护理诊断和护理措施

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护理诊断和护理措施范文第1篇

1.1护理个案编写

护理个案为学生的整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理/问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗病例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案。如颅脑损伤护理个案：，男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。

1.2护理个案教学

教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习。教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。

1.2.1护理评估

投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源，护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的MargoryGordon的11个功能性健康形态分类[3]，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7分；（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液体，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。

1.2.2护理诊断/问题

教学时首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的[4]。而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。

如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，而不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关；（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关；（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。作出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式[4]；（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。

1.2.3预期目标

目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士；目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的；目标应具有现实性、可行性。

1.2.4护理措施

护理措施是指帮助病人达到预期目标的护士行为，是确立护理诊断/问题与目标后护士行为的具体指导方案。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断/问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断/问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h；二做，保持头高右侧卧位；清洁右耳道口q4h，禁止堵塞、冲洗耳道；按医嘱使用抗生素；三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，这样不仅有利于病人，也使其他护士护理同一病人时有据可循。

二、效果

外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生作了护理程序知识的测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划的占40%，而诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断/问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反应护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。

三、讨论

3.1个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理迄今为止，我国的护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案可进行护理程序分解式的教学，在收集评估资料、确定护理诊断/问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断/问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，使学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法去解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。

3.2个案练习有利于学生批判性思维能力的培养

受多年应试教育的影响，目前学生对知识死记硬背的多，理解得不够深刻，学得不活，影响了思维发展和知识的迁移。护士只有具备了良好的批判性思维能力，才能在临床护理中及时地发现病人的问题，并因人而异地解决问题。我们在外科护理个案教学中，采用问题教学法、回顾讨论法等新型教学方法，通过暗示、引导、点拨的手段，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，举一反三，鼓励想像。

护理诊断和护理措施范文第2篇

基本步骤

从患者入院，通过评价重症患者的病情、皮肤完整性、首优问题及潜在问题，通过观察和与患者及家属的沟通，系统地完成病情观察及资料收集，以此来鉴别重症患者首优解决的问题是什么。护理程序的操作中如果忽视相关因素，将影响护理目标的制定和护理计划的实施，甚至导致整个护理程序的失败。所以，在护理重症患者时，如果评估不准确或不全面，将直接影响护理诊断的制定和预后，也不能为医生提供准确的资料而延误治疗［2］。作为重症监护室护士，应眼光敏锐、善于观察，把患者的实际资料记录于护理记录单中，用于指导和完善护理评估，及时发现潜在的危险，为重症患者做出正确的护理诊断奠定基础。因此，护理评估是非常重要的一步。

通过评估内容提出针对性的护理诊断，护理诊断是护理程序中关键的一个步骤，责任护士以患者的资料情况为主要依据进行判断和识别，提出首优解决的护理问题和潜在的危险因素，以及患者的反应做出正确的判断，给患者制定出一系列的完整的护理计划。护理诊断因人而异，要体现个体性和针对性。如；患者起床时突然出现头晕，护士最关心的就是患者可能会因眩晕而受伤，所以做出“有受伤的危险”这一护理诊断；再如：长期卧床患者，可提出“皮肤完整性受损的危险”这一护理诊断。

制定护理计划：护理计划作为一种框架计划，为临床提供了科学的基础资料，在其指导下才能保证护理工作有组织地进行，首先将护理诊断分为首优问题、中优问题、次优问题。如：术前患者可能有两个护理诊断（焦虑和知识缺乏），焦虑与即将接受手术有关和术后恢复有关，也许护士认为教给患者术前练习床上排便、有效咳嗽等知识十分重要，因为这关系到是否术后出现尿储留、坠积性肺炎等并发症的问题，因此把知识缺乏放在首位。实际上患者处于焦虑状态，没有耐心听护士的健康教育。所以在有两个诊断存在时，应先解决焦虑，再实施知识缺乏的措施就比较合适。护理诊断的先后顺序也是随着疾病的发展及患者的反应而发生改变，护士对每个诊断提出相应的目标，期望护理对象在接受护理过程中通过护理措施达到预期目标，同时目标设置应合理，目标是作为护理工作结束时进行效果评价所遵循的标准，重症患者的护理效果是目标达到的具体体现。

