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【关键词】早期乳腺癌;保乳手术
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,因对于女性具有特殊的意义,随着社会发展,乳腺癌患者在治疗疾病同时更注重美观,以满足唯美追求。随着对乳腺癌生物学特性及其发病机制的深入认识,治疗措施的不断完善和人们对美学及高生活质量的追求,保乳手术已成为早期乳腺癌治疗的重要形式,因其能够最大限度保留外形而受到患者的青睐,已成为国内外早期乳癌的首选术式;而术前辅助化疗可为保乳手术创造更有利的条件。2011年2月——2012年2月我院对29例早期乳腺癌患者行保乳手术联合化疗治疗,取得了显著的疗效,现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料本组29例患者均为女性,年龄23-66岁,平均年龄44.5岁。所有患者均经乳腺彩超及钼靶X线片、血清癌标志物检测及病理检查而确诊。肿块为单发或为多发但局限在同一象限;其中左侧19例、右侧10例;外上象限13例、外下象限9例、内上象限7例;肿瘤直径1-3cm之间,肿瘤边缘距乳晕均>3cm,无溢液,同侧腋窝未及明确肿大淋巴结,术前CT检查未见转移病灶。按国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM国际分期标准[1],Ⅰ期18例、Ⅱ期11例。术后病理诊断:浸润型导管癌15例、导管内癌8例、浸润性小叶癌6例。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法患者取平卧位,手术在全麻或硬膜外麻醉下进行手术。根据肿瘤的位置选择切口,切口的设计以尽量保留外形为原则。肿瘤周边2cm处正常组织切除,深达胸大肌筋膜;如果切缘阳性则按标记方向扩大切除1cm,肿瘤切除后将切缘快速冰冻切片检查,若病理结果为阴性则不需要再实施腋窝淋巴结清扫手术;若为阳性应取腋窝皱壁处弧形切口常规施行Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫。常规缝合乳腺组织及皮肤切口,术后置引流管。
1.2.2综合治疗术前所有患者均接受2个周期的化疗,化疗结束4-7天行保乳手术治疗。采用CAF方案,即CTX(环磷酰胺)500mg/m2+ADM(阿霉素)40mg/m2+5-FU(氟尿嘧啶)500mg/m2于第1、14天静脉滴注。术后1周开始以术前方案化疗4个周期。对于ER或PR检查阳性者在化疗结束后给予三苯氧胺口服,维持5年。
1.3观察指标化疗期间所有患者定期复查血常规和肝功;观察治疗后的生存、转移及复发率;嘱其定期随访,并根据情况进行彩超或钼靶X线片检查。术后1年进行美容效果评定,具体参考傅建民等[2]方法评定。
1.4化疗效果评定标准①完全缓解(CR):经触诊未发现原发肿瘤;②部分缓解(PR):原发肿瘤最大垂直径与最大直径的乘积减少在50%之上;③稳定(SD):原发肿瘤的两径乘积缩小或增大
2结果
所有患者均顺利完成手术,切口甲级愈合。3例患者出现腋窝皮下积液,经对症处理后痊愈。术后随访3-5年,全部无瘤生存,其中CR4例(占13.7%)、PR23例(占79.3%)、SD2例(占6.9%),客观有效率为93.1%。术后1年对所有患者进行外形效果评定,优16例、良11例、差2例,优良率为93.1%。8例患者(占27.6%)化疗出现不同程度骨髓抑制,经对症治疗后白细胞恢复正常;恶心、呕吐16例,占55.2%;经处理后均可较好耐受,所有患者均无肝肾功能损害及耳毒性反应。
3讨论
随着生活节奏的加快及饮食结构的变化,乳腺癌的发病呈上升趋势,传统的根治术需全乳切除,给患者留下很大心理负担,并影响其生活质量。目前,保乳手术已成为治疗乳腺癌首选术式,其原则是充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果,即消除了患者的顾虑又增强其自信心。保乳手术包括腋下淋巴清除和肿瘤扩大切除两部分,手术必须在确保切缘四周均为阴性的前提下实施,如出现病灶残留将直接影响到治疗效果,并对患者的术后康复埋下隐患,因此,术中必须作快速冰冻检查,若为阳性应根据标记的方位扩大切缘1cm后取材重新送检,直至阴性;仍为阳性则放弃保乳术改行乳癌改良根治术,以确保患者体内无癌残留[3]。故其疗效取决于远处微小转移的控制程度,而手术范围的大小不是预后的决定因素。但应掌握好手术适应症,有2个或者多个肿瘤分布在乳腺的不同象限,或钼靶片显示弥散分布的恶性钙化是保乳手术治疗的绝对禁忌证。
