儒学的哲学化

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儒学的哲学化范文第1篇

【关键词】化学教师 学习氛围 人格魅力 教育能力

《普通高中化学课程标准（实验）》明确指出：新一轮化学课程改革从理论、内容到实施都有较大的变化，要实现化学课程改革的目标，教师是关键。在新课程理念下如何当好新课改的实践者呢？笔者根据自身的教学实践谈谈几点体会。

1.化学教师应成为学生学习的参与者、促进者、指导者

韩愈在《师说》中写道：“师者，所以传道授业解惑也。”在新课程理念下，传统意义上被认为是知识传授的教师的教与学生的学，将不断让位于师生互教互学，彼此形成一个真正的“学习共同体”。当学生在自主观察、探究化学实验或思考讨论时，教师并不是清闲的，而是积极的看，认真的听，真实感受学生的所作所为、所思所想，随时掌握课堂情况，考虑下一步如何指导学生学习。同时教师还应给学生心理上的支持，创造良好的学习氛围，采用各种适当的方式，给学生以心理上的安全感和精神上的鼓舞，使学生的思维更加活跃，热情更加高涨。当然教师还要注意培养学生的自律能力，注意教育学生遵规守纪，与他人友好相处，培养合作精神。作为化学教师除了参与、促进学生的学习之外，更重要的是对学生的学习给予指导，应帮助学生制定适当的学习目标，并确认和协调达到目标的最佳途径；指导学生形成良好的学习习惯，掌握学习策略。教师要千方百计地引导和启发学生生动活泼、主动地学习，采取多样化的学习方式和现代化的学习手段，使学生的学习成为主动、富有个性的过程，养成自主学习、合作学习和终身学习的能力。

2.化学教师应创设自主、平等、和谐、民主的学习氛围

自古以来，三尺讲台就是教师挥洒激情的圣地。课堂上教师居高临下，而学生仰视老师，这无疑间形成一种不平等的关系。因此在新课改中，我便尝试着做一名微笑使者，微笑给学生带来温暖，刹那间缩短了师生间的距离，课堂教学也在清新欢乐中拉开了帷幕。当无需板书的时候，我便常常走下了讲台，与学生共同探讨、交流，使学生积极地投入到教学中来。同时在教学中，我尝试着耐心倾听每位学生的发言，即使学生的观点有错误，表达不太流畅，也从不轻易打断学生的发言，让学生把话讲完。试想，当教师微笑着、目光中饱含着激励倾听学生的发言时，对学生来讲是多大的安慰与激励啊！实践证明，课堂上师生的和谐互动为学生营造了良好的课堂氛围，有助于发挥学生学习的主动性和积极性。

德国的戈特里德・海纳特提出：“教师凡要促进他的学生的创新力，就必须在他的班上倡导一种合作、平等、社会一体的作风，这也有利于集体创新力的发挥。”传统教学中教师常常以权威的形象出现在学生面前，为了维持良好的安静的课堂教学秩序，教师一般是不允许学生自由议论的。而当前新课程实施过程中，要求教师和学生是平等意义上的“人”，即师生之间是一种民主、平等、信任的双向关系。在新型的师生关系中，教师是内在的组织者，学生作为有独立人格尊严的人积极参与教学活动，在与教师的相互尊重、相互信任中充分表达自己的观点，以获得创造的喜悦与成就感，体验创新的价值与魅力，逐渐增强创新意识。在化学新课程教学中，要鼓励学生提出不同的观点，即使其观点和方法不切实际，教师也应肯定学生敢讲自己观点的勇气。在课堂教学中应允许学生中途打断老师的讲课思路，与老师对话，发表自己的见解。教师要努力营造宽松的环境和新型的师生关系，保护活跃的课堂气氛，并驾驭其中，使学生们的创新意识得到不断滋长。

3.化学教师应充分发挥自身的人格魅力

“学高为师，身正为范”、“身教重于言教”、“学而不厌，诲人不倦”等等，都是我国传统的师德精髓。然而也不能否认，随着改革开放，各种错误思潮、盲目追求物质利益，奢侈腐化思想也冲击着神圣的教坛，吃喝风、送礼风盛行，把学生当成摇钱树，巧立明目乱收费、乱摊派，动辄把学生进行经济处罚，体罚和变相体罚学生；人在课堂心在炒股；无限延长学生的学习时间，加生课业负担，考试泛滥，以考代教等等某种程度上的教育滑坡现象在社会上产生了严重的危害。这些现象越来越呼唤着教师人格的回归。教师以“塑造人类灵魂的工程师”著称，自己首先应是个具备完美人格的“真人”。

教师以自身高尚的人格去影响、教育学生是一个感化过程，是其他方式所无法替代的，其作用之巨大是难以估量的。促进学生全面和谐的发展是这次课程改革的核心理念，而学生实事求是、勇于探索的科学态度，可以在化学学习过程中得到潜移默化的作用。教师的人格魅力，可以不需教师的言语，而使学生受到感染、产生影响。正所谓“此时无声胜有声”，而且这种影响往往是永久的。

