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整体护理是以护理程序为核心。在临床护理工作中应用程序所开展的一系列有目的、有计划的步骤称为护理程序。护理程序分为评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤,是一个持续循环的过程。
评 估
评估是护理程序的开始,评估阶段是提供高整体化护理的基础,为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。
评估的3种方法:①观察:护理观察要按一定的顺序,常规观察可按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、皮肤、生殖器、和神经反射等,然后重点观察疾病的重要部位;②体检:护理体检是通过望、触、叩、听、嗅等方法,对病人从头到脚进行系统检查,如听心音、听诊呼吸音、听诊肠鸣音和测生命体征等;③交流:强调护士不戴口罩,利于更有效的交流。非语言交流常包括表情、眼神、动作、手势等,以达到有效交流的目的。
经过初次评估后,护士应在分析资料时对护理对象进行再次评估,使初次评估获得的资料得到证实。整体护理以护理程序为工作方法,在护理程序各步骤中,评估是为诊断做准备。
诊 断
做出诊断是护理程序的第2步。护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康;又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断。
计 划
针对护理诊断,应制定具体的护理措施。①建立目标:目标是理想的护理结果,具备下述特点;必须以病人为中心,反映病人的行为;必须现实,能够达到;可观察和测量,有具体的检测标准;有时间限度;由护患双方共同制定。目标有远期与近期之分,远期目标是需要较长时间才能实现的,范围广泛;近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。②制定护理措施:标准护理计划中针对每一个护理诊断制定有若干条护理措施。对某个护理对象来说,解决具体问题时,就必须对措施能否解决问题及措施是否属于护理的职责范围,来选择合适的护理措施,保证护理措施的落实和预期目标实现。
实 施
实施前的准备:进一步熟悉和理解计划,对计划中每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌,以确保措施的落实,并使护理行为与计划一致。此外,护士还应理解各项措施的理论基础,分析所需要的护理知识和技术,保证科学施护。
实施过程:在实施阶段,护理的重点是着手落实已制定的措施,执行医嘱、护嘱,以达到目标,解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施,又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。在实施中需进行健康教育,以满足病人的学习需要。内容包括获取知识、学习操作技术、改变个人心理和情感状态。
评 价
评价是护理程序的最后一步,在护理程序中先前四个步骤的正确执行是有效评价的基础;是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程。
目的:进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度,同时也是判断护理措施的制定和实施效果的过程。
内容:评价系统包括组织评价、护理程序评价和护理效果3个方面。它们三者之间是相互关系,相互影响、相互制约的。
方法:评价的方法是将护理效果与原定目标相比较,以鉴定护理效果,找出新的问题。经分析可得出3种结果:①目标已达到;②部分达到目标;③未能达到目标。
综上所述,护理程序是解决问题的一个完整过程,在此过程中要认真掌握护理程序的每一个步骤,我们在临床护理工作中应充分重视护理程序工作的进行和记录,才能保证护理程序的连续性、正确性,才能使整体护理的质量得到保障。
参考文献
基本步骤
