慢性病管理服务

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇慢性病管理服务范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

慢性病管理服务范文第1篇

【中图分类号】R195.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

随着我国人口老龄化进行的加快，我国的基层慢性病管理的问题逐渐受到人们的关注[1]。护理服务对基层的慢性病管理具有重要的意义。本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。病例均选自2015年6月到2016年6月期间。其中，女性患者37人，男性患者43人，年龄在61岁到85岁之间，平均年龄在（69.2±2.9）。排除标准：（1）患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等。（2）患者患有严重的肿瘤的情况。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不稳定性的心绞痛。（5）患者不同意进行实验。

1.2 方法 对于选取的患者进行一般情况，康复需求，慢性病的诊断，随访资料等的录入，为选取的患者建立数据库。慢性病一般为在二，三级医院中确诊的病情为准，一般为高血压，2型糖尿病，冠心病。患者参与实验进行护理完全为自愿行为。对患者的护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用检验，设P

2.结果

2.1 健康指导服务的情况 护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.2 健康监测评估的情况 护理后的患者的健康监测评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.3 基层护理服务质量的评估 护理后的患者的基层护理服务质量的评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.4 基层护理整体意义评估 护理后的患者的基层护理整体意义评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

3.讨论

慢性病管理服务范文第2篇

[关键词] 优质护理；慢性阻塞性肺病；知晓率；SGRQ；满意度

[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0135-03

优质护理服务又称为“人性化护理服务”，它要求护理人员审时度势，在坚持原则的基础上，从患者内心需求出发，给予患者认真、细致、体贴的服务，使患者感受到尊重和关怀，感受到护理人员的爱心和耐心，真正体现了医疗服务中“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念。2010年原卫生部提出“优质护理服务示范工程”[1]，杭州市第一人民医院分院（以下简称“我院”）响应该号召，以慢性阻塞性肺病（COPD）病房为依托，创建“优质服务示范病房”，现将实践结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2012年6月我院呼吸内科就诊的COPD患者110例。按照整群抽样的原则，抽取1/2病房作为“优质护理服务示范病房”，将其纳入优质护理组（53例），另外1/2病房所有患者作为基础护理组（57例），行基本护理服务。优质护理组年龄（64.0±2.9）岁，男30例，女性23例，性别比1.30：1。基础护理组年龄（62.0±4.7）岁，男32例，女25例，性别比1.28：1。两组在性别、年龄、知识知晓率等指标上比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：符合中华医学会制订标准[2]的COPD患者；意识清楚，能够从事基本的阅读，与护理沟通无障碍；知情同意。排除标准：患有其他疾病如严重心衰、哮喘、过敏性鼻炎等；有精神异常患者；阅读或交流障碍患者；拒绝调查者。

1.3 干预内容

对基本护理服务组行基本护理服务，优质护理服务组在基本护理基础上，增加优质服务[3-4]。包括入院时的热情接待，主动的自我介绍和医院环境、主治大夫、责任护士、护士长情况介绍，住院期间密切病情观察，口腔和呼吸道护理，心理护理、营养知识宣讲和运动锻炼、安全防护和康复指导以及医院、病房环境的改善[5]等。

1.4 评价指标

评价指标包括患者评价和护理人员评价两部分。患者评价包括健康知识知晓率比较、护理满意度评价和呼吸疾病问卷三部分组成，其中健康知识知晓率问卷由50个跟COPD相关的健康问题组成，每题2分，以得分在75分以上为知晓，计算知晓率。护理满意度评价问卷由入院接待护士服务满意度、健康宣教细满意度、护理技术和服务满意度、护士巡房次数满意度、呼唤回应满意度、工作态度满意度、环境满意度七部分组成，0分表示完全不满意，10分表示完全满意，由患者自行打分；呼吸疾病问卷选择国内外通用的圣乔治呼吸问卷（Saint George's respiratory questionnaire，SGRQ），其灵敏性高，可以及时迅速地反应患者生活质量变化情况。该问卷包括症状、活动能力和疾病对日常生活影响三部分，得分越低，说明生活质量越高。护理人员评价包括理论知识和操作两部分。按照护理部设计的考核程序和内容进行。两项相加为其最终得分，以得分在85分以上为合格。计算合格率。

