慢性病管理原则

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慢性病管理原则范文第1篇

【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

慢性病管理原则范文第2篇

【关键词】慢性非传染性疾病；社区管理；模式；现状

【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非传染性疾病（以下称慢性病）不是特指某种疾病， 而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂且有些尚未完全被确认的一些疾病的概括性总称， 包括心脑血管、疾病 肿瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成为 21 世纪危害人们健康的主要问题。目前82.5%的死亡和70%的残疾是由慢性病造成的[2]，探索一条适合我国国情的慢性病患者管理方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解看病难看病贵的当务之急[3]。本文就我国慢性病社区管理现状综述如下：

1 我国慢性病防控现状及策略

慢性病社区管理必须要在发展高新技术同时，大力发展和应用适宜技术，以我国主要慢性病及其共同危险因素为预防控制重点，促进行为改善，以人群为健康需求为导向，能够为基层普遍应用和推广的有效技术，这些技术应符合成本效益原则，与当地社会经济相适应[4]。2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[5]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。

2 慢性病社区管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中国本土化的慢性病自我管理健康教育项目-上海慢性病自我管理项目：以“专业人员集中授课、病人管理技能训练+病友交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育。1998年起复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”，成功实施并取得较好的效果。傅东坡[7]等1999年在上海5个社区开展慢性病自我管理研究，6个月后，在患者自我管理行为、自我效能、健康状况等方面有明显改善。2009年，在全国6个试点开展高血压自我管理项目，干预半年后，高血压患者知识知晓、健康行为形成和自我效能等方面同样有显著改善。杜孝奔等[8]对糖尿病患者的社区管理方案探究结果，通过科学、正规、合理的社区管理和健康教育等对患者在自身检测、护理防治、生活习惯改变等方面进行指导，帮助患者尽快摆脱不良的生活方式，更好地配合药物治疗，提高身体功能，可以达到有效控制血糖以及减少并发症发生的目的。

2.2 团队式社区健康管理模式

2.2.1专科团队管理模式 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2 名全科医师、1 名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等； 其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参与慢性病管理工作。

2.2.2 全科医生团队式的社区管理模式 在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式[9]。

多项研究[10-12]表明，团队式社区健康管理在慢性病患者健康管理方面效果显著，提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识 从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。全科医师团队规范管理对糖尿病患者血糖、血脂指标控制良好，提高了临床疗效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世纪70 年代末由英国学者提出并在世界范围内发展的一种同伴互助式健康教育方式，被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式。是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式[13]。这种教育方式的核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后，得出解决问题的办法或者改变态度，利用人们趋众的心理，对患者和家属进行疾病教育，解决在日常生活中遇到的共同问题，如治疗信心不足、家属不当干预、治疗不依从等。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压 说话有威信 比较注重生活保健 有一定文化背景的人对其进行重点的饮食 运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果[14]。韦微光[15]等的研究表明，在社区管理的糖尿病患者中同时实施同伴教育，可让患者更了解这个疾病，利于心理调适，改善应对方式，帮助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，是一种较好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社区管理相关研究

慢性病管理原则范文第3篇

1.1一般资料

收集普陀山社区2011年6月至2013年6月间慢性病管理的相关资料数据。基本资料包括：基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资料及增减（筛查）情况、管理成效等。期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不同的慢性病管理方法，其中，按照社区慢性病管理模式不同，分为传统管理模式实施时间：2011年6月至2012年5月；综合管理模式实施时间：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的假设前提下，分别对比普陀山社区采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证研究。对比两种模式下普陀山社区慢性病控制模式的实践效果。

1.3对比指标

对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标。

2慢性病患者健康管理模式

2.1传统社区管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社区长期以来的慢性病管理模式主要为单一管理。即普陀山社区每位全科医师，均兼职管理一位慢性病患者。管理内容主要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等。

2.2综合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善专档，明确掌握患者底数资料

目前，普陀山采取医生责任制对社区慢性病进行管理。社责任医生已将辖区内查出的554位高血压患者和156位糖尿病患者，并为患者建立了专项电子档案。在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业人员体检、门诊、随访工作等。多途径发现并建立专门档案，明确用药量，完善底数资料。

2.2.2按照知情自愿原则，建立免费治疗队列

在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列。以家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标。同时普陀山社区积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体。

