慢性病防控方案
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慢性病防控方案范文第1篇
关键词：慢性病;管理;健康教育;社区
选择某社区医院2014年6月～2015年6月就诊的220名慢性病人作为研究对象，根据检查结果及问卷调查结果深入社区，通过开展讲座和家庭随访的方式对研究对象进行健康教育。一年后，对研究对象干预前后检查指标、生化指标进行比较，结果显示：干预后，研究对象的健康意识有了明显的进步，研究对象的体质指数（BMI）、腰围、收缩压与舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL等指标改善，明显优于干预前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，加强健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危险因子，在社区慢性病管理中具有非常重要的意义，值得进一步探究利用。
一、资料与方法
1.一般资料
本次研究对象选择2014年6月～2015年6月期间在本社区医院登记的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究对象的年龄均在65岁～85岁之间，平均年龄为75.2±3.2岁。
2.方法
积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定个体化的病情防控方案。
（1）病情观察
与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。
（2）心理护理
慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区护士要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。
（3）健康教育
定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定;糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区护士必须耐心细致地解答患者提出的问题。
（4）自我管理的指导
慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。
（5）干预后处理
对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P<0.05为差异，有统计学意义。
二、结果
由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由表2可知，干预后空腹血糖、三酰甘油等生化指标明显改善，差异有统计学意义（P
三、讨论
相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。
参考文献：
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慢性病防控方案范文第2篇
[关键词] 糖尿病；同伴支持计划；达标率
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04
目前，糖尿病患病率在全球呈快速增长趋势，我国成人患病率为9.7%，总患病人数为9240万人，糖尿病前期患病率为15.5%，患病人数为1.48亿人[1]，其已被确定为我国优先防治的五种重点防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病过快增加，并使每一个患者都能得到有效的治疗与管理已成为目前亟待解决的问题。
在现行传统糖尿病诊疗模式中，患者的多重医疗需求长期以来只是依靠医疗机构来解决，医生不仅承担着大量患者的日常诊疗需求，还担负着糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指导工作。在这种模式下，医疗机构难以为患者提供及时持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，导致一些患者行为放任自流或从其他途径获取援助，不利于疾病的有效控制[3]。