从患者入院,通过评价重症患者的病情、皮肤完整性、首优问题及潜在问题,通过观察和与患者及家属的沟通,系统地完成病情观察及资料收集,以此来鉴别重症患者首优解决的问题是什么。护理程序的操作中如果忽视相关因素,将影响护理目标的制定和护理计划的实施,甚至导致整个护理程序的失败。所以,在护理重症患者时,如果评估不准确或不全面,将直接影响护理诊断的制定和预后,也不能为医生提供准确的资料而延误治疗[2]。作为重症监护室护士,应眼光敏锐、善于观察,把患者的实际资料记录于护理记录单中,用于指导和完善护理评估,及时发现潜在的危险,为重症患者做出正确的护理诊断奠定基础。因此,护理评估是非常重要的一步。
通过评估内容提出针对性的护理诊断,护理诊断是护理程序中关键的一个步骤,责任护士以患者的资料情况为主要依据进行判断和识别,提出首优解决的护理问题和潜在的危险因素,以及患者的反应做出正确的判断,给患者制定出一系列的完整的护理计划。护理诊断因人而异,要体现个体性和针对性。如;患者起床时突然出现头晕,护士最关心的就是患者可能会因眩晕而受伤,所以做出“有受伤的危险”这一护理诊断;再如:长期卧床患者,可提出“皮肤完整性受损的危险”这一护理诊断。
制定护理计划:护理计划作为一种框架计划,为临床提供了科学的基础资料,在其指导下才能保证护理工作有组织地进行,首先将护理诊断分为首优问题、中优问题、次优问题。如:术前患者可能有两个护理诊断(焦虑和知识缺乏),焦虑与即将接受手术有关和术后恢复有关,也许护士认为教给患者术前练习床上排便、有效咳嗽等知识十分重要,因为这关系到是否术后出现尿储留、坠积性肺炎等并发症的问题,因此把知识缺乏放在首位。实际上患者处于焦虑状态,没有耐心听护士的健康教育。所以在有两个诊断存在时,应先解决焦虑,再实施知识缺乏的措施就比较合适。护理诊断的先后顺序也是随着疾病的发展及患者的反应而发生改变,护士对每个诊断提出相应的目标,期望护理对象在接受护理过程中通过护理措施达到预期目标,同时目标设置应合理,目标是作为护理工作结束时进行效果评价所遵循的标准,重症患者的护理效果是目标达到的具体体现。
实施是执行护理计划的过程,此阶段护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、协作能力、应变能力去执行护理措施,护士热情主动为患者提供治疗和健康教育,使患者尽快顺利的得到诊治,消除不安心理。不仅护理诊断得到解决,也培养了护士的能力和经验的积累,利于建立良好的护患关系,提高了患者的满意度[3]。
评价贯穿于整个护理程序的各个步骤,是将重症患者的健康状况与确定目标比较的过程。首先评价制定的目标是否能达到,措施是否得力,护士可根据目前患者状况修订护理计划,当评价表明患者出现新的护理诊断时,应将这个护理诊断纳入护理计划中,继续按照步骤实施。
应用效果
通过应用护理程序,增加了与患者的接触交往,使护士与患者建立了良好的护患关系。
治疗效果明显提升,缩短了住院日,促进了患者早日康复的愿望,为患者节约了医疗费用,由于医患、护患关系融洽,大大提高了患者满意度。
护士运用自己掌握的知识和技能,赢得了患者的尊敬,增加了其成就感,也使其对工作岗位的满意系数有所提高。
通过护理程序提供护理服务,护士的知识面不断拓宽,也是护士日益成长的过程。
参考文献
1 韩洁,马桂英,李菲,龙兆英.护理研究,2009,23(2):139.
病历资料
患者,女,25岁。主诉:停经70天,药流后阴道大量流血1小时。患者孕50天开始出现反复阴道流少量暗红色血,至孕70天在当地医院以过期流产行药物流产,但一直未流产,下午行清宫术,术中子宫收缩差,阴道流血多,立即停止清宫,建立静脉通道,输氧,告述患者及家属出血的原因,急诊收住院。
查体:T 37℃,P 66次/分,R 20次/分,BP 80/46mmHg。患者面色苍白,神志清楚,精神差,心肺正常,肝脾触诊不满意,全腹无压痛,腹平软,下腹见约10cm横形手术瘢痕。
妇科检查:外阴已婚未产式,阴道畅,宫颈光滑,子宫前位,双合诊未作。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史,1993年因骨髓炎行手术及输血治疗,2007年行剖宫产手术。
化验:WBC 6.0×109/L,GN 59.3%,PLT 186×109/L。
