慢性病的健康管理方案

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慢性病的健康管理方案范文第1篇

关键词：基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-203-01

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；

②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；

③缺乏对慢性病患者的持续随访；

④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；

⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

二、针对管理问题制定相应管理措施

1.基层社区卫生服务管理的干预措施

①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；

②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；

③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；

④制定慢性病三级预防工作计划；

⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。

⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.组织管理流程分析

依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

3.操作技术流程分析

要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

4.督导监管流程分析

对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

5.信息收集流程分析

在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。

三、结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.

慢性病的健康管理方案范文第2篇

[关键词] 慢性病；非传染性疾病；健康管理

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据WHO报道，2005年全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：

1 慢性病危害及流行病学研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病学研究

1.2.1 高血压 目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速 ，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据WHO的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理对策

慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。

2.1 加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理

健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。

2.2 加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理

健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。

2.3 动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施

慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康险发展，促进健康管理

随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。

[参考文献]

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[22] 彭炜.社区卫生服务实用教程[M].广州：广东人民出版社，2002：93-98.

慢性病的健康管理方案范文第3篇

1　资料与方法

1.1　资料来源

收集2007年张家港市各级医疗单位填报的冠心病、脑卒中、糖尿病报告卡，冠心病、脑卒中发病以28d为期，超过28d再次发病者为新发病例。如该患者同时被诊断糖尿病、脑卒中则视为2例病例，余类同。

1.2　方法

市疾病预防控制中心对辖区内各级医疗单位填报的3种慢性病报告卡进行整理、审核，并录入苏州市疾病预防控制中心编制的Epidata 3.0数据库，导人Excel 2003软件中，剔重后进行统计分析。2007年平均人口数由张家港市公安部门提供，用世界标准人口构成计算标化发病率。

1.3　质量控制

对每张卡片进行审核，发现漏项、错项和逻辑错误后，及时与责任报告单位负责慢性病报病人员进行核对，补漏纠错。定期对慢性病报病单位开展漏报调查，发现漏报及时补报，2007年慢性病漏报率为3.79％。

2　结果

2.1　3种慢性病发病的性别分布

张家港市2007年平均人口数为890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市报告新发冠心病、脑卒中、糖尿病病例共5 016例，3种慢性病总报告发病率为563.33/10万，标化发病率为353.14/10万，其中脑卒中的报告发病率最高。总体发病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和脑卒中发病率的男女差别均有统计学意义(X2=5.33，28.97，分别P＜0.05、0.01)。而糖尿病的发病率则男女差别无统计学意义(X2==2.08，P＞0.05)，见表1。

2.2　3种慢性病发病的年龄分布

3种慢性病的发病率均随着年龄的增加而升高，总发病率从65岁开始升高明显，85岁以上组最高，但每种慢性病发病率增高的年龄组却有所不同。糖尿病最小发病年龄为10岁，且在各年龄组中均有发病，见表2。

2.3　冠心病、糖尿病和脑卒中发病情况

2.3.1　心病　冠心病以其他类型居多，占冠心病总数的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心绞痛占26.94％。间隔28d后发病2次及以上者占冠心病发病总数的6.81％。

2.3.2　糖尿病　在糖尿病发病中，以2型糖尿病多发，占发病总数的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊类型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病仅占0.27％。

2.3.3　脑卒中　以脑梗死为主，占发病总数的81.43％.脑出血占16.37％，蛛网膜下隙出血占1.80％，未分类者占0.44％。间隔28d后发病2次及以上者占脑卒中发病总数的2.34％。

2.3.4　冠心病、糖尿病和脑卒中并况

脑卒中合并糖尿病者84人，分别占脑卒中和糖尿病发病总数的2.85％、7.52％；脑卒中合并冠心病者53人，分别占脑卒中和冠心病发病总数的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分别占冠心病和糖尿病发病总数的2.30％、1.97％。

3　讨论

张家港市2007年冠心病、糖尿病、脑卒中3种慢性病总发病率为563.33/10万，发病率随着年龄的增长而升高，男性高于女性，与国内相关报道一致。慢性病已成为严重威胁老年人健康的主要疾病。因此，老年人特别是老年男性应是慢性病防治的重点人群。

在3种慢性病中，脑卒中的发病率最高，为330.74/10万，标化率为203.27/10万，低于深圳市2003―2006年脑卒中事件发病率(标化率为268.22/10万)。脑卒中主要类型为脑梗死(81.43％)，脑出血占16.37％，与欧美等国家相似。28d再发率为2.34％，而脑卒中的再发将增加脑卒中患者死亡的危险。为此，当地政府和医务人员应予以高度重视，针对脑卒中的危险因素，特别是高血压，通过各级医疗单位执行35周岁首诊测血压制度、定期开展健康体检和高血压筛查等措施，尽早发现和及时治疗高血压病人，有效控制其血压水平，以减少脑卒中的发病。同时要重视脑卒中患者的康复治疗，以防复发，提高脑卒中患者的生活质量，降低死亡率。