糖尿病是一种慢性终身疾病，如何长期有效地为糖尿病患者提供行为指导、社交和情感支持，帮助患者实行自我管理，是控制疾病的重要内容之一。同伴支持计划是WHO提出的一种教育模式，是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。在欧洲同伴支持计划已被证实在乳腺癌、前列腺癌、产后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治疗中发挥重要作用[4]。近年来，国内外已有学者尝试将同伴支持计划应用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。
本文依托本社区医院糖尿病科长期实行糖尿病患者俱乐部会员形式进行慢性病管理的优势以及社区卫生服务相对容易选择同伴帮扶成员的特点，以糖尿病综合控制目标达标率和患者对糖尿病相关知识掌握程度为评价指标，评价以社区为基础的同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果，探讨同伴支持计划在社区2型糖尿病患者中应用的可行性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2013年2～3月本社区医院糖尿病科就诊的2型糖尿病患者93例，男45例，女48例，年龄32～84岁，入选病例符合1999年WHO制订的2型糖尿病诊断标准且HbA1c>7%、病程>3个月、无严重并发症和伴发疾病，同意参加同伴支持计划治疗。将93例患者随机分为两组：治疗组46例，对照组47例，两组的年龄、性别、病程、文化程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗组
治疗组实施同伴支持计划，该计划由三方组成，即采用“医生-同伴帮扶组-患者”模式。三方的主要工作内容和方法如下。
1.2.1.1 医生 本社区医院糖尿病科的医生团队负责同伴支持计划相关内容的规划并主导完成。主要工作内容：选择帮扶组成员；负责对帮扶组成员的培训、经常性指导；确定帮扶对象；制订控制目标及治疗方案，进行环节控制和效果评估等。对帮扶成员的培训内容如下。①饮食知识：食物种类，量，升糖指数，食物交换份及模具识别等；②运动知识：运动时间，运动量，运动方法及运动注意事项等；③糖尿病患者的自我管理内容与方法；④胰岛素注射与药品储存保管；⑤心理疏导培训；⑥常用口服降糖药；⑦便携式血糖检测仪的使用。经过培训的帮扶成员还需进行考试考核与情景模式演练，合格后颁发证书可正式开展工作。
1.2.1.2 同伴帮扶组 同伴帮扶成员的选择条件：在本院糖尿病俱乐部患者会员中选拔，条件应符合①2型糖尿病患者；②自身血糖控制良好，HbA1c≤7.0%；③有时间并愿意承担帮扶他人的工作；④有良好的与人交流和沟通的能力；⑤自身使用胰岛素注射治疗者优先入选。
同伴帮扶组在社区医院与患者之间起到纽带作用，帮助患者削弱可控危险因素，如超重、肥胖、不恰当的营养和热量摄入、缺乏身体锻炼、吸烟、饮酒等[7]。实施帮扶后的第1个月，每3～4天将组内的患者预约到糖尿病俱乐部进行饮食、运动、规范用药、血糖管理等内容的指导，并进行血糖检测向医生做情况反馈，同时予以心理支持，感情交流，鼓励患者建立正确的生活方式，每次活动时间2 h。第2个月，每周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。第3个月，每2周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。本试验共选出12名同伴帮扶成员，分为4组，每组3人，每组帮扶糖尿病患者10～15人，为期3个月。
1.2.1.3 患者 应同意接受帮扶组成员的健康教育和指导；掌握饮食和运动知识、自我管理内容和方法，定期进行点血糖监测并规范血糖检测操作，规范胰岛素注射操作，增加药物治疗的信心；按时记录“糖尿病自我管理日记”[8]，内容包括记录饮食数量与结构、运动种类及时间、点血糖监测结果、低血糖发作时间及漏服药、漏注射药物等情况。
1.2.2 对照组
采用传统“医生-患者”模式，进行预约式治疗。除对入组患者进行必要的生活方式指导外，以常规门诊就诊形式予以预约式治疗。
1.3 评价指标
分别于试验前、试验3个月后，测量患者身高、体重计算BMI、记录患者每日主食摄入量、运动量、监测空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），以评价患者糖尿病综合控制指标达标率，并同时进行HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷测试，评价糖尿病相关知识的掌握效果。
