慢性病一体化管理

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慢性病一体化管理范文第1篇

【关键词】网络模式；社区；老年慢性病；健康管理；应用

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。

1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求

社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。

2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义

通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。

2.1 有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。

2.2 推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。

3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用

社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。

3.1 完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。

3.2 实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。

3.3 建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。

总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。

参考文献

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［2］ 李红梅.《社区慢性病管理》、《心理医生》，2011年9月第200期.

慢性病一体化管理范文第2篇

关键词：医院体检中心；健康管理；一体化服务模式；主要内容

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0482-02

1 前言

随着社会经济的不断发展，人们的生活质量逐渐提高，物质生活水平提高的同时，人们 的健康问题也日益突出。新时期背景下，健康被提到了一个前所未有的高度。只有拥有健康的体魄，人们才能更好的工作与学习。为适应人们不断增长的健康需求，医院体检中心逐渐建立了健康管理一体化的服务模式。健康管理一体化服务是一种新型的医疗卫生服务模式，它适应于现代社会发展的需要，帮助人们克服许多医学上的难题，解决人们在疾病预防中的一些困扰，是人们身体健康的重要保障。本文结合我院体检中心实施健康管理一体化服务模式的实际情况，探讨医院体检中心健康管理一体化服务模式及其相关内容，现报道如下。

2 医院体检中心健康管理一体化服务模式及其相关内容

医院体检中心健康管理一体化服务是新时期新型的医疗卫生服务模式，它适应于现代社会发展的需要，帮助人们克服许多医学上的难题，解决人们在疾病预防中的一些困扰，是人们身体健康的重要保障。医院体检中心健康管理一体化服务模式包括一系列的内容，主要有健康知识教育服务、健康档案管理服务、数字化体检服务、个人健康管理服务、个人疾病管理服务以及人群健康管理服务等等。

2.1 健康知识教育服务:认识疾病是个人防治疾病的重要举措，只有在充分认识疾病的基础上，个人才能在生活和工作中自觉地改变不良的生活方式或者不良的行为，医院体检中心健康知识教育服务为个人疾病的认识创造了非常有利的条件。体检中心健康知识教育服务主要包括以下内容：

（1）对个人体检前、体检中以及体检后创设相关的健康知识咨询的服务平台，同时以传单、短信以及互联网等方式大力宣传相关的健康知识，使人们能够充分的理解疾病，并自觉地采取行动去预防疾病[1]。

（2）在体检前，医院体检中心可以开设相关的健康知识的讲座，使人们加深对疾病的理解。

（3）在体检后，医院体检中心应该对单位人群的健康状况进行相关的评估防治讲座，并解答相关的健康知识问题。

2.2 健康档案管理服务:医院体检中心在体检工作中，应设置相关的电子健康档案管理，使体检中心重要的健康档案得以永久的保存，为日后的体检工作提供重要的依据。实施电子健康档案管理服务，需要医学专家与健康管理人员的协调配合。首先，医学专家应该采取相关的系统软件，对一些具有典型性的个人的健康状况进行定期或者不定期地观察，并设置相关的个性化健康管理方案，若个人的健康状况出现不良的倾向，则可以及时地向系统软件发出预警，以便及时地进行对症治疗[2]。其次，健康管理人员应对个人动态电子档案进行科学的管理，对一些类似的疾病进行分类设置，使医学专家可以随时的解答患者相关的疑点、难点。医学专家在解答患者的疑点、难点时，可以选择电话与网络等形式，这样患者足不出户就可以轻松地获取相关的医学指导，降低患者误诊、误服药以及误治的概率，促进患者身体的康复[3]。

2.3数字化体检服务:健康体检可以及时发现患者身体里隐藏的疾病，以便及时地治疗疾病，使患者身体处于一个健康的状态。同时健康体检还是患者获取重要健康信息的主要方法与途径，是医院体检中心实施健康管理的基础。数字化体检服务的开展具有以下几个作用：①可以降低患者体检的出错率。②可以提高医院体检中心的工作效率。③有助于患者体检报告的完善。④数字化体检服务可以自动地完成各项工作的统计处理，如成体检、疾病、财务以及项目等等。

2.4 个人健康管理服务:个人健康管理服务主要指个人未患病预防模式,包括健康干预服务与健康评估。健康干预服务在个人健康管理服务中处于关键的地位，它是医院体检中心健康管理最主要的目标,健康干预服务主要有危险因素的控制方法与慢性病的预防方法, 其中包括整体控制原则、危险因素控制、整体控制计划、个性化饮食运动处方以及相关因素分析等等[4]。健康风险评估是医院体检中心健康干预的主要依据，主要研究慢性病发病率、死亡率与致病危险因素之间数量依存关系及其规律性，医院体检中心通常使用发病风险评估模型。

