呼吸系统疾病的诊断思路
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呼吸系统疾病的诊断思路范文第1篇
【关键词】喘性肺炎 中西医结合 治疗
喘病是以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、喘息不能平卧为特征的病证。可见于多种急慢性疾病中，相当于西医的呼吸困难，是各种原因引起机体通气或换气功能障碍所致。临证应重点了解：①呼吸困难发生的诱因。②呼吸困难发病的缓急。③呼吸困难与、活动的关系。④伴随症状。⑤呼吸频率、节律和深度的变化。⑥心肺的体格检查情况。并考虑：①是呼吸系统、心血管系统还是其他系统的疾患。②是急性呼吸困难还是慢性呼吸困难。③肺源性呼吸困难是结核、肿瘤、炎症引起的，还是变态反应等因素引起的。
1 临床资料
一般资料 收治104例，男62例，女42例；诊断要点：全部病例均有不同程度发热、咳嗽、喘憋，咳与喘憋同时发生为本病特点。
2 西医诊治思路
2.1 诊断与鉴别思路
2.1.1 首先判断是哪个系统的疾病 呼吸困难的原因主要是呼吸系统和循环系统疾病，此外，中毒(如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒等)、神经精神因素(如脑出血、脑肿瘤压迫、癔病等)、血液系统疾病(如重度贫血、高铁血红蛋白血症等)也可引起呼吸困难，主要根据病史作出初步判断。
2.1.2 根据呼吸困难特点作出不同诊断如吸气性呼吸困难常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞；呼气性呼吸困难常见于喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等；混合性呼吸困难常见于重症肺炎、重症肺结核、气胸、左心衰等
2.1.3 根据伴随症状进一步明确诊断①发作性呼吸困难伴哮鸣音：多见于支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。②呼吸困难伴发热：多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。③呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。④呼吸困难伴咳嗽、咯痰。见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等。⑤呼吸困难伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
2.1.4 选择辅助检查以求明确诊断①血、尿、痰等常规检查：如血红蛋白、红细胞计数可诊断贫血；白细胞计数对感染有诊断价值；血糖、血尿素氮及肌酐测定，对糖尿病酮症酸中毒、尿毒症有诊断价值；痰涂片或痰培养可找到致病菌；中毒患者的呕吐物或排泄物毒理学分析等。②血气分析可了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。③X线胸片，必要时作CT，对诊断肺、支气管病变的性质有较高价值。④有指征时作纤维支气管镜、心电图检查。⑤肺血管造影、放射性核素扫描对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定帮助。⑥胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义等等。
2.1.5 掌握疾病演变规律、判断疾病所处阶段、判断疾病严重程度及预后，做到对病情了然于胸。
2.2 治疗思路
2.2.1 对因治疗 病因明确时，应积极对因治疗。
如对肺炎患者选择敏感的抗生素抗感染；对肺结核患者全程、规则、足量使用抗痨药；对药物中毒者进行合适的催吐、洗胃；治疗糖尿病、尿毒症等。
2.2.2 氧疗 对呼吸困难患者，氧疗是重要的治疗手段，但应根据不同的疾病决定氧疗的流量、浓度和给氧方式。如急性左心衰应立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧；慢性呼衰病人，若缺氧而不伴二氧化碳潴留，给予高浓度吸氧(>35%)，若缺氧伴二氧化碳潴留者，则给予低浓度持续给氧；一氧化碳中毒者宜高压氧治疗等。
