慢性病的管理

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慢性病的管理范文第1篇

关键词 社区 慢性非传染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社区慢性病健康管理措施

建立组织机构,制定管理制度与岗位职责:根据《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《成都市关于加强城市社区卫生服务工作的实施意见》精神,结合中心工作实际,组建以中心主任为组长、副主任为副组长、职能科室主任为成员的社区卫生服务工作领导小组;制定符合社区卫生服务“六位一体”功能的管理制度与各级各类人员岗位职责,为确保工作有序、有效开展奠定组织基础。

建立慢性病“金字塔”式管理结构:我中心辖12个社区,服务人口5.8万,服务半径约3.6km,属于城郊结合区域。截止目前,已完成对3.4万居民的健康基线调查。结果显示,高血压病、糖尿病是我辖社区最主要的两大慢性非传染性疾病;其中患高血压病者3200人,占已调查居民人数的9.4%;糖尿病1200人,占已调查居民人数的3.5%。针对这一具体情况,中心以一个社区为一服务单元,组建了由全科医生、社区护士、信息管理人员组成的服务小组12个,每一服务小组负责一个社区;小组分工协作,职责明确,全科医生为服务小组责任人。再将12个服务小组划归3个片区组,分别由职能科室主任任组长;中心主任对片区组、服务小组实施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理结构。

加强团队内涵建设,提升整体服务能力。①参加全科医学统一培训,要求培训1次合格率100%。②“请进来,走出去”,多种方式促进学习:邀请疾病预防控制专家来中心授课,分批组织管理人员及业务骨干到社区卫生服务开展较成熟的地区参观学习。③借助科研项目,诚邀专家授课培训:通过与成都市第三人民医院合作,开展成都市“十一、五”重大科技攻关项目――慢性心功能不全防治科研活动,多次邀请专家对医护人员进行高血压病防治知识培训,并走进社区,为高血压病居民及高血压病危险人群开展义诊、健康教育等活动,为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④开展慢性病信息管理培训,要求培训参与率及合格率100%。⑤开展沟通技巧与服务礼仪培训,充分体现以人为本、真诚、温馨、和谐的服务氛围。

统一着装,温馨服务:在入户时,为体现服务的温馨与人性化,弃掉传统的白大褂,统一制作服装、胸卡、服务包,塑造社区工作者新形象。

公示服务人员信息:将各服务小组全科医生、社区护士姓名、联系方式、相片等信息制成材质、规格统一的公示牌,悬挂在所服务社区醒目位置,让居民熟知自己的责任医生、护士,让患慢性病居民掌握自己的家庭医生信息。

加强沟通,工作互动:通过交流与沟通,一方面向居委会干部宣传社区卫生服务的目的与意义,以取得他们的配合、支持与参与;另一方面,应积极参加居委会的各项活动,并主动参与社区卫生发展规划,由此形成了以社区卫生服务为纽带,社区卫生服务机构与社区居委会工作互动、目标一致的工作格局。

开展形式多样的慢性病健康管理:由全科医生、社区护士每周3～5次深入所负责的慢性病居民家中,即以入户的方式,为他们提供服务。全科医生在中心全科门诊接诊时,同时开展临床预防及慢性病管理。对于极少数不易接触到的慢性病居民,以电话访视的方式为他们提供服务。

关注民生,体现惠民:在实施慢性病管理时,对患慢性病的居民尤其是困难人群给予优惠待遇,如就医时免挂号、免体检费、免费查血糖、减免治疗费20%等,这对慢性病管理起到了积极的推动作用,同时也充分体现了党的惠民政策为社区居民真正带来的实惠。

以健康教育促进慢性病管理:为确保慢性病管理扎实、有效,积极开展健康教育至关重要。我们采取组团的方式,每月2～3次深入居民小区,开展义诊、巡诊及健康知识宣讲活动;每此活动前由全科医生与居民组长衔接,以集中组织居民参加;活动现场展示高血压病、糖尿病防治知识展板,向居民发放健康处方、小册子等;活动结束有居民签到、满意度测评及影像资料。并且,中心对12个社区制作材质、规格、内容统一的健康教育专栏,内容及常见慢性病防治知识、科学生活常识等,每季度更换内容1次,深受居民好评。这不仅提高了居民的健康意识,而且积极地促进了慢性病管理。