在1117例糖尿病病例中，96.15％为2型糖尿病，其发病率虽位于脑卒中之后，但也应对此给予足够的重视，根据实际情况，采取有效的措施，加以预防和控制。

冠心病的初发年龄为25岁组，发病年龄呈年轻化。其原因可能与生活水平提高、工作压力大、体力活动减少及吸烟或饮酒人数增多等因素有关。

冠心病、糖尿病和脑卒中2种以上并发事件也占有一定的比例，表明多种慢性病之间互为危险因素，可能与它们具有共同的危险因素有关。

慢性病的健康管理方案范文第4篇

随着人口老龄化的加剧和人们生活行为方式的变化，慢性非传染性疾病（简称慢性病）的危害日益突显。慢性病医疗投资巨大，但收效甚微。从个体角度而言，高血压、冠心病、糖尿病、痛风等慢性病不仅耗费了患者及其家庭的大量积蓄，而且严重影响了老年人的生活质量；从社会层次角度来讲，慢性病消耗着大量的医疗资源，阻碍了社会的发展[1]。老年人慢性病的防治与其生活饮食习惯、行为方式的关系非常密切，而这些导致慢性病的不良行为习惯可以通过健康教育来摆脱和改变。国内外研究证实通过健康教育一方面可以降低老年人慢性病的发生率，另一方面还可以杜绝或减轻老年人慢性病的并发症[2]。因此，健康教育是一种应对人口老龄化背景下慢性病高发的最为有效的措施，具有投入小，效果显著的特点，它可以帮助老年人养成健康的生活饮食习惯和行为方式，消除或减轻影响老年人健康的不良因素，从而达到预防慢性病的目的。总而言之，健康教育不仅能大大改善老年人的生活生存质量，而且很大程度上减轻了老年人的家庭负担和社会压力，对整个社会的发展都起着重要的推动和促进作用。

1 江苏省的老龄化现状和发展态势

20多年来，江苏省老龄化人口的基数和比例一直位于全国前列，而根据有关机构的分析推算，今后的几十年里江苏仍然是老龄化最严重的地区之一。江苏省在社会经济高速发展的同时，人口老龄化的严峻态势也日益明显[3]，基本情况如下。①进入老龄化社会时间早，老年人口基数大，增速快。江苏省于1986年开始进入老龄化，而全国是从1999年开始进入老龄化，江苏比全国提早了13年。根据全国第六次人口普查数据结果，2010年江苏省60岁以上的老年人口达到1247.9万人，占全国60岁以上人口的7.1%，其老年人口比2000年增加了374万人，年均增长率高达4.3%，大大超过同期常住人口的增长率（0.7%）。②地区之间、城乡之间老龄化差异大。由于江苏省地区之间经济和社会发展水平极不平衡，苏南发展远超苏北，思想理念和文化传统有较大差异，因此地区人口老龄化程度差异较大。和全国其他地区相似，农村地区的多数青中年人都迁移到城市，而留在农村的老年人比例也就越来越大，江苏省有超过一半的老年人分布在农村地区。③空巢或无人照料的老年人比例不断增大。由于江苏省高等教育、经济社会的快速发展，一方面越来越多的青年人（尤其是农村地区）离开家乡，奔赴外地谋求发展；另一方面，人们的工作压力越来越大、生活节奏原来越来越快。这些因素导致缺乏空巢或照料的老年人比例越来越高。

2 江苏省老年人慢性病特点

大量研究表明，江苏省老年人慢性病有如下特点。①患慢性病老年人基数大、比例高。如赵晓斌[4]研究显示无锡某社区健康老年人仅占8. 04%，而高达91.6%的人被查出患一种及以上慢性疾病；徐晓明[5]调查显示苏州老年人的慢性病总患病率约为90%；孔德香等[6]调查显示淮安农村老年人的慢性病总患病率为64.4%。张开金等[7]调查的结果显示，近些年统计的慢性病患病率高于2002年，徐州市为60.2%、昆山为59.9%，濉宁为48.9%。②慢性病的并发症比例越来越高。老年人患有一种慢性病后，如果没有得到及时治疗和有效控制，再加上缺乏防控并发症的知识，就会导致慢性病并发症的比例越来越高。徐晓明[5]调查显示苏州老年人患2种慢性病者占22.7%，患3种及以上慢性病者占14.5%。③老年人保健意识和能力普遍较差，“富贵病型”慢性病比例越来越高。由于大多数老年人文化水平较低，缺乏保健知识，观念比较陈旧，导致其缺乏保健意识，经济上不太富裕导致其不愿参加必要的体检和治疗，这些都决定了老年人的保健能力普遍较差。随着江苏省经济的发展，老年人生活水平显著提高，高血压、心脑血管病、糖尿病、痛风等“富贵病型”慢性病比例愈来愈高[4-5]。