实施是执行护理计划的过程，此阶段护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、协作能力、应变能力去执行护理措施，护士热情主动为患者提供治疗和健康教育，使患者尽快顺利的得到诊治，消除不安心理。不仅护理诊断得到解决，也培养了护士的能力和经验的积累，利于建立良好的护患关系，提高了患者的满意度［3］。

评价贯穿于整个护理程序的各个步骤，是将重症患者的健康状况与确定目标比较的过程。首先评价制定的目标是否能达到，措施是否得力，护士可根据目前患者状况修订护理计划，当评价表明患者出现新的护理诊断时，应将这个护理诊断纳入护理计划中，继续按照步骤实施。

应用效果

通过应用护理程序，增加了与患者的接触交往，使护士与患者建立了良好的护患关系。

治疗效果明显提升，缩短了住院日，促进了患者早日康复的愿望，为患者节约了医疗费用，由于医患、护患关系融洽，大大提高了患者满意度。

护士运用自己掌握的知识和技能，赢得了患者的尊敬，增加了其成就感，也使其对工作岗位的满意系数有所提高。

通过护理程序提供护理服务，护士的知识面不断拓宽，也是护士日益成长的过程。

参考文献

1 韩洁,马桂英,李菲,龙兆英.护理研究,2009,23（2）:139.

护理诊断和护理措施范文第3篇

病历是医疗文书的总称,它是全体医疗,护理与辅助科室人员的诊断,治疗与护理工作医疗活动的文字记录,并有法律作用,它体现者医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质。病历以前人们认为只有大夫才写的病历。与其他医务人员无关,但随着医疗改革和各项护理工作的完善,护理病历也成为工作中的重要一环。就我院护理病历中存在的普遍问题做一个分析并提出相对对策,取得了一定的效果。

1.问题

1.1 人员素质。在基层有的护士没有上过正规卫校,只是短暂的培训几个月就上岗,只会简单、机械性的操作常规,其他理论知识缺乏,造成人员素质参差不齐。

1.2 收集资料不全。有的护士在工作中收集资料缺乏完整性,对患者观察不仔细。

1.3 护理诊断不准确。护理诊断的确立应注重对人而不是对病。即使同种疾病,不同的病人护理诊断也不同。但在实际工用中,各类疾病的护理诊断已成相对固定的模式,按病种对号入痤,只讲普遍性无特殊性。

1.4 护理目标不明确。各时期的护理目标不同,但建立护理目标时笼统不明确。

1.5 护理记录不规范失重点。在护理记录中,治疗方法记录太多。而护士对病员所实施的护理措施,理论依据、效果评价,以及病员及家属对护士所实施的护理措施的意见都未能反映出来,仅仅是医生病程记录的重复,不能反映护理工作质量。

2.对策

2.1 提高护士素质。鼓励护理人员自学或分批出去培训学习,学习先进的病历书写方法和标准,业务骨干实际工作中言传身教,起到传、帮、带的作用,提高整个护理队伍的素质。

2.2加强护理病历书写的质量控制工作。制定科学的护理病历评分细则,每月由护士长带头进行分析讨论,肯定成绩,找出不足,总结经验。

2.3 开展规范的护理查房。护理查房是一种特殊的专业考核形式。它可以检验护士的专业理念知识和水平,检验护士临床实践及护理病历书写技能,通过对病例从护理诊断、目标、措施、效果评价的讨论,使护理病历趋于完善。也为护理人员创造一次业务提高的机会。有利于提高护理病历质量。