1.5 统计学方法

2.2 两组出院时护理满意度比较

2.3 两组患者干预前后圣乔治呼吸问卷得分比较

2.4 护理人员理论和操作考核比较

优质护理组理论平均分48分，操作分47分，合格率为99%；基础护理组理论42分，操作43分，合格率为94%，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

COPD冬季患病率上升，患者以老年人为主，是呼吸内科多发病、常见病[6]。本病病程长，且往往呈现进行性加重，反复发作住院治疗，给患者带来极大痛苦[7]。对COPD的治疗一方面要防止疾病进一步恶化，减少病死率、再住院率，改善肺功能；另一方面要减轻患者病痛，提高日常生活质量。护理人员作为与患者密切接触的窗口，对COPD患者采取优质护理，可以为患者提供最优服务，将“患者为中心”的服务理念真正贯彻到医疗卫生工作中[8]。

本次研究发现，实行优质护理可以大大提高患者对健康知识的知晓率。COPD病程漫长，患者在院治疗和在家康复同样重要。病患自身拥有一定的医疗保健知识，可以改变患者认知，使患者能主动管理自我，在日常生活中抛弃许多不良行为，如日常生活中进行最大运动量训练、减少或停止吸烟等，这些措施不但可以提高日常生活质量，而且可以减轻症状，减少疾病的再次发作或加重病情，使患者再次入院的概率降低，对疾病的预防具有非常重要的意义[9]。

SGRQ量表可以预测COPD患者生活质量[10]，对两组患者实施不同的护理措施后发现，SGRQ在三个维度上都呈现分值下降的趋势。但优质护理服务对患者症状、患者活动能力和对生活的负面影响改善效果更为明显。优质护理服务可以保持患者躯体的舒适、协调患者心理的平衡，使患者能更好地融入家庭和社会生活中[11]。可以推测，经优质护理服务的患者出院后，将更可能拥有优质的日常生活。

通过我院“优质护理示范病房”建立，患者满意度得到了明显提高。优质护理服务将“以患者为中心”的理念融入到对患者的护理服务中，通过与患者的沟通交流，为患者提供全程化无缝隙服务。尤其是在患者关心的健康宣教、护理技术和服务、护士巡房次数以及护士工作态度上，这些措施使护理工作贴近患者、贴近临床，大大密切了医患关系，减少了医疗纠纷，有利于医患、护患的和谐[12]。

对患者进行优质服务，对护理人员提出了更高的要求。护理人员的理论知识和操作水平都得到到相应的提高。这说明在对患者提供更好服务的同时，可以强化护理人员的专业内涵，强化基础护理，使护士的整体素质水平和护理服务理念大大提高。这对医疗人员也是一个很好的学习机会，护理人员应不断完善自身修养和知识结构，做到没有最好只有更好[13]，为患者提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的服务。

[参考文献]

[1] 陈靖，陈玉琴，何捷.优质护理服务示范工程临床护理效果观察[J].重庆医学，2011，40（9）：930-932.

[2] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，46（3）：254-261.

[3] 侯清，李云鹰，李娟.优质护理服务在胸部创伤患者中的应用和效果观察[J].中国医学创新杂志，2012，223：66-67.

[4] 耿华.谈优质护理服务的实践与体会[J].中国医药导报，2011，8（5）：84-86.

[5] 戴明亮.优质护理服务在我院的实施效果[J].中国医药导报，2011，8（13）：123-124.

[6] 王林凤，顾勤华.不同干预方法对COPD患者口腔感染的影响[J].齐鲁护理杂志， 2012，18（31）：25-27.

[7] 彭锐，廖容.优质护理对慢性阻塞性肺病患者心理和生活质量的影响[J].护理实践与研究，2012，9（9）：21-23.

[8] 应少聪，谭从碧.优质护理服务模式对慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的影响[J].现代医药卫生，2012，28（11）：1697-1698.

[9] Sivori M，Almeida M，Benzo R，et al. New argentine consensus of respiratory rehabilitation 2008 [J]. Medicina，2008，68（4）：325-344.

[10] Karpinski N， Petermann F， Schultz K. Can indicator parameters for patient estimation of rehabilitalion success be derived from the SGRQ（Saint George's Respiratory Questionnaire）[J]. Gesundheitswesen，2007，69（12）：686-693.