2.2.3 其他对症支持治疗 如对发热惊厥者可给予降温及抗惊厥处理；对咳嗽、咳痰者给予止咳化痰药；对极度衰弱、意识障碍者静脉补充能量，维持水、电解质、酸碱平衡等。
3 中医辨治思路
3.1 中医诊断与鉴别
以喘促气短、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，可因外感或劳累诱发。两肺可闻及干、湿啰音。具备以上1、2二项即可诊断。
3.2 病证鉴别
3.2.1 哮病 哮指喉中哮鸣有声，是一种反复发作性的疾病，而喘指气息言，为呼吸急促困难，是多种急慢性病证的一个症状。如《医学正传?哮喘》曰：“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。二者关系为：哮必兼喘，而喘未必兼哮，哮病可归为喘病范畴。
3.2.2 短气 喘与短气之症相似而又有区别。喘者，张口抬肩，摇身撷肚，倚息不能平卧；短气者即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。如《证治汇补?喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也”。
3.3 病机分析
3.3.1 喘病的病机为邪壅于肺，宣降失司；或肺不主气，肾失摄纳。
3.3.2 喘病的病位在肺，与肾密切相关，与心、肝、脾亦有关系。肺主气，可呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖。若外邪侵袭，或他脏病气上犯，肺失宣肃，或肺虚气失所主，皆可使呼吸不利而作喘。肾为气之根，与肺同司气之出纳，若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，上逆于肺而作喘。心脉上通于肺，肺气能治理调节心脉的运行，宗气贯心肺而行呼吸。本病的严重阶段，肺肾俱虚可致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，甚至出现喘汗致脱。肝主疏泄，一身气机的调畅均赖肝的疏泄功能正常，肝气郁结可使肺气不畅，肝火上逆可使肺气失降，故喘病亦与肝脏有关。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾之运化功能失常，则痰浊内生，上干于肺而为喘。
3.3.3 喘病性质有虚实两端。外邪、痰浊、肝郁气逆等实邪壅阻肺气，肺气不利，宣肃失司者为实；肺之气阴耗伤，或肾之精气不足，气之摄纳失常而为喘者属虚；久病因实致虚，或本虚又感受外邪，或在虚证基础上痰浊等邪内生，易成虚实夹杂之证。
3.4 根据症状特点辨征
3.4.1 辨虚实 呼吸深长有余、呼出为快、气粗声高，或伴痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽者为虚。素体亏虚，突发喘促气急，喉中痰鸣有声，或实喘日久，实邪未净，精气渐虚，则为虚实夹杂。
3.4.2 辨病位 凡因外感、痰浊、肝郁气逆等致邪壅于肺，肺之宣降失司之实喘者，其病位在肺；久病、劳欲，肺之气阴耗伤，肾之精气不足之虚喘，其病位在肾。如叶天士《临证指南医案?喘》说：“在肺为实，在肾为虚”。
3.5 拟定治疗原则
分清虚实，实喘治肺，当祛邪利气，根据寒、热、痰、气的不同，分别采用辛宣、清肃、化痰、降气之法；虚喘治在肺、肾，以肾为主，治当培补摄纳，针对脏腑病机，分别采取补肺、纳气、益气、养阴等法；虚实夹杂、上实下虚，当分清主次，权衡标本，兼顾治之；喘脱者，急当扶阳固脱。
参 考 文 献
呼吸系统疾病的诊断思路范文第2篇
关键词：门诊反流性食管炎；嗳气；腹胀
反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎性反应性病变，可发生于任何年龄的人群，以中老年人发病较为多见。该病患者可表现为上腹部灼痛、反酸等胃食管反流的典型症状，但也有部分患者可无任何反流症状，表现为咳嗽、胸痛、胸闷、咽部不适感等食管外症状，常常不易被门诊医生及时诊断，延误治疗的同时还加重了患者的痛苦。现对32例反流性食管炎进行分析，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2011年9月～2012年7月32例门诊患者，其中男20例，女12例；年龄33～75岁，平均57.6岁，45岁以上者占75%（24/32）；病程2个月～3年。