慢性病的管理范文第2篇

[关键词]老年慢性病；自我管理

为提高老年慢性病病人的晚年生活质量，减轻家庭和社会的负担，从老年慢性病的特点、我国老年慢性病的现状调查及护理等方面进行分析，得出做好老年人慢性病的自我管理，这在老年慢性病的全程治疗、康复中具有十分重要的意义。

1慢性病自我管理

1.1慢性病自我管理的定义指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。通俗一点说，慢性病自我管理即是"在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己"【1】。

1.2慢性病自我管理的模式一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为病人提供帮助，支持其进行自我管理【2】。

2慢性病自我管理模式的构架

慢性病自我管理并不是简单地将全部的疾病任务交给病人，而是强调病人也是保健服务的提供者之一，与整个慢性病保健系统融为一体。展示了以支持病人自我管理为核心的创新性保健服务的框架。从中可以看出此模式整合了病人、卫生专业人员、卫生系统及卫生机构的系统改变、社区资源与政策以及更高层次的积极政策及环境。

2.1老年病人日常的自我管理

老人得了慢性病之后，对待慢性病，有两种极端的做法：一是完全依靠医生，自己对自己的健康不负任何责任。这种做法是不可行的。因为：①没有足够的医务人员来满足为数众多的慢性病人的服务需求；②绝大部分慢性病是不能根治的，医疗服务只能起到控制或减轻症状，延缓病情发展的作用【3】；第二种做法是完全靠自己，根本不去看医生。这种做法也是不行的，因为，虽然病人自己在管理自己所患慢性病方面能做很多，但绝大部分病人毕竟不是卫生专业人员，缺乏卫生专业知识的自我保健不仅不能控制疾病，甚至会引起非常严重的后果。⑶

因此老年人对自己所患疾病要有正确的认识，不能焦虑、害怕，产生消极悲观的情绪；也不能不在乎，任其自由发展。需要在接受正规检查治疗，医务人员的照顾指导下掌握疾病的相关知识，懂得在日常生活中自我管理的重要性，知道如何安全用药，避免诱因，合理饮食，保持积极乐观情绪，并且坚持定期复查。

2.2社区对病人自我管理的支持

需要社区医护人员与老年病人建立良好的沟通，教给老年人如何更好地与医生合作、与医生交流，使其同时也能从卫生专业人员那里得到正确的、合理的、高效率的服务和支持，将病人的自我管理和专业人员的保健服务有机地结合起来，达到有效的慢性病管理的目的。

2.3医务人员对病人自我管理的支持和随访

慢性病自我管理如同一座桥梁，帮助医患双方建立起共同参与管理慢性病的新型医患关系。因此，任何一个慢性病保健服务系统都应将自我管理健康教育作为一项例行的任务。医务人员应定期回访，建立动态观察机制，让老年病人安心。

2.4卫生系统对医生支持病人自我管理的支持

卫生管理系统如何培训医生支持病人自我管理，具有良好的服务方式，信息系统的支持。由于许多慢性病有着共同的危险因素及管理任务（不良情绪，疼痛，气短，疲劳等症状管理），慢性病人往往同时患有多种疾病，社区应首先开展针对老人慢性病的健康讲座，并且对某些有特殊需求的老人，有专人上门讲解，定期连续的服务。

3小结

总之，通过在社区持续开展自我管理健康教育项目，让每位老年病人学习到自我管理技能及信心后承担日常的疾病管理任务，加上来自医生及社区的自我管理支持和随访，能使慢性病人主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。

参考文献：

[1]余荣安.我国老年慢性病护理的研究进展.中国医学创新，2011，8-13：186.