[11] 吴丽清，朱婉婷，吴维霜.全程优质护理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用[J].中国医药指南，2012，10（33）：308-309.

[12] 金雅娟.优质护理在临床工作中的应用体会[J].按摩与康复医学，2012，3（6）：113-114

慢性病管理服务范文第3篇

【关键词】 复方鲜竹沥；雾化吸入；慢性阻塞性肺疾病；急性加重。

【中图分类号】 R563 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0717-01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是累及气道、肺实质以及肺血管的肺部慢性炎症反应，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。多见于中老年人，常反复发作，严重影响着人们的工作和生活。急性加重期 (AECOPD)由于支气管黏膜炎型水肿加剧，痰液阻塞支气管，细菌繁殖，感染难以控制。患者表现为咳嗽喘息加重，痰量增多，痰呈浓性或黏稠不易咳出。痰液增多和引流不畅是导致患者病情加重和窒息死亡的重要原因。故促进痰液排出是治疗的关键之一。笔者在2008年2月至2010年2月对100例AECOPD的患者在常规综合治疗的基础上加入复方鲜竹沥联合特布他林雾化液雾化吸入，并设对照组观察，发现其能有效改善症状，缩短疗程，疗效优于单一用药。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料病例选择100例在2008年2月至2010年2月在我院住院的AECOPD患者，均符合中华医学会呼吸病学制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007修订版）[1]。和国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》，均能耐受雾化吸入者。100例病例均属风热犯肺或痰湿蕴肺郁久化热型，证见喘息气促，咳嗽痰黄而稠黏，心烦胸闷，口干而渴，可有发热恶风，舌边红苔薄黄，脉浮数。或证见喘咳胸闷，痰多黏或黄浓稠咯吐不爽，口干喜冷饮，身热，舌红苔黄腻，脉多滑数。将100例病例随机分为2组：治疗组50例，男28例，女22例；年龄45～75岁，平均年龄（58±5）岁；对照组50例，男26例，女24例，年龄46～76岁，平均年龄（60±4）岁。2组年龄、性别比、病情严重程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法两组患者均在根据临床症状、血常规、电解质、血气分析检查等基础上常规低流量吸氧、抗感染、扩张支气管及维持水电解质平衡，有肺心病心衰者给予利尿治疗。治疗组加用复方鲜竹沥20ml+生理盐水2ml+特布他林雾化液2ml（5mg）雾化吸入，每日2次。对照组用生理盐水20ml特布他林雾化液2ml（5mg）雾化吸入，每日2次。两组均用氧气驱动雾化。

2疗效观察

2.1疗效标准[2]治疗5～7d后分别对患者咳嗽、咳痰、气喘、肺部体征改善情况进行分析。显效：咳嗽、咳痰、气喘消失，无发热，肺部干湿性音消失。有效：咳嗽、咳痰、气喘明显改善，咳痰由黄浓稠转白、由稠黏转稀易咳出，肺部干湿性音基本消失或显著减少。无效：咳嗽、咳痰、气喘无改善，肺部干湿性音无减少。

2.2治疗结果治疗组:显效：38例，有效10例，无效2例总有效率96%；对照组：显效30例，有效10例，无效10例，总有效率80%。两组疗效比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。

表1两组治疗效果比较

3讨论

慢性阻塞性肺疾病的病理改变主要表现为支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，管壁充血、水肿，纤毛倒状、粘连，部分脱落，支气管壁炎症细胞浸润。急性加重期可见大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。管腔内有痰液存留，肺泡通气不良，气体交换能力下降。COPD属中医“喘病”范畴，急性加重期患者由于肺虚卫气不固，感受风热或痰郁化热，痰热壅肺，清肃失司。

复方鲜竹沥液由鲜竹沥、鱼腥草、生半夏、生姜、枇杷叶、薄荷素组成的一个传统制剂[3]，其中鲜竹沥清热滑痰，鱼腥草清肺经热邪，生半夏燥湿化痰，生姜除痰止咳，枇杷叶化痰止咳，薄荷素性味辛凉，宣散风热祛痰，共凑清热化痰使痰液容易排出的作用，从而减少痰液对支气管的刺激，减轻呼吸道阻塞和炎症反应，改善肺通气功能，使症状得以缓解。特布他林雾化液是选择性B2受体激动剂，能迅速缓解支气管痉挛，减低肺动脉压，可减少右心负荷、改善右心功能，改善组织缺氧。二者联合通过雾化装置将液体雾化成气体溶胶吸入呼吸道，使黏膜湿化，药物按照物理学原理即惯性冲撞、重力沉积、弥散、阻截、静电凝结等沉降在呼吸道各个部位，局部药物浓度增高，达到稀释痰液、促进引流、解除支气管痉挛的目的，值得基层临床推广应用。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志.2007,30(1):8-17.

