢性病患者拿取慢性病药品时必须由专门机构的人员对药品的批次和数量进行登记，待药品用完后必须持药品内外包装再次到登记机构进行核销。核销后方可再次拿取药品。不按规定核销的，系统将对其相应的慢性病种自动封锁。若出现冒用卡等违规现象，并且屡次警告制止拒不改正的，社保部门有权暂停或取消其享有的慢性病资格。

4 结束语

慢性医疗费用的增长与慢性病患者及国家都有重大关联，过度增长会给患者及国家财政带来很大负担，抵消部分社会经济成果，不利于我国社会的稳定发展。为了减少不规范行为的发生，国家应当加大对基层医疗的投入力度，选择专业能力强的医生，还可以建立完善的慢性病人管理系统，加强对病人的管理力度。最后，对慢性病医疗费用的监督也必不可少，出善的规章制度，减少个人或医生、医院的不良行为，可以有效控制慢性医疗费用的增长。

参考文献：

[1]刘扬河，刘跃伟，周鹏，何田静，利国，程红平，龚勋.海口市某医院老年慢性病患者医疗费用调查[J].医学与社会，2015，09（16）：13-15.

[2]逯延华，王健.山东省三县（市）农村居民慢性病患病情况及医疗费用分析[J].中国慢性病预防与控制，2011，02（10）：209-211.

[3]陈积瑞，张开金，陶阳红，王雨晴.常见慢性病住院费用与医疗保险报销的典型相关分析[J].中国全科医学，2013，40（32）：4081-4084.

医院慢性病管理范文第5篇

在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。

2015年9月11日，国务院的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。

然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。

“院办院管”和“区办区管”

厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。

厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制（仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办）移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。

2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心（卫生院）仍采用“区办区管”的管理体制。

“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。

“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心（以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自。”

不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制――承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。

专家进社区的“两带一信”

患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。

2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。

事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案（试行）》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。

据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。

杨叔禹向《中国医院院长》分析，大医院专家进社区会发挥“两带一信”的作用。首先，将大医院适合在社区管理的慢性病患者带到社区来；其次，通过“师带徒”，将社区医务人员对常见疾病的诊疗技术和对急危、疑难疾病的识别能力带上去；最后，利用专家的声望与技术，逐渐提高患者对社区卫生服务中心的信任度，从而落实分级诊疗。

在第一医院院长姜杰看来，做好分级诊疗，关键要提升社区卫生服务中心全科医生对疾病的识别能力。初步的分诊要求全科医生能够在第一时间辨别疾病的轻重缓急，一旦出现意外，社区卫生服务中心的信誉将遭到极大破坏。对此，第一医院拟将日急诊量3000多人次的急诊科打造成全科医学科。全科医学科的核定人数在原有基础上增加15%，建成全科医生培养基地，社区医生到基地学习、培养、锻炼。第一医院还支持社区医生不定期到医院跟专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平。

目前，第一医院共有53名专家下社区，均为副主任医师以上职称，每个月下社区约150余人次。第一医院还与社区卫生服务中心建立固定、有序、紧密的对口支援联系关系，定人、定点、定期下社区指导。截止7月31日，专家下社区举办的培训达到32场。另一家三级医院中山医院同样调派专科医生下社区进行周期，目前已派遣25名主治以上的临床、医技医生到各社区卫生服务中心服务，每批次为期半年。另外，中山医院还开展了专科对口帮扶，选定5个专科分别与1个社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，一轮服务周期2年。

从慢性病管理到家庭签约

在厦门“三师共管”模式中，社区卫生服务中心承担了其中的“两师”，在分级诊疗工作中发挥着至关重要的作用。因此，提升全科医生和健康管理师的能力，加强与专科医生分工协作能力，是社区卫生服务中心的重要工作，也是医院-社区实现“上下联动”的关键。

今年以来，鼓浪屿医院组织健康管理师和全科医生开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预。该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每个月不少于4次电话随访和两次血糖、血压监测。黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，健康管理师需要协助患者到全科医生处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医生与专科医生沟通预约后转诊至专科医生处治疗。

从居民最初的不信任、拒绝态度到目前的欢迎、建立良好关系，鼓浪屿医院医务人员在巨大的转变过程中体验到的是尊严的回归与帮助他人的满足。“健康管理师去居民家里，老人们热心地把冰箱里的食物拿出来给她们吃，还留她们在家里吃午饭。”鼓浪屿医院院长张晓良说，“这在以前是不可想象的，通过慢性病管理，居民和医务人员建立了一种不是亲人却胜似亲人的亲情关系。”

作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，莲前社区自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年6月30日，已签约管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，莲前社区又在全市率先启动“高友网”项目。在一年多的逐步完善中，莲前社区通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该社区还加强对中心全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。

