呼吸道护理诊断及措施
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呼吸道护理诊断及措施范文第1篇
关键词： 急性气管炎 支气管炎 护理
（一）病因与发病机制
感染是此病常见的发病原因。其中病毒感染最为常见，包括腺病毒、冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。细菌感染的主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌等。肺炎支原体、衣原休也是本病的致病菌。理化因素刺激属于非生物致病因素，主要是由于吸入某些刺激性较强的物质所致。常见致病因子有粉尘、冷空气、刺激性气体（强酸、强碱、某些挥发性溶剂）等。吸入能够引起机体产生过敏反应的物质，如花粉、有机粉尘或真菌孢子等。除上述主要病因外，过度劳累、着凉也可诱发本病。主要病理改变为气管-支气管充血、水肿、纤毛细胞损伤、脱落，分泌物增加。炎症消退后，气管-支气管黏膜的结构和功能多能恢复正常。
（二）临床表现
起病较急，初期以上呼吸道感染的症状为主，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等；发热时可有头痛、乏力等症状；炎症累及支气管黏膜时，可有咳嗽和咳痰，这是急性支气管炎的主要表现；开始以干咳为主，3～4天后，可咳出黏液性痰，随病程发展可转为脓痰，偶有痰中带血；有时表现为阵发性或持续性咳嗽，剧烈时可伴有恶心、呕吐、胸腹部肌肉疼痛，咳嗽可持续2～3周，甚至更长时间；伴支气管哮喘时，可有喘息、胸闷和气促，听诊肺部可闻及哮鸣音，气道分泌物增多时，两肺呼吸音粗糙或可闻及干湿啰音，气道分泌物增多时，两肺呼吸音粗糙或可闻及干湿啰音，咳嗽、咳痰后可消失，无其他并发症。本病症关和体征如迁延不愈可转为慢性支气管炎。
（三）诊断要点
急性支气管炎主要通过症状和体征、胸部X线片、血常规检查、病毒抗体检测和痰细菌学检查作出临床诊断。胸部X线检查可无异常或有肺纹理加深。
（四）治疗原则
此病一般无需住院。如有合并症或有其他慢性病史的病人可根据病情给予对症处理；对于咳嗽剧烈者，可用止咳祛痰药物治疗，但需慎重使用镇咳药；对有支气管痉挛喘息症状者可适当应用茶碱类或β2-受体激动剂；对有发热的病人，应卧床休息，注意保暖，多饮水，或应用解热镇痛药物治疗；应用抗生素要有病原学检查依据，否则不宜作为常规使用药物。
（五）护理
1．护理评估
（1）病因评估 询问病人健康史，发病原因、与周围环境因素的关系，以便帮助病人识别疾病的危险因素。
（2）病情评估 主要是对病人呼吸道症状、体征，如咳嗽、咳痰、头痛、乏力、胸闷、气短和发热等，以便为制定护理措施提供依据。具体内容包括：咳嗽性质，如干咳、阵发性或持续性，伴随的症状及影响因素等。
（3）健康行为与心理状态评估 主要评估病人上呼吸道感染疾病的重视程度，评估是否掌握疾病预防及注意事项，同时，注意病人所伴随的相应的心理反应，如呼吸道症状导致病人社会适应能力的改变，胸闷、气短所引起的紧张和焦虑等心理状态改变。
2．护理诊断 病人可存在的主要护理诊断与上呼吸道感染病人常见护理诊断基本相似，但与个体差异有关。护士可根据病人不同相关因素提出确切的护理诊断。
呼吸道护理诊断及措施范文第2篇
关键词：脑卒中； 院内感染；护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0211-01
神经外科科是危重患者较多的科室，脑卒中患者平均年龄大，伴不同程度运动及意识障碍，吞咽功能障碍、长期卧床、康复和病情恢复时间长，住院周期长，需应用抗生素及需要实施各种侵入性操作等特点成为院内感染发生的高危群体[1]。为控制和减少院内感染的发生率，笔者对本院脑卒中患者发生院内感染的发病原因进行分析并提出相应的护理对策。现对我院2011年10月～2012年10月住院360例脑卒中患者行回顾性分析并制定有效护理干预措施，减少感染发病率及提高治疗满意度。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：选取我院2011年10月～2012年10月住院360例均行CT、MRI检查结合临床表现确诊为脑卒中患者360例，年龄：29～79岁，平均年龄49.5岁；病程2天～3年，平均病程4.3个月；病因：脑栓塞患者101例，脑梗死患者129例，脑出血患者103例，其他27例；住院天数：9～45天，平均25.5天。