慢性病管理服务范文第4篇

[关键词] 体检后续服务； 健康管理

[中图分类号] R851.3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-268-01

体检后续服务简称为检后服务，是体检服务的延伸，也是健康管理服务的主要落脚点。在健康体检、健康管理行业竞争日益激烈的今天，做好检后服务，是提升服务品质、保持竞争优势的关键。

1 开展体检后续服务的意义

1.1 是完成健康体检全程服务的需要 健康体检全程服务时一个环环相扣的服务链，笼统地说，由检前、检中和检后服务组成，各个环节都不可缺少。认为检后服务是“额外服务”或“赠送服务”的观点是完全错误的。

1.2 是实现单纯体检服务向健康管理服务转变的需要 单纯体检服务项健康管理服务转变时体检机构的建设发展趋势，是体检机构保持竞争力的必由之路。而健康管理服务以健康体检为入口，以检后服务为主要落脚点。因此，发展健康管理服务不可脱离检后服务，甚至还要结合实际以检后服务需求为牵引，带动健康管理服务体系的建设。

1.3 是培养客户忠诚度的需要 高品质的检后服务，在完善体检服务的同时，可大大提高体检客户的满意度和认同感，二体检服务、健康管理服务都属于连续，获得了客户的认同感，也就培养了客户的忠诚度，从而为自己发展了长期固定的客户。

2 健康咨询 以健康服务热线、客户服务网站等多种形式，为个人和团队提后体检后的健康咨询服务。包括体检结果解释、就医建议、健康相关知识（饮食营养、生活方式等，疾病常识等）。

3 健康教育 定期提供健康知识讲座，输以健康刊物、电子读物，唤醒并不断提升客户的健康意识，介绍慢性病相关知识与管理途径等。针对团体客户，可依据团体客户的团体体检报告，有针对性地进行职业病防治、慢病防治、健康维护等方面的知识讲座。

4 慢病风险评估对个人健康信息（包括生活方式调查结果、个人和家族病史、体检数据等资料）进行数据处理，预测未来若干年内患某种慢性病的机率大小，以及时发现健康危险因素，提高体检者对健康危险因素的关注度，同事为确定个性化、有针对性的健康管理方案提供科学依据。

5 跟踪提醒 针对客户体检后的不同需求，及时提供跟踪提醒服务，内容包括：体检异常结果反馈、就医提醒、复查提醒、健康相关信息提醒。跟踪提醒服务也可扩展到落实健康管理发难过程中的跟踪提醒。

6 慢性病管理 以多种手段（互联网、电话、手机短信等）为客户提供互动式膳食和运动指导，帮助客户改善生活方式，降低慢性病的患病风险。对于部分处于特殊时期或特殊状态下的亚健康人群，可通过专项干预手段使健康状况得到改善，如中医养生调理、更年期保健、心理咨询等。对高血压、糖尿病等慢性病进行专项管理，包括提供用药指导、医学指标监控、饮食运动指导等系统的慢病管理服务。

慢性病管理服务范文第5篇

随着物质水平的提高、文化水平的丰富、生活质量的改善，居民对健康的需求内容、需求范围发生了根本变化，他们既重视有病治疗，更重视无病预防;既追求身体健康，更追求身心健康;既需要健康维护，更需要健康投资、健康管理。要全面适应社区医疗卫生事业的发展、满足居民复杂多变的健康需求，需要深入剖析社区健康管理需求，全面了解社区健康管理优势，探讨一套具有中国特色的社区健康管理实践模式，促进社区卫生服务的发展。

关键词:

社区;健康管理;需求;社区卫生服务

随着社会经济发展、社区居民生活水平提高，针对人口老龄化、慢性病井喷、医疗费用居高不降等一系列医学难题，以社区为平台、以社区卫生服务为基点、寻找有效社区卫生服务模式是新时期新医改下全球卫生体制发展的必然趋势，是满足社区居民不同层次的健康需求的必然选择。