护理诊断和护理措施范文第4篇

关键词：ACS 护理程序 整体护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0147-02

随着人们生活水平的日益提高、生活方式的改变和饮食结构的变化，“三高”人群在不断的增多，ACS患者发病率逐年增多，文献报道我国冠心病占心脏病的住院总数的39.1%[1]。ACS作为冠心病的一种新的诊断概念，在临床上逐渐被广大医护人员所重视，它包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗塞、T段抬高型心肌梗塞，由于其发病率高、起病凶险、并发症重等特点[2]，所以加强对ACS患者的护理尤为重要。我院自2008年1月-2012年3月共收治27例ACS患者，运用护理程序对其进行整体护理，取得满意的护理效果，现作如下报道：

1 临床资料

本组27例患者来自于我院2008年1月-2012年3月的住院病例，其中男性16例，女性11例，年龄55-78岁；本组患者均有冠心病史，病程在2-31年。临床分型：27例患者均符合ACS的诊断标准，其中不稳定心绞痛14例、非ST段抬高型心肌梗塞8例、T段抬高型心肌梗塞5例。

2 护理措施

2.1 入院评估。患者入院后根据整体护理规范，对其进行全面的观察和体检，重点对心血管系统的检查，并做详细的记录整理，同时要求责任护士亲密、和蔼地同患者交流，提出患者目前存在或者可能存在的护理问题，并开展入院宣教工作。

2.2 入院诊断。根据入院护理观察、体检、交流等方面的资料结合临床诊断，并参考患者的社会、心理等个体差异，对医院的护理不同的需求和反应，提出准确、合理的护理诊断。

2.3 护理计划。根据护理诊断结合ACS的护理规范制定有针对性、有效性的护理计划，①注重患者的休息、饮食和排便的状况；②注重患者病情、用药情况的观察和仪器设备的监测；③制定好急救护理预案；④做好患者的心理护理和健教指导。

2.4 具体实施。①一般护理：患者第1周要绝对卧床休息，视病情的变化，1周后可适度活动；并纠正不良的生活、饮食习惯。②ACS患者病情危重，需进行心电监护，护理人员要严密观察监护仪各种参数变化，发现异常及时通知医生；用药时，患者常规使用抗凝、溶栓药物，护理人员要密切观察患者的皮肤、粘膜有无出血、瘀斑，有无血尿、黑便等情况；③并发严重的心律失常、急性心功能衰竭、休克甚至有猝死的可能，因此，护理人员要做好随时抢救的各项准备工作；④加强心理护理，ACS患者心理上常处于恐惧、焦虑、紧张、烦躁的状态，护理人员要积极主动、耐心细致的针对患者出现的各种心理问题进行疏导，对患者及其家属提出的各种问题要积极、正面的运用语言技巧给以回答，充分肯定治疗效果，稳定患者的情绪。⑤患者疾病痊愈出院时，应进一步加强疾病知识、生活行为、饮食、心理、用药、康复及出院注意事项等指导[3]。

2.5 护理评价。我们对以下几个指标①患者住院评估符合率；②护理诊断符合率；③护理措施落实率；④健康教育覆盖率；⑤患者的满意度；⑥患者疾病的转归，进行评价以观察护理效果。

3 结果

经护理部考核，本组27例患者住院评估符合率100%；护理诊断符合率100%；护理措施落实率96%；健康教育覆盖率95%；患者的满意度92.5%；23例患者临床治愈出院，1例转上级医院，1例因严重心率失常死亡，1例因急性心功能衰竭死亡，临床治愈率85.1%。