慢性病的管理范文第3篇

关键词：社区慢性病；护理管理；应用效果

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0274-02 随着我国人口老龄化问题的不断加剧，社区慢性病患者的护理管理已经成为现阶段我国面临的一个主要社会话题。现阶段，社区护理干预在老年慢性病患者的医疗服务工作中的应用越来越广泛，为老年慢性病患者的卫生保健提供了方法和途径。本文通过对近年来本区收治的88名慢性病患者采取综合护理手段以及常规护理手段进行分组管理，对两组患者的护理效果进行了对比分析，现将具体情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 随机抽取近几年本社区收治的88名慢性疾病病人作为本次研究的对象，将88名病人分为实验组和对照组，每组人数各为44例，其中对照组病人中男性病人有24例，女性病人有20例，对照组研究对象的年龄跨度均在56岁到81岁之间。实验组44例病人中，男性病人有28例，女性病人16例，本组研究对象的年龄跨度均在59岁到80岁之间。两组病人在年龄、性别以及病史等一般资料的对比无明显区别（P

1.2 方法： 针对实验组的44名慢性病病人开展综合护理干预，针对对照组病人开展常规护理干预，对两组病人护理后的卫生行为的改善程度以及生活质量的提高幅度进行对比分析。

1.2.1 常规护理干预： 针对社区老年慢性病病人，给予注射治疗以及药物治疗，定期对病人进行病情监督控制，通过常规护理手段控制病人的病情发展。

1.2.2 综合护理干预： 首先，重视对慢性病病人的基础护理，针对那些无法到医院接受实地治疗的老年病人，给予他们注射治疗，进行换药护理，开展导尿工作，通过传统社区护理方法对病人的病情进行有效控制。其次，对实验组病人实施康复护理以及心理护理，针对那些存在脑血管后遗症的病人或者手术之后出现并发症的病人，要鼓励和引导他们进行康复锻炼。针对那些存在心理障碍的老年慢性病病人，要对他们的心理状况及文化层次、个性特征等进行综合分析，让他们了解慢性病的诱发原因和可能会造成的后果，耐心地跟他们解释慢性疾病的相关医疗知识和治疗进展，重建他们的治疗信心。最后，开展社区健康教育工作，有规律地面向社区老年慢性病病人组织健康教育讲座，宣传常见慢性疾病的主要种类以及治疗手段，并提供相关咨询服务，充分利用社区的公告栏以及宣传栏向社区老年群体灌输健康知识[1]。

1.3 评估指标： 比较和分析社区慢性病病人在接受护理前后的生理指标变化，对其生活质量的改善情况进行评价，主要从病人生理、精神、环境和社会这四个角度对其开展评定工作，将评估结果划分为优、良、一般、差、很差这几个等级。

1.4 统计学分析： 本次研究通过使用SPSS15.0软件包开展组间数据处理分析工作，通过（x±s）表示组间计量资料，通过x2进行组间数据对比，若P

2 结果

2.1 卫生情况对比： 实验组的44名病人在接受护理干预之后的卫生行为大大优于对照组，差异明显，具备统计学意义（P

表1 两组病人接受护理干预前后的卫生情况对比n（100%）

组别 例数 坚持锻炼 合理膳食 检测和检查 遵医用药实验组 干预前 44 25（56%） 21（47%） 19（44%） 26（59%）干预后 44 40（91%） 37（85%） 41（94%） 43（97%）对照组 干预前 44 26（59%） 19（44%） 36（82%） 27（62%）干预后 44 31（70%） 25（56%） 41（94%） 36（82%）2.2 两组病人生活质量对比： 实验组病人接受综合护理干预之后的生活质量改善状况大大优于对照组，差异明显，具有统计学意义（P

表2 两组病人接受护理干预前后的生活质量对比

组别 例数 优 良 一般 差 很差实验组 干预前 44 4 13 19 6 2 干预后 44 10 20 10 4 0对照组 干预前 44 4 12 12 12 4 干预后 44 4 16 18 10 03 讨论

随着老年慢性病发病率在我国的不断上升，我国对于公共卫生问题的重视度也越来越高。现阶段我国的慢性病护理管理主要由单病种干预以及慢性病综合干预这两类方法构成。单病种护理管理的对象一般为高血压病人等，慢性病综合护理管理则主要针对冠心病、高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病[2]。