4.化学教师应提高相关的教育能力

4.1 语言表达能力。

语言是人们交流思想的工具，是获得知识的载体，教师的语言表达能力对教师职业来说尤为重要。它不仅是打开知识宝库的钥匙和连接师生心灵的桥梁，同时也是教师出色完成历史使命，履行神圣职责的重要条件和决定性手段。教师只有准确、熟练、科学地运用语言这一传播媒体，才能充分体现语言的“化深奥为浅显，化腐朽为神奇”的奇特魅力。因此教师的语言表达能力在教育教学中起着举足轻重的作用。

苏霍姆林斯基说过：“教师的语言是一种什么也代替不了的影响学生心灵的工具，教育的艺术首先包括说话的艺术。”当教师的智商和知识水平达到某一关键水平以后，教师的语言表达能力就成了影响教育效果的重要因素。化学教学语言的创设运用是教学表演艺术的核心，是形成个人教学特色的重要标志。从表演的角度讲，我们在课堂上讲话决不是在背台词，而是全身心进入角色之中，所有语言都是从内心深处汩汩流淌出来的清泉。

4.2 教学与科研并举的能力。

著名科学家钱伟长说过：“教师不仅要进行教学工作，而且还要进行科学研究和学术创新工作。”教学工作是教师的天职，但是那些只进行教学工作而不进行学术研究工作的教师，往往把知识看成死的或没有发展的材料，在教学中只能教死书，缺乏发展观点，从而贻误青少年。只有在科研和学术工作中奋勇前进，在第一线冲锋陷阵的教师才能通过自己的亲身体验，把知识讲活，培养出具有创新能力和发展观点的人。

在新课程实施的过程中，作为化学教师要不断学习、拓宽视野、更新知识，接受新鲜事物，要经常阅读有关报刊杂志，对他人的教材研究、教学经验、实验改进、学法指导、解题技巧等加以借鉴。诚如人们所说，学者未必为良师，但良师必为学者。在化学教学中教学要以研究教学中的实际问题为中心，从中探索具有普遍意义的化学教学规律。此外教师还要勤于笔耕，把自己在教学、辅导、实验、课外活动、社会实践指导中研究的成果写成论文或报告的形式，使零碎的经验条理化，分散的知识系统化，既有助于交流和推广，又锻炼和丰富了教师的学术水平。中学化学教学改革与素质教育的深入发展为中学化学教学研究者和化学教师提供了广阔的舞台和更多的研究课题。教学研究工作搞得越深入，业务水平就提高得越快。教师只有坚持以教学带动科研，以科研促进教学，才能有效地提高教育教学质量。

4.3 教育创新能力。

教学是创造的艺术，化学教师的工作从头到尾都充满了创造性。创造性是教师个性的体现。“即使是最好的、最精密的教学法，只有在教师加入了自己的个性，对一般的东西加入了自己的、经过深思熟虑的东西以后，它才能是有效的。”日本创造学者恩思彰说：“有创造的教师，能够发现普通人不注意的、容易忽略的问题，同时进行创造性教学。”新课程实施建议中指出，改善教与学的方式，使学生主动学习，这给了教师更大的发展空间，我们要在实践中不断总结和创新，做一名创新型教师。

新课程改革为教师创造了一个新的机遇，“一切为了学生，为了学生的一切”，这将是教师心中为之奋斗的目标；赋予学生自由也将是教师教学中的唯一规范，愉快教学将令教师与学生共同成长，并使学生在学习中既获得知识又得到个性的培养和健康发展，使学生成为具有良好素质、扎实的学科基础知识、富有社会责任感、有创新意识与实践能力、有合作精神、可持续发展的人才。

参考文献

［1］ 王祖浩、王磊.《化学课程标准(实验)解读》［M］.江苏教育出版社 2004. 6.

儒学的哲学化范文第2篇

[关键词] 乳腺癌；血压；药学监护；化疗

[中图分类号] R737.31 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）02（c）-0103-02

Pharmaceutical care of one patient with breast cancer during operation and chemotherapy

ZHANG Pengfei

Department of Pharmaceutical Affairs, Yangzhou Maternal and Child Care Service Center, Jiangsu Province, Yangzhou 225001, China

[Abstract] Objective To explain how to implement pharmaceutical care for elder patients with breast cancer complicated by hypertension and the importance of pharmaceutical care to patients. Methods The clinical pharmacists participated in the treatment course of one elder patient with breast cancer complicated by hypertension, provided pharmaceutical care for the patient, provided rationalized drug administration schedule and timely managed post-administration adverse reactions. Results Under the pharmaceutical care of the clinical pharmacists, in the perioperative period, the patient received reasonable antibiosis and had no wound infection, and in the chemotherapy period, the chemotherapy drugs were safely used, which ensured the smooth progress of surgery and chemotherapy. Conclusion The clinical pharmacists deeply involved in the clinical drug treatment not only ensure the safety and effectiveness of clinical medication, but also reduce the financial burden for patients.