4 讨论

随着社会的不断进步和医学科学的发展，人们对护理工作提出了更高的要求，以往以疾病为中心的功能制护理已经逐步变为以病人为中心的整体护理模式代替[4]，其核心是护理程序，即在临床护理工作中应用护理程序开展一系列有目的、有计划的步骤，它分为评估、诊断、计划、实施、评价五个部分[5]。我院运用护理程序对27例ACS患者进行整体护理有以下几点体会：①注重护理程序的连贯性。护理程序的五个步骤是连贯的整体，相互依存，缺一不可。入院评估是基础，没有准确的评估就没有完整、正确的诊断，不可能形成有针对性的的护理计划，在护理实施过程中有可能产生一定的偏差，达不到护理效果，甚至引发医疗纠纷或事故。②不能轻视一般护理。患者急性期内要绝对卧床休息，但1周后可以在护理人员的监护下可以适当活动，但以无不适症状为前提，心率不超过其基础心率10—20次/分为宜，这样可以减少长期卧床引起患者肺栓塞、下肢静脉血栓形成等并发症的几率，有助于患者的康复；保持大便通畅也是至关重要的护理措施，过度用力会加重心脏的负担，容易引起心律失常或二次心肌梗塞。③严密观察病情变化是关键。ACS患者的往往病情重，容易出现严重的心律失常、心功能衰竭。心源性休克甚至猝死，因此需要护理容易具有强烈的事业心和高度的责任感，严密观察患者的生命体征的变化，和用药情况，一旦发生要及时通知医生，做好护理抢救准备，提高抢救成功率。④增强护士素质，使心理护理和健教指导有针对性。对不同的患者运用相应的方法进行沟通交流，使他们减轻心理负担，提高患者自我保健和康复能力。

总之，正确、连续使用护理程序对ACS患者实施整体护理，能够进一步提高护理人员的素质、提高护理质量、患者的满意度，有利于患者的康复，更有利于创建和谐的护患关系。

参考文献

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京,人民卫生出版社,2008.1.274

[2] 王知军.急性冠脉综合症的现代研究新进展[J].中国社区医师,2008,（05）:56

[3] 宋书香.急性冠脉综合症患者健康教育[J].中国保健,2008,16（7）:262

护理诊断和护理措施范文第5篇

【关键词】 护嘱；危重患者；体会

护嘱就是运用护理程序为病人设计实施的具体的护理措施，它是对病人健康问题作出判断后，从促进、维持和恢复病人身心健康为出发点，责任组长对责任护士、护理员所下达的护理决策；也是护理计划的重要组成部分。其目的是使每个护理人员都能按照所制定的护理措施去执行，从而保证病人得到主动的、连续的、有计划的护理服务［1］，是整体护理不断完善的一项重要措施。2009年9月-2011年9月以来，我科在152例危重病人护理中试行护嘱，取得了满意效果。现将体会总结如下：1. 临床资料

152例患者疾病类型有：急性颅脑损伤（重型），脑疝晚期，胸腹复合伤；血气胸、多根肋骨骨折、内脏破裂并休克、股骨骨折并脂肪栓塞、高血压脑病、上消化道大出血、急性左心衰、肺水肿等。2 护嘱在危重病人护理中实施的必要性

2.1 病人的需要 由于患者的监护、治疗及各项基础护理，完全依赖于护理人员。病人的身心需求有待于护嘱的正确下达，以保证患者得到及时、连续、有计划的护理服务。

2.2 整体护理的需要 实行整体护理，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，根据病人身心、社会、文化需要提出优质服务，让病人在身心等方面的全面护理下恢复和保持健康，而护嘱是护理程序的重要组成部分。

2.3 提升专科护理水平的需要 对于低年资护士，准确执行护嘱是尽快掌握危重病人专科护理技能的重要途径之一，护嘱所下达的护理决策使其能尽快胜任危重病人的监护工作。

2.4 护理学自我完善的需要 危重病人的护理工作复杂、繁重，护士运用护理程序对各种病人实施整体护理，制定不同的护理诊断及相应的护理对策即护嘱，从而充分体现了护理工作的独立性和连续性，有利于护理学科的自我完善。3 护嘱与医嘱的区别

医嘱是医生对病人实行诊治方案的记录，是护士实施治疗的依据，由医生制定并书写，护士或其他医务人员执行。而护嘱是促进、维持和恢复病人身心健康有关的护理行为：与整个治疗方案及护理计划是一致的。由护士制定，是具体化行为，由护士执行。它包括病人护理的各种需求以及有关专业的综合协调。护嘱的内容有：等级护理、饮食护理、病情观察、基础护理、检查前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育等。其内容比医嘱广泛而具体，分二类：