1社区健康管理需求分析

1．1慢性病井喷

随着不良生活方式的增多、饮食结构的转变以及生活环境的恶化，我国社区居民疾病谱、死亡谱发生了很大变化，慢性非传染性疾病患病率、死亡率持续上升，逐步成为社区居民健康“头号杀手”，严重危害社区居民健康、阻碍社区经济发展［1］。2002年我国已有高血压和血脂紊乱病人各1．6亿人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50岁以上居民患病率:高血压55．0%，血脂紊乱46．0%，糖尿病16．2%，且持续上升［2］。《中国卫生统计年鉴》显示，居我国人口死亡原因前五位的分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病及损伤中毒，慢性病将成为今后影响社区居民健康、引起过早死亡、导致残疾的首要原因。《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示:我国社区居民慢性疾病持续增加、疾病负担日益加重。城乡居民两周患病率结构发生了重大变化，过去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000万例慢性病患者。患病人群基数庞大、人口老龄化进程迅速以及慢性病患者趋向低龄化，迎来了慢性病“井喷”时代。我国现有社区卫生服务机构在慢性病防控体系、防控政策、具体措施等方面存在一些问题:首先，社区慢性病防控体系尚未健全，居民无法获得全程的、连续的、系统的、个性化的慢性病管理服务，慢性病高危人群得到的预防干预措施不够全面、系统，慢性病患者获得的医疗卫生服务未能连续、个性化;其次，社区慢性病防控信息系统尚未完善，未能及时收集居民健康信息，无法全面掌控居民健康状态，健康信息管理效率不高，健康资源利用不充分;最后，社区慢性病防控理念滞后，重点关注患病后的药物治疗，忽略高危状态下的预防干预，造成医疗费用庞大而防治效果却不理想的局面。健康管理坚持预防为主，及时发现亚健康状态以及慢性病“后备军”，紧抓可变的、可防的、可治的健康危险因素，综合干预、防治结合，从源头上阻断慢性病的发生、发展，社区卫生服务机构作为慢性病管理主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥至关重要的作用，急需结合社区实际引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的优势，能够有效降低居民医疗费用、缓解社区经济负担，是社区卫生服务发展的必然选择。

1．2人口老龄化

国家统计局的《中华人民共和国2008年国民经济和社会发展统计公报》指出，我国60岁及以上人口达1．59亿，约占全国总人口的12%，其中65岁及以上人口超过1．09亿人，约占全国总人口的8．3%［3］。据卫生部统计，我国60岁及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，伤残率是全部人口伤残率的3．6倍，65岁以上老年人中老年痴呆症的患病率为6．6%，85岁以上高龄老年人中老年痴呆症的患病率为33%［4］。人口老龄化的到来不可避免、进程无法逆转，老年化过程中伴随的问题日益严重，高龄化的趋势日益明显，与此同时，我国经济发展水平较低，社会养老保险制度不完善，对国家和社区经济的发展、文化的进步、生活质量的提高都带来深远的影响、严峻的挑战，我国作为老年人口绝对数最多、人口老龄化进程最快的国家之一，老年人健康管理工作是否有效，不仅影响老年人生活满意度、影响家庭生活质量、影响社区发展水平，更关系到社会和谐与国家稳定。我们需要以社区卫生服务机构为平台，以现有养老模式为基础，引进健康管理，转变传统养老观念，完善养老制度，缓解银潮带来的巨大压力。老年人是社区健康服务的重点人群，是社区卫生服务的定点对象，社区卫生服务机构应该向老年人提供更多、更好、更全面的医疗保健服务。一方面，老年人组织器官衰老，身体功能减退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病变为主，与普通人群相比更需要家庭、社区和医疗机构提供健康服务;据卫生部统计，老年人生活自理能力，城乡合计能够自理的老年人占80．7%，能够部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城乡合计为9．8%，其中79岁以下的有7．3%，80岁以上的有33．1%，老年人对社区健康服务有客观需求;另外，老年人社会角色转变、社会地位改变，经济承受能力弱，社会养老保险提供的只是最基本的生活保障，针对工薪阶层，老年人难以支付商业医疗卫生服务，无法满足多层次、多方面的需求，需要社区卫生服务系统提供便利的、实惠的、可及的健康服务［5］。另一方面我国实行计划生育以来家庭结构缩小，现代家庭养老功能不断弱化，居民健康保健知识比较缺乏，无法承担老年人健康养老的重任，无论在经济上还是在精力上都显得力不从心，需要社区卫生服务系统进行协助;现有医疗服务模式重点关注疾病状态，注重疾病治疗，忽视健康教育、生活指导等疾病预防，不能完全满足老年人的健康保健需求，需要社区卫生服务系统进行健康知识宣教、督促养成良好的生活习惯。老年人日常对卫生护理服务的需求状况:城市地区老年人需要陪同看病的占13%，需要上门看病的占20．5%，需要上门护理的占13．8%，需要康复治疗的占21%［6］。迫切需要创新社区卫生服务模式来改善这一问题，健康管理应运而生，引进健康管理，使社区卫生服务更加经济、有效，有效缓解老年化给社区、家庭带来的巨大压力，为老年人提供个体化、专业化、普及化和优质化的健康，满足老年人复杂的、多层次的、整体性的养老需求。