1.2 分析方法：将患者住院临床资料行回顾性分析，对发病率、发病部位、年龄组特点、感染病菌及其耐药性、护理相关措施统计归纳。
1.3 诊断标准：院内感染据2001年卫生部制定《医院感染诊断标准（试行）》诊断；脑卒中诊断符合全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准。
1.4 统计学方法：运用SPSS 13.0行数据分析，P
2 结果
2.1 脑卒中患者院感率对比：同期对比中，脑卒中患者发病29例，占8.05%；全院发病120例，占2.18%。经统计学分析，x 2=47.04，P
表1 脑卒中患者院感率对比本院同期住院患者院感率情况（n， %）
2.2 脑卒中患者院感发生与年龄、住院时间、感染部位之间的关系：住院天数>25.5天 18例，占62.07%；年龄>49.5年16例，占55.17%；呼吸道感染13例，占44.83%。
2.3 细菌培养结果：革兰阳性菌（G+）检出大肠埃希菌11例，占37.93%；革兰阴性菌（G-）检出葡萄球菌10例，占34.49%；G-对阿莫西林类、头孢菌素类耐药率高达66.3%。
3 讨论
3.1 分析结果显示，脑卒中患者医院感染发生率高于全院住院患者医院感染发生率。探究其相关因素总结如下。（1）脑卒中患者如肢体功能受损造成生活日常自理能力下降、吞咽困难易引起饮水呛咳造成误吸，若翻身及清理呼吸道等护理措施落实不到位，容易并发坠积性肺炎[2]；（2）随着医学技术的发展，各项侵入性治疗措施增加，使相应受侵部位生理环境改变，局部抵抗力下降易发生感染。（3）结合本组研究结果，提示脑卒中患者年龄高、住院时间长是院感发生的正相关因素。高龄患者身体机能差、机体抵抗力低，且多合并糖尿病、高血压病，消化吸收功能差。在长时间住院环境下活动明显受限，增加了交叉感染的机会，院感率随之升高[3]。（4）抗生素预防性应用对降低院感发生效果差，反而破坏人体微环境平衡，使菌群失调、移位。本研究提示致病菌对常用抗生素耐药率高，经验性用药疗效不可靠，对脑卒中院感患者需常规细菌培养及药敏试验，应用针对性有效药物治疗[4]。
3.2 护理干预措施
3.2.1 基础护理：应注意床铺干燥、洁净；定期翻身拍背，预防压疮；脑卒中院感患者呼吸道感染率高，占44.83%，整理床单时应行湿式扫床法，可降低呼吸道感染率。对吞咽反射障碍者嘱患者侧卧位及时清除口咽部分泌物，分泌物粘稠时可在雾化吸入后促其排出，并行口腔护理2～3次/日，预防呕吐物吸入气道引起吸入性肺炎。
3.2.2 饮食指导：建议患者进食易消化、低脂肪、富含蛋白质及纤维素食物，可增强营养及预防便秘。对不能自行进食者，予留置胃管并固定妥善。
3.2.3 就医环境：定期开窗通风，保持空气洁净、清新，予含氯消毒剂清洁地面2～3次/天，每周一次监测病房空气含菌量。对患者及家属进行健康宣教及心理护理，减轻患者对病情的恐惧，在病房管理方面，需控制及规定家属探视时间，影响治疗效果。
本次研究的目的就是通过调查脑卒中院内感染发生的原因和感染情况进行分析，制定相应的护理对策。积极采取有效的护理措施，降低院内感染发生率，减轻痛苦和社会经济负担。院内感染常见感染部位是呼吸道、泌尿系、胃肠道、口腔等，与意识障碍、长期卧床、住院时间长、各种侵入性操作及抗生素的广泛应用密切相关。规范医院感染的预防措施，加强基础护理和病房管理，改善住院环境及饮食指导，教育医护人员注意保持双手卫生，严格无菌操作，合理应用抗生素等，可有效地控制和减少院内感染发生。
参考文献
[1] 廖慧秀，肖雅萍，严谨.脑卒中患者院内感染发生的原因分析和护理对策[J].中国当代医药，2010，17（7）：144-145
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呼吸道护理诊断及措施范文第3篇
【关键词】毛细支气管炎；婴幼儿；护理
毛细支气管炎是两岁以内婴幼儿较常见的一种呼吸道感染性疾病，作为一种特殊类型的肺炎，尤其多发生在6个月以下婴儿。其发病季节在冬末春初，以冬季多见，临床表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气延长伴喘鸣，严重者面色苍白，烦躁不安，唇周发绀，呼吸浅促，鼻翼煽动和三凹征，心率加快，感染后体温可有不同程度升高。现将我科2000年1月～2009年12月64例毛细支气管炎的护理体会报告如下：