1.2 临床表现：32例误诊患者中仅有10例患者或多或少出现嗳气、腹胀等不典型消化道症状，但胸闷、呼吸不畅、心前区压榨样疼痛、咳嗽等心肺系统表现多见，还有少数几例患者有咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现。
1.3 辅助检查：32例患者均进行以下检查，心电图提示ST-T改变19例，房性早搏4例，右束支传导阻滞1例；胸部X线片提示肺纹理增粗5例，心影增大3例，陈旧性肺结核1例。19例患者行心脏彩色多普勒超声，提示左室舒张功能减退9例；5例患者行冠脉造影，正常4例，冠状动脉狭窄20% 1例；4例患者行纤维喉镜，2例提示咽喉部黏膜轻度充血；15例患者行纤维胃镜，均表现为不同程度的食管反流、黏膜炎性反应，病程较长者可见食管糜烂、溃疡形成。
1.4 误诊疾病：冠心病19例，慢性支气管炎、支气管哮喘6例，慢性咽喉炎7例。
2 结果
15例行纤维胃镜的患者，根据中华医学会消化内镜学分会反流性食管炎诊断与治疗指南（2003年），确诊为反流性食管炎[1]。给予质子泵抑制剂加促胃肠动力药联合治疗，剩余17例患者在对误诊疾病进行相应治疗后效果不理想，临床考虑反流性食管炎，诊断性抗酸、抗反流治疗，也予质子泵抑制剂加促胃肠动力药联合治疗。具体方案均为：奥美拉唑20 mg/次、口服、2次/d加莫沙必利5 mg/次、口服、3次/d。治疗2～3周后门诊复诊，32例患者胸闷、胸痛、咳嗽、咽痛等不适症状均明显缓解。
3 讨论
反流性食管炎是食管、胃运动功能异常性疾病，胃、十二指肠内容物越过下食管括约肌反流至食管内，并长时间滞留，其中的胃酸、胆汁酸、胃蛋白酶等成分对食管黏膜造成损伤。
本文分析的32例反流性食管炎误诊患者中，19例患者根据临床胸闷、胸痛等表现，结合心电图等检查，被诊断为冠心病，这是因为支配心脏、食管的交感与副交感神经均位于同一脊髓中枢内，两者病变引起的内脏性疼痛可出现重叠[2]。胃、十二指肠内容物反流至食管后，食管黏膜上皮的化学、物理和温度感受器受到刺激，从而引起胸痛、心前区压榨样疼痛等类似于心绞痛的表现。同时，由于门诊医生心理上存在对心源性疾病的重视，一旦接诊胸痛等表现的患者思路就容易局限在心源性疾病中，导致冠心病的误诊率较高。
6例患者被误诊为呼吸系统疾病，可能与胃、十二指肠反流物被误吸入呼吸道有关。反流物刺激迷走神经引起支气管痉挛，与此同时，被吸入呼吸道内的酸性物质还可刺激呼吸道造成化学性损伤，从而引起呼吸道症状[3-4]。患者就诊时多以咳嗽、发作性喘息、气促等为主诉，而缺乏典型的胃食管反流症表现，反流性食管炎就容易被误诊和漏诊。
胃、十二指肠反流物冲破食管上括约肌，其中的胃酸等酸性物质可与咽喉部黏膜直接接触，造成黏膜受损，可表现为咽喉部炎性反应性改变，并出现相应症状。7例患者有咽痛、咽部异物感、声音嘶哑等表现，而就诊于耳鼻咽喉科，专科医生因缺乏对消化系统疾病的认识，仅凭本专科专业知识先入为主地诊断为咽炎，而忽略了原发性疾病。
目前就我院而言，门诊存在着就诊人数多、医生工作量大的情况，在接诊患者的过程中缺乏详细的病史采集和体格检查，以及自身业务水平限制，都是造成疾病被误诊和漏诊的原因。另外，随着人民生活水平不断提高、人口出现老龄化、肥胖以及烟酒、咖啡等刺激性食物的过度摄入，反流性食管炎的发病率呈逐渐升高趋势，且临床表现呈现出多样化、病情隐匿等特点。这更加需要门诊医生在工作中开阔思路，详细询问患者的临床表现，尤其是对于胸闷、胸痛、咳嗽、咽痛等症状迁延不愈的患者，应考虑是否存在胃食管反流的可能，通过采集病史和仔细的体格检查，并适当地借助胃镜等辅助检查手段，尽早加以诊断和治疗。
4 参考文献
[1] 中华医学会消化内镜分学会.反流性食管炎诊断及治疗指南[J].中华消化内镜学杂志,2004,21(2):221.
[2] 苏 畅,贾树雅,唐 勇.胃食管反流病误诊36例分析[J].西部医学,2009,21(7):1178.