[Key words] Breast cancer; Blood pressure; Pharmaceutical care; Chemotherapy

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，绝经后妇女的发病率最高[1]，而该年龄的妇女常常合并一些慢性病，在乳腺癌的手术治疗及术后化疗都存在一些特点。临床药师参与病区查房、讨论用药方案、指导临床医生合理用药是临床药师的日常工作之一。临床药师运用自己掌握的药学专业知识，对患者进行用药监护，为临床医生提供用药指导，提高了药物的治疗水平，减少了严重不良反应的发生。对本文报道了1例临床药师参与治疗1例合并有高血压的老年乳腺癌，从手术到第一次化疗的治疗过程，以期与广大临床药师一起探讨如何对乳腺癌患者开展药学监护。

1 临床资料

患者，女，60岁，体检发现左有一肿块，约2 cm×1 cm，质硬，界不清，无触痛，形态不规则，表面不光滑。钼钯检查提示：左乳致密影。B超提示：左乳多条状无回声区。根据以上的检查结果，临床初步诊断为左乳腺癌，分期考虑为T1N0M0～T2N0M0之间。因患者肿块距、乳晕部较近，故不考虑保留，以免局部易复发，而直接行“乳腺癌改良根治术”。患者有高血压史5年，现口服“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血压130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。完善各项检查，无手术禁忌。入院后第3天，行“乳腺癌改良根治术”。术后第8天开始第1次化疗。

2 临床药师会诊及用药监护情况

2.1 围术期

患者有高血压史，原用药“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血压控制良好，知晓病情后，情绪波动大，血压稍有上升。继续服用硝苯地平200 mg，q 12 h，并对患者进行用药教育，围术期血压控制在125/70 mm Hg。乳腺癌改良根治术虽然为清洁手术，但手术难度大，时间长，范围大。为防止术后切口感染，对以后的治疗造成麻烦，可使用抗菌药预防感染。根据乳腺手术易感染病原菌：切口表面以G+为主，选择一代头孢菌素。根据药物的药动学特点，在术前30 min给药，手术时间超过3 h，术中追加1次抗菌药，手术结束后12 h，再给药1次[2]，医生接受药学建议。手术进行顺利，未发生切口感染。围术期用药情况见表1。

2.2 化疗期

2.2.1 临床治疗方案 术后化疗期药学服务情况：患者术后恢复良好，手术切口无感染，血压125/70 mm Hg。病理报告示：浸润性导管癌Ⅰ级，腋下淋巴结未见癌组织转移。免疫报告示：ER（－），C-erbB-2（＋＋），Ki67约15%，PgP（－），LRP（＋），F8血管内皮（＋），D2-40（＋），脉管腔未见癌栓。结合上述报告临床医生认为内分泌治疗效果差，应进行术后化疗。化疗方案为环磷酰胺0.8 d，表阿霉素90 mg，多西他赛100 mg，联合化疗。

2.2.2 药学监护 多西他赛为M期的周期特异性化疗药，最为常见的不良反应为过敏反应，为预防过敏反应和体液潴留综合征，在化疗前一天口服地塞米松16 mg[3]，作常规性预防。多西他赛的价格很贵，一次的化疗量为100 mg（20 mg×5支），一支的价格为500多元，如果化疗发生严重的不良反应，化疗不能进行，对患者是一笔不小损失。避免对药品造成浪费，可将一支多西他赛20 mg加入100 mL生理盐水中进行试验性使用，缓慢静滴。如发生异常情况，可立即停药。根据我院今年上季度上报的不良反应，多西他赛共有6例，主要是严重的胃肠道反应、恶心和严重的腹泻。该患者为老年患者，而且是术后第8天，体质较差，在化疗前后30 min，各注射昂丹司琼8 mg，以预防发生严重的胃肠道反应。

表阿霉素最主要的不良反应为心脏的毒性，患者入院时心电图显示正常。为预防心脏的毒性反应，在化疗的过程中进行心电监护，可随时发现异常。

2.2.3 化疗中不良反应的处理与分析 患者于8:30静滴环磷酰胺，9:00静滴表阿霉素，无异常，10:30静滴多西他赛试验量。10 min后，患者诉心慌、胸闷化疗，此时心电监护示：血压从125/70 mm Hg下降到95/66 mm Hg，血氧饱和度从98%下降到93%。临床医生和临床药师一致认为应立即停药，给予吸氧。20 min后，血压为99/70 mm Hg，患者诉心慌胸闷症状好转。临床医生要求换紫杉醇继续进行化疗[3]，临床药师认为不可行，多西他赛不良反应发生率明显低于紫杉醇，有可能该患者对此类药都过敏[4]，参考CAF方案，改用5-氟尿嘧啶进行化疗[5]。化疗进行顺利。心电监护结果见表2。

不良反应发生原因分析：患者为首次应用多西他赛注射液化疗，用药前尽管已经预防性给予抗变态反应药物，而且药物输液速度较慢，但多西他赛溶液输入后很快出现以低血压和胸闷为主要表现的过敏反应。多西他赛在水中的溶解度小，为了增加在水溶液中的溶解度，注射用多西他赛的专用溶剂中加入聚山梨醇酯-80和无水乙醇作为增溶剂，聚山梨醇酯-80进入人体后部分患者可出现过敏反应[6]，主要表现为低血压、恶心、支气管痉挛、弥漫性荨麻疹和血管神经性水肿等，极严重者可以出现休克症状危及生命。本例患者的过敏反应的症状与聚山梨醇酯-80过敏反应的症状相符，提示该患者体质对多西他赛注射液较为敏感，患者不但要禁用多西他赛，还应禁用含聚山梨醇酯-80为辅料的注射剂。

