慢性病管理总结

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慢性病管理总结范文第1篇

【摘要】目的:研究心肾综合征中因慢性心力衰竭（CHF）患者的血尿酸（UA）水平与早期肾功能损伤的关系。方法：选择慢性心力衰竭患者100例，心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，其中Ⅰ级22例，Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅳ级25例。心衰患者的血清进行测定胱抑素C（CysC）、尿酸（UA）水平，结果心功能ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ级各组心衰患者之间的CysC 、UA相比有明显差别（P

【关键词】心力衰竭； 胱抑素C；血尿酸

【中图分类号】R27.06【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0276-02

心肾综合征目前分为5类。第1类是心功能急剧恶化引起急性肾脏损害，主要与肾血液灌注减少有关。第2类是指慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病，主要与肾素血管紧张素系统激活有关。第3类是急性肾功能恶化引起急性心功能不全，主要与肾小球滤过率减少，使水钠潴留有关。第4类是慢性肾功能不全引起心功能不全，主要与心脏前后负荷增加有关。第5类是某些病理因素引起心功能不全和肾功能不全，主要与交感神经兴奋及肾素血管紧张素系统激活有关。其中慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病在临床上较为常见，近年来研究发现慢性心力衰竭患者常合并高尿酸血症，且与心力衰竭的严重程度相关［1］。本研究回顾性分析了100例中老年CHF患者的血清尿酸水平、血清胱抑素C的测定，结合文献探讨CHF合并高尿酸血症及肾功能损害的相关性，对指导慢性心功能不全患者合并心肾综合征的诊治预防具有临床意义。

1 病例选择

2007年8月至2011年3月住院治疗的CHF患者100例，男61例，女39例，年龄52～90岁，平均（72.0±8.0）岁。心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准〔2〕，其中Ⅰ级22例，男13例，女9例，年龄52～89岁，平均（73.0±8.0）岁；Ⅱ级25例，男15例，女10例，年龄52～84岁，平均（72.0±7.0）岁；Ⅲ级28例，男18例，女10例，年龄55～90岁，平均（74.0±8.0）岁；Ⅳ级25例，男10例，女12例，年龄54～85岁，平均（73.0±11.0）。病因:冠心病70例，风湿性心瓣膜病2例，扩张型心肌病2例，高血压性心脏病26例。临床上排除可以引起血清尿酸含量增高的原发性痛风、风湿性关节炎、糖尿病、肾脏疾病和血液系统疾病其他疾病，4级心功能性别、年龄及心衰程度具有可比性。性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

所有患者分别于入院后第1次清晨空腹抽取外周静脉血。主要观察指标:不同心功能分级慢性心力衰竭患者尿酸水平、及血清胱抑素C。

3 统计学方法

应用SPSS 16软件包进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间变量的相关比较采用spearman秩相关分析，两两比较用Bonferroni法；计数资料组间比较用χ2检验。P

4 结果

4.1 不同心功能分级患者部分血液指标测定结果心功能Ⅰ～Ⅳ级血尿酸逐渐上升的趋势， Ⅲ级、Ⅳ级均高于Ⅱ级、Ⅰ级组（P

5 讨论

慢性心力衰竭存在低氧血症，无氧代谢增加，糖原酵解增加，三磷酸腺苷生成减少。三磷酸腺苷的耗竭促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸，因此，慢性心力衰竭患者尿酸明显升高。研究表明尿酸与心功能分级显著相关，与慢性心力衰竭的病死率相关；更有学者提到尿酸≥565umol/L，则患者的病死率明显增加［3］，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，它由黄嘌呤和次黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶作用合成。心力衰竭时一方面缺氧可激活黄嘌呤氧化酶［5］，另一方面局部组织缺氧使乳酸生成增多，乳酸对血尿酸的排泄有竞争性抑制作用，最终导致血尿酸潴留，血尿酸水平升高［5］，而后者又通过增加肾脏对钠的重吸收，引起钠水潴留，加重心衰［4］。慢性心力衰竭患者由于心功能不全、肾小球滤过减少等因素导致肾血流减少，对尿酸盐的排泄能力下降。高尿酸血症造成的尿酸盐结晶沉积在肾小管及肾间质所致。尿酸性肾病不仅损害肾小管间质还可导致肾小球的损害。尿酸性肾病起病隐匿，早期可仅有蛋白尿和镜下血尿，且呈间歇出现，随着病情进展，蛋白尿转为持续性，肾浓缩功能受损，进一步进展，可由慢性氮质血症期发展到尿毒症症群。研究证实，尿酸盐沉积于肾小管细胞，通过经典途径或替代途径激活补体；激活血小板、巨噬细胞；引起炎性细胞浸润；引起细胞因子、自身有效物质、生长因子、活性氧的表达增多；刺激纤维母细胞转化为肌纤维细胞；激活胶原交联，最终导致肾纤维化、肾衰竭［6］。胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一种相对分子量为13 559 D的小分子蛋白质，是半胱氨酸酶抑制剂（CPIs）家族中的一员，能在几乎所有的有核细胞内以恒定的速度持续转录与表达，无组织特异性，故可在体内以恒定速度产生。即使在炎症状态下产生也不会影响，合成不受肌肉量和急性反应等因素的影响，各组织生存率几乎不受年龄、性别、种族、肿瘤、免疫性疾病等影响［7］。由于其分子量大于肌酐，带正电荷，且肾脏是其清除的唯一脏器，它可通过肾小球滤过膜自由滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收并完全降解，肾小管不分泌CyC，故其血清浓度主要由GFR决定［8］， Cystatin C比肌酐和肌酐清除率对反映肾小球滤过功能的变化有更高的敏感性和特异性，能够替代肌酐清除率和肌酐作为GFR变化的指标［9］ CyC是近年来发现能较为理想的反映肾小球滤过功能的一项新指标［10］ CysC的水平很少受各种因素的影响，且在肾功能减退的早期阶段就开始发生改变，因此，作为早期肾功能减退的生化指标已用于临床和实验研究。本研究显示：血清尿酸水平随着心功能分级递增而递增，胱抑素C 水平也随着血清尿酸随着心功能分级递增而递增，（P