1临床资料
本组64例，诊断标准均符合实用儿科学诊断依据［1］。其中男34例，占53.1%，女30例，占46.9%。1～2月10例，3～4月11例，5～6月9例，7～12月12例，1岁以上22例，平均年龄11个月。住院时间最短5天，最长15天，平均10天。临床表现、体征及辅助检查：发热54例，占84.4%，咳喘58例，占90.6%，暴喘13例，占20.2%，发绀25例，占39.1%， 烦燥不安19例，占29.5%，呼衰13例，占20.3%，心衰16例，占25.0%， 肠麻痹腹胀4例，占6.2% ，多脏器功能衰竭1例， 占1.6%，支气管 周围炎7例，占10.8%，X线示肺气肿5例，占7.8%。
2护理措施
2.1常规护理
2.1.1病室要求：严格呼吸道隔离，室温保持在18～20℃，相对湿度为50%～60%，空气新鲜，忌对流风。
2.1.2保持安静与充分睡眠：各种操作应做到时间集中，操作准确手轻，对喘憋患儿尤为重要，同时要保持病室安静，减少陪护人员，烦躁不安者给予镇静剂。
2.1.3患儿：毛细支气管炎患儿重度发作时病人呼吸困难，此时应取舒适坐位或半卧位，以减少下肢静脉血液回流、减轻心脏负荷。
2.1.4饮食：给予易消化、高热量、高营养及富有维生素的饮食。严重咳嗽呼吸困难者，可留置胃管，予鼻饲饮食以保证营养供给。本科采用鸡汤、鱼汁及小米粥少量多次经胃管注入，营养价值良好。
2.2发热及口腔护理：发热时需要Q4h测体温1次，并观察热形及伴随症状。再试是物理或药物降温措施后，半小时测量体温并记录。有高热惊厥史者当注意预防抽搐的发生，加床档防坠床。主要采取物理降温，例温水擦浴，冰袋冷敷，冷盐水灌肠等。在病情允许情况下喂温开水，避免退热出汗多，防止体温骤降而发生虚脱现象。每日用银菊饮口腔护理两次。
2.3保持呼吸道通畅：患儿咳嗽、喉中有痰和痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱给予普米克令舒+爱全乐＋沙丁胺醇，每日2次，氧气驱动雾化吸入，雾化吸入后立即行吸痰处理或根据病情必要时吸痰，这样可以使患儿呼吸顺畅，减轻缺氧和心脏负荷。变换，适当地用空心掌扣击胸、背部，翻身拍背，由下向上，由外向内轻拍背部。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出。此外加用止咳、化痰、平喘、抗生素等药物，配合中药泻肺豁痰平喘剂。
2.4保持吸氧导管通畅：患儿面色苍白、唇周发绀、鼻翼扇动明显，有三凹征、呼吸困难，低氧血症（动脉血气分析：血氧分压在4.7～9.3Kpa，二氧化碳分压在6.6～12Kpa）而且肝脏有进行性增大时立即通知医生，给予氧气吸入，轻度缺氧者，给予鼻导管吸氧1～2L/min；有严重发绀、呼衰者，立即给予头罩或面罩吸氧4～6L/min，同时注意用氧安全。密切观察呼吸，面色，神志，意识，紫绀等，随时调整给氧浓度。对于烦躁不安、喘憋严重时，在给予中心鼻导管低流量氧气吸入的同时结合镇静处理。定时检查氧气导管是否通畅，如吸氧时需喂奶、喂水应在护理人员的指导下进行，以防因喂养不当而呛奶。
2.5控制输液：严密观察生命体征，保持患儿安静，多数6个月以内患儿头皮静脉细小，穿刺难度大。建立静脉通道后要固定妥当，以保证所需药物和液体量顺利输入，保证水、电解质平衡，严格控制液体量及输液速度，一般根据年龄不同控制在6～12滴/min，严防肺水肿及心力衰竭。为避免心力衰竭的发生，必要时给予强心药物，所需治疗均用微电脑输液泵泵入，以免增加心脏负担。
2.6护理观察
2.6.1病情观察：如疾病过程中患儿忽然烦躁不安，面色苍白，喘气加重。心率大于160～180次/分，肝在短时间内急剧增大，提示心力衰竭，立即给氧，报告医师，减慢输液速度，遵医嘱给以强心利尿等药物。如疾病过程中，患儿口吐粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿。遵医嘱给予20％～30％乙醇湿化给氧，乙醇能降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，时间每次小于20分钟。如疾病过程中，患儿出现烦躁，嗜睡，惊厥，昏迷，呼吸不规则，张力高等，提示脑水肿。如疾病过程中，患儿出现腹胀，腹痛。肠鸣音减弱，便血等，提示中毒性肠麻痹，均应及时报告并配合医生抢救。