呼吸系统疾病的诊断思路范文第3篇
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.385
急诊医生可来自不同专科，接诊以胸背痛为主要症状患者后，诊断思路欠缺全面，所开具的检查项目可能不能发现原发疾病从而导致漏诊、误诊的情况偶有发生。在急诊科曾接触的5例胸背痛患者，回顾其诊疗过程，个别病例出现不同程度的偏差，胸背痛涉及多种严重的内外科疾病，应提高警惕，扩展思路，避免误诊、漏诊导致严重后果。报告如下。
临床资料
2011年3～6月收治急胸背痛患者5例，男2例，女3例，年龄38～63岁，分别由不同医生接诊，最终确诊胰腺炎1例，胸主动脉瘤夹层1例，急性心梗1例，结核性胸膜炎1例，考虑肋软骨炎1例。
诊断经过：例1：患者，男，49岁，晚饭后突感“心窝及背部疼痛”2小时，并强调背痛明显，体查上腹部有压痛，查血常规及血清淀粉酶，均升高，诊断为急性胰腺炎，收普外科。例2：女，59岁，突发背部剧烈疼痛1小时来院，测血压升高，胸背部体查无特殊，查心电图示左室高电压，胸部X线未见明显异常，请心胸外科医生会诊后再行胸部CT确诊胸主动脉夹层，收心胸外科。例3：患者，男，63岁，夜间以右上腹疼痛就诊急诊外科，既往有胆石症病史，按“胆绞痛”予以解痉、抗感染治疗，治疗3小时后患者剧烈疼痛不缓解，请急诊内科会诊，仔细询问病史后为右前胸持续性剧痛，查心电图示急性心梗，收入心内科。例4：患者，女，46岁，左胸疼痛7天，加重1天，查胸部CT示“肺结核、结核性胸膜炎”，收感染内科。例5：女，38岁，反复间歇性右前胸壁疼痛2年，再发1天，伴发热，T 38.2℃，无咳嗽及盗汗，先往急诊内科就诊，查胸片未见明显异常，予以抗感染治疗，患者以疼痛缓解拒绝进一步检查及治疗，自行回家，夜间因右胸疼痛加剧再次来急诊外科就诊，体查右前胸锁骨中线第5肋局部压痛，查血常规示WBC 11.1×109/L、N 78%，建议行胸部CT，患者未执行，诉平躺后胸痛缓解，在门诊行抗生素治疗后回家，诊断考虑肋软骨炎。
讨 论
胸背部疼痛是急诊患者常见主诉，因其病因多样，涉及多个系统器官及内、外科多种疾病，急诊医生一时较难确诊，很容易造成误诊、漏诊［1］，以致耽误某些严重疾病的及时治疗，造成严重后果。急诊医生不应局限于本专业知识及背景，更应避免思维片面，故掌握系统的临床思维方法非常重要。
疼痛按来源可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛及牵涉痛，面对胸背疼痛患者，应判断其疼痛来源，不能只片面考虑自己专业相关疾病。一般可按下列顺序［2］：①胸壁疾患，包括胸部皮肤、皮下组织、肌肉、神经、血管、骨骼及壁层胸膜所罹患的疾病，如例5考虑肋软骨炎及例4的结核性胸膜炎。②胸腔脏器疾病，包括心脏疾病、主动脉疾病、呼吸系统疾病及纵隔疾病，本组病例中有心梗、主动脉夹层患者。③腹部脏器病变，如本组病例中的例1胰腺炎患者，其“胸痛”实为上腹部疼痛，合并背部疼痛，而患者强调背痛，此时若忽视腹部体查就容易出现偏差。④其他原因引起的胸背部疼痛，如痛风等。
引发胸背疼痛的某些疾病，如心肌梗塞及胸主动脉夹层，此两种疾病如不能及时诊断及治疗，后果可能十分严重，甚至危及患者生命，尤应提高警惕。心肌梗死的疼痛性质与心绞痛相似，但更剧烈而持久，患者可伴有呼吸困难、面色苍白、紫绀、脉搏细弱、大汗、血压降低等，遇此表现患者应立即行心电图检查以确诊；若患者为患有高血压的中老年人，突发剧烈胸痛，体查发现四肢血压异常变化，首先要考虑胸主动脉夹层，此时应立即查胸部B超、CT或磁共振检查，首选胸部CT［3］。
总之，由于胸背痛可由严重疾病引起，应引起充分重视，仔细询问病史及体格检查尤为重要，并注意伴随症状，然后选择最适宜的检查以尽早确诊，若遇诊断困难的一定要及时请相关科室会诊，避免耽误治疗引起严重后果及医疗纠纷。
参考文献
1 李文化,陈建国.胸痛误诊7例分析［J］.中国全科医学,2000,5(34).