血糖监测的频率及方案参照《中国血糖监测临床应用指南》进行[9]。对治疗组中的患者每3～4天采集膳食、运动、点血糖、睡眠、精神状况等数据反馈给社区糖尿病医生团队。点血糖的测量也可以自我监测并汇报给帮扶成员（患者自己使用的血糖仪应经常与医院的血糖仪对比，误差在20%以内为可信，>20%必须由同伴帮扶成员代为测量）[10]。数据反馈后由医生根据情况制订出新的药物调整方案和关于饮食、运动等的指导意见，帮扶成员督促并鼓励患者执行调整后的方案。在点血糖达标后使用口服降糖药患者改为每周采集血糖1次，达标并保持平稳后改为每2周采集1次，胰岛素注射患者血糖达标并保持稳定后每周采集1次血糖直至观察结束。
两组中对于HbA1c>9%的患者，启用胰岛素治疗，方案全部采用门冬胰岛素30注射液注射，初始剂量按每公斤体重0.5 U/d起始，全天总量按1∶1分为早餐前和晚餐前各注射1次，必要时增加午餐前注射。每3～4天调整胰岛素剂量直至血糖达标[11-12]。
HbA1c检测仪器使用挪威Nycocard ReaderⅡ（免疫层析法），快速血糖检测使用日本京都GT-1640便携式血糖仪（酶电极法），血脂检测使用HITACHI 7020全自动生化分析仪原装试剂盒检验。
1.4 判断标准
糖尿病各项控制目标依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）的各项达标标准[13]。血糖：FPG为3.9～7.2 mmol/L，2 h PG≤10.0 mmol/L；HbA1c≤7.0%；血压：1.3 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
糖尿病相关知识测试使用HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷，在题库中抽出糖尿病认知、饮食、运动、用药、自我管理五类问卷，每类各30题进行测试，以百分制评分计算成绩。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗后糖尿病相关指标控制达标率的比较
两组治疗期间，治疗组失访2人，对照组失访5人。治疗3个月后，治疗组SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI控制达标率明显高于对照组（P0.05）（表1）。
2.2 两组治疗前后患者对糖尿病相关知识掌握程度的比较
治疗后，治疗组的糖尿病认知、饮食知识、运动知识、用药知识、自我管理得分均显著高于对照组及治疗前（P
3 讨论
2型糖尿病是一种慢性疾病，治疗策略在于使患者的综合控制目标达标，减少或延缓并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。要达到这一目的既需要医生的连续治疗与指导，又需要患者通过学习掌握必要的糖尿病相关知识，严格自我管理与自我约束，同时还需要亲人和社会予以不断的支持，否则患者很容易发生并发症，使治疗费用成倍增加，社会成本大幅上升[14]。在传统医疗模式下，医疗机构难以为患者提供持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，给慢性病的治疗和管理提出了新的课题，探索出一种新的、适宜的防控方法是目前亟待解决的问题。由于我国慢病防控工作起步较晚，社区医院慢病管理近几年才开始实施，尚处于摸索和不断完善的阶段，而糖尿病等慢性病因患病率高、知晓率低、控制率低，一直是长期以来存在的难题[15]，所以探索出一种适合社区医院进行慢病防控的新的有效形式尤为迫切。
WHO在2007年提出糖尿病同伴支持计划[16]，即在糖尿病患者中选择志愿者，对其他糖尿病患者实施帮助，将有相似人生经历的患者组织在一起，相互之间无等级，彼此聆听，讨论问题，给予支持，能分享许多医务人员无法提供的病患知识、经验、信息、情感及行为技能。美国著名教授Fisher指出，“即使糖尿病患者平均每人每年有多达6 h跟医生会面，但仍有8760 h靠自己，这就是同伴支持的用武之地”[17]。在同伴支持过程中，帮扶成员通过对糖尿病患者进行生活方式指导、情感支持等，可以鼓励和促进糖尿病患者加强自我管理，使这些患者做到合理膳食、运动更加规律科学、血糖监测规律定时、治疗更加积极主动，最终使糖尿病综合控制目标达标，使疾病得到良好控制，防止或延缓并发症的发生、发展[18]。
