社区慢性病的管理

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社区慢性病的管理范文第1篇

[关键词] 慢性病；规范化管理；干预

[中图分类号] R19 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆机社区卫生服务中心被云南省疾病预防控制中心选定，纳入《卫生部2008年度中央补助地方慢病综合项目》在昆明市的3个试点社区卫生服务中心中，实施社区慢性病的综合干预和高血压病的规范化管理。该项目是一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其他管理系统有机结合的常见慢性病信息管理系统。通过1年的工作，干预初显成效。本文将该项目对高血压、体重管理的结果介绍如下，以探讨慢性病社区综合干预的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入项目管理居民1 501名（干预前1 503名、干预后高血压死亡1例、糖尿病死亡1例）。年龄：男性18～85岁，平均（47.31±4.21）岁；女性20～80岁，平均（48.55±4.52）岁。男性935例中高血压184例，女性566例中高血压116例。

1.2 方法

①采集个人基本信息、将信息录入项目管理系统，自动筛查出该个体属于一般人群、高血压患者，还是高危人群，见表1。②通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒 、家族病史、实验室检查等各类信息，系统自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案。③社区干预措施：健康教育（采取社区知识讲座、黑板报、发放相关资料等给予认知干预）、营养干预、运动指导、身心健康指导、血压监测和服药指导等。④定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整干预行为和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。

对于超重且中心性肥胖个体（BMI≥24 kg/m2伴腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），系统自动建议参加“体重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，进入“体重管理”的服务对象，将得到包括膳食和身体活动指导两方面的服务。评判标准：管理1年后，BMI由超重转为正常或肥胖转为超重有效，BMI无变化或BMI由超重转为肥胖无效。

对社区居民进行2次血压测量，结果录入项目工作系统，正常血压：收缩压

高血压患者生活方式干预内容：①膳食指导，特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 g作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标[4]。②身体活动指导，要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。③限酒指导，对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。④戒烟指导，对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。

1.3 统计学方法

数据比较采用卡方检验，P

2 结果

随访前后人群体重比较及高血压控制情况见表2、3。

3 讨论

当前，各种慢性病已经成为危害百姓健康的主要疾病。将疾病的防治关口前移，在社区实施慢性病的综合防治是一条行之有效的良好途径。卫生部1997年颁布的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用：积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。由于慢性病病因和发病机制非常复杂，个体差异很大，同时患病危险因素与心理、行为和社会等因素密切相关。因此，因人而异进行干预可能行之有效。由于高血压等慢性病是生理-心理-社会（家庭）因素所致，为了减少不良的社会（家庭）因素及由此产生的不良心理因素，应当以社区为载体，家庭为单位，以高血压患者为对象，对他们进行社区规范化管理。

显然，在入组人群初始资料筛选、后续随访管理过程中给予适时的慢性病防治知识的宣传和生活方式、运动指导是慢性病防治的基础和关键。本文对每一位居民进行信息资料的详细采集，在资料采集中，发放宣传资料、进行相关慢性病防治知识讲解，个体高危因素分析，帮助制定改进措施，随访中给予具体的指导，效果明显。本中心通过慢性病社区综合干预项目对高危人群和300例高血压患者进行1年的社区干预，高血压控制率比干预前有明显的提高，管理前后有显著差异。说明，高血压患者经规范化管理，对疾病的认知、服药的依从性普遍提高；不良生活习惯在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血压，减少了并发症的发生。在管理过程中发现：①新筛查出的高血压患者和年龄在40岁左右的高血压患者的依从性稍差，这是项目管理中的难点、重点。②随访不及时。存在的问题在今后的工作中要加大力度，做到主动、及时管理。

随着物质生活水平的提高，膳食结构的改变，运动的缺乏，超重和肥胖越来越成为社会问题。本中心共对筛查出的156例超重、肥胖患者进行了管理，体重管理前后差异无统计学意义，说明：①本社区干预工作还做得不到位，②管理对象的依从性还不高，还未意识到体重超标对身体的危害，③统计处理未按管理对象的实际体重进行统计处理也是造成体重管理无显著差异的原因。应加强项目管理者的运动指导，饮食的干预。适当的体力活动既有降压作用，又可巩固药物的降压效果，合理膳食，限制食盐的摄入量，少吃高热量食物，减少肥胖等高危因素。

结果表明，通过社区干预提高了患者对高血压病相关知识的认识。提高了患者的依从性，有效地改变了不良生活方式，干预前后比较，差异有统计学意义。使科学的生活方式、运动方式、饮食方式得到推广，有效控制血压，减少并发症的发生，提高了社区人群的保健意识和健康水平。

[参考文献]

[1]姚公元,黄小平.深圳社区慢性病防治队伍现状及建设对策的探讨[J].中国全科医学,2007,10(23):1992.