总而言之，通过对老年慢性病病人进行综合护理干预，可以较好地解决他们在生理方面以及心理方面的困惑和难题，促进病人生活质量的提高，值得临床推广。

参考文献

慢性病的管理范文第4篇

关键词：社区慢性病管理；群组管理；应用价值

现阶段，慢性非传染性疾病严重的危害了人类的健康，发达国家广泛开展社区群组管理实现对慢性非传染性疾病的管理，已经取得了极佳的控制效果[1]。本次研究中，选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，对慢性疾病管理中群组管理的应用价值进行简单的分析，现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，以自愿报名的方式完成此次研究，报名区民为120例，居民年龄在42～82岁，平均年龄（62.8±2.2）岁；其中72例为女性，48例为男性。所选120例居民均排除了心脏病、心脑血管等重大疾病及并发症。把120例居民随机均分为两组，两组居民性别、年龄等一般资料对比，无明显差异，具有统计学意义有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组应用常规管理模式。对照组居民在社区医院进行体重、血糖、血压等指标的测量，对居民患病史进行了解，按照居民患病程度分为一、二、三级分组，对居民进行活动的统一安排，为居民建立医疗档案，定期进行基本指标的检查，为居民进行心理、活动及饮食、行为等方面的宣传教育[2]。

1.2.2观察组 观察组采用群组管理的模式。社区可以成立全科团队，把全科医师、专科医师及护理人员等组合成一个小组，备好慢性疾病的知识手册和血压计、磅秤等。做好居民资料的搜集，为居民安排学习时间与学习场地。由组长带领对居民进行群组教育，教育内容包括：对居民诊疗的问题解答、讨论和娱乐等，完成健康教育的知识培训[3]。

群组管理小组对居民完成健康教育培训同时，还要为居民介绍慢性疾病知识，讲解慢性疾病的发病机制与传播途径及一般临床表现，使居民对慢性疾病认知能力得到提高，减少居民对慢性疾病误解，能够保持正确心态接受治疗。培训同时，群组管理还要加强居民信心，通过遵医嘱和正确的运动与饮食习惯，控制好体质量和血压、血糖等。管理小组要现场为居民示范血压测量的操作，为居民播放视频，通过上课与互动的方式，使居民与管理小组培养出信任感，乐于配合群组管理和健康教育[4]。

群组管理对居民生活行为的管理是长期的过程，慢性疾病患者血压和心糖会影响心脑等器官功能，管理小组要为居民宣传正确用药、适当运动与充足睡眠的重要性，只有纠正不良行为习惯，才能使病情得到控制。慢性疾病患者要保持规律饮食，食用蔬菜和水果，及时补充维生素，忌食辛辣刺激类食物和烟酒，定期进行自我病情的监测[5]。

1.3统计学方法 使用SPSS17.0进行统计学分析，以x±s来表示计量资料的均数，以？字2来检验计数资料，以P

2结果

2.1观察组生活方式行为的变化明显高于对照组，见表1。

2.2观察组血压、体重等指数变化程度明显大于对照组，见表2。

3讨论

发达国家早已把群组管理作为社区管理重要内容，对社区居民的医疗会产生极大的影响。通过社区群组管理，能有效提高患者与医生满意度，使护理质量与患者生活质量得到明显改善，还能降低卫生资源的占用，减少患者就诊数次和住院率。

大量研究表明，群组管理能降低门诊费用，与传统管理对比，群组管理具有极大的优势，适用于教育程度低和收入低的居民群体。可以为社区居民提供交流时间与场地，降低对慢性疾病长期不愈的焦虑情绪，提高患者自我管理的能力，使患者痛苦得到减轻，极大的减少了门诊的应诊率，缓解了患者就诊过度造成的医疗机构压力。现阶段，我国对社区慢性疾病的管理还存在很多不足之处，没有形成规范管理模式，地区与研究的不同，根据的规范也各不相同，居民自我管理参与率程度不足。大多由社区非医疗专业人员进行管理，这种管理方式不能取得理想的管理效果，还是需要专业的卫生服务人员来完成。例如：高血压患者管理，通过群组管理，可以在社区对居民进行持续的、有效的群组管理，通过专业卫生服务人员和居民的协调与沟通，鼓励患者加强与医务人员，与患者间进行更多的交流与沟通，才能使慢性病管理模式稳定的开展与发展[6]。

本次研究中，选择2014年6月底纳入本社区慢性病管理的居民作为研究对象，观察组经过群组管理，居民生活方式变化明显大于对照组，观察组血压、体重等指标降低的程度明显大于对照组。两组对比差异明显，有统计学意义（P

参考文献：

[1]凌枫，朱兰，傅东波，等.街道社区糖尿病群组管理实施效果的初探[J].广东医学，2012，30（11）：1724-1726.

[2]胡运红，李奎生，谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健，2011，6（8）：102-103.