表1 心功能分级组间各项指标比较

注: 与Ⅰ级相比P

参考文献

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慢性病管理总结范文第2篇

目前开展的慢性病研究内容局限,主要是收集身高、体重、腰围、血压等生物危险因素,吸烟、饮酒、饮食习惯、身体活动等行为危险因素,以及高血压、糖尿病等慢性病的患病情况等相关信息,而无慢性病患者临床症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标,与临床关联性不强,对保健工作的临床指导作用有限。人群流动性大依从性不理想现况调查所获得的描述性资料是在某一时点或在较短时间内收集的,客观地反映了这一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联,但由于被调查人群的不固定性,难以继续进行再次或多次调查,因而无法与既往的调查资料进行对比分析。此外,受年龄、职业、受教育程度等因素影响,所表现出的依从性也并不理想。监测形式陈旧人力投入较多目前,我国慢性病信息监测主要是依靠常规报卡和流行病学调查,大样本人群和较高层次的监测网络尚未建立。在监测中,通过单病种流行病学调查收集的信息量较少,通过常规报卡效率低、环节多,手工操作量大,数据质量不高。同时,所收集的信息不便于数据交换、数据共享和数据再利用,制约了研究的延展。

2慢性病监测新思路

有关慢性病行为方式的研究已经很多,但呈现给临床医生的患者大多已经是症状明显或相关临床指标警示明确的人群,而处在临界状态的人群却失去了更好的干预时机。对于有相同特征的固定人群,或是有更高医疗保健需求的人群,我们提出了一个慢性病监测新思路:将健康管理与慢性病监测结合起来,实现慢性病研究的早期化、临床化、连续化、数字化。

2.1长期监测与随访实现监测早期化

较好的预防疾病和及早发现疾病是保健工作的重点。对于健康医疗需求较高的保健人群,不仅需要在患病后得到良好的诊治,更需要对健康状况进行长期监测。通过对各种健康指标的长期监测并及早进行临床和行为因素的干预,为处在临界状态的人群赢得更好的干预、治疗机会,实现疾病的早发现、早诊断、早治疗,以期获得良好的预后。

2.2结合体检与临床实现监测临床化

将慢性病监测的内容由单一的行为因素拓展到更多的临床项目,将患者的症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标纳入监测内容。这不仅对研究临床指标变化与疾病发生、发展的关系有所帮助,更可以为保健计划的制定及体检项目的设立和执行提供指导。

2.3开展持续性调查

实现监测连续化开展长期的、连续的、有间隔的、定时定点的现况调查,短则6个月1次,长则24个月1次,将同质指标的结果按时间顺序排列或连接起来,形成慢性病相关的临床指标和危险因素曲线。这些曲线既可以反映慢性病及相关因素的变化,也可以反映临床和行为因素干预的效果和效益。

2.4运用计算机技术实现监测数字化

随着较大规模研究的开展,监测的数据量将不断增加,传统的纸张记录和手工操作已不能满足信息化发展的要求。运用计算机网络技术,建立监测信息采集、管理、分析和利用的管理系统,可以更好地支撑业务活动的信息管理需求,从而实现数据采集网络化、信息管理自动化、调查分析一体化[4]。这不仅可以大大减少手工操作环节,提高工作效率,更可以较好地提升信息准确性并提高数据质量。

慢性病管理总结范文第3篇

2020年冠心病、脑卒中工作上半年总结 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的冠心病、脑卒中管理工作总结如下：

冠心病、脑卒中人群的健康指导和干预：冠心病、脑卒中人群健康指导和干预对该人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对冠心病、脑卒中相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，嘱定期测心电图。