3 人口老龄化对江苏省慢性病健康教育的新要求

通过以上分析发现，江苏省人口老龄化和慢性病特点要求江苏省健康教育应具有普及化、可操作性和实效性的特点。做好健康教育工作是应对未来人口老龄化发展的需要，也是加快社会经济发展、构建和谐社会的现实需要。

3.1 以政府为主导，以社区为主体，充分利用各种社会资源

借鉴发达国家的经验[8]，健康教育要有一套完整的组织机构，这是健康教育开展的必要前提。同时健康教育也要有一套严格的质量控制标准，这是健康教育有效开展的必要保证。组织机构和质量标准都需要由政府来组织、制订和实施，政府起着主导性作用。根据国内外基本经验，“以社区为载体，联合其他场所，形成多部门、多学科合作，充分动员社区资源是积极参与提高人类健康素质水平的最有效途径”[8-9]。社区慢性病健康教育具有服务范围小、容易管理、费用低等优点，从服务技术、内容、方式、手段、质量等方面满足老年人健康教育服务需求，建立家庭健康档案，在社区定期开展老年人健康体检和慢性病患者治疗康复服务。

政府的健康教育组织机构和社区的资源和力量是有限的，社会力量的共同参与和推动就成为了必然趋势。慢性病的健康教育需要学校、医院及卫生服务中心、各种基金会、各种学术和群众团体或协会的积极参与和支持才能得以实现。

3.2 各地老年人教育方案的本土化

江苏省每个地区都有着自己独特的历史文化传统，每个地区老年人的生活饮食习惯和行为习惯都互不相同，患慢性病的特征也有较大差异，另外不同地区老年人所易接受的健康教育方式也不尽相同，这就应该考虑各个地区的不同点，有的放矢地为各个地区的老年人制订出适合于他们自己的教育方案。在各地实施健康教育的过程中还会发现，不同个体的老年人差异也是很大的，所以还要充分考虑个体差异，在有必要的情况下，应该多开展VIP服务，为一些特殊的老年人量身订制出适合的教育方案。制订方案时应充分考虑到大多数老年人文化程度低、对饮食行为习惯难以改变、当地风俗习惯的特点及个体差异等，只有这样，才能制订出适合当地老年人的健康教育方案，才能够取得良好的效果。

3.3 健康教育的趣味性和可接受性

教育应该充分调动受教育者的积极主动性，这样才能收到良好的效果。健康教育也是如此，应摒弃生硬的说教和灌输方式，注重受教育者的反应，提倡互动式教育。目前，江苏省各地的社区开展了丰富多样的健康教育活动，但收效甚微。究其原因，主要是健康教育活动不能激发老年人的主观积极性，没有考虑到健康教育的趣味性和可接受性。社区可以组织老年人成立社区健康协会，通过活动吸引多数老年人成为协会会员，让老年人自己一起制订健康膳食计划、锻炼计划，定期对常见慢性病进行讨论，而专业的健康教育宣传员则可以作为协会顾问和指导老师给予及时指导。这种形式可以大大提高老年人的参与度和主观能动性。

3.4 健康教育的早期化和专业化

一个人的膳食习惯和生活方式是从小就开始形成的，要想从根本上改变全社会的健康教育意识和提高健康教育能力，就需要从小开始接触健康教育，因而建议江苏省教育部门在义务教育阶段增加对健康教育知识的普及和考查。这将使得健康教育实现全民化和早期化，这种方式虽然需要的时间长，不能起到立竿见影的成效，但是经过长期的执行可以从根本上改观江苏省老年人慢性病严峻的现状[10]。

美国早在1997年就将“健康教育工作者”作为一种新的、独立的职业，并且需要通过专门机构的执业资格认证[11]。与之相适应的，美国有两百多所高校都开展了健康教育专业，一千多所高校开设了健康教育课程，由此可以，美国非常重视专业健康教育人才的培养。因此，江苏省可以借鉴美国的成功做法，鼓励一些高校开设健康教育专业，而不是仅仅只在公共卫生学院开设健康教育课程而已，从而为健康教育事业的发展提供必要的人才保障。