[3]高俊岭.社区高血压群组干预模式的评价研究[D].上海：复旦大学，2011：18-19.

[4]俞蕾蕾，陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志，2012，4（11）：370-373.

慢性病的管理范文第5篇

2015年4月，科瓴医疗的产品正式上线，到2015年6月，科瓴医疗已成功覆盖全国约40个城市，和超过半数的百强药店连锁建立了直接合作关系，为近3000家药店提供血压管理服务，累计用户已经超过25万，目前已完成天使轮融资。

目前，移动医疗领域创业已分为两派，一为轻问诊，二为慢性病管理。前者由于问诊资质尚未开放，释放的能量有限；而后者则以“硬件+APP+大数据管理”模式切入市场。由于大多数慢性病患者已有在家中、在社区使用慢性病测量仪器的习惯，移动医疗能做的更多是着眼于后端数据管理。科瓴医疗就是一支以医疗为导向、以大数据分析为特长的医疗创业团队。

云端的三个算法

科瓴医疗关注高血压和糖尿病的管理。除了同行业移动医疗产品中都涵盖的硬件和APP之外，科瓴更关注其在云端的三个算法，即云端分析系统、云端风险模型和云端专家系统。

云端分析系统着眼于信息收集，用来进行用户数据存储和健康大数据分析；云端风险模型帮助发现高危人群，辅助医护人员进行及时的医疗干预。这个风险预测模型提供给专业人士使用，尤其是医生。

最重要的一环是云端专家系统，根据用户不同的性别、身高、体重等参数提供个体化营养搭配建议，就好比一个私人营养师。

云端专家系统会制定一个精细的营养食谱，平衡患者每天摄入的总热量、三大营养素分布，甚至细化到胆固醇总量、单不饱和脂肪酸含量、多不饱和脂肪酸含量等等。它还会针对不同症状的患者进行不同的健康教育，告诉患者如何正确测量血压、药物的副作用、去哪个医院看哪个医生等等。

在硬件方面，科瓴将血压、血糖终端分为家庭用和药店用两款。最显著的差异在于，家庭用血糖、血压仪器由单件组成，没有搭配APP，这主要是考虑到老年人使用智能手机的分布比较低。

另外，家庭用仪器针对两名用户，而药店用血压、血糖组件则是一对多，由硬件和APP组成，方便在药剂师或专业人士指导下进行测量和预警。

科瓴将自己的服务模式归纳于用户、健康云平台和医护人员三者的环环相扣。用户向健康云平台上传或查询数据，从而得到营养和宣教方案，医护人员在云平台上查询数据，反过来也可以支持他们的问诊决策，最终形成医护人员与云平台对用户的双重指导干预和宣教。

临床研究很重要

“从传统的医疗行业出来的创业者，都不是正常的人。”刘凯说。市场上的移动医疗领域的创始人大多是IT人士或医疗器械从业者，真正的医生创业案例非常少。“医生群体里出来创业的一定是医生中的另类。”科瓴的医疗事务负责人蒋兆彦博士说。在他看来，这个群体失业风险低，也是所有服务行业中受教育水平最高的，因此顾忌就更大。

所以，从设计、实施到最终得出结论，科瓴团队花费了大量的时间进行临床研究，而不是像创业团队那样快速突击。2014年，科瓴用了将近4个月的时间和医院合作开展了“观察并量化验证蓝信康血压管理系统的有效性”的临床研究。

结果发现三点。第一，所有参与该预研究的高血压患者，其收缩压和舒张压呈持续下降趋势；第二，和基线水平比对，收缩压和舒张压分别自第4周和第5周开始呈现具有显著统计学差异的降低；第三，55%患者的血压分级获得改善。为了明确蓝信康慢病管理系统针对糖尿病管理的效果，科瓴还将在上海与某家三甲医院合作开展一个糖尿病管理的临床研究。

反向构建O2O

与竞争对手不一样的是，科瓴在推广方面极其注重连锁药店。在他们看来，药店是除了医院之外最有专业优势的场景。

在与连锁药店合作的过程中，科瓴遵循两条道路：第一，直接和连锁药店合作；第二，通过跨国药企来与连锁药店建立合作――科瓴满足了跨国药企尽力服务患者的需求，而两两合作不仅能打开知名度，更能互相背书。