术前化疗可有效控制体内微小病灶转移,同时可使肿块缩小、降期,将保乳术的适应症扩大,能有效减少术中肿瘤切除面积,利于术后外观恢复,在很大程度上增加保乳手术的治疗成功率,同时配合术后化疗可预防复发。因患者敏感程度不同,故化疗治疗应因人而异,具体治疗应视患者情况而定,不能一概而论。本文笔者选用CAF进行化疗,该方案利用FU作用于细胞S期在体内代谢快的特点,故抗癌作用显著且毒副反应小。术后并发症主要为皮下积液、皮瓣坏死、皮下出血及上肢淋巴水肿等,本组3例患者出现腋窝皮下积液,经穿刺抽液加压包扎,积液消失。笔者认为术中选择合适的切口,仔细操作,术后保持引流通畅,并尽早正确指导患者进行患肢功能锻炼才能减少并发症的发生。
本研究结果显示,应用保乳术联合化疗治疗早期乳腺癌随访3-5年,29例患者全部无瘤生存,客观有效率为93.1%;术后1年对所有患者进行外形效果评定,优良率为93.1%;且不良反应轻,术后并发症发生率低,由此说明,此法在充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果,既达到治疗肿瘤的目的,又可保留形态的美观,显著提高乳腺癌患者的生活质量,值得临床广泛应用。
参考文献:
[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,2000:875-879.
消费者可把这些切花淹没在盛水的水槽或水盆中2-3小时以恢复新鲜,然后再插瓶. 在浸水之前,应剪去2-3厘米的茎端.
有的切花
(如火鹤花),可每隔5天左右,先剪去茎端2-厘米,再把整个切花浸泡水中约1小时,这样可延长瓶插寿命. 经过浸
水处理,切花恢复膨胀压,花茎变硬实,花瓣和花朵重现新鲜态.
已萎蔫的切花,特别是具有硬实、木质花茎的切花
(如月季、、非洲菊),可置于烫水中处理60秒钟,以恢复新鲜. 为了防
止烫水的蒸汽和热量伤害切花上部的叶片和花朵,可用硬纸版或其他材料隔开或用塑料袋套住花头以防热气伤害.
对于一些花茎截面流出乳汁或无色液体的切花
(如一品红),可用开水烫其茎端或用火焰烧灼茎端,以阻止汁液流出. 一些切
花可在水下再剪截,以防止空气进入花茎的导管,阻碍水分吸收. 水下剪截受益的切花包括香石竹、、雏菊、万寿菊、月季、金
鱼草、睡莲等. 花瓶中的水应浅一些,以3-10厘米深为宜,这可以减少茎的腐烂. 每隔1-2天,应再剪截一次,长度约2-3厘米,
同时花瓶水应用新鲜水置换,水温最好等同室温. 把花瓶或插花置于室内较冷凉位置,远离炉子、烘箱、散热器和其他发热装置,可
以延长瓶插寿命. 切花不能忍耐直射阳光,因此应避开过强的光线. 散射光和弱光有利于花蕾发育,保持叶片新鲜. 在空气湿度较高
时,切花保持新鲜状态时间会更长. 在炎热的天气或温度较高的屋内,应常向切花喷雾,在其周围形成一个潮湿的空气. 不要把花置
于室内通风口或空气流动快的地方,否则会加速切花失水和萎蔫.
瓶插花的保鲜方法
喜欢插花的人大都希望美丽的鲜花能延长寿命. 下面介绍几种瓶插花的保鲜方法.
剪枝法:每隔一两天,用剪刀修剪插花的末端,使花枝断面保持新鲜,可以使花枝的吸水功能保持良好状态,延长插花寿命.
烧枝法:把花枝末端用火烧一下,使花枝末端2―3厘米处变色后,及时浸入冷水中,再花瓶. 这种方法一方面可起到消毒新
鲜伤口的作用,又可以增强吸水功能,适用于花枝茎较硬的鲜花,如侮花、桃花、蔷薇花、芙蓉花、白兰花等.
烫枝法:把花枝末端2―3厘米处放进开水中约两分钟后,立即把它浸到冷水中,再花瓶. 这种方法适用于花枝茎质较柔软的
鲜花,例如郁香、大丽花、牡丹花等.
浸盐水法:先在瓶中加少许食盐搅拌均匀后,再把鲜花去. 这种方法适用于埋头碱性的山茶花、水仙花等.