2.6.2尿量的观察：要认真记录排尿次数，准确估记每次的尿量，这对评估有无呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭等并发症有着重要作用。
2.6.3药物的疗效及不良反应的观察：遵医嘱在使用各种药物时，特别是解痉、平喘、激素、镇静、利尿、洋地黄等药物时，要严格执行三查七对制度，熟练掌握计算方法和各种药物的作用和副作用，观察药物的效果及有无不良反应。
3护理体会
毛细支气管炎的患儿均两岁以内，尤其是6个月以内的患儿居多。其特点：气管、支气管的解剖上比较狭窄，病毒感染后，因粘液潴留，黏膜肿胀，支气管痉挛，造成呼吸道梗阻，所以保持呼吸道通畅是治疗护理中的关键。同时做好基础护理，通过细致的观察及护理，及时发现早期症状，协助医师诊断，使重症患儿不失抢救时机。
呼吸道护理诊断及措施范文第4篇
[关键词] 护理干预；神经外科术后；肺部感染
[中图分类号] R473.74[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-249-02
外科手术患者是医院感染管理的重点监控对象，而神经外科患者起病急、病情危重、住院时间长、留置各种管道多等特点，是医院感染高发的科室。手术使机体防御功能遭到破坏引起病理改变，呼吸道机械和免疫屏障功能下降，术后易发生肺部感染[1]，术后感染可导致住院时间延长，加重患者的心理和经济负担。因此，高度重视患者的综合护理，减少术后肺部感染的发生率，已成为提高疗效，缩短疗程，提高患者生活质量的重要内容之一。
1资料与方法
1.1 一般资料
以我医院神经外科2010年3月~2010年12月80例手术住院患者为观察组，采用1∶1病例对照研究的方法，匹配未采取强化综合护理前80例手术患者为对照组。观察组80例，男43例，女37例；年龄33~79岁，平均56.8岁；其中，重型颅脑损伤35例，高血压性脑出血22例，蛛网膜下腔出血14例，脑肿瘤3例，脑血管疾病6例。观察组80例，男41例，女39例；年龄30~78岁，平均55.9岁；其中，重型颅脑损伤33例，高血压性脑出血24例，蛛网膜下腔出血12例，脑肿瘤4例，脑血管疾病7例。经统计学比较，两组患者在年龄、性别、手术时间、基础病等方面比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
术后肺部感染患者除具有术后并发肺部感染临床表现外，胸部X线检查提示肺部呈炎性改变。诊断符合1997年9月中华医院感染管理学会审定的《医院内获得性支气管――肺感染诊断标准》。依据临床症状、体格检查、血象、细菌培养、X线检查等确定诊断。
1.3 治愈标准
咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失；体温正常≥3 d；肺部听诊双肺呼吸音清晰，无干湿音；X线胸片正常，片状影消失；实验室检查2次以上正常[2]。
1.4 统计学方法
用SPSS11.5统计软件进行数据处理，计量资料各数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料计算百分比，采用χ2检验，以P
2 结果
观察组与对照组比较，肺部感染、低氧血症发生率显著降低（P
表1 两组患者护理效果比较
3 护理措施
3.1对照组护理方法
采用神经外科术后常规护理，未规范实施口腔护理、呼吸道护理等工作。
3.2 观察组护理方法
3.2.1 术后病情观察保持室内安静，湿度在50%～60%之间。每4小时测量体温一次并记录，24 h心电、血氧饱和度监测，持续吸氧，重视胸部听诊和胸部X线检查。密切观察患者有无发热，呼吸频率、节律有无改变，双肺呼吸音是否正常，患者深呼吸、主动咳嗽咳痰的能力及效果。当患者出现发热、咳痰、痰液黏稠时，应做痰培养和药敏试验，按医嘱合理使用抗生素，控制肺部感染。