3 讨论

该患者为乳腺癌患者，老年合并高血压。在围术期，临床药师根据该类手术常见的感染病菌，选择合适的抗菌药，并根据该药的药动学特点和相关文件精神决定给药次数，用级别低的抗菌药就很好地达到了预防感染的目的。在化疗过程中，临床药师参与治疗方案的设计，对不良反应的发生有预见性。对不良反应发生率较多的西他赛先用试验量，不仅保证了用药的安全有效，还减少了对药品的浪费。同时，作为临床药师应了解药物的全面信息，才能有效地提出合理性建议，成为临床医生的帮手。

[参考文献]

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：327.

[2] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3] 王玉洁，柴艳冬，戴晓雁，等.多西他赛主要不良反应及处理对策[J].甘肃医药，2009，28（4）：263.

[4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：751.

[5] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：330-331.

儒学的哲学化范文第3篇

关键词：原发性肝癌；介入治疗；凝血指标

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿和预后差等特点，大部分患者就诊时已处于晚期，失去了手术的机会，随着介入治疗的引入，已成为该人群的重要治疗手段[1]。虽然介入治疗效果明确，但术后并发症的报道也逐渐增多，其中术A后短期内发生弥散性血管内凝血（DIC）的报道已引起学界的关注[2]。目前，介入术后凝血异常的机制尚不明确，可能与肝癌患者肝功能较差，而介入术对肝细胞破坏较大有关[3]，故学界普遍认为对原发性肝癌患者凝血指标检测对介入和手术具有重要意义[4]。本文拟通过对介入治疗前、后肝癌患者的凝血指标变化进行分析，旨在为DIC的预防提供基础和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年7月-2014年5月收治的择期行介入治疗的肝癌患者48例为观察组，其中男25例，女23例，平均年龄（48.4±5.2）岁（33-67岁），所有患者经CT或MRI、甲胎蛋白，以及病理确诊为原发性肝癌。纳入和排除标准：① 确诊为原发性肝癌，排除肿瘤肝转移者；② 无糖尿病、血液系统疾病史；③ 近期未服用阿司匹林和激素等可能影响凝血功能的药物；④ 近期无感染史；⑤ 经患者或家属同意。另选择同期健康体检者30名，其中男16名，女14名，平均年龄50.3±7.4岁（30-74岁）。两组在年龄、性别等方面具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，在造影明确肿瘤情况后，以超微导管注入顺铂，并注入液态碘油进行栓塞[5]。分别于介入治疗前1d、介入后1d和3d清晨取静脉血4ml，加入枸橼酸钠0.2ml，3000r/min离心10min，取血浆以全自动生化仪测定凝血、纤溶指标，凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）；纤溶指标包括：纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、P-选择素（Ps）、血管性血友病因子（vWF）和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）。

1.3 统计学方法

所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（x+s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 介入前、后凝血指标变化

观察组在介入治疗前、后各时间点的PT、APTT和TT水平都显著高于对照组（P

注：与对照组比aP

3 讨论

众所周知，肝脏是代谢活动最主要的场所，体内多数活性物质需在肝脏经激活或灭活处理，大部分凝血因子也是在肝脏中合成的，故肝脏也是维持凝血平衡的重要场所。研究发现部分肝病情况下，患者可能会出现凝血异常，可能与以下两方面有关：①肝病情况下肝功能异常，其凝血因子、酶原和抑制因子合成或活化异常，部分需清除的凝血相关因子降解异常；②肝硬化时脾功能亢进，血小板发生异常[2]。

原发性肝癌是常见的消化道恶性肿瘤，欧宁江等[6]通过对肝病和肝癌患者血液学指标分析发现，肝癌患者普遍存在着抗凝活性降低和纤溶活性增强状况，且比普通肝病者更为严重。刘艳芬等[4]也认为肝脏受损严重或失代偿情况下凝血因子多异常，治疗前后的检测具有重要的临床意义。介入治疗是肝肿瘤患者最常用的化疗手段之一，虽然能有效改善肿瘤晚期患者的生存状况，但介入术后发生DIC的报道也逐渐增多[2]。分析原因介入过程本身对肝细胞，尤其是肿瘤细胞破坏极大，大量组织因子的释放，激活了凝血系统，而肝癌患者普遍存在的凝血异常，进一步加剧了DIC发生的风险。关于介入术后肝癌患者凝血系统变化的报道也逐渐增多，但凝血因子的选择和变化状况尚无统一结论。