同时进行随访管理，我站脑卒中管理人数142人，健康管理53人，脑卒中患者健康管理率37.3%。冠心病管理人数189人，健康管理79人，冠心病患者健康管理率41.8%。

以上是我站冠心病、脑卒中半年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力搞好冠心病、脑卒中慢病管理工作,使辖区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好地为辖区居民的健康贡献我们的绵薄之力！

慢性病管理总结范文第4篇

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

慢性病管理总结范文第5篇

方法：随机选取2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，对这300例老年患者进行护理干预，包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。

结果：经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，自身的防护意识有了显著的提高，对护理的满意度为100%。

结论：社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低病死率，值得社区推广应用。

关键词：社区护理干预老年慢性病生活质量

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0020-02

调查研究显示我国目前正在面临着老龄化逐渐变大的趋势，随着社区老龄化的不断深入，老年人的免疫力和身体机能下降，慢性疾病渐渐成为困扰老年人的重要因素[1]。老年慢性疾病指那些因长期积累而形成损害的一类疾病，会导致其他并发性疾病，该病具有发病率较高、病程较长等特点，严重影响了老年人的正常生活质量。老年慢性病患者大多不需要进行住院治疗，通常应用自我保健和良好的生活习惯来调理，这就体现出社区护理干预的价值[2]。通过对社区护理干预应用于老年慢性病患者的生活质量情况进行研究，以期探讨最佳护理干预方法，为老年慢性病患者提供最佳的服务，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料。2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，男性患者160例，女性患者140例，年龄在62-80岁之间，平均年龄72.5±2.8岁。其中冠心病患者68例，高血压患者126例，脑血栓后遗症患者24例，糖尿病患者72例，其他10例，患者的其他基本资料对本次调查研究工作不造成影响。

1.2试验方法。对300例老年慢性病患者进行相应的护理干预，主要包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，然后对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。

1.3社区护理干预。

1.3.1健康教育。首先要让患者和家属了解相关疾病的知识。调查研究发现造成慢性病死率主要原因包括患者对相关健康知识的缺乏和日常的不良生活方式，因此社区服务中心要做好以下的宣教工作：制定教育计划和内容、安排患者及其家属接受正规的疾病知识培训、按时举办专题讲座、免费发放相关的疾病材料、鼓励患者自行学习、设立求助咨询热线、随时解疑答惑。

1.3.2保健护理。保健对于慢性疾病患者的作用重大，因此社区护理人员要鼓励帮助患者树立自我保健意识。对饮食及营养情况进行评估，帮助患者调整饮食结构，科学安排进食时间，使其合理饮食；保证老年患者的作息时间，形成正确的生活方式；睡前鼓励其洗漱，促进血液循环，以便保证最佳睡眠；加强生活环境的管理，保持环境清洁；根据患者自身兴趣，合理安排运动，促进其功能锻炼，增强免疫力。

1.3.3心理护理。心理护理工作是社区护理干预中的一个重要组成部

分，社区护理人员要加强对老年患者的心理护理，多和患者后天交流，了

解患者的身心需求，发现有心理问题的要及时通知家属，并进行相应的心理疏导，帮助患者树立积极向上的心理，保持良好的心态，使其能够积极的配合社区治疗和护理工作。

1.4统计学方法。所得数据应用SPSS13.0软件进行统计处理，对比较材料行方差分析和X2检验，P

2结果

经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，患者的生活自理能力和自身的防护意识都有了显著的提高，94.67%的患者养成了正确的生活习惯；本次调查问卷的回收率为100%，患者对护理的满意度为100%。300例慢性病老年患者的满意度调查情况见表1。

3讨论

目前世界老龄化人口越来越高，已经变成了世界性的社会问题。身体机能随着年龄的逐渐消退，因此老年人是疾病的多发人群，而慢性疾病是老年患者最为常见的一类疾病[3]。调查研究显示老年人慢性病发病率是全年龄段的4倍，且往往会伴随着其他并发症，慢性病的病程长、治疗周期长，该病已经成为威胁老年患者生命健康的又一大杀手。

社区慢性病护理干预是以社区为单位，针对杜区内老年慢性病患者，通过进行有计划和组织的预防、宣传、护理工作来降低社区老年慢性病的致死率，提高治愈率有效管理方法。本研究选取了300例老年慢性病患者，对他们实施了想用的社区护理干预，取得了非常显著的效果。通过相应的社区护理干预后，老年患者及其家属对高血压、糖尿病等各种慢性疾病的知识了解加深，94.67%的患者养成正确的生活习惯，患者大多都能够进行自我功能锻炼，这些结果说明有效的社区护理干预大大改善了患者的生活质量，使患者学会自己照顾自己，减少了不良并发症的发生，降低了慢性病的病死率。

综上，社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低慢性病的病死率，值得社区内推广应用。

参考文献

[1]荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息，2011，24（1）：267-268