[2]李文玲.社区护理干预对高血压患者的影响.现代医药卫生[J].2009,25(11):1742-1743.

[3]刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南(2009基层版)[J].中华高血压杂志,2009,17(12):24-25.

社区慢性病的管理范文第2篇

【关键词】糖尿病；慢性并发症；社区管理

【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0344-01

糖尿病是多种病因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱，如遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染等导致胰岛功能减退和（或）胰岛素抵抗引发的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等一系列代谢紊乱综合症。近年来糖尿病发病率日益提高，糖尿病的慢性并发症成为糖尿病患者致死致残的主要因素。

糖尿病的慢性并发症包括大血管病变，微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等其他病变。

（一）糖尿病大血管病变：糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情发展较快、愈合差。大中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉引起冠心病、肾动脉硬化等。肢体周围动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行。

（二）糖尿病微血管病变

1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化是糖尿病主要的微血管病变之一，是糖尿病患者终末期主要死因之一。患者可表现为水肿、高血压、蛋白尿。患者一旦出现蛋白尿，肾脏出现不可逆的病变。

2.糖尿病视网膜病变：可导致患者视力减退，重者可致盲，是多数糖尿病患者失明的主要原因之一。据文献报道糖尿病视网膜病变患病率随年龄及病程增长而上升。患糖尿病5-7年有25-30%眼底视网膜病变。患糖尿病7-15年有30-80%眼底视网膜病变。患糖尿病15年95-100%有眼底视网膜病变。按眼底改变可分为六期：I期微血管瘤，出血；II期微血管瘤，出血并硬性渗出；III期出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。IV期新生血管形成，玻璃体出血；V期机化物增生；VI期继发性视网膜脱落，失明。以上3期为增殖期视网膜病变。

3.糖尿病神经病变：病变部位以周围神经最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重。早期主要以肢端疼痛、麻木、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重。后期可出现肌肉萎缩和瘫痪。除以上症状眼睑下垂、斜视、胃肠麻痹等也可见于糖尿病神经病变。

4.眼的其他病变：除视网膜病变，还可引起黄斑病、白内障、青光眼等病变。

5糖尿病足：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡等病变，统称为糖尿病足。多发生于四肢末端，又称为肢端坏疽

由上可知，糖尿病慢性并发症的危害之大，给患者的生活造成巨大的影响，给社会及家庭带来沉重的经济负担。随着社区化趋势的不断加强，糖尿病慢性病的防治工作重点也相应的转移到了社区卫生服务中心，以社区为单位，开展健康管理及疾病防治工作。

糖尿病慢性并发症的社区管理具体实施：减少糖尿病慢性并发症的关键在于控制血糖，全面的社区管理和干预，使病人正确掌握饮食治疗配合药物治疗，达到理想控制血糖，减少并发症的发生和发展，提高病人生活质量。

糖尿病慢性并发症的治疗要点为饮食控制，，健康教育，锻炼，血糖监测。大部分工作在社区进行。健康教育被公认是其治疗成效的关键。

1.健康教育：糖尿病慢性并发症的发生与血糖控制不佳有密切联系。由糖尿病社区全科医生、营养师等定期举办糖尿病教育讲座使病人及其家属了解什么是糖尿病及其慢性并发症，严格控制血糖的意义，并发症的危险性，合理的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性，如何进行自我血糖监测。

2.建立糖尿病病人档案，长期随访，通过健康教育建立科学的生活方式，改变病人的不良行为和生活习惯，使病人主动参与健康管理。

3.精神心理因素：糖尿病患者不能过于紧张。精神紧张易使机体神经调节紊乱，导致失眠、神经衰弱，加重糖尿病病情，合理的心理辅导可以帮助患者控制不良心理，有助于提高生活质量。

4.饮食控制：严格合理控制热能摄入，制定健康平衡的饮食。碳水化合物55-60%，脂肪25-30%，蛋白质15-20%。每天热量以1/5、2/5、2/5三餐进食。对于肥胖、高脂血症患者以低脂、高纤维素、低热量饮食为主，适度控制体重。

5.锻炼：根据患者的年龄、性别、自身身体状况（如心肺功能等）采取不同的运动方法。适当的运动可改善胰岛素敏感性，改善血糖，降低体重，增强体质。

6.重视家庭护理：保持家庭和睦融洽。做好口腔、皮肤、足部护理，及时发现糖尿病慢性并发症的发生和病情变化，做到正确处理，控制病情。

7.药物控制：可口服降糖药，也可使用胰岛素。合理用药避免低血糖的发生，遵循积极而稳妥的治疗策略，避免血糖过大波动。定期监测血糖及糖化血红蛋白。

综上所述，糖尿病的慢性并发症是糖尿病患者致死致残的主要因素，降低糖尿病慢性并发症的关键在于控制血糖和健康教育。因此加强社区管理是关键，以社区为单位，开展健康管理及疾病防治工作，有效的降低糖尿病慢性并发症死亡率和致残率，降低家庭和社会的经济负担，改善患者生活品质。