2.5 个人疾病管理服务:个人疾病管理服务主要指个人已患慢性病控制模式, 主要有疾病就医管理、整体防治指导以及状态预后评估等服务。疾病就医管理服务可以提醒患者进行定期的检查，并且进行定期的疾病治疗。整体防治服务主要指对患者慢性病实施有效控制的指导方案, 主要包括药物治疗、非药物治疗、疾病饮食运动治疗以及预后分析等等[5]。预后评估服务主要研究患者出现重大慢性疾病或者出现代谢性疾病的风险评估体系。

2.6 人群健康管理服务:人群健康管理服务主要以个体健康管理为基础，又称为企业健康管理,即对企业人群健康状况实施相关的统计处理,设置企业相关的健康体检计划、健康教育计划、健康服务计划以及健康干预计划,从整体上降低单位或者企业人群慢性病的发病率,提高单位或者企业人群的健康水平。企业健康管理可以有效地提高企业职员的身体素质, 使企业职员的工作精力处于充沛的状态, 减少企业职员因生病缺勤等造成的企业损失，提高企业职员的工作效率，减少企业的医疗费用，提高企业的经济效益。

3 结语

新时期，在生活质量逐渐提高的背景下，人们对身体健康越来越关注，身体健康是一切社会活动的重要保障。为适应人们不断增长的健康需求，医院体检中心逐渐建立了健康管理一体化的服务模式。健康管理一体化服务是一种新型的医疗卫生服务模式，它适应于现代社会发展的需要，为人们认识疾病与预防疾病提供了重要的渠道。医院体检中心健康管理一体化服务模式的内容不仅仅有以上几点，更多的是需要我们在医疗实践中不断的进步。

参考文献

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[3] 李光英.综合医院健康体检中心开展社区健康管理初探[J].中国中医药现代远程教育.2010(17)

慢性病一体化管理范文第3篇

贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。

二、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

三、资金来源、用途及管理

新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。

门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。

门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。

四、门诊费用的补偿与结算程序

参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。

普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。

慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。

五、门诊费用的补偿比例与额度

普通门诊费用补偿不设起付线。乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。

在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年或一年结报一次。按30%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。

六、门诊费用补偿范围

1、《*省新型农村合作医疗药品目录（20*年版）》内的药品费用。

2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。

3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。

慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。

七、门诊定点资格和医疗规范的管理

1、门诊统筹定点资格的管理。由医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构考核评估、县卫生行政部门审批发证，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。符合乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。同时由县合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。

2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。

八、门诊费用控制与支付方式

1、我县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用控制为：县医院70元，乡镇卫生院45元，村卫生室25元。

2、门诊费用支付方式，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，严禁定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。

3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。

九、门诊统筹的监督管理

1、县内各级定点医疗机构应根据医院等级统一诊疗收费项目标准和药品价格。

慢性病一体化管理范文第4篇

[关键词] 慢性病；非传染性疾病；健康管理

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据WHO报道，2005年全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：

1 慢性病危害及流行病学研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病学研究

1.2.1 高血压 目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速 ，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理对策

慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。

2.1 加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理

健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。

2.2 加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理

健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。

2.3 动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施

慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康险发展，促进健康管理

随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

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慢性病一体化管理范文第5篇

关键词：完善 分级诊疗 借鉴 改革

如何将优质服务延伸至基层，实现近距离的健康服务，是一个复杂的卫生经济学课题，是建立在四大医药卫生体系有效运转的基础上。一边是大医院患者人满为患，一边是社区卫生服务机构的患者门可罗雀，如何引导 “小病进社区、大病进医院”，也是医改的一个方向。分级诊疗服务模式是在根本改变就医者“80%集中在大医院，仅有20%在基层医院”的无序就医问题及社区医院资源闲置的不均衡状态，是解决“看病难、看病贵”的基础。

一、改革措施

（一）多举措创新管理机制

全国各地进行医联体、集团化模式试点，以管理、资产和技术为纽带，在市区以三甲综合医院为核心，二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构全部整建制并入。如上海统筹规划联合体内各医疗机构的功能布局；在联合体内部实行人员柔性流动；加快推进预约诊疗、临床路径管理等服务；通过推动家庭医生签约、社区首诊服务。镇江利用医疗集团资源优化配置与整合的平台，重点推进了学科建设、信息化建设、人力资源等一体化管理；探索学科一体化管理，成立临检、影像、病理三个临床诊断中心。