社区医院要做好糖尿病的防控工作，应以慢病管理为切入点，以举办糖尿病患者俱乐部形式为抓手，在俱乐部患者会员中培育出合格的同伴帮扶人员为补充，从而实现“社区医生-同伴帮扶组-患者”一体化的慢病防控模式。针对不同的糖尿病患者群体，要实施不同形式的帮扶。对老年糖尿病患者，由于多数文化程度低，理解能力和记忆力差，应予以秘书或保姆式的照料，帮扶活动要体现出照料、体贴、提醒与促进的特点，帮扶内容主要包括三大类。①基本活动：如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治、中医养生、卫生服务利用等；②特色主题活动：如糖尿病健身操、户外踏青、营养餐体验、健康厨艺比拼、知识抢答、食品称重体验、联谊会等；③随机活动：如同伴帮扶成员与糖尿病患者日常联络、结伴散步购物、家庭访视、趣味造访、提供社区医院健康患教、医疗惠顾信息等[19]。针对中青年糖尿病患者，由于大多数都在工作，帮扶形式要灵活多样，主要体现在信息支持，互动平台的搭建与利用，帮扶内容包括以下内容。①电话形式的同伴支持：如通过电话交流病情、饮食运动状况、督促自我管理内容的落实，提供医疗、保健、专家讲堂等信息，还可预约上门访视；②短信互动平台、信息交换平台的同伴支持：利用通讯运营商提供的短信互动平台或特定软件进行血糖数据，饮食运动等信息交流；③基于互联网云管理的同伴支持：社区医院借助互联网提供糖尿病相关知识下载，活动通知，论坛交流，预约就诊检查等向中青年糖尿病患者提供支持。在同伴的有力帮助下，通过不同形式、分门别类的帮扶，最终使患者加强自我管理、提高治疗依从性，使糖尿病患者综合控制目标达标[20]。
综上所述，目前社区医院承担着慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相结合的方式才能有效控制。本文研究结果表明同伴支持计划应用于2型糖尿病患者，对于提高患者糖尿病综合控制指标达标率和提高糖尿病相关知识的掌握程度上具有明显的作用，不失为社区医院防控糖尿病的一种策略。此外，同伴支持计划还具有成本低、方式相对灵活的特点，这不仅可以弥补医疗机构人力资源不足，还可以实现“患者-同伴帮扶组-社区医院”一体化，社区医院又能在同伴帮扶成员的支持下使慢性病管理得到加强，同伴支持计划值得社区医院推广应用。
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慢性病防控方案范文第3篇
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0141-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20
国际知名咨询公司德勤了《2020年健康医疗预测报告》，在人口为13亿多的中国人中，高血压达1.6～1.7亿人，高血脂有将1亿多人，糖尿病患者达到9240万人，超重或者肥胖症7000万～2亿人，血脂异常1.6亿人，脂肪肝患者约1.2亿人。有研究数据显示：平均每30秒就有一个人患癌症，平均每30秒就有一个人患糖尿病，平均每30秒至少有一个人死于心脑血管疾病。心脑血管疾病是社会老龄化老年流向性疾病之一，很多发达国家着手研究探索老年流行病学管控模式，找到有效的方法来解决心血管疾病的管控问题。我们参考国内外心血管疾病管控模式，结合国外社区心脏康复的实践，践行我国分级诊疗医疗服务精神，探索对心血管疾病患者实现多级管理式医疗服务模式，走出一条中国特色的中西医结合的社区・家庭心脏康复预防管理模式。
1.心血管疾病医学治疗状况
2016年《中国心血管病报告2015》指出，我国心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因，心血管疾病已经成为流行性慢性疾病。心血管疾病治疗费用每一年都在呈上升趋势，增长比例达32.02%，给患者家庭以及政府的医保支付带来巨大压力。
心血管疾病作为高危性慢性病，该疾病致病危险因素多、疾病潜伏周期长、疾病治疗周期长、疾病的复发率高（不是一次性手术和吃药就可以治愈）的特点使心血管疾病在医学治疗上须采取药物加康复治疗的整合医学治疗模式。循证医学证明心血管疾病的运动康复治疗法，某种程度上具有药物治疗的效果。因此，国外的医疗服务管理部门以及保险支付机构，都在将心脏康复治疗的运动疗法纳入到医疗服务体系里面。