3.2.2 呼吸道护理气管切开患者，每次放入内导管前用3%双氧水及0.9%灭菌生理盐水洗净，导管周围和切口周围用复合碘消毒，每日更换敷料，套管外口覆盖生理盐水双层湿纱布。给予充分呼吸道湿化，防止管内干痂阻塞呼吸道，对于使用呼吸机辅助呼吸者，呼吸机湿化器每天消毒并更换无菌水，呼吸机管路不宜频繁更换，一周更换1~2 次，如有明显分泌物污染则应及时更换，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺内[3]，每天评估，尽早撤机。
3.2.3 重视口腔护理0.01 ml口咽分泌物中有1×106~1×108个细菌，保持口腔的清洁，防止口腔内细菌下移到呼吸道，是预防肺部感染的有效措施之一，制订严密的护理计划，按操作程序做好口腔护理[4]。一般患者用生理盐水、温开水或含漱洗必泰漱口或口腔冲洗，每2~6小时一次；对有口腔炎的患者用1.5%过氧化氢溶液或2%~4%硼酸溶液含漱，并用棉球蘸含漱液擦拭牙齿、舌及口腔黏膜，保持口腔清洁，避免肺部感染。
3.2.4及时清除呼吸道分泌物在病情允许的情况下，可采取半卧位，头部抬高30°~45°，减少胃内容物吸入下呼吸道，增加更换的次数，定时翻身拍背，用手掌拍打患者背部，通过振动促使呼吸道分泌物松动、脱落，以利痰排除，一般每2小时1次；如痰液粘稠不能自主排痰时给予辅助吸痰，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管，动作做到轻、准、稳、快，吸引时负压成人控制在20~40 kPa，避免引起呼吸道黏膜的损伤[5-6]。吸痰时应保持吸痰管远端的无菌，使用后及时更换。医务人员操作前后应卫生洗手或手消毒。
3.2.5 雾化吸入生理盐水30 ml加入糜蛋白酶一支，庆大霉素8万U、盐酸氨溴索30 mg，超声雾化吸入，每日2次，每次吸20 min，也可根据痰培养及药敏试验选择有效的抗生素。吸入前说明雾化吸入的重要性，教会患者怎样配合，使其达到最佳效果，注意患者的反应，及时调节流量。
本研究表明，观察组肺部感染、低氧血症发生率显著降低（P
肺部感染是神经外科患者术后常见的并发症之一，其发生率与护理工作密切相关。临床护理工作中做好各项消毒隔离工作，严格无菌操作，加强对引起肺部感染的各种因素有效的预防和控制，对感染进行积极有效的治疗护理，对于提高患者救治率和生活质量有重要意义。
[参考文献]
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呼吸道护理诊断及措施范文第5篇
颅内血肿是颅脑损伤中最常见的最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起的相应的临床症状，称为颅内血肿。
2护理评估
现病史：患者，邹木水，男性，50岁。家属代诉“因骑摩托车不慎摔跤致使昏迷、呕吐胃内容物多次，伴全身多处软组织挫裂伤7小时”。门诊于2012-8-21-9：00以“脑外伤”而收住我科。首测体温36℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压146/95mmHg.患者神志模糊，烦躁不安，言语不清，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5㎜，对光反射迟钝，后顶部见直径2㎝头皮血肿，四肢有不自主活动，双下肢无明显水肿，左肘部见多处挫裂伤，遵医嘱Ⅰ级护理，通知病危、禁食、心电监护，持续给氧，留置导尿，迅速建立静脉通路。给予降压、止血对症治疗。
既往史：有高血压病史3年，最高血压不详，不规律口服降压药治疗。患者家庭和睦。家庭条件一般，已参加新农合农保，于三年前戒烟酒。
辅助检查：8月21日1.头部CT示“额顶叶脑挫裂伤并血肿”。
3 护理诊断
3.1调节颅内压能力下降-与血肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现护理措施
3.1.1密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，给予心电监护
3.1.2立即建立静脉通路，根据医嘱予降颅压、止血药的使用，输液不要过快或慢，以40-50滴/分为宜，脱水剂除外，并观察药物疗效和副作用。
3.1.3安置舒适卧位，抬高床头15-30°，保持病房安静舒适护理评价：患者生命体征正常，无颅内高压出现