本组选择的PT是临床常用的指标，其主要是对凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量或循环抗凝物质的存在的反映，而APTT则是反映内源性子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ活性[6]。目前，大部分研究选择了该指标进行观察，但多仅限于介入术后1d内的变化情况，本组研究将观察时间延长至3d，结果发现肝癌患者各时间点的PT、APTT、TT均高于健康人，而FIB却较低，这也印证了关于肝癌患者普遍存在凝血异常的观点。同时本研究还发现，介入术实施后，各项指标均显著升高，且显著高于术前，提示介入术实施后肝癌细胞破话较大，机体出现较为复杂的凝血功能异常。FIB为血液中含量最高的凝血因子，在组织坏死时会出现短期内大量升高的现象，而本组介入术后FIB的改变也印证了介入术后肝脏内出现了无菌性坏死炎症，这也与鲁欣然等[3]的结论基本一致。此外，术后3d各因子含量略有改变，但均无统计学差异，而PT则继续显著升高，欧宁江等[6]认为在众多因子中，PT的升高对肝病患者更为敏感，提示介入术后3d患者的肝内细胞破坏仍在持续，凝血因子的异常仍在加剧。此外，纤溶系统在凝血平衡中也发挥着重要的作用。Ps是来源于衰老破碎的血小板，其含量的变化也是对血管内皮细胞和血小板活化的反映，而wWF则是一种粘附蛋白，不仅可以促进血小板在血管内皮上的粘附，还可以作为凝血因子Ⅷ的载体，以稳定该因子的凝血功能[7]。本研究发现肝癌患者不仅存在凝血因子的变化，同时也存在Ps和wWF等因子的升高，但与凝血因子不同的是，在接受介入治疗后均迅速降低，提示纤溶功能平衡失调，表现为高凝状态或血栓形成状态。此外，虽然肝癌患者PAI显著高于对照组，但介入前、后变化不大，这也与这与王沁等[7]研究结论基本一致。

总之，原发性肝癌患者普遍存在凝血异常状况，介入治疗后会进一步加剧凝血异常和纤溶亢进状况，临床上应加以重视，重点预防弥散性血管内凝血的发生。

参考文献：

[1] 王丽萍. 原发性肝癌的介入治疗的新进展[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，18（13）：165-170.

[2] 赵伟森. 肝癌介入治疗后并发弥散性血管内凝血3例[J]. 临床军医杂志，2011，39（5）：1047-1048.

[3] 鲁欣然，冯景见，檀军丽，等. TACE对原发性肝癌患者凝血功能的影响[J]. 河北医药，2014，36（6）：863-864.

[4] 刘艳芬，刘志伟，张成侠，等. 凝血指标、D-二聚体与血清甲胎蛋白联合检测在肝癌患者中的临床意义[J]. 临床荟萃，2013，28（4）：431-432.

[5] 姜文清，胡豫，曹雁阁，等. 肝癌介入治疗前后弥漫性血管内凝血分子标志物的检测及临床意义[J]. 中西医结合肝病杂志，2007，17（6）：366-368.

儒学的哲学化范文第4篇

【关键词】 PICC学组; 质量检查流程标准; 专业化管理; 非计划拔管

中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0110-02

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），因其留置时间长，能够安全输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点已被临床广泛应用[1]。但PICC是一项创伤性、风险性较高的护理操作，操作中任何环节的疏忽都有可能导致置管的失败或各种并发症的发生[2]。非计划拔管是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。以往笔者所在医院PICC学组对置管患者的护理处于被动的应急状态，未充分发挥学组在置管患者全程控制中的作用，自2013年PICC学组规模不断扩大，实行PICC学组专业化的管理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

置管患者均选自2013年以来符合置管条件的患者220例，分为对照组和试验组，两组患者性别、年龄、诊断、穿刺静脉等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组：PICC学组规范操作、维护流程;健康指导流程;规范置管记录书写、知情同意书签署;采用自制的PICC质量检查流程及标准对置管患者进行检查跟踪，对PICC置管患者进行专业化管理。对照组：PICC常规护理方法给予护理。

1.2 评价方法

PICC学组通过规范操作、维护流程;规范健康指导;规范置管记录书写、知情同意书签署;采用自制的PICC质量检查流程及标准对置管患者进行检查跟踪后，比较两组置管并发症、非计划拔管例数及非计划拔管率、患者的满意度。

1.3 PICC学组规模及职责

1.3.1 人员组成 发展成员20名，核心成员9名，护士长4名，副主任2名，主管护师5名，护师6名，分别来自重症监护病房、神经外科、血液科、肿瘤科、普外科、呼吸科等输液治疗较多的科室。护士长任学组组长，每年制定学组工作计划，学组接受护理部的垂直领导，护理部定期检查和协调学组工作。

1.3.2 规范化培训 专业化培训是PICC开展的基础[3]。PICC目前在笔者所在医院已广泛应用，为了能够得到更好的维护，选派输液治疗较多科室骨干进行培训，学组制定了详细的培训计划：理论包括置管前患者的管理、穿刺部位的评估、血管的解剖、操作及维护流程、影像学检查、并发症的预防和处理等PICC相关知识，制作PPT课件，利用图文并茂的方式进行讲课。一对一示教与指导，并进行严格的考核，通过考核后，可进行置管和维护。学组成员通过现场指导、小组讨论、个案报道、查阅资料、外出培训等方式对学组成员进行培训，不断提高学组成员的业务技能及管理水平。