呼吸系统疾病的诊断思路范文第4篇
【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化,在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状,故识别出致命性胸痛患者,并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病,倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,掌握诊断要点,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理,是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。
【关键词】胸痛;致命性;漏诊和误诊
胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一,指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度,有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致,有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康无关紧要。病因不一,预后悬殊很大,应该特别重视进行鉴别[1]。引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]:(1)胸廓或胸壁病变:皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎、肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、,肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。(2)心血管系统疾病:心绞痛,包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。(3)呼吸系统疾病:急性胸膜炎;自发性气胸;急性肺栓塞;胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺癌等。(4)纵膈疾病:纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌、食管裂孔疝等。(5)腹部脏器疾病:膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。
现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断,按其危险性及需要紧急处置程度的顺序总结。见表1。
以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料,但在我国大多数医院急诊科,以胸痛作为多种疾病的首发症状,其中隐匿着急性冠脉综合征,急性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病,并不少见;它们都具有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后;由于解剖、生理和心理因素的相互影响,牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用,使得许多普通疾病被误以为严重疾病,而相反情况也时有发生;致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、自发性气胸等,这些疾病短时间内可危及生命,只有掌握它们的特点,才能提高对于胸痛的识别力。
1 急性心肌梗死诊断要点
(1)男性多见,40岁以上多发,有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发。(2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大于30分钟,向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解[3]。(3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。
2 急性肺栓塞诊断要点
(1)病史:长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期手术,及长期口服避孕药者多发。(2)突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥,烦躁不安、惊恐有频死感;咳血,常为小量咳血,大咳血少见;咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。(3)胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,特征性ECG出现S1、QII、TIII。血气分析示低氧血症伴低碳酸血症,CT肺动脉造影和磁共振显像(MRI)可以确诊本病[4]。4D-二聚体大于500ug/L。
3 主动脉夹层诊断要点
(1)多见于男性,40岁以上、90%以上患者有高血压或Marfan综合症。(2)突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛,易误诊为AMI。常规剂量的吗啡难以奏效,双侧脉搏不对称。(3)有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象,但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血,可迅速晕厥甚至死亡。(4)随主动脉夹层血肿的部位引起相关系统损害与衰竭。(5)运用超声、CT和MRI可显示被撕裂内膜将主动脉分为真假两腔。可协助快速对本病人诊断,以降低死亡率。
4 自发性气胸诊断要点[5]
(1)既往有慢性阻塞性肺病或肺大泡病史;(2)突然发生撕裂或刀割样胸痛,随深呼吸加剧,常有力或屏气的病史,胸痛部位较局限;(3)发绀,患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失;(4)由于脏层胸膜的单向活瓣作用,患侧胸腔内形成高压,纵隔摆动,病人严重呼吸困难,恐惧,血压大幅度波动,出现心力衰竭甚至死亡;(5) 胸部X线片可见患侧肺纹理消失、透亮度增加,肺压缩。另外,注意识别不典型的胸痛―胸闷 有些急性冠脉综合征(ACS)患者,主诉胸闷而非胸痛,患者合并糖尿病或意识障碍或伴有其它严重疾病,对胸痛描述不清或无法描述,有时则是被其它症状掩盖。对这些患者要常规做18导联心电图或酶学检查。
总之,胸痛在急诊科是较为常见的问题 在三级医院急诊内科就诊的患者中,约占20%-30%。由于胸壁、胸膜、肺、食管、大血管、心脏、急腹症等均可引起较为严重的胸痛,有些短时间内可危及生命,因此,急诊医师只有知识面广,掌握常见胸痛疾病的特点,诊断思路清晰,充分评估病情的严重程度,才能提高对于胸痛的识别力,减少漏诊和误诊。
【参考文献】
[1] 邓普珍,李树生,白祥军主编.急诊临床诊疗指南第二版[M].北京:人民卫生出版社,2008:139-140.
[2] 刘凤奎主编.急症症状诊断与处理[M].北京:人民卫生出版社,2006:288-233.
[3] 北京协和医院医疗诊疗常规编委会.急诊科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社2008:139-140.