参考文献：

社区慢性病的管理范文第3篇

关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

社区慢性病的管理范文第4篇

慢性病患者抗生素合理使用的必要性

社区慢性病多为中老年以及卧床患者，同时这类患者因为多数长期使用治疗慢性病的药物，以及慢性病本身、年龄等因素造成肝肾功能较差，对药物的解毒排泄功能降低，更易产生明显的药物不良反应，对于慢性病患者合并感染应该及时控制，以避免严重并发症发生，这就使得这类患者使用抗生素治疗较频繁，容易引起耐药性的产生，应用抗生素过程中，社区医生是直接影响的原因，有的社区医师不了解各类药物与抗生素之间的药代动力学特点，给药剂量、给药途径及间隔时间等方面不规范，也有部分社区医师对所使用的抗生素药理作用、适应证等掌握不全，凭经验使用抗生素，不重视病原学检查，甚至别医生受经济利益驱动，更加速了药源性疾病的发生率。部分自认为“久病成医”的老年慢性病患者常常自行使用抗生素治疗一些“小病”。这些医生和患者双方的错误因素都是导致滥用抗生素的直接原因。合理使用抗生素就是让抗生素在发挥最大治疗效应的同时，尽可能将不良反应减少到最低。任何药物的作用都是具有两面甚至多面性的。抗生素也是如此，其一是防治疾病，保障健康；其二是对人体造成不良反应，难以避免，对社会带来危害。目前，还不能达到研制的抗生素有益无害。因此，强化抗生素的使用权限过程，结果监管，使其应用利大于弊。目前我国《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，将于2012年8月1日起施行。

老年慢性病患者抗生素的合理应用原则

慢性病患者使用抗生素的原则：①病毒性感染，一般不使用抗生素；②对老年慢性病患者发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜盲目使用抗生素；③应用抗生素时，根据患者年龄及肝肾功能状况要严格注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株及预防和减少抗生素的不良反应，同时要密切注意患者体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染；④尽量秉着低级、窄谱、单纯的用药原则；对重症细菌感染，医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素；⑤按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，而且容易使残留的致病菌产生耐药性；⑥细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常，主要症状消失后，要及时停用抗生素；⑦尽量减少因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。

确立最佳给药方案

慢性病患者合理使用抗生素系指在明确指征下选用适当的抗生素，采用适宜的剂量及疗程，以求达到杀灭病原微生物及控制感染。同时采取相应措施，以增强患者的免疫力和防止各种不良后果的产生，在安全的前提下确保有效。民间俗语说“是药三分毒”早在几千年前，人们就意识到了药物在治病的同时也可以“致病”。成功的抗生素治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且还取决于抗生素在感染部位应该能够达到的抑菌或杀菌浓度。为此必须了解抗生素的药代动力学和规律，从而建立最佳给药方案，掌握影响抗生素疗效的各种因素。部分临床医师对药物的有效选择、合理应用掌握不够完善，这就需要与临床药剂师紧密合作，临床药剂师帮助医师具体患者具体分析，制定出个体化治疗方案。选择针对性较强的抗生素是取得抗感染疗效的关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。

宣传滥用抗生素的危害

社区要采用多种方式充分宣传关于抗生素的使用范围以及毒、副作用，减少患者使用抗生素的误区，社区医师在宣传前进行系统的培训，针对社区不同人群进行相应的宣传工作。

抗生素主要起的是抗感染的作用，但前提是必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。慢性病患者是一特殊群体，慢性病本身及长期使用治疗慢性病的药物，改变了体内的微环境，对药物的敏感性及耐受性均差，日常生活中，除了自身治疗慢性病的药物其次就是抗生素使用的最为频繁，因此，抗生素带来的危害越来越需要重视，同时，要加大宣传和管理力度，普及医学科学知识，使人们树立合理使用抗生素的科学观念。慢性病患者合理应用抗生素应该成为社区临床工作的一大主题。

小球分泌约50%，二者合用，使血药浓度升高，而产生毒性。

综上所述，在临床用药过程中，合理使用氟喹诺酮类药物，明确其药物的作用机制，可减少各种不良反应，可使不良反应造成的损害减少到最低，以便更好地发挥其临床疗效。

参考文献

1　刘婧娜,李红玉,苏海震.喹诺酮类药物的不良反应及防治措施［J］.实用药物与临床,2012,15(2):100-101.

社区慢性病的管理范文第5篇

【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。

1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。

1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。

1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。

1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。

1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。

2慢性病社区管理模式

2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。

2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。

2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。

2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。

3结论

近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

参考文献

[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.