2.2.3分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算

高血压：免费服药共涉及中山（36人）、合兴（29人）、西山（36人）、龙沙（61人）、龙湾（34人）四个站室，服药总人数共196人。药物包括：圣通平、伊苏、珍菊、北京0号和咸莎坦等。糖尿病药物包括：二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块。实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放。首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗。结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类。对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估。

2.2.4建立跟踪随访机制，加强用药管理

坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用药。增强社区医生和患者之间的良性互动。社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）。追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现。患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况。

2.2.6双向转诊，社区管理与上级医院联动

从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化。普陀山社区采取综合模式后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍。在双向转诊上，普陀山社区与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责。其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程。其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，乘坐转诊公交，达到医院。由转诊护士全程陪同完成检查、诊断以及治疗等全过程。之后转诊护士再安排患者进行住院治疗，或是坐转诊公交回到社区。之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗。

2.3统计学方法

采用EXCEL软件进行数据录入与统计。采用SPSS17.0分析软件分析，计数数据使用χ2检验，P＜0.05则表示数据间具有统计学差异[2]。

3结果

3.1普陀山社区慢性病的筛查率对比如表1所示。由表1可知，采取综合管理模式后，普陀山社区的高血压（69.33%）及糖尿病（68.18%）的筛查率均明显高于传统管理模式（60.85%，59.88%），具有统计学差异（P＜0.05）。

3.2普陀山社区慢性管理效果对比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取综合管理模式后，普陀山社区慢性病患者的健康管理率、规范管理率、控制率均高于传统管理模式（P＜0.05）。同时患者依从性也明显提高。

4讨论

慢性病管理原则范文第4篇

【关键词】 　社区；慢性疾病；生活质量

随着科学的发展、社会文明的进步，人类寿命不断延长，与此同时，人类的健康问题也发生很大变化，慢性疾病取代传染性疾病成为世界上最首要的致死原因，且其影响正在逐步扩大。我国是世界上慢性病发病情况最为严重的国家之一，最常见的慢性病为高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。由于慢性病患者不可能长期住院接受治疗和护理，更多时间是生活在社区、家庭，如何使慢性病患者在社区、家庭也能接受必要的护理服务，维持慢性病的稳定，维持和提高患者的生活质量，已成为社区护理工作的重要内容。

1　一般资料

德阳市城南社区卫生服务中心覆盖人群5万人，建档慢病患者3280，其中高血压2300人、糖尿病980，社区护士17人。

2　方法

2.1　 社区护士通过健康教育提高慢性疾病患者自我护理的知识

2.1.1　服药

2.1.1.1　慢性病患者服药特点

慢性病患者往往服用一种以上的药物，而且服药的时间较长，容易产生药物中毒等不良反应和药物的副作用。因此，患者易出现难以坚持连续服药，不能按时服药，忘服漏服、不能自主用药等现象。另外，由于药物种类繁多，含有同种成分的药较多，患者如果自行购药，不注意药物成分，很有可能造成重复用药，这样会产生很大的副作用，严重时会威胁到患者的生命。

2.1.1.2　社区护士应帮助患者认识这些问题，加强用药的自我管理指导

服药与饮水：任何口服药物无论是片剂、胶囊、丸剂等，都要溶解于水中才易于吸收产生药效。特别是长期卧床的患者和老年人，应在服药时和服药后多喝水(不少于100m1)，以防止药物在胃内形成高浓度药液而刺激胃粘膜。有的患者人行动不便，服药不用水送服而直接吞下或喝水很少，如入睡前或深夜采用这种方法服药就更危险，因为药物会粘附在食管壁上或滞留在食管的生理狭窄处，导致药物在某一局部的浓度过高，药物在高浓度时对粘膜有很大的刺激和腐蚀作用。慢性病病人常用的药物如阿司匹林、维生素C、碳酸氢钠等，如粘附于食管壁的时间过长，轻者刺激粘膜，重者可导致局部溃疡。

服药时间间隔：时间间隔不合理也会对疗效产生不良影响，要做到延长药效保证药物在体内维持时间的连续性和有效的血药浓度，必须注意合理的用药时间间隔。尤其是抗生素类药物，如口服每日3次或4次，应白天均匀分开，以8小时给药1次为例，可将用药时间定在早7时，下午3时及晚上11时(或睡前)。