3.1 独立的护嘱性能措施 是指那些护士能合法地指令护理人员完成的措施，护嘱性能处理、预防、检测护理诊断［2］，它包括生理护理、心理护理、环境护理等。护士凭借自己的专科知识、经验、能力根据护理诊断制定和执行。如：护理诊断为：皮肤完整性受损的危险，与长期卧床和家属护理不当有关。护嘱：①用气垫床；②翻身每2小时一次，用35%红花酒精轻柔的按摩易受损部分；③温水擦浴7a.m-4p.m。

3.2 非独立性护理措施即医嘱性措施 是体现在对那些护士提出并处理的合作性问题的治疗上，由医生开医嘱，护士执行的方式。护士可以根据医嘱或病人的病情定出有针对性的护嘱。

3.2.1 医嘱 口腔护理：每天2次。护嘱：口腔护理时间：8a.m-4p.m，药物：生理盐水。

3.2.2 医嘱鼻饲管护理 护嘱：喂食前必须确定胃管在胃内；鼻饲液温度38-41。C，每次鼻饲量200-400mL冲洗胃管，每周更换鼻饲管1次。4 护嘱的实施形式

4.1 实施过程 为保证护理质量，由临床经验丰富的主管护师、护师担任责任组长与护士长共同下达护嘱。病人入院后经过入院评估、护理查体，按急缓重轻编排护理诊断，与医嘱同时下达护嘱，每日查房，根据病情随时调整护嘱。

4.2 书写形式 设计专用护嘱单，长期、临时护嘱同页分开。包括开嘱时间、停止时间、执行时间及开嘱者、执行者签名等栏目。5 讨 论

5.1 护嘱在一定程度上与医嘱具有同等重要的作用，通常情况下医嘱是在查房或听取护士报告病情后下达的，对于护理方面的医嘱仅是原则上的指导而缺乏具体的护理方法，而护嘱弥补了这一不足。

5.2 书写护嘱应当明确、清楚、可操作性强。要使执行者按照具体要求执行，以保证病人得到完整一致的、连续的护理。

5.3 完善的护嘱不仅是保证和提高护理质量的重要组成部分，也是指导和检查护理质量的标准。为了使护嘱不流于形式，护士长应经常听取医生的意见并征求病人和家属的建议，每日查房，及时发现问题，提出改进意见，调动了护士工作的主动性，提高了专业水平，提高了抢救成功率。

5.4 使医护、护患关系融洽，提高了满意度 对危重病人实施护嘱管理，对于病情复杂患者，护士们带着问题查找资料，请教医生。为了尽快掌握专科知识而利用业余时间主动学习、参加医生查房等方式不断积累临床经验，以提高护理质量。由于护士对病情观察细致入微，能及时发现问题，为患者赢得抢救时机，得到医生认可，从而成为医生工作中的好帮手。医生由以前对危重患者的护理质量持怀疑态度，到肯定护理质量并主动为危重患者下达特别护理医嘱。而患者家属也由对以前特护质量的不满意，到现在的主动要求上特护。如我们曾为三例脑外伤术后（昏迷）行气管切开患者作特别护理，护士们利用休息时间运用护理程序给予患者全面的专科护理和基础护理，无一例发生护理并发症。医生和家属对护理质量表示肯定和赞扬，尽管一例患者最终抢救无效死亡，但家属依然对护理质量很满意并感激护士的服务。又如一例无人陪伴的脑挫裂伤伴意识障碍患者，住院12天，护士们用爱心和责任心全面护理病人，使患者转危为安，出院时患者说“你们真的比亲人还亲，我忘不了你们”。同室的病友目睹护士所做的一切，也由衷赞扬我们“你们真的比亲人还好”。护士的工作再度得到患者及家属的理解和肯定。满意度由2008年的75%上升到现在99%，出现了许多感人的事迹。

5.5 通过两年的临床护理实践，我们认为护嘱的实施提高了护理质量，满足了病人的需要，提高了满意度，值得在临床护理工作中推广运用。

参考文献