2社区健康管理的优势

世界卫生组织研究［7］报告显示:人类1/3的疾病通过预防保健可以避免，1/3的疾病通过早期发现可以得到有效控制，1/3的疾病通过信息沟通能够提高治疗效果。疾病发生、发展的自然进程就是一个健康危险因素不断作用、不断积累的过程，健康管理通过作用于疾病自然进程中的各种可控、可防、可及的危险因素，预防疾病的发生、控制疾病的发展以及促进疾病的康复，有别于传统卫生服务系统“重治疗、轻预防”仅在疾病治疗阶段才介入的理念。美国健康管理20多年的研究显示:健康管理对于任何企业和个人都有一个90%和10%的关系，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%;10%的个人和企业没有进行健康管理，医疗费用比原来提升了90%［8］。因此，在社区卫生服务系统中引入健康管理显得尤为重要，不仅可以减低医疗费用、降低个体就诊率，更能缓解卫生系统经济负担、增加社区整体经济效益。

2．1引进健康管理

化被动治疗为主动预防健康管理主动发现社区居民整体健康问题，主动了解社区疾病构成，紧跟国家医疗卫生策略，提供针对性的、个性化的卫生服务，国家现有的医疗卫生体系，主要是针对居民疾病发生后的一个被动应对和公共卫生事件发生后的被动应急，具有被动消费的特点，居民往往身患疾病无法自然恢复不得已才去医疗机构寻求治疗，而健康管理主动进行包括疾病管理、亚健康管理、心理健康管理、个人健康信息管理、个人健康维护等在内的、系统的、完整的健康服务，具有主动需求的特点，居民处于健康或亚健康状态，为了从源头上阻断疾病、维护健康、促进健康，主动寻求有效的预防干预措施，健康管理通过把科学、合理、健康的生活方式传授给健康需求者，变被动的健康护理为主动的健康管理，在维护健康的基础上促进健康，化被动为主动，抢占时机，从源头上阻断疾病。

2．2引进健康管理

促进社区经济发展从经济属性而言，健康管理是服务产业的重要内容;从社会事业属性而言，健康管理是社会保障体系的重要组成部分。健康管理能够为居民提供预防、医疗、保健、康复等相关产品和服务，产业链长、产品种类全、服务范围广，能够有效提高社区劳动力素质、提升社区经济竞争实力、促进社区经济转型升级，为社区经济发展做贡献。因此，引进健康管理，不仅能够改善社区居民健康状况，更与社区和谐稳定、经济可持续发展密切相关，给社区带来不可忽视的经济效益和社会效益。