口服药物与食物的关系：一般服用西药不用忌口，但有的食物中的某些成分能与药物发生反应，会影响药物的吸收和利用，应给予指导。如补充钙剂时不宜同时吃菠菜，因菠菜中含有大量草酸，易与钙剂结合成草酸钙影响吸收，而使疗效降低。要让病人理解服药的种类越多其副作用和危险性越大，病人要记住自己服用药物的名称，包括商品名称和化学名称，了解服用药物的机制和副作用，正确进行自我服药的管理。

2.1.2　 运动锻炼

研究和实践经验证明，慢性病患者参加适宜的体育锻炼，对促进疾病的痊愈，加速病后身体机能的恢复，改善心理和生理状况都有积极的作用。但是慢性病患者由于机体的病理变化，对完成运动的能力和反应都较差，如果不积极主动地锻炼或锻炼不当都会造成对身体不同程度的伤害，因而必须进行有效的指导。

2.1.2.1　 慢性病患者运动锻炼的类型和特点

慢性病患者运动锻炼有三种类型：其一是侧重于指关节和肌肉在正常活动领域内灵活运动的能力的身体柔韧性的运动锻炼，这种运动锻炼常见的有体操、太极拳等。其二是侧重于增强肌力的运动锻炼，如果坚持锻炼，低下的肌力能逐渐恢复，常见的运动锻炼有举杠铃、仰卧起坐、腰背肌练习等。其三是增强机体耐力的运动锻炼，这种锻炼可增加肺活量，来维持活动的能力，常见的运动锻炼有慢跑、快步行走、骑车、游泳等。

2.1.2.2　慢性病患者参加体育锻炼应掌握的原则

在参加体育锻炼前，要进行体格检查，以了解身体健康情况，尤其是心血管系统、呼吸系统功能状况和疾病的组织器官情况。制定体育锻炼计划必须根据自己身体情况、体格检查结果等区别对待，适当安排运动量。在医务人员的监督指导下进行锻炼，特别要注意自身疾病征象的变化，发现不良反应，应及时咨询医务人员改变锻炼方法或调整运动量，还要接受定期检查，以了解和评定治疗效果。

锻炼时必须遵守循序渐进的原则，体育锻炼的运动量要由小到大，动作由易到难，使身体逐渐适应。并在不断适应的过程中提高功能，促进疾病痊愈。如果突然做大运动量的活动，容易损害病人的身体功能，从而加重病情。坚持锻炼，持之以恒，才能使疗效逐渐积累，以恢复和提高自理能力。

2.2　社区健康干预，使社区人群远离危险因素，降低患病率

2.2.1　烟草与酒精

烟酒与很多慢性病有关，如肺癌、慢性支气管炎、高血压、冠心病等。吸烟可促进动脉硬化及血压增高。在社区健康干预中帮助患者逐渐减少吸烟、或不吸烟、甚至戒烟；饮酒量与血压高低呈正相关系，有饮酒习惯者限量饮酒,特别在节假日或会友时更要注意,血压高者劝其戒酒。

2.2.2　不健康的饮食模式

不合理的膳食结构，即高脂肪、高蛋白、高热量和低纤维的膳食，特别是脂肪的摄人超过总热量30％的现象比较普遍，饮食不良，是高血脂、高血压、糖尿病等疾病的直接原因。鼓励患者多食富含膳食纤维的食物, 限制钠盐的摄入, 少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物，指导超重患者计算每日所需热量。以此降低血脂及水钠潴留，有利于血管弹性的恢复和血容量的降低，在一定程度上改善血压。

2.2.3　缺乏运动与压力

缺乏运动：大部分的成年人在日益繁忙的工作之余运动不够，以车代步、电梯、电动车等使得一些被动运动如上下楼梯、骑自行车等大量减少。调查发现每天进行主动运动的成年人不足20％。缺乏运动直接导致肥胖等疾病的发病率增加。压力：来源于生活、工作、家庭、社会等多方面，长期面对高强度压力使机体处于疾病易感状态，加重原有身心疾病或使之复发或导致物质滥用及依赖，最终导致各种慢性病的发生。在社区定期进行健康知识讲座、播放健康教育片、发放宣传小册子等传播疾病防治知识，为社区人群指导健康心理和生活方式，促进身心健康，以此调动个人具有的自我调解、自我维持、自我改善系统的作用。

3　结论

慢性病管理原则范文第5篇

【关键词】 社区；慢性病；管理模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。

1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。

2 管理办法

2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

3讨论

3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。

3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。

参考文献

[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.

[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19