呼吸系统疾病的诊断思路范文第5篇
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.015
资料与方法
2005～2007年本院收治慢性咳嗽患者116例，其中男65例，女51例；年龄15～82岁(平均46.5岁)。均以咳嗽为惟一临床症状，多为干咳、少痰或无痰，无咯血，无胸痛，连续或反复咳嗽2个月～2年，已排除支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等疾病。116例均行血常规、痰找嗜酸性粒细胞，均行胸部X线或CT检查、肺功能检查、气道激发试验或支气管扩张试验，必要时摄鼻窦片、胃镜或24小时食管pH值测定。
实验室及辅助检查：血常规正常105例；白细胞
诊断：最后诊断为变异性哮喘(CVA)42例(36.21%)，鼻后滴漏综合征(PNDS)32例(27.59%)，胃食管反流病(GERD)18例(15.52%)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)16例(13.79%)，精神性咳嗽2例(1.72%)，不明原因6例(5.17%)。
结 果
116例均给予对症治疗。与此同时，变异性哮喘用支气管扩张剂、糖皮质激素口服或吸入4周以上，症状完全缓解40例(95.24%)，好转2例(4.76%)；鼻后滴漏综合征主要使用抗组织胺药物，用氯雷他定或阿司咪唑，合并感染时加用抗生素，症状完全缓解25例(78.13%)，好转7例(21.87%)；嗜酸粒细胞性支气管炎口服或吸入糖皮激素，症状完全缓解15例(93.75%)，好转1例(6.35%)；胃食管反流病口服奥美拉唑加吗叮啉或莫利，症状完全缓解15例(83.33%)，好转3例(16.67%)；精神性咳嗽，采用心理暗示疗法，口服调节植物神经紊乱药物，缓解焦虑紧张症状，治疗1～4周2例症状完全缓解。不明原因6例效果不佳。
讨 论
咳嗽是人体一种正常的呼吸道保护性生理反射，其功能是清除呼吸道内的分泌物、吸入的有害物和进入呼吸道的异物。同时，在许多疾病中由于过敏原、炎症因子等刺激，咳嗽又成为临床上呼吸系统疾病最常见的症状之一，可引起机体多种生理病理反应，给患者造成躯体和精神上的痛苦；许多疾病还可通过咳嗽的方式进行传播，导致疾病的蔓延。
慢性咳嗽的诊断，依据《咳嗽诊断和治疗指南》定义，咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽的时间≥8周，胸部X线检查无异常［1］。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种病症，在美国约占呼吸专科门诊的14%～23%。在广州呼吸疾病研究所，占专家门诊患者的10%～30%。慢性咳嗽的误诊率相当高［2］。调查发现，72.5%的慢性咳嗽被诊断为“支气管炎”或“慢性支气管炎”［3］。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗成功的前提。欧美国家的早期研究表明，慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流，这三大病因约占慢性咳嗽的72%～95%。近年来国内外研究发现，嗜酸细胞性支气管炎亦是慢性咳嗽的重要病因。据文献报道，慢性咳嗽病因大致为咳嗽变异性哮喘41%，鼻后滴漏综合征29.6%，症状性胃食管反流24.6%，嗜酸粒细胞性支气管炎10%，精神性咳嗽1.2%。本组资料与文献基本相符。
通过对本资料的分析，笔者认为，临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，不能仅仅停留在抗感染及对症治疗上，盲目使用抗生素，既增加了患者的经济负担，又可诱导耐药菌产生，增加了抗生素不良反应。如胃食管反流病患者根本不需要使用抗生素，而应该口服止酸剂+胃动力药，EB、CVA患者亦以口服或吸入糖皮质激素即可。有资料表明，慢性咳嗽的误疗率达46%，90%的患者被反复使用各种抗生素或反复进行各项无效的检查。
笔者建议对慢性咳嗽的病因采用分步诊断程序，首先根据患者的病史、全身体格检查和胸部X线检查结果等排除肺结核、肺间质性病变。注意对临床病史的询问，包括咳嗽特征、伴随症状、职业史和用药史等。病史询问还应特别注意肺外的伴随症状，如打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕、口咽黏液附着感、咽痒等鼻咽部症状，有无腹胀、反酸、反食、胸骨后烧灼样感等反流相关症状。有高血压史的患者应注意有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。其次，根据咳嗽的特征、鼻咽部检查、鼻窦X线片或CT、痰液细胞分析、过敏原检测、肺功能检查以及治疗反应与特殊检查(胃镜、食管钡餐、24h食管pH测定)，明确慢性咳嗽的病因。最后对症治疗。
正确的病因诊断是慢性咳嗽治疗的前提，但在很多基层医院，由于经济和技术条件的限制，难以全面开展慢性咳嗽的相关检查。面对大量的慢性咳嗽患者，往往更多采用诊断性治疗或经验治疗。慢性咳嗽四大常见病因中除鼻后滴流综合征部分患者(由于副鼻窦炎)由感染所致外，大部分是由非感染因素所致。咳嗽变异性哮喘，部分鼻后滴漏综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎与变态反应有关，因此针对慢性咳嗽的经验治疗，应当首选激素抗炎治疗和抗组胺治疗。另外，经验治疗还须结合每个患者的具体情况。例如，如果患者有明显反酸嗳气胸骨后烧灼样感，我们不妨试用抗反流治疗。需要注意的是，如果经验治疗无效，应该让患者及时到有条件的大医院检查，以免延误诊断和治疗。
总之，慢性咳嗽在临床上极其常见，但国内的诊断和治疗远不能适应临床的需要，还有很多问题有待于进一步研究。广大临床医师应提高对慢性咳嗽的认识，拓宽临床思路，及时明确诊断和对症治疗。
参考文献
1 钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2005,25(11):737-739.