1.3.3 规范化健康指导 健康指导可增强患者及家属的自我保健意识和遵医行为[4]。良好的健康教育对患者的治疗和康复具有重要作用[5]。笔者所在医院PICC学组自制了健康指导流程表，按置管前、置管中、置管后、带管回家几个阶段进行，让患者及家属全程参与，对PICC有充分的认识和了解，能够重点掌握带管注意事项和并发症的预防，培养带管患者的自我护理能力。

1.3.4 健全置管维护档案 建立置管档案，制定周密的安全管理制度，加强置管后的专业化管理[6]。在未实施专业化管理前，各科记录内容不一致，项目不齐全，登记不及时。PICC学组成员对维护档案记录进行规范，内容包括：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、家庭住址、联系电话。（2）穿刺置管记录：置管时间、部位、导管型号、置管方式（盲穿或超声引导）、置入长度、外漏长度、导管尖端位置、穿刺的上肢臂围。（3）带管期间的维护情况。（4）拔管记录：拔管日期、拔管原因、导管尖端情况、细菌学培养等情况，每次记录都须有操作者签名。

1.3.5 制定PICC质量检查表 制定百分制质量检查表，其内容包括：知情同意书的签署、健康指导的落实情况、置管记录及维护记录的填写情况、导管固定情况、贴膜粘贴是否符合要求、贴膜更换日期的标注、冲封管情况及对异常情况的处理等。对置管患者每周进行检查，发现情况及时处理，由被动的发现到主动的干预，使导管留置期间不出现并发症，按规定完成治疗疗程，按计划拔管。

1.3.6 建立随访制度，实施无缝隙管理 实施无缝隙管理是一种建立以患者需求为导向，以患者满意为目标的新型现代病房护理服务模式[7]。笔者所在医院PICC学组自制的健康宣传页及维护手册，上面均印制了学组成员的电话，针对突发事件，在第一事件打电话求助，接听电话着负责第一时间询问患者具体情况，电话指导初步处理方法，解除患者的恐慌心理。每周专人进行电话询问导管使用情况，对出院的每位患者进行全程跟踪，达到无缝隙管理。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组PICC患者并发症发生情况明显好于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组非计划拔管率为2.5%，对照组为12.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 两组患者出现PICC导管并发症、非计划拔管情况比较

试验组患者满意度为99.17%（119例），对照组为85.00%（85例），两组比较差异有统计学意义（字2=49.79，P<0.05）。详见表2。

表2 两组患者护理满意度比较

3 讨论

3.1 PICC学组引领学科的发展

根据《中国护士发展规划纲要（2005-2010）》要求：在保证临床基础护理质量的基础上，以提高临床若干专科领域的护理技术水平为着力点，培养临床专业化护理骨干，促进护理工作的专业化发展，是护理事业的发展方向[8]。近年来，笔者所在医院护理部根据各专业的需要及发展，结合笔者所在医院的实际情况，成立了九大护理学组，PICC学组在不影响工作的情况下采用工作和业余时间结合的方式开展学组活动，并且邀请患者及家属积极参与，这样不仅使护士的专业水平有所提高，而且能提高家属及患者的自我护理能力。

3.2 PICC学组增进科室之间的交流

PICC学组管理模式能增进科室之间的交流，活跃护理学术氛围，通过质量检查，能够引起护士足够的重视。在实施PICC学组专业化管理之前，各科的PICC置管患者均是自行管理，书写内容漏项、空项;维护操作不规范;遇到问题，护士凭经验对症处理。笔者所在医院PICC学组建立专业化管理制度、培训制度，使各个科室护士长、骨干通过对PICC有了充分的认识和了解，提高了主动学习意识及护理专业技术水平。

3.3 PICC学组可降低非计划拔管率

PICC学组成员通过培训、指导、检查等，能够及时纠正置管后出现的一些问题，将并发症降低到萌芽状态，即使出现并发症，也能够得到及时处置。通过检查，能够引起护士足够的重视，降低并发症的发生，使患者能够按计划拔管，从而降低非计划拔管率，提高患者的满意度。

通过临床实践，笔者所在医院PICC学组的运作模式和管理方法得到了不断优化，学组活动从最初的信息共享、经验交流，到目前开展各项提高治疗护理质量水平的活动，以团队运作的方式发挥着作用，将延伸至社区，让基层医院的专家、护理同仁参与到学组中去，使PICC置管患者的后期维护得到有力保障。让患者的一根管道能够完成一个疗程甚至几个疗程的治疗与护理，而不出现任何的并发症，是PICC学组进一步探索的问题。

参考文献

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[2]王虹.经外周中心静脉导管小组规范管理的成效[J].中华现代护理杂志，2010，16（17）：2064-2066.

[3]赵宝兰.基层医院PICC管理小组的建立与管理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（22）：95-96.

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[6]章春芝，杨宇英，王雅宁，等.我院PICC专业委员会在PICC安全管理的职能研究[J].护士进修杂志，2012，27（5）：404.

[7]唐玉梅，许宁，孙晶晶，等.血液病患者经外周置入中心静脉导管院外自我管理方法和效果[J].中华现代护理杂志，2009，15（14）：1311-1314.