心血管疾病患者在院外需要长期心脏康复管理。但是，国内心血管疾病患者康复现状是三无状况――无知、无助、无奈。患者未得到专业的康复指导，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。
2.心脏康复概述
心脏康复是心血管疾病药物治疗、手术治疗外的重要治疗方法，是药物和手术无法替代的方法。心脏康复是指通过综合的康复医疗，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导、音乐治疗）和生活方式指导等方法，对患者采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训练指导，来改善患者心脏功能，让患者在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到较佳功能状态，回归和接近正常生活。
心脏康复治疗包括：患者医学评估、患者宣教、运动康复、中医康复、心理干预咨询及患者咨询答疑等多项医疗服务环节。科学、专业、个性化的心脏康复治疗，一方面通过国内外多个循证医学证明心脏康复在改善心血管功能、提高患者的运动能力、减少临床症状、减少药物使用量、改善心理状态、降低疾病复发率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、缩短住院时间、减少并发症，因此降低疾病康复治疗费用，提高患者生活质量，回归社会和家庭，精神状况好转，对患者和家属产生巨大经济效益。
3.心脏康复国际现状
心脏康复在国外开展已经有几十年历史，心脏康湍J揭苍诓欢戏⒄贡浠。开始从住院康复模式发展到医院门诊康复，再发展到社区医院和家庭康复模式，为不同的患者提供了不同阶段可以选择不同康复模式。由于移动医疗介绍和互联网医疗服务技术的支持，以及心脏康复的方便性、可操作性要求，国外更多的心脏康复模式正在从医院心脏康复服务模式逐步向社区和家庭心脏康复模式转变。
资料显示美国心血管疾病的发病率渐趋下降，得益于心脏康复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。美国另外一项针对老年冠心病患者进行的心脏康复项目发现，患者死亡率减少21%～34%，其效果与心血管的预防用药相当（如他汀类药物和J3受体阻滞剂），而患者的医疗费用却显著低于预防用药费用支出。美国正在通过移动医疗和互联网技术推荐可持续的心脏康复改进项目，希望通过社区・家庭心脏康复项目改善心脏康复的质量。
英国国民医疗服务体系中社区医疗机构占英国医疗服务90%的服务量，取得了良好的社会和经济效益，未来要将85%的心血管疾病患者纳入康复项目之中。My Action项目是英国一项以社区为基础的心脏病预防研究项目，对于高血压、冠脉疾病、糖尿病、脑血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在为期16周的项目中，通过生活方式改变、危险因素控制和药物治疗措施进行整体心血管疾病预防，明确改善了患者的健康状态。
在德国，全国性社区康复机构里面包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养师以及护士组成的多学科康复团队，它的目的是为了延长心脏康复疗效，扩大心脏康复受益人群。德国进行的一项针对12560名心肌梗死患者心脏康复随访5年死亡率下降54%，医疗费用下降47%，生活质量明显改善。
日本医学专家进行的多年心血管疾病康复研究，结果显示为心血管疾病患者在监护和非监护下开展的心脏康复中，无一例发生心脏事件。这个研究说明社区开展心脏康复模式是有相当高的安全性和可靠性。
欧美和日本等国家的多项实践证明，心血管疾病的康复预防应该以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑开展，通过积极有效的社区心脏康复干预措施，可以减少疾病患者的医疗费用负担，节约医疗成本，并直接转化为社会和经济效益。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会指南都在不同程度的强调针对心血管疾病患者进行社区运动治疗的重要性和必要性。欧洲专门成立心脏康复协会监管国家法律法规和资金机构，并监管心脏康复各个阶段和评估心脏康复患者整体状况。通过立法支持心脏康复对心脏康复的发展产生重大影响。
美国、日本、英国等欧美国家实践证明，心肌梗死出院的患者在社区继续接受心脏康复治疗，与在三甲医院开展心脏康复服务，在健康状况和健康行为的疗效评估上呈现相似性，社区心脏康复的效果得到肯定。