浸糖水法:在插花前先在筐内水中加少许白糖,搅拌均匀后,再把鲜花去. 这种方法适用于富含糖质的百合花、桔梗花等一
类鲜花.
鲜切花的养护
当进行完鲜切花的预处理后就可以着手插花了,但一定要注意:容器中的水质要清洁,水深要浸没切口以上,水面与空气要有最
大的接触面. 盘类容器的水深,应以浸过花插高度为宜,以保证花材切口能及时吸水;瓶类容器的水深,应在瓶身的最宽处,因为此
处的水面与空气接触面最大,有利于通气,有利于花材呼吸通畅,减少细菌的感染,相对延长水材的寿命. 下面介绍一下鲜切花的养
护要点:
1.合理用水
插花时应选用清洁的河水、井水、池塘. 水质混浊时须澄清后再用. 如用自来水,应先放入缸
(桶)内存放一昼夜后使用.
2.经常换水
夏季每1-2天,秋冬季每2-3天换水一次
(为防止瓶水变质,可放少量食盐等防腐剂),换水时要清除残花败叶,并适当剪短花
枝,重新更替切口,并在花材上喷水. 使插花经常保护鲜艳.
3.插花摆放在位置要合理夏季应避免强烈的阳光直射,冬季要近量离暖气或火炉远一点,否则将加速花枝的呼吸作用和水分的
蒸发,易造成花朵凋萎早谢. 另外,一定要注意不能将插花放在成熟的水果附近,因为水果会释放出乙烯,乙烯是一种对切花有特殊
看似复杂繁琐的护花工序,其实一点都不难。
给鲜花分类
这里的分类并非为花的类别分类,而是“装载”方式。毕竟,我们买回的鲜花有盆栽的,也有剪枝的。盆栽花因为没有破坏枝桠和根茎,具有较长的生命力,可以以营养养护的方式继续培育成长,而剪枝的花束因为花枝已不是营养枝,无法再生根的,所以用一些简单的方法保持其新鲜度就可以了。
一般常见的盆栽类吉祥花有:金橘、发财树、富贵竹、杜鹃、一品红、大花蕙兰、红掌、仙客来、蝴蝶兰、吊兰、绿萝、万年青、水仙、金琥。常见的以剪枝形式出售的吉祥花包括百合、腊梅、郁金香、康乃馨等。
变剪枝花为插花
如何令花期有限的剪枝类花朵保持新鲜?最简单的办法就是将其制作成插花。养护得法,不仅可以增加观赏效果,而且可以延长鲜花的观赏时间。
首先,若包装好的花下设有海绵座,可直接加入适量的水进去。在水中加糖或盐,普通的水就成为天然的营养保鲜剂。
如果是单纯的枝桠,最好将花枝拿出来插到花瓶里,放入之前把见水的枝剪掉一小截,有的花放水里时间长了下面会腐烂,剪掉后易吸收水分,不会很快枯萎。具体养护步骤如下:
第一步:选用清洁的河水、井水或雨水等,如用自来水,需先放入缸(桶)内存放24小时后再用。
第二步:选择口径尽量宽大的容器,以保持空气流通,使水延缓变腐。
第三步:把插在水里的无用枝叶,一律去掉,否则腐败后会使水污浊。
第四步:容器中的水液要经常更换,保持新鲜清洁。一般冬季2至3天换水一次,换水时清除残花、残叶,并适当更新花枝基部切口,使插花经常鲜艳和匀称。
第五步:切忌将插花放置在日晒、风吹、煤烟和暖气熏灼之处。同时也不能将插花放在成熟的水果附近,以免水果释放的乙烯加速插花衰老,甚至伤害插花。
第六步:可适当在水中加入鲜花保鲜剂。
盆栽花养护方式
既然选择购买了盆栽花,即表明买花人的态度是:不求一时之美,惟愿美丽延续。盆栽花的养护几乎与一般家居花朵的养护方式一致,只不过需要根据不同花朵的习性稍微用心而已。方法很简单,秘诀也只有两个字:勤快。为应景,在此介绍几种最受欢迎的春节喜庆盆栽花的养护方式。
金桔・光和水是关键