慢性病的健康管理方案范文第5篇

关键词 物联网技术；慢性病管理；系统设计

中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2013）85-0204-02

0 引言

人民的生活在不断提高的过程中，人民的生活方式和饮食结构也在发生着很大的变化。因此，各种慢性病逐渐的增加，并且年轻化趋势严重[1]。有关资料表明，在进入21世纪，我国的慢性病死亡率达总死亡率的百分之八十以上。而且，中国已步入老龄化阶段，严重影响老年人生活水平的疾病之一就是慢性病[2]。慢性病普遍存在病程长，难治愈的特点，因此，如果能够干预患者的日常生活可谓是一个新的突破。采用物联网技术，可以对慢性病患者实现远程监控，做到及时防治，效果比较好。本文对基于物联网技术的慢性病管理系统设计进行分析，具体如下。

1 基于物联网的慢性病管理系统设计

对于慢性病管理系统的设计，需要有一个全面的方案[3]。在有关慢性病管理系统中，通过该系统，能够及时的了解到一些高危人群以及一些患者的体征信息，因此而能够更好的进行慢性病的预防和防治。在现阶段，物联网技术在不断的发展，其本身可以借助于无线传输技术，来实现对于远程生命体征的信息进行实时的收集，并且具备价格低廉的优点。对于慢性病管理系统来说，关于患者生命体征方面的数据采集规划。

其中，血压计、血糖仪等传感器中统一包含了RFID的读取设备与必要的无线传输模块。其中，RFID的读取设备主要作用是为了能够识别用户，当用户的检测信息被上传的时候，把RFID的信息也进行同时上传，这样做的目的主要是为了后台服务器的数据集成。无线传输模块也有自己的作用，主要是为了数据的传输方面。对于患者数据的传输，一般包括两种形式，一种是借助于蓝牙系统把数据传输到手机上，然后再由手机把数据统一整理后传输到后台的服务器那里，实现数据传输[4]。第二种方式则是采用的GPRS系统，通过使用GPRS系统，把数据可以直接传送给服务器。对于整个集成传感器模块来说，其核心部件是手机，通过手机，能够对传感器传输出来的数据进行一些简单的前期处理，还能够让其使用人员看到数据的具体变化趋势，对于一些变化异常的数据可以给出更进一步的诊断意见。而且，在服务器端在对数据进行了更进一步的分析之后，通过手机，可以进行数据分析结果的接受等。

2 基于物联网的慢性病管理系统整体构架分析

慢性病最常见的一个特点是持续时间长，病的种类具有多样化。因此，对于其管理系统的设计，不可能做到一个通用的模式而针对所有的慢性病情况。在医学的不断的进步下，对于慢性病的防治也是在逐渐的进步的。因此，在设计其管理系统的时候，要考虑到对于其修改时候的灵活性和可变性[5]。目前，常用的是SOA架构，通过其辅助而实现各个组件的松散耦合。该架构最大的优点就是可以将各部分分开改变而不影响整体，充分显示了它的灵活性。该系统中，包括特有的组件，分别是药物库、循证医学、个人健康档案、慢性病管理服务、体征传感集成服务等组件。慢性病管理系统，主要是通过应用界面来展示所有服务组件，由此使得用户能够通过Web界面或者手机应用等手段来实现对于慢性病的管理。对于系统设计中，慢性病管理系统中面对患者的组件都有其自己对应的软件来实现的，这样可以最大程度地方便患者 [6]。在SOA架构中，系统的通用组件包括了企业服务总线、事件流处理、服务组件架构、业务流程管理以及诊疗决策服务。这些都是自成的系统，SOA架构只是将这些整合起来而为患者服务。这五部分中，前三项是SOA架构的基础，而业务流程管理以及诊疗决策服务服务则有时需要相应的医生参与其中，以便更有针对性、以及不断更新患者的情况。服务总线主要是用于集成不同的应用，解决和其它医疗信息系统之间的数据交互问题。事件流处理主要是用于对系统中所发生的事件进行监测，并给出相应的处理。服务组件架构主要是把Web服务进行整合，将系统扩展为分布式的服务[7]。

3 结论

基于物联网的慢性病管理系统设计，对于更好的预防和治疗慢性病有着重要的意义。现阶段，慢性病已经成为危害人类健康的杀手之一，严重危害着人们的健康，对人们的生活水平有着很大的影响，对其进行合理的控制和预防，能够更好的保障国民的健康。本文对基于物联网的慢性病管理系统设计进行分析，希望能够对于慢性病的治疗有一个指导意义。相信在未来科学不断的发展过程中，对于慢性病的管理会发展的跟更好。

参考文献

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[5]乔文山，黄银娣，陈立旦.基于物联网的汽车生产管理系统设计与应用[J].拖拉机与农用运输车，2011（10）：15-17.