（二）探索联动服务模式

全国各地积极进行联动服务模式的探索，创新建设基层服务平台，实现资源整合，推动卫生服务由疾病治疗向健康管理转变 。（表1）

（三）加强政策引导

1、向社区引导优质资源

包括：三级医院专家查房会诊、设立社区首席健康顾问等人才支持；建立远程医疗信息平台，整合建立诊断、影像技术中心等技术、设备支持。

2、医保积极引导管理

明确二、三级医院需向社区卫生服务机构转诊的重点病种，社区卫生服务机构对下转病人建立家庭病床或住院康复治疗，参保患者的医疗费用进行单独核算。

3、物价杠杆调节

实施医药价格综合改革，适当拉开社区卫生服务机构与二、三级医院部分诊疗项目收费标准，充分发挥价格杠杆作用，引导患者到社区卫生服务机构就诊。

二、取得的成效

（一）分工协作机制初步形成

通过规范双向转诊机制，实施上下联动和分工协作，让患者在附近的社区得到更加便捷、规范的诊疗。发挥社区卫生服务机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力，让康复期患者回到社区进行后续治疗，让二、三级医院节省出更多卫生资源、工作精力用于疑难重症患者的抢救治疗、医疗队伍的教学培训和学科建设，从而提升整体医疗服务的的效率和效益，缓解“看病难、住院难”。

（二）社区医生与居民建立契约服务关系

十八届三中全会改革思路提出 “完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”，各试点城市作为医改先行者已在进行探索和尝试，争取早日让社区卫生服务走进家庭、更加亲民化。如上海市已在17个区（县）的180家社区卫生服务中心全面开展了家庭医生制度建设，共有家庭医生3212人，签约常住居民588万人，常住居民签约率达到32%，签约居民利用过家庭医生诊疗服务的比例为56%，建立健康档案率达到94%。上海的家庭医生采取定期上门提供家庭保健、健康咨询、康复治疗等服务方式，已成为居民健康的守护人。2012年11月份，镇江设置康复联合病房，推进“大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式建设，医院和社区卫生服务中心共同为下转的康复期患者提供后续治疗、护理服务，给社区居民带来健康福音，提高了社区诊疗水平。

（三）群众就医负担有效降低

通过医保政策引导，群众小病就近能获得便捷、低廉的基本医疗服务，大病能顺利的转到上级医院，从而降低了就医成本。主要引导政策有：社区基本药物目录中的药品实行零差率；降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例；规定诊断和治疗方案明确的慢性疾病参保病人在社区卫生服务机构门诊免收挂号费、诊疗费。目前，社区卫生服务机构门诊和住院均次费用比三级医院低50%以上。

三、存在的问题

以上是2010年-2012年X市社区医疗机构收支情况分析表，从中可以看出：（表2）

财政补助收入占总支出比例从2010年的4.64%已上升至21.36%，但仍显得经费补助不足，社区卫生服务机构收入主要来源于业务收入。

大多数社区卫生服务机构人员配备不到位，医疗设备配备不全，技术力量不足，服务形式仍以为门诊慢性病人、老年人开药、输液为主，门诊收入占比仍在80%以上，药占比超60%，社区卫生服务能力很难提高，影响居民到社区就诊的积极性。

目前的社区卫生服务机构未充分发挥在慢性病管理中的关键作用。因慢性病用药品种不全的问题，导致参保人员在社区卫生服务机构频繁建档撤档，没有根据疾病初期、治疗康复期病人的不同健康需求，健全慢性病健康档案。

四、其他国家的借鉴意义

英国、澳大利亚的分级诊疗服务模式执行较完善，有以下值得借鉴之处：

（一）英国借鉴

1、各司其职的团队化管理，共同发挥服务效能

全科医师团队包括：全科医师、地区护士、执业护士、健康管理助手等。全科医师为居民家庭提供初级保健和健康管理服务。地区护士每天安排督促服药，主要负责进行临终关怀，开展慢性病随访以及健康教育等。执业护士的工作职责是糖尿病，哮喘护理以及儿童计划免疫等。健康管理助手负责对居民进行健康档案管理及健康教育等。

2、严谨的慢性病管理体系，实现健康档案的有效建立

通过信息系统中居民健康档案的建立，能让全科医师方便识别慢性病人，将其进行风险分级，并按照不同的风险级数进行疾病诊断。同时信息系统中会非常的人性化、智能化地提供给全科医师诊断及治疗方案，动态化管理居民健康档案。

（一）澳大利亚借鉴

1、社区卫生服务机构形式多样，满足不同人群需求

澳大利亚的各类社区卫生服务机构为社区居民提供特色化的卫生服务，如专门为出院后尚需治疗或康复病人提供服务的社区及老年保健中心；专门为儿童提供保健服务的儿童保健中心；专门为老年人提供医疗照顾的护理之家和老年公寓等。

2、社区护士成为服务主体，进一步拓展服务功能

护士在社区分成很多专业，如全科社区护士、老年保健护士、精神卫生护士等。社区护士通过对居民定期进行健康检查，能及早发现居民的健康问题，还能通过对居民宣教预防、保健知识。

（二）借鉴意义

建设全科医师团队，规范其工作职责，使其能分工协作，不断提升开展基本医疗和公共卫生服务的效能，使社区卫生服务真正走入家庭，系统化、全程化地服务居民。

由于我国疾病谱变化，属于慢性病高发国家，以社区为良好服务平台进行慢性病科学管理，重视医疗的同时，不轻视防治，引导居民在社区体检，对辖区居民的电子健康档案进行分析，以提高健康档案的使用效率。

我国人口老龄化、引导“康复回社区”等原因，迫切需要特色服务机构，以满足不同人群需求，针对性地开展预防、保健、健康教育等公共卫生服务，才能保障人民群众身体健康。

最大化地发挥护士服务效能，进行护士分层管理，不仅能配合全科医师的诊断治疗，而且将服务功能从治疗护理向疾病预防、身心康复转变。

五、改革方向

（一）增加经费投入，建立财政投入保障机制

政府财政应根据卫生事业发展中 “强化各级政府经费保障责任，逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重”以及“调整卫生支出结构，重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生” 的要求增加经费投入，对医疗设备配置、人员培训和信息化建设项目安排专项预算资金，探索建立政府财政对社区卫生服务科学规范的投入保障机制，提高资金使用效率。

（二）加强社区医疗团队建设，不断提升医疗技术水平

将培养全科医师、专业护士列入每年的社区卫生服务机构发展计划。通过远程医疗信息平台和诊断、影像等技术中心的建设促进医疗优势资源向基层医疗卫生机构的辐射。

要求二、三级医疗机构与社区卫生服务机构签订帮扶协议，一方面安排基层卫生技术人员到二、三级医疗机构进行长期进修或短期培训；另一方面安排二、三级医疗机构医务人员定期到社区进行坐诊，定期举办讲座，提供技术支持。

通过工资待遇、职称聘任等方面的政策倾斜，鼓励二、三级医院优秀人才向社区流动，将优质管理理念融入社区卫生服务，以提高社区卫生服务中心服务能力。

（三）完善配套改革制度，积极引导分级诊疗服务

1、积极推行分级医疗和社区首诊制度

根据卫生部门制定的双向转诊的临床标准和管理办法，建立健全双向转诊流程和处理规范，并纳入对医疗机构业绩考核的重要内容，对上转病人建立就诊绿色通道；对下转病人做好跟踪服务，提供后续治疗方案。

2、扩大医疗保险给付范围

从政策上引导参保人员主动进行健康体检，增强参保人员的预防保健意识；适当扩大社区医院基本药物目录，满足慢性病患者的治疗需求，提升改革成效。

3、实行更多优惠政策保障

如各社区卫生服务中心应执行“惠民医院”优惠政策，优惠减免的医药费用由救助基金或同级政府财政承担。

（四）拓展社区卫生服务功能，彰显健康守门人的作用

因目前“重医轻防”现象仍较突出，社区卫生服务机构必须要转变服务观念，进一步完善社区卫生服务功能。

应积极推行以全科医生为主的服务团队模式，发挥护士的作用，对于慢性病患者、老年人等重点人群，以上门随访、家庭病床等服务形式为主，对医疗服务对象开展综合性、持续性、可及性的健康管理服务。

根据多元化的服务需求，在社区卫生服务机构配备中医师、口腔医师、心理咨询师等专业人员，或通过专科医院社区坐诊形式，开展中医药、口腔护理等特色服务。

丰富社区医疗服务项目，拓展社区医疗服务内涵，服务内容从治疗延伸到预防、养生保健、康复护理、计划生育。积极发展社会公益事业，探索建立儿童保健中心、老年保健中心。

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