4.我国社区・家庭开展心脏康复的现状
随着生活水平提高和生活方式的改变，加之心血管疾病的危险因素仍未得到有效的控制，未来我国心血管疾病会呈高爆发态势。2015年我国心血管疾病人数达到2.9亿：每一年住院的1115多万心血管疾病患者（含反复住院）。另外还有潜在的数亿心血管高危患者（高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖、血脂异常、老年人群）。
我国医疗服务是以三甲医院为主体的体系。我国开展心脏康复服务也是近三五年的事情。我们医疗界对心脏康复服务的理解不到位，起步较国外晚。近期从最初的两三家心脏康复中心发展到上百家心脏康复中心，各大医院也都纷纷成立了心脏康复中心，为心血管疾病患者提供专业科学的医疗服务。这些都很难以实现让广大心血管病患者得到康复服务。
我国社区医疗机构数量众多，社区医院具有及时性、方便性、可持续性特点，基层社区医院“六位一体”的定位和基层医疗资源充分，在硬件和医学基本检查检测方面，可以实现对心血管疾病患者的生化指标以及其他心脏康复参数监测需求。
历史上，我国基层社区医院没有开展过心脏康复服务。基层社区医疗机构在心血管疾病管控方面基本没有起到什么作用。究其原因，一方面是我国医疗体制设计的问题，另一方面是我国基层社区医疗服务人员在疾病管控能力方面还有很大差距。两方面原因使我们针对心血管疾病这一非传染性慢性病的基层管控方面处于空白状态。
虽然基层社区医院相对三甲医院具有可使用性，政府也希望社区医疗在心血管病防治康上起到防控双网底作用，形成心血管疾病管理在社区、疾病治疗在医院、康复回社区的多级管理式医疗服务格局。具体到今天我们如何实现这个目标一直在困扰各级医疗服务人员。
各级专家学者也在呼吁将“心脏康复医疗服务”纳入到心血管疾病多级管控的医疗服务之中，进一步将心脏康复服务纳入医保支付之中。胡大一教授、阜外医院吴永健教授、北京市第一中西医结合医院的李瑞杰院长倡导和倡议实现“中西医结合心血管病预防与康复进入社区医疗机构”，多方也都是在尝试的过程之中。
5.我国社区・家庭开展心脏康复的创新突破
借鉴国外心脏康复医疗理念和经验，结合我们中医医疗资源和基层医疗服务基础，走出一条中国特色的“中西医结合社区・家庭心脏康复模式”是我们的出发点和终结点。
“社区・家庭心脏康复模式”是联合三甲医院心脏康复中心、社区医院心脏康复诊室，组建多级心脏康复管理服务模式。该模式以“社区心脏康复联盟平台”为核心，联合三甲医院心脏康复专家和基层医院心脏康复治疗师和护士，使心血管疾病患者能够在三甲医院和基层医院不同医疗机构之间，在同一心血管疾病康复治疗标准下的中国式心血管疾病精准管理医疗服务模式。
该模式依据“心血管疾病全周期管理理念”，男难管疾病的预防、治疗、康复不同阶段进行疾病管理模式，通过整合心脏康复专家资源以及联合社会资源、多方资金筹措、远程监控支持，实现对两类人群的管理：一类是确诊的心血管疾病患者；二类是潜在心血管疾病高危人群：心血管疾病危险因素如高血压、肥胖等患者的预防、治疗、康复全周期管理。
目前由我们广安门医院心脏康复中心正在联合同仁堂中医院心脏康复中心、广安门内社区服务中心、天坛社区康复科以及北京康迪恩科技有限公司探讨心血管疾病康复多级管控模式――“社区心脏康复模式”。
“社区心脏康复模式”实施需要医疗资源支持。由于基层医师在数量还是能力方面都制约着心血管疾病多级管理模式的落地，该模式受到推广限制。目前实现突破的唯一办法就是针对基层医生进行心脏康复疾病管理能力的可持续提升培训。我们一方面针对基层医生进行心血管疾病康复管理知识培训，另一方面指导社区医生进行心血管疾病管理业务实践。
“社区・家庭心脏康复模式”实施需要疾病多级管控系统以及客户端“心脏康复专家APP”技术支持实现。“心血管疾病康复多级管控平台系统”由北京康迪恩科技有限公司研发。该平台可以帮助我们实现两方面职能：一是心血管疾病康复预防宣传培训服务。通过系统让我们基层医生实现在线的可持续心脏康复管理培训，通过系统可以针对患者进行心脏康复宣教服务；二是心脏康复多级管控服务。该系统通过将心脏康复路径指南电子化、标准化的固化在同一系统里面，让三甲医院专家与二级医生、基层医生实现统一标准下的同台共诊。也可以实现心脏康复流程的分级管理在线服务，让三甲心脏康复医生制定个性化的中西医结合心脏康复方案，让二级医院进行康复评估，让基层社区可以依据此方案进行康复执行和患者监督管理。心脏康复管控平台系统可以实现医学评估、制定康复方案、执行康复方案、监控患者执行过程、随访管理、阶段性评估和调整康复方案掣。