儒学的哲学化范文第5篇

【关键词】冠状动脉介入治疗；氯吡格雷；血小板聚集

中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009-816x

目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）技术迅速发展，已成为冠心病血管重建治疗的重要手段。一旦接受PCI治疗，术后需给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗。但在临床上，虽然应用了标准的双联抗血小板治疗，仍有支架内血栓形成等心脏缺血事件发生。有研究表明血小板聚集和活化是PCI术后血管闭塞的主要原因之一[1]，因此在PCI术后，较早识别血栓形成的高危人群并给予强化抗血小板治疗，可减少这些高危人群心脏不良事件发生[2]。本研究以围手术期高血小板聚集功能的PCI术后患者为研究对象，探讨术后强化氯吡格雷的治疗的疗效和安全性。

1资料和方法

1.1 一般资料：选择2008年4月至2010年1月在我院住院，进行择期成功PCI的冠心病患者375例，排除标准：(1)肝肾损害［谷丙转氨酶（ALT）76mg/ml,肌酐（Cr）103mmol/L］；(2)心功能不全；(3)各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者；(4)有严重胃部疾病者 (3)血小板100×109/L,中性粒细胞1.8×109/L；(4)术前7d内接受抵克力得、氯吡格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗，或术后使用Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗；(5) 3个月内有脑出血病史；(6)依从性差，随访可能性小的患者。所有患者均每日服用阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司生产）100mg，行PCI术前给予300mg氯吡格雷片（商品名：波立维片，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产）顿服。所有患者均采用经股动脉或经桡动脉路径行PCI术。监测服氯吡格雷前、术后24小时二磷酸腺苷（ADP）诱导的最大血小板聚集率，计算血小板聚集抑制，即术后24小时的血小板聚集-基线（服药前）的绝对值。以血小板聚集抑制30％作为围手术期高血小板聚集率的高危患者共88例入选本研究。两组患者一般临床资料比较：两组患者的性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往脑卒中的比例，合并用药比例相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1分组方法：用随机数字表把ADP诱导的血小板聚集抑制率30％的高危患者分为两组，在阿司匹林肠溶片每天100mg口服基础上，常规治疗组（44例）术后氯吡格雷片每天75mg维持治疗至术后1年；强化治疗组（44例）术后氯吡格雷片加量为75mg每天2次强化抗血小板，在14天后根据检测的血小板聚集率调整氯吡格雷剂量（如血小板聚集率≤30％，则改氯吡格雷为75mg每天1次口服，如聚集率30％则继续氯吡格雷75mg 每天2次口服），28天后均改为氯吡格雷片75mg治疗至术后1年。

1.2.2检测项目：在服药前，术后24小时，14天，28天检测ADP诱导的最大

血小板聚集率。ADP诱导的血小板聚集率采用光学比浊法在PACKS-4型血小板聚集仪 (Helena

laboratories USA) 上测定。

1.2.3随访：出院后每月至少1次门诊或电话随访，随访时间为1年。记录主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE），终点包括心血管死亡、非致死性急性心肌梗死（不包括支架内血栓）、急性、亚急性支架内血栓事件、晚期支架内血栓事件和靶血管重建（再次PCI及冠状动脉旁路移植）。次要终点包括严重出血事件、严重血小板减少(

1.3 统计学处理：使用SPSS13.0版统计软件包进行统计分析。计数资料用率或百分比表示，采用卡方检验（Chi-square Test）或确切概率法（Fisher's Exact Test ）检验。计量资料的数据采用均数±标准差表示，两组计量资料采用独立样本均数t检验。无事件存活率采用Kaplan-Meier分析，并行Log Rrank 检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 两组冠状动脉介入治疗结果比较：2组患者冠状动脉病变及支架置入情况中，常规治疗组前降支组包含2枚对角支支架，强化治疗组包含3枚对角支支架。病变数目、支架位置、药物洗脱支架所占比例差异无统计学意义（P均＞0.05）见表2。

2.2 两组患者血小板聚集率比较：强化治疗组氯吡格雷每天150mg平均服用时间为27.68天，有1人在2周后因血小板聚集率小于30％而改为常规剂量。术后24小时强化治疗组血小板聚集率与常规治疗组相比较无统计学差异（P＞0.05）；而术后28天检测血小板聚集率，强化治疗组血小板聚集率较常规治疗组降低明显，两组比较差异有统计学意义（P0.01），见表3。术后28天血小板计数两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3全部患者(除死亡患者外)均随访12个月。强化治疗组与常规治疗组主要心脏不良事件比较差异有统计学意义[3例（6.82％）VS 10例(22.72％), P0.05]，；心血管死亡[1例(2.27％ VS 2例（4.55％）, P＞0.05]；非致死性心肌梗死(不包括支架内血栓）[1例（2.27％）VS 1例(2.27％)，P＞0.05]；急性支架内血栓形成两组均未发生；亚急性支架内血栓形成两组分别为[0例(0％) VS 5例(11.36％)，P0.05]，差异有统计学意义；晚期支架内血栓形成[0例(0％) VS 1例(2.27％), P＞0.05]；靶血管重建[2例(4.55％) VS8例(18.18％)，P0.05]，差异亦有统计学意义；Kaplan-Meier分析显示平均随访12个月时，两组无事件生存率比较差异有统计学意义（Log Rank比较，(2＝4.477,P=0.034，）。次要终点:严重出血发生率，强化治疗组与常规治疗组比较差异无统计学意义 [1例(2.27％) VS 0例（0％），P＞0.05]，为消化道出血；两组均无严重血小板减少发生。