3.2清理呼吸道低效-意识障碍不能自行排痰预期目标：病人无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生护理措施
3.2.1呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
3.2.2给予充足氧气吸入，告知用氧注意事项
3.2.3必要时吸痰
3.2.4床旁备气管切开包
护理评价：患者呼吸道无痰鸣音，无气道阻塞，血氧大于95％
3.3躁动-脑外伤所致
预期目标：躁动得到控制，不发生继发性损伤护理措施
3.3.1密切观察分析躁动因素，床旁加护栏，24小时专人陪护
3.3.2给予约束带，但不可过度约束，以免挣扎使颅内压进一步增高，约束带松紧可以容纳一手指以上为宜
护理评价：躁动得到控制，无继发性损伤
患者于2012-8-22-9：00复查CT“左额顶叶脑挫裂伤并血肿较前增大”，于2012-8-22-10：40进入手术室在全麻下行“左额顶叶脑挫裂伤血肿清除加去骨瓣减压术”。于2012-8-22-14：26术毕安返病房，患者神志浅昏迷，测体温36.6℃，脉搏89次/分。呼吸22次/分，血压124/70㎜Hg，血氧饱和度98﹪.双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0㎜，对光反射灵敏。遵医嘱按全麻术后护理，禁食，测血压、脉搏、瞳孔、血氧q1h.行输液降压、脱水、止血对症治疗
4术后护理评估
8-23-9：00术后第一天，患者神志模糊，嗜睡，头部切口及颜面部肿胀，生命体征平稳，，四肢能不自主活动，四肢肌力Ⅲ级
8–24–9：00 术后第二天，患者神志模糊嗜睡，生命体征平稳，切口及颜面部肿胀较前愈明显
8–25–9：00 术后第三天，患者嗜睡状态，颜面肿胀青紫，生命体征平稳，大便一直未解，患者有吞咽反射，遵医嘱停禁食改流质
8–27–9：00 术后第五天，患者嗜睡精神状态，能应答问题，颜面肿胀明显消退，生命体征平稳，饮食可，大便正常，
8–28–9：00 患者神清，生命体征平稳，四肢肌力Ⅳ级，可在家属协助下平坐，解软便三次
5术后护理诊断
5.1 意识障碍-脑水肿致使脑组织功能障碍
预期目标：意识障碍减轻，无继发伤
护理措施
5.1.1密切监测生命体征瞳孔，神志的变化，并以GCS评分标准记录
5.1.2床栏保护病人，抬高床头15°-30°，以利消除脑水肿，患者给予头侧卧位，禁卧患侧
评价.患者于8月28日神清，无继发损伤
5.2清理呼吸道低效
预期目标.患者无窒息，血氧饱和度大于95%
护理措施
5.2.1保持呼吸道通畅，及时清洁呼吸道分泌物、持续充足给氧
5.2.2保持病室空气新鲜，维持室温16–22℃，湿度50–60%
5.2.3患者清醒后指导深呼吸，有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮温开水
评价.患者血气指标正常，无窒息
5.3营养失调-低于机体需要
目标：维持良好营养，保证喂养安全
护理措施
5.3.1评估患者吞咽障碍程度，指导少量多餐给予进食
5.4 知识缺乏-缺乏脑外伤康复知识，文化程度较低有关
预期目标：家属掌握有关康复知识，病人能在护士指导下进行正确的康复训练
护理措施：协助家属制定康复训练计划并实施。
5.4.1语言沟通训练：病人有意识时每项操作都向病人解释，取得最大限度合作；有目的和病人说话，让病人认知亲近熟悉的人和物
5.4.2记忆力训练：教会病人认记周围环境、物品；鼓励病人表达喜怒哀乐情绪
5.4.3肌肉活动训练：患肢被动运动每天三次。每次30分钟；肢体按摩每2小时一次，每次20-30分钟
5.4.4平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐正坐下地站立行走
护理评价：家属能了解相关知识的程度，能进行部分康复训练
该患者经本科室精心治疗与护理，于2012-9-5 康复出院，出院时神清，生命体征平稳，四肢肌力正常，已给其行出院指导
6出院指导
6.1患者注意休息，保证睡眠，适当进行户外活动，外出时注意保护头部，最好戴头巾，家属做好防护
6.2保持良好心态，不参加有争议性活动，
6.3坚持肢体功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗
