慢性病的随访管理

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慢性病的随访管理范文第1篇

关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

■

2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.

慢性病的随访管理范文第2篇

为了继续做好辖区的慢性病管理工作，现将2019年度上半年慢性病管理工作情况总结如下：

一、组织管理

特成立公共卫生慢病管理组，团队人员组成有全科医师、护士及公共卫生档案人员组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。

二、服务对象

辖区内确诊的高血压患者、2型糖尿病患者。

三、服务内容

能按考核标准的要求以国家制定的 “慢性病患者管理服务规范”的规定开展工作。

四、资料管理

慢性病患者的建档及随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士负责对数据、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案人员负责将记录输入电脑，然后把随访登记本规范存档，并负责及时统计、上报工作。至2019年6月底，高血压患者规范管理人数4880人，新增高血压病79人，死亡16人，完成5173人次随访，对293人进行干预指导，对300人进行体检；糖尿病规范管理人数1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次随访，对111人进行干预指导，对55人进行体检。

五、业务培训

我卫生院组织辖区内各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病的诊断，用药指导，高血压糖尿病的预防知识，并进行业务考试，参训人20人。

六、存在问题

通过半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题：

1、相关人员对慢性病防治知识不全面；

2、加强对高危人群的筛查。

3、加强有针对性的健康教育。

慢性病的随访管理范文第3篇

1 基层医疗机构慢性病健康管理现状

1.1 健康管理制度与人员配备

慢性病的健康管理需要组建一支专业性较强、技术过关的队伍完成管理制度的制定和完善。在此过程中需要严格遵守《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》。制定的健康管理工作流程在笔者所在城市所有基层医疗单位全部实施，但是由于各单位专业人员配备上存在一些差异，大多是无法满足工作需求，导致执行力度上存在一些偏差。笔者所在城市针对慢性病的健康管理主要有三种模式：（1）乡镇卫生场所由村医执行工作，一名村医主管1～2个村庄。（2）社区由1～2名医师随访，配备多名护士进行检查。（3）有专业的医师团队带领，各个社区配有1～2名医师和多名护士开展管理工作。从上述几种管理模式可以看出，多数机构缺少全科医师，心理咨询师、营养师几乎没有，科室以护士为主，就会出现专业知识不足的情况，难以保证对病患和居民指导的正确性。

1.2 慢性病患的发现和登记

健康管理有效实施的开端就是及时发现慢性病病患，笔者所在城市大多数是由医师、护士以及村医调查发现登记慢性病病患，在就诊时发现的较少。在建档过程中存在质量问题，病患测定血压、血糖的次数不能保障，仅测过一次就建档的不在少数，不能满足诊断要求。笔者所在城市大多数可以开展诊疗项目的单位制定了35岁以上病患首诊测血压规定，乡镇卫生中心仅有几家能够开展无偿血糖监测项目，监测覆盖率不能达到100%[4]。

1.3 慢性病健康宣教

健康宣教的目的在于向病患和居民发放慢性病防治手册、开展健康教育知识讲座等。在特殊节日如糖尿病日、无烟日等举办宣传教育活动[5]。基层医疗机构非常重视慢性病的宣教活动，健康知识手册的种类、内容丰富多样，不定时进行更新，有些单位甚至在就诊等待时就可随意免费获得。但是，健康知识讲座形式单一、内容比较枯燥，居民接受度比较低。

1.4 慢性病高危人群干预

慢性病中过度肥胖、嗜酒、血压和血糖较高者属于高危人群，及时发现居民中的高危群体是非常重要的。目前，基层机构就此方面工作还未开展，只能在慢性病病患中筛选出具有危险因素的病患进行登记备注，仍没有实施此方面的干预措施。

1.5 慢性病服务规范化管理

慢性病服务规范化管理要为病患提供一年至少4次的当面随访、健康评估及用药指导等。根据景玉芝等[1]的研究结果表明，乡镇由村医随访调查，但由于部分外出工作的人仅能通过电话询问，覆盖率为82%左右，体检率为78%左右。高血压和糖尿病的社区建档病患分别为61%和70%。

2 基层医疗机构慢性病健康管理对策探讨中的分类干预

2.1 干预对象

主要有一般居民、慢性病病患及慢性病高危群体。

2.2 分类干预现状分析

慢性病健康管理的社会调研资料不足，主要管理群体主要是门诊的就诊病患。目前，基层医疗机构比较关注对慢性病病患的健康管理，往往忽略对居民、高危群体的健康宣教和干预，这是慢性病不能得到有效控制的一个重要原因。笔者所在城市大多数医疗机构不能对居民进行持续、有效的随访健康管理，缺乏专业的健康管理人员，全科医师人数较少，宣教活动单一，居民健康意识得不到提高，普遍文化素质偏低，对疾病的认识不足。

2.3 分类干预目标

在居民中宣传防治慢性病的方法，做好体检工作，降低慢性病的发生率。高危人群中主要以降低血压/血糖水平为目的。针对慢性病病患，以提升管理水平、疾病的控制率以及降低并发症的发生为目的。

2.4 分类干预手段

针对一般居民，主要以宣传健康方式、进行健康教育等为主，提高居民对此类疾病的认知能力，提高身体素质。针对高危群体，给予饮食和运动等具有针对性的行为指导。针对以确诊的慢性病病患，主要由医生根据诊疗规范，参考病患的具体病情进行随访干预[6]。

2.4.1 一般居民 （1）健康宣教：在小区专栏区办置健康板报，设置醒目的宣传标语。定期开展有关慢性病知识、防治方法等的专题讲座，举办慢性病宣教活动，开设公众健康咨询平台，解决居民的问题。不定期发放与慢性病防治有关的宣传资料等。（2）不良习性和环境的改变：改变不良生活方式对慢性病的预防和治疗非常重要，居民长期吸烟、嗜酒、暴饮暴食、不爱运动或者长期处理压力过大的环境中均会增加慢性病的患病概率。（3）专业人员培训：对专业人员进行与慢性病防治相关的培训，掌握基础知识的同时掌握防治技能，并不断更新。定期进行考核，检查对知识和技能的掌握情况。针对非专业人员，主要了解对慢性病防治的意义和目的，掌握血压、血糖的基本测量方法。

慢性病的随访管理范文第4篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者×××名；

2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；

3、发现并至少登记高危人群×××名；

4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；

7、居民高血压防治知识知晓率达×××。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；

2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；

3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；

4、高危人群防治知识知晓率达×××；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，

工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢性病的随访管理范文第5篇

Abstract: The status of community file management of chronic diseases is analyzed and the management countermeasures are explored. The status of the file management of chronic disease in Zigong City is analyzed and the file management features of chronic disease are summed up. Standardized management of chronic disease file is the tool to promote chronic disease management, and standardized management of chronic disease prevention and control is the guarantee to improve chronic disease file management.

关键词： 慢性病；档案；管理；对策

Key words: chronic diseases；files；management；countermeasures

中图分类号：G271文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）15-0321-01

0引言

我国70%的死亡为慢病致死，由慢病导致的早卒占全国YPLL的63%，我省慢病的流行也呈现上升趋势，慢病占总死亡的构成已由1989年的61.67%上升到2005年的70.63%。加强慢病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢病档案管理对慢病防治具有十分重要意义。

1社区慢病档案管理过程中的常见问题

1.1 人员及基础设施不足社区卫生服务中心（站）在慢病管理中最突出的问题一是人手不够，二是办公场所和设施不足。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，并做好筛查记录。按高血压病的建档率计算应该900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，应有10800次随访，并进行档案记录，按考核指标，至少应该对630名慢病病进规范管理。可想而知，按现在的配置，社区卫生服务中心的人力物力远远不够，很多人身兼数职，可能出现的则是为了完成随访记录的任务而闭门造“访”，臆想造“档”除了高血压病以外，常见慢病性有高血压、糖尿病、冠心病等二十多种，若因人力物力不足而有上述情况，则很难保证辖区内所管理的慢病病人的真实随访档案的记载，势必造成“活档”变为“死档”，甚至出现大量虚假档案。

1.2 队伍不稳定，具体工作脱节慢病管理政府强调很重，落实到社区很轻，没有把慢病管理列为重要岗位，反应在人员问题上就出现安排人员很随意的情况，年轻人看不到工作的重要性，觉得干这个工作技术含量低，前途不大，故而不安心。这些都造成了慢病管理队伍不稳定，经常更换人员，导致慢病管理医务人员不熟悉慢病管理相关知识，社区配备的医务人员医疗技术水平有限。

1.3 档案意识不够，责任心不强档案是直接形成的真实历史纪录，具有凭证价值的重要属性，对慢病的档案管理的重要性认识不足，就会导致责任心不强而使档案质量不高或不实。由于责任心不强的原因，常常造成档案记录不实。已建的慢病档案，或无治疗记录，或治疗记载不全，或治疗记载不实。

1.4 健康促进环节薄弱健康促进在社区内居民的入户随访开展不力，有的无法完成入户随访，无法完成随访档案记录。健康促进的物力与财力的支出相当有限，把健康促进工作简单化，以搞点宣传、造点声势、讲点知识来代替健康促进，没有从民生的角度着手健康促进工作。

1.5 慢病人员管理困难社区慢病人员的管理客观上存在几大难点：一是慢病人员流动性很大，经常更换住处；二是管理人员上班的时候，病人经常不在家；三是有部分病人不愿意接受管理。

2慢病档案管理的对策

根据以上存在的问题，提出以下几点对策。

2.1 领导对慢病管理工作的责任。慢病防治管理工作，是国家民生系统工程的内容之一。政府是慢病管理工作的主体，政策、基础设施、人员配备、经济安排、方案制定、目标任务等，都由政府负责。

2.2 慢病档案管理的督导考核：慢病档案管理是纳入了政府公共卫生能力考核指标的，由于种种原因，目标档案管理工作的督导考核常常网开一面。应该根据目标任务，加强督导，严格考核，这样才能规范慢病档案管理工作，并根据考核结果，给予相应的专项经费支持。

2.3 社区要将积极争取到的专项经费做到专项专用，人员、设备、场所等要有保障，建立完整的居民健康档案和社区卫生服务平台，努力提升社区公共卫生服务能力，使慢病管理工作顺利开展和做到可持续发展。

2.4 加强直接责任人的档案意识和责任心。社区是是慢病档案的责任者，社区医生既是档案的记录者，也是档案管理员。档案就是历史，是他人身体健康与否的晴雨表，是为治疗病人提供科学依据,要提高对档案重要性的认识。

2.5 慢病档案是涉及多学科、多部门的一项社会系统工程，动员社会各界广泛参与十分必要。社区卫生服务机构要建立和加强部门间的协调和合作，改变服务方式，变被动型服务为主动型服务。

2.6 加强健康促进工作。健康促进的主要目是改变服务对象的生活方式，达到自我管理的目的，让慢病病人自己主动参与“书写”慢病档案，从而使慢病管理做到服务对象与管理者的互动。通过对慢病病患者进行病症管理和日常干预降低慢性病的发病率、提高治疗效果、减轻症状、改善生活质量，从而达到慢病档案管理的目的。

2.7 稳定慢病管理医务人员队伍，提高待遇。要有激励机制鼓励全科医生在社区搞全科医疗，解除他们的后顾之忧，指明业务和学术发展的方向。全科医生的管理要到位，在社区开展合乎医学业务要有一个逐级抬头的业务管理，为医生的业务发展提供全程服务。

2.8 提高档案人员的业务水平。加强对慢病管理医务人员团队的专业培训，完成知识更新。转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。

2.9 加强慢病档案的信息化管理，建立社区内部考核机制。2011年，四川省统一启用“四川省社区卫生管理信息管理系统”，这对慢病档案的管理提供了便利，统一了书写内容，减少了社区卫生服务中心（站）人力物力。

总之，搞好社区慢病档案工作,对居民的慢病预防及身体健康状况的掌握是一个很好的获取信息的平台,对全民健康、构建和谐社会有着一定的促进作用。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨.中外健康文摘，2011，（21）.