开元社区卫生服务中心则启动了家庭医生签约，为居民提供免费健康管理服务。家庭医生服务以团队形式开展，每个服务团队一般为3人以上，由全科医生、健康管理师和中医生组成，以居民健康为中心，以家庭为单位，为居民提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。截至8月31日，在短短的两个月内，该社区共完成了家庭医生签约数1500人。目前，厦门多家社区卫生服务中心都已开展家庭医生签约服务。

《实施方案》也明确提出，鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医生基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。

“全科医生参与家庭签约后，和患者紧密的契约关系就形成了，这是一个良好的开端。”厦门市卫生计生委副主任孙卫对《中国医院院长》说，“家庭医生提供的服务可以从慢性病患者个人逐步过渡到家庭其他成员。因为慢性病的影响因素比较多，如遗传因素和生活方式。这种家庭签约是一种有目的、有选择地扩大服务。”

绩效考核激发新活力

为调动医院和基层医务人员工作积极性，建立分级诊疗长效机制，厦门调整了财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助。

2014年，厦门市财政局和卫生计生委联合发文对社区卫生服务中心实行“全额拨款，差额管理”政策。新的薪酬制度维持社区全额拨款单位的性质不变，但实行差额单位的绩效工资制度，鼓励社区承接患者，加大绩效工资的激励力度，释放社区医疗服务中心积极性和工作热情，提高基层社区医疗机构工作积极性。

目前，社区医疗服务中心全科医生、健康管理师和护士的基本工资处于同一水平，保证13.7万/（人・年），年底进行绩效考核，绩效工资在1万～4万/（人・年），即根据绩效考核得分，达到80分，绩效收入保证1万元，每多1分，多得1500元，4万元封顶。除此之外，全科医生和健康管理师签约“两病”患者还有额外收入。

2015年4月，厦门市卫生计生委制定了《慢性病分级诊疗绩效管理试行办法》，根据该办法，厦门将按有效签约人数，每人每年600元给予社区卫生服务中心签约服务经费补助。其中20%（120元）由社区卫生服务中心用于开展“三师共管”签约服务相关工作经费，80%（480元）由社区卫生服务中心用于“三师”的激励补贴。用于“三师”的激励补贴，按健康管理师0.375、全科医生0.375、专科医生0.25的分配系数进行分配。每季度按有效签约人数及季度考核结果预先发放2/3，剩余1/3按绩效考核结果兑现。

姜杰告诉《中国医院院长》，为了保证慢性病科室的积极性，第一医院对内分泌糖尿病科、心血管内科进行单独绩效核算。医院还调整了绩效考核机制，医务人员从第一医院分流一位慢性病患者到社区并加入“糖友网”、“高友网”，按照在第一医院诊治一位出院患者的标准予以奖励。同时，对医院派到社区卫生服务中心带教和出诊的医生给予适当补助，从卫生计生委下拨的分级诊疗专项经费中支付。

鼓浪屿医院则围绕社区慢性病管理进行创新，改革以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制满意度作为奖励性绩效发放参考标准。除入户建档补贴之外，还根据慢性病管理考核结果制定管理补贴。

采访中，有医务人员向记者表达了自己的担心，目前三师共管、两网建设、人员激励的经费都是由财政或公共卫生经费直接补贴，“这种方式能持续多久，谁也心里没底，一旦财政补助减少呢？怎么持续？”孙卫认为，这是一个误区，因为这不是钱数问题，而是支付方式、补助方法、资金管理问题。“分级诊疗实际上可以为财政、医保节约大量资金。现在的确是在花钱，但这只是一个引导，我们想以少量的资金转变大家的思想、观念，最后达到省大钱的目的。”孙卫说。

信息化助力“上下联动”

“上下联动”的关键是实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。因此，信息化在分级诊疗中的作用再怎么强调也不为过。厦门分级诊疗纲领性文件《实施方案》也强调要“积极拓展医疗信息资源共享服务，构建厦门市慢性病三师共管信息管理平台，健全完善慢性病管理系统”。

厦门市卫生计生委信息中心主任孙中海介绍，厦门市依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统，研发建立了“三师共管”慢性病信息管理平台，该平台以慢性病先行、三师共管为核心，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊、云医疗等多项服务，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率。

孙卫告诉《中国医院院长》，厦门市区域慢性病分级诊疗平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、区域慢性病患者信息交互平台（涵盖医院HIS与EMR交互接口、基层医疗机构业务系统交互接口）、区域慢性病综合信息协作与管理平台。该平台建成了厦门市区域慢性病的完整数据库，内容涵盖了患者基本信息、专科医生诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医生的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况。

该平台还具备区域慢性病的全程管理功能，满足了区域慢性病的全程管理需求。具体包括专科医生的确诊与下转，全科医生的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况。此外，此平台还满足了患者全方位参与的自我健康管理需求。患者可通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息输入等多种途径参与健康管理的需求，同时还提供了APP、微信及社交网络等各种途径信息的采集。