3讨论

氯吡格雷作为一种噻吩吡啶类抗血小板聚集药，能在肝脏内通过细胞色素P450酶系(CYP3A4)转化为活性代谢产物，其活性代谢产物可选择性并不可逆地与血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12结合，从而阻断ADP介导的血小板聚集[3]。目前国内外研究结果显示，服用阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板作用存在着个体差异，有20％～30％的患者对阿司匹林或氯吡格雷反应不佳，血小板聚集功能未被明显抑制，而仍然活跃，使得这部分患者支架置人术后主要心血管事件发生率较高。针对氯吡格雷的抗血小板作用的不同反应，近年来有人提出“氯吡格雷抵抗”的概念，反映的是氯吡格雷体内外抑制血小板的失败，也称为氯吡格雷无反应性或低反应性。氯吡格雷抵抗原因可以分为细胞、遗传及临床因素，抵抗的机制可能与ADP受体P2Y12基因的多态性以及不同个体受体的数量不同、血小板激活水平及氯吡格雷生物利用度在个体之间的差异等有关。Geisler等[4]比较了379例入院行PCI的患者中对氯吡格雷低反应和正常反应的人群，3个月结果显示低反应组中心血管性死亡和总事件发生率均明显高于正常反应组。如果能抑制低反应组患者术后血小板活性，必能减少血栓及缺血事件的发生。

目前，应对氯吡格雷抵抗的可能方法为增加其负荷和维持剂量，或联合应用其他抗血小板药物。在急性冠脉综合征患者中，氯吡格雷抵抗的比例可高达25％一40％，且与临床缺血事件发生率增高有关[5] ，因此在临床上一旦观察到有氯吡格雷抵抗，就应该改变治疗方案，使治疗更加个体化。评价氯吡格雷低反应性的指标以血小板聚集率使用最广泛，因此本研究通过监测ADP诱导的血小板聚集率，把支架置人术后血小板聚集功能仍很活跃患者作为研究对象，采用随机对照方法，对强化治疗组进行每天150mg氯吡格雷强化维持治疗4周的方法进行临床研究，以观察强化治疗是否可达到减少支架置人术后患者主要心脏不良事件的目的。

本研究结果表明，在强化治疗前，强化组与常规治疗组的血小板聚集率比较无统计学差异，然而术后4周，强化治疗组血小板聚集率明显较常规治疗组下降，这反映了通过增加氯吡格雷的维持治疗剂量，可在一定程度上降低血小板聚集率，改善“氯吡格雷抵抗”的现象。并且通过1年的随访，强化治疗组与常规治疗组相比，主要心脏不良事件发生率显著降低，两组无事件生存率亦有显著性差异，这与Rajendran[6]及Tavassoli[7] 等研究结果是一致的。虽然两组心血管死亡，非致死性心肌梗死，急性和晚期支架内血栓相比均无明显统计学差异，但是亚急性支架内血栓和靶血管重建发生率却有着显著差异，而研究表明支架内血栓其发病时间主要在支架置入术后1周之内，这与支架置入术中损伤血管内膜，使内皮功能受损，激活凝血系统等因素相关[8]，这意味着本研究中4周左右的150mg强化氯吡格雷抗血小板治疗，主要通过降低术后血小板聚集率，从而减少亚急性支架内血栓形成、减少靶血管的重建而达到减少主要心脏不良事件的发生。此外本研究结果表明，强化治疗组患者与常规组比较，仅有一人发生了上消化道出血，严重出血风险及血小板减少比较无显著差异，初步证实了其安全性。但是本研究150mg氯吡格雷强化治疗时间不长，平均仅为27.68天，尚不能说明延长150mg的服药时间，两者之间的出血风险是否仍然无显著差异。本研究中有一名患者在强化治疗2周后因血小板聚集率小于30%而改为常规治疗，提示氯吡格雷低反应性除占主导的遗传因素外，临床一些影响因素也不容忽视。

但本研究样本量不大，同时高维持量氯吡格雷治疗的时间不长，还需要在临床进一步增加样本量，在遵循循征医学的前提下，延长高维持量氯吡格雷服用的时间，以更深入的探讨高维持量氯吡格雷的强化抗血小板治疗在PCI术后患者中的临床获益和安全性。

参考文献

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[4] Geisler T，Langer H，Wydymus M，et a1．Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation[J]．Eur Heart J，2006，27(20):2420-2425．

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[6] Rajendran S, Parikh D, Shugman I，et al . High on treatment platelet reactivity and stent thrombosis[J]. Heart Lung Circ. 2011，20(8): 525-531.