2．3引进健康管理

提升社区卫生系统科研能力健康管理是一个多学科交叉的、知识密集型的、应用技能型的产业，有许多有待研究的核心技术，例如健康信息技术、健康普适服务技术等，在社区卫生系统中引进健康管理，把握生命科学发展机遇，综合借助先进诊疗技术、前沿健康监测手段，结合信息技术、生命科学、生物工程等学科领域最新研究成果，对居民健康信息、健康资源进行管理，展现相关学科的实践价值，体现相关领域的先进成果，结合社区现有的科研创新资源，发挥社区卫生服务的优势，推进健康管理服务产业的基础研究和应用研究，促使社区能成为人类健康科技自主创新的的研发基地和实践试点。发挥社区健康管理的科技附加值，有效提升社区卫生系统的科研能力。随着经济的发展、社会的进步、居民生活水平的提高，我国社区居民急性传染性疾病患病率大大降低，慢性非传染性疾病患病率却持续上升，这与长期身体疲乏、精神紧张、生活方式不健康、膳食结构不合理以及社会心理问题逐渐积累密切相关，在社区引进健康管理，调动社区各方面的资源、动员社区全体居民，从饮食结构、生活方式、运动保健等方面进行全面监测，系统的收集健康信息、科学的评估健康状况、针对性的提供健康指导，帮助居民减少慢性病健康危险行为，降低医疗卫生费用，满足居民不同层次健康需求，促进社区居民整体健康。因此，在社区引进健康管理已刻不容缓、势在必行。

3社区健康管理实践模式探讨

3．1以政府政策法规为指导

开展健康管理政府部门要建立建全健康管理相关法律法规、政策制度，对服务模式、服务内容作出规范，将准入制度适当降低，引领社会资源进入健康管理［9］。健康管理是一个综合性强的、多学科交叉的行业，涉及预防医学、临床医学、询证医学、社会学、心理学、传播学等学科，应该建立一套专门的、全面的法律法规，出台一系列有利的、有倾向的政策制度，以保证社区卫生服务中的健康管理工作能够规范化、制度化、程序化、科学化的实施;引导医疗卫生资源进入社区，将投资重点放在未病阶段，坚持“预防为主防治结合”，将疾病控制萌芽状态，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。政府开展社区卫生服务引进健康管理，为广大人群购买公共卫生服务，力求以创新性社区化模式开展健康管理服务，以满足广大人民群众基本的医疗保健需求。国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》，从扩大供给、刺激需求两个角度，针对健康服务业发展面临的突出问题、肩负的主要任务，在坚持现行政策的同时，施行放宽市场准入、加强布局规划、给予用地保障、完善财税支持、优惠价格政策等具体措施，加大政府投入，对社会资本举办的健康服务机构也提供财政支持资金补助。为健康管理中政府和市场做了明确的定位，一改以往政府占主导地位的模式，将政府作为行业的引路者和推进者，赋予其规划蓝图、提供支持的角色。为社区卫生服务机构搭建了合理的健康管理平台，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成为一项惠及社区全体居民、涵盖社区基本医疗服务的工作，充分发挥社区健康管理机构作用，承担慢性病防治、老年人保健等重要任务。

3．2以现有社区卫生服务机构为平台

开展健康管理健康管理的服务对象涉及整个社区居民———不仅包括病人，还包括亚健康人、健康人，经验表明，80%的疾病可以在社区得到有效防治，贯彻“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的理念，社区医疗条件无法治疗的疾病，利用双向转诊制度转向上级医院，病情控制或治愈后再转回社区康复，社区卫生服务机构不仅作为居民的健康教育中心、慢性病防治中心为居民提供健康知识、指导疾病防治，更应该作为健康管理平台为居民收集健康资料、处理健康信息、管理健康资源［10］。健康管理理念在我国并不陌生，我国社区卫生服务设计理论、功能定位强调预防为主、防治结合就很好的体现了健康管理的思想。许多社区卫生服务机构针对慢性病人开展的如定期随访、免费血压监测、健康知识宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具体实践。目前，我国健康管理行业实践还处于初级阶段，社区卫生服务建设也存在一些问题，将健康管理引入社区卫生服务机构，会起到相互促进、相得益彰的效果。在社区医院成立专门的健康管理部门，涵盖健康体检、健康管理、医疗卫生服务，探讨社区健康管理模式、收集整合居民健康信息、策划社区健康管理计划、进行社区健康管理实践，可以设立慢性病门诊、儿童保健门诊、心理咨询门诊、预防保健门诊等下属部门，监管社区健康体检中心、社区健康服务中心，临床医疗卫生服务与健康管理服务一体化。在社区卫生服务机构引入健康管理，具体实践模式有:①管理健康信息:对居民进行生活习惯、健康行为、工作环境、体检结果、家族史、既往史等进行跟踪，记录居民健康问题、病情进展、周期性健康检查、门诊病历、住院病历等健康信息，建立个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案、儿童保健记录、慢性病随访记录等健康档案;②评估健康风险:用收集的健康信息，建立健康危险评价模型分析计算预测疾病危险程度;③指导健康计划:明确疾病危险因素后，提供针对性的预防干预措施，进行健康指导，引导健康行为，形成有利于健康的生活行为方式。