金桔喜欢阳光,养护时要放置在阳光充足的地方。若光照不足,环境荫蔽,往往会造成枝叶徒长,开花结果较少。不用担心金桔在成都这样常年不见阳光的城市里不好生长,在冬季,室内气温只要不下摄氏0度就可以,若室温过高,金桔反而会得不到充分的休眠。此外,修剪是使金桔花繁果硕的一项重要措施,由于购买的金桔多为已经结果状态,为了使金桔能够茁壮成长下去,可在春节后对其适当进行疏果,即粗壮枝条每株留2至3个果,弱枝每枝保留1个果,并使全株果实均匀。最后,金桔喜湿润但忌积水,冬春交替时干燥多风,需每天向叶面上喷水一次,增加空气湿度。
【肥料构成】腐熟的稀浅酱渣水, 矾肥、磷肥等,此类肥料均可在花市和种子市场购买。
一品红・怕干又怕涝
一品红在整个生长过程中要求有均匀的水分供给,冬季浇水宜在午前进行,午后浇水会使土温下降。春秋季节蒸发量小,则浇水应该控制。若长期将温度保持在12℃,可延长花期。 一品红宜于每年早春换盆、换土一次,换盆时,应将原土坨肩部土境以及的陈土、烂根除去,并适当修剪断根和枝条。盆底放入碎骨片作基肥,再填入用腐叶土、沙质壤土、饼肥沫混合配制的培养土,然后将植株栽入盆内。
【肥料构成】一品红对肥料的要求较高,尤其是氮肥,要注意分量。
吊兰・少浇水,过寒冬
吊兰性喜温暖湿润、半阴的环境,对光线要求不严,一般适宜在中等光线条件下生长,。它虽然适应性强,不择土壤,能耐干旱,却不能耐寒,生长适温为15至25℃,越冬温度为5℃,当温度长期低于5℃,便容易发生寒害。因此在寒冬季节,要对其少浇水,使盆土不要过湿,否则叶片易发黄。建议平时随时剪去黄叶,每年3月即开春时可翻盆一次,剪去老根、腐根及多余须根。
富贵竹・瓶插水养,小叶也富贵
富贵竹体积较大,相对价格也比较昂贵,且适合大规模密集棚养,想长留“富贵”于家中,不如尝试瓶插水养的方法。
将插条基部叶片除去,并用利刀将基部切成斜口,随后放入瓶中。每3至4天,换一次清水,可放入几块小木炭防腐,10天内不要移动位置和改变方向。待其生根后也不宜常换水,而是要学会及时加水。养富贵竹为防止徒长,不要施化肥。
1.根据枝叶辨别。枝叶小而较茂密的花卉多属于喜阴性花卉,如文竹、天门冬、鸡爪槭、南天竹等;而枝叶较稀疏而又伸展的,大部分属于喜阳性花卉,如一串红、彩叶草、矮牵牛、茉莉、变叶木、夹竹桃等。
2.根据叶面辨别。叶面革质较强的花卉,大都属于耐阴性花卉,如一叶兰、镜面草、君子兰、兰花、豆瓣绿、海桐等;叶片质薄而叶色较淡者,大多属于较喜阳性花卉,如一品红、扶桑、茉莉、腊梅等。
有的花卉比较特殊,一是松柏类针叶植物,如五针松、雪松、金钱松、落叶松、桧柏等植物,它们大多属于阳性植物,但是其中叶子扁平或呈鳞片状的,如侧柏、罗汉松、冷杉、红豆杉、福建柏等则属于阳性花卉但略能耐阴类型;二是阔叶类花卉,其中落叶阔叶,如月季、玉兰、石榴、木槿、梅花、牡丹、银杏等,属于阳性花卉,而常绿阔叶花卉,如杜鹃、栀子、万年青、吊兰、龟背竹、秋海棠、鹅掌柴等,大多数属于半阴性(耐阴)或阴性花卉。另外,有一类花卉的茎和叶显得肉乎乎的,手按上去富有弹性,有的花卉干脆没有叶片,叶片演化成刺,这就是所谓多肉多浆花卉,它们大都原产于沙漠地带,因此属于非常喜欢阳光的类型,如仙人掌、仙人球、玉树、景天、芦荟、龙舌兰、虎尾兰等。
二、缺素症的识别以及防治
1.缺铁症。缺铁症表现为植株上部新叶、幼叶的叶肉变黄而叶脉仍然呈现绿色。防治方法就是应将硫酸亚铁溶入水中稀释,10~15天浇一次,也可以浇稀释的食醋。
2.缺氮症。植物缺氮一般表现为新梢短而细,叶色均匀褪绿,从基部开始,老叶呈淡绿或黄色;新梢嫩叶小,呈黄绿或灰绿色。防治方法是将含0.3%~0.5%尿素的混合液喷在植株上来补氮。
3.缺磷症。缺磷的花卉老叶的叶色正常或更深些,但嫩叶比正常叶小而薄,叶柄及叶背的叶脉呈紫红色,早春或夏季生长较快的枝叶,几乎都呈紫红色,新梢末端的枝叶特别明显。防治方法是施磷酸二氢钾或骨粉来补磷。