3．3以双向转诊制度为桥梁联合上级医院

开展健康管理由于社区医疗服务经济利益少、服务水平低、政策配套不完善造成双向转诊“转上容易转下难”的尴尬局面。通过在社区卫生服务体系中引进健康管理服务———不以营利为目的、全权代表患者利益，改变双向转诊制度中社区医院和大医院之间的直线关系，形成患者(健康管理中心)、社区医院、大医院三方利益平衡的就医模式。健康管理中心不仅掌握卫生资源的分布情况，熟悉常见病、多发病、慢性病之间的关系，掌握疾病早期鉴别方式、疾病最佳转诊时机、便利的转诊途径等，而且熟悉社区居民居住环境、生活方式，详细的掌握居民家族史、既往史、门诊病历、住院病历等健康资料，可以为就诊居民提供准确的、针对性的就医指导，进行适时的、必要的转诊服务。社区健康管理中心完整的、持续的记录了个体和人群的健康状况，可以为双向转诊提供信息支持、加强沟通交流。完善双向转诊制度，缓解大医院的就诊压力，保证宝贵的医疗资源用于重要环节，同时提高卫生资源使用效率，避免有限的医疗资源过度使用、造成浪费，使上级医院集中优质医疗资源，解决重点难点医疗问题，使社区医院进行常见病、慢性病的首诊，发挥其基础性医疗的作用，医生通过上下级医院之间的信息共享网络查阅患者既往检查、用药情况，避免重复检查、重复用药，节约医疗资源、提高整体的医疗质量和临床效果。在社区卫生服务系统引进健康管理服务，管理整个社区居民的健康信息、收集健康资料、整合健康资源，全面了解社区居民的健康状况，开展健康教育、进行医疗咨询，提供最合理的就医决策建议，争取做到合理利用社区资源、充分发挥社区优势，小病在社区医院治疗、大病转向上级医院。调动社会力量、专家力量对医疗行为进行有效监督，防止延误病情、过度治疗、浪费医疗资源等不良现象，加强对医疗机构的约束能力，掌握患者就医流向，增加对社区卫生资源的利用，减少医疗费用。这样既能节约医疗资源降低医疗费用，又能促进社区卫生服务的发展、促进社区居民健康［11］。

3．4以信息通讯技术为手段互动双赢

开展健康管理健康管理服务对现代信息通讯技术有极高的依赖度，依托现代信息通讯技术作为运行平台，借助先进信息通讯手段做为支持，有效实现健康管理的市场化、规模化。健康管理的出现为信息通讯技术的发展开拓出全新的发展方向、带来巨大的市场空间;信息通讯技术的进步将提高健康管理的服务内涵、提升服务质量、降低服务成本、扩大服务规模等。以实施社区健康管理为立足点，以建立社区健康档案为切入点，以提高社区慢性病防控效果、以加强社区卫生服务机构积极性、以增加社区居民主动性为落脚点，以提高社区人群健康素养为重要途径，实现健康居民、健康社区、健康中国的目标。居民健康数据资源将成为社区最重要的核心资源和共享资源，它将促进社区卫生服务与健康产业协调发展，引导社区卫生服务与健康管理向集中管理、分散经营、贴身服务、产业联合、规模发展的方向运行［12］。

参考文献：

［1］吴燕，杨俊杰，王菊兰，等．“团队—契约—医患合作”的糖尿病社区综合管理模式研究［J］．中国全科医学，2011，14(25):2861－2864．

［2］吴义如．糖尿病社区综合管理联合家庭保健员的效果分析［J］．中国医药指南，2013，12:382－383．

［3］季宏，计振民，张东升，等．社区卫生定向服务模式在机关干部高血压管理中的应用研究［J］．实用老年医，2012，26(2):32－34．

［4］陈洪杰，罗晓蓉，章顺龙，等．家庭医生开展全周期家庭健康管理工作的实践与探讨［J］．中国健康教育，2013，3:285－287．