4.缺钾症。典型的缺钾症是叶片灼伤。植物如果缺钾,首先中部叶边缘呈暗紫色,枯焦呈茶褐色,由此再向上下两端扩展,并使叶片发生皱缩、卷曲。防治方法是施硫酸钾或者施一些草木灰来补钾。
对影响聋人大学生能力培养因素进行研究表明:师资队伍的匮乏也是严重影响聋人大学生能力的因素之一。我国越来越重视残疾人教育,也更加需要高质量的特殊教育教师。邵光华等根据功能将教师知识素质分为本体性知识、条件性知识、实践性知识和文化知识。聋人大学生的教师首先是教师,其次才是针对特殊群体的特别教师。陈金友等研究发现聋校教师应具有5个层次的素质结构:师德(爱心、耐心、细心),教育理念与信念,特殊教育手段与技术方面,教育方法,职业情感体验。目前聋人大学的师资大部分都是非聋人专业教师,具有特殊教育资格的教师,专业课知识领域比较薄弱,而具备大学专业知识的教师又不了解聋人大学生的教育特点。为了出色的开展聋生教育,教师必须首先了解聋人大学生的特殊心理、生理特点、掌握聋人大学生的沟通方式,获得聋人大学生的认同。每个聋人大学生都有成就需要、信任需要和被赞赏的需要。教师的一个赞许、一个关注的目光、一个信任的点头,在他们眼中都是一种“爱”,会大大激发他们的学习热情和改正缺点的勇气。教师要常给学生鼓励和肯定,通过各种途径,激发他们的求知欲和上进心,让他们意识到学习充满乐趣,从而不自觉的把身心投入到学习中去,让学生变“要我学”为“我要学”。Quinsland和Long用6种实验条件对60个聋生的学习进行测试发现:有熟练手语翻译支持及会手语教师指导下聋人大学生的成绩和获取的信息量明显高于有不熟练手语翻译支持及没有手语教师指导下的聋生。手语译者对专业学科词汇和专有名词的熟悉可以更准确地反映授课者的内容,从而可以让聋人大学生更好的获取学科专业知识。这也就要求专业教师非常有必要掌握熟练的手语,并深入详细地研究专业词汇的手语,从而提高教学质量,培养出高质量的聋人大学生。
2合理的课程设置
本科院校正常园艺专业大学生的课程设置偏重于理论基础课,而对于南京特殊教育职业技术学院的聋人大学生来说,他们对枯燥理论知识的学习及掌握能力比较低,所以课程设置的原则是在学生能够基本掌握园艺学相关理论知识的基础上,尽量多设置一些专业实践课来加强对聋人大学生职业技能的培养。基于此,本专业的聋人大学生初步设置的课程有:植物与植物生理学、土壤与肥料学、生态学等专业基础课和树木学、花卉学、花卉和蔬菜生产技术、草坪修剪与养护、插花与盆景、鲜切花保鲜技术、种植设计、植物修剪与造型等专业主干课。对聋人大学生进行系统的园艺作物栽培、养护、管理等基本训练,使他们具备园艺作物栽培与管理、园艺作物采后处理与保鲜及工厂化育苗和设施园艺等方面的基本能力。
3高效的教学方法
由于不利的语言发展环境和自身听力损失的影响,聋人大学生的独立阅读及书面语运用能力普遍较低。针对聋生的特殊性,以愉快式教学为主,坚持学生为主体。课堂教学主要以多媒体为主,配合相应的图片及动态效果图。教师边讲边使用熟练的手语,配合屏幕上的课件让聋人大学生了解授课内容,注重讲练结合,加强与聋人大学生的互动交流,促使聋人大学生加入课堂讨论,深入了解聋人大学生接受知识的能力,适时调整教学计划,提高课堂教学效率,从而加深聋生对专业知识的理解和掌握。对于重要的专业词汇、概念、知识点等必须让聋人大学生以笔记的形式记录下来,可以便于重温课堂详细内容。充分利用学院建有的园艺大棚及科研实验室,不仅可以加深聋生对理论知识的理解,还可以有效的将课堂学习的理论知识应用到实验实践中去,从而提高聋人大学生的职业能力。