病情特点:①入院后积极补液,止血,合血输血的同时再次行清宫术,术中未清出组织物,并出现大出血,出血量500ml以上,告之患者及家属若清宫不全胎盘组织植入,子宫不收缩,继续出血多,为保患者生命,可能行子宫切除术。②术中开腹见腹腔与子宫前壁广泛粘连不活动,子宫前位,呈葫芦状,2个月孕大小,切下剖视见胚胎组织附着于子宫前壁下段切口部位,已机化,宫底部未见组织物着床,子宫软,双附件正常。
讨 论
护理诊断:缺乏知识与文化水平有关。护理措施:①耐心细致地向患者讲解与疾病有关的医疗卫生保健知识;②多与患者交谈建立相互信任,介绍治疗计划,使之对疾病有一定的认识,积极配合治疗。
护理诊断:恐惧与担心手术有关。护理措施:①向患者解释手术的必要性,讲明术后反应及要求事项;②鼓励家属对患者进行语言安慰,取得家属密切配合。
护理诊断:营养失调,低于机体需要量与疾病有关。护理措施:①给予静脉输血输液等高营养物质;②术后恢复期,加强营养饮食,食用高蛋白,易消化且营养丰富的食品,如鸡蛋、肉汤、绿叶蔬菜;③流食以防产气过多,少量多餐,促进肠蠕动。
护理诊断:引流不畅或脱落。护理措施:①引流管接头固定牢固,避免翻身时脱落受压;②观察尿袋内尿色和尿量;③术后24小时拔除尿管。
护理诊断:伤口感染与切口有关。护理措施:①密切观察伤口情况,有无渗血及渗液;②严格观察体温变化,测体温4次/日;③保持病室通风;④静滴高效抗生素,0.9%氯化钠注射液250ml加美洛西林3.0g,2次/日,左氧氟沙星200ml静滴;⑤严格无菌操作及三查七对。
护理诊断:疼痛与手术有关。护理措施:①取舒适卧位;②术后24小时内按医嘱给予止痛药;③护理操作尽量集中,勿过多打扰患者;④及时系腹带,包扎松紧适宜,减轻伤口的张力。
护理诊断:有出血的可能与手术有关。护理措施:①术后6小时内严密观察生命体征,每15~30分钟测量BP、PR各1次,6小时后1~2小时测量1次;②做好生活护理各项指标;③观察切口敷料是否干燥,有无渗血;④操作时动作稳、准、轻。
子宫切口妊娠虽然少见,但因为剖宫产较多,所以临床上要注意观察,经量减少患者痛苦。
1 延安大学附属医院高压氧治疗中心 陕西省延安市 716000 2 延安大学附属医院CT 室 陕西省延安市 716000
【摘 要】对我院第一和第四附属医院收治的53 例子宫颈癌患者进行整体护理,评价护理程序在子宫颈癌患者护理中的实施效果。结果表明,应用护理程序增强了患者树立战胜疾病的信念和参与诊疗护理的主动性,降低了并发症的发生,提高了诊疗护理效果。
关键词 宫颈癌;护理程序;护理;应用
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,严重威胁女性的健康。目前手术治疗仍是早期子宫颈癌的主要治疗方法。由于手术范围广,术后并发症多,就对围手术期间的护理配合要求高,因此,子宫颈癌患者的护理问题是独特的,要求护理工作者必须具备一定的专科护理知识,评估可能发生的潜在护理问题,制定护理目标和护理计划,采取相应护理措施[1]。
1 临床资料
本组53 例子宫颈癌患者中, 年龄26 ~ 70 岁,平均48 岁。按照国际分期,宫颈原位癌13 例, Ia 期4 例,Ib 期10 例,Ⅱ a 期9 例,Ⅱ b 期17 例。手术方式:全子宫切除术13 例, 次广泛子宫切除术4 例,广泛子宫切除+ 盆腔淋巴结清扫术36 例。53 例患者均通过病理检查确诊,麻醉方式:均为全麻。
2 护理程序及实施
53 例子宫颈癌患者有相同的护理问题及相应的护理措施。在具体应用护理程序过程中,每日可通过临床护理取得一线资料,通过交谈了解其对护理的需求及心理活动,在为患者进行各项治疗和护理中观察病情变化、生命体征及治疗过程中的副作用等,据此制定护理程序。
2.1 护理诊断:焦虑/ 恐惧
2.1.1 诊断依据
与确诊子宫颈癌引起的心理应激有关。患者表现的紧张、恐惧,谈话时表情多表现为冷漠、悲伤、恐惧、谈话含糊不清,患者的情绪、情感不能很好控制。
2.1.2 护理目标
患者的焦虑恐惧减轻,情绪稳定。
2.1.3 护理措施
评估患者产生焦虑、恐惧的程度,鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受,并采取疏导措施[2]。向患者讲解病情及目前的治疗进展,或让患者听成功病例的现身说法,以增强战胜疾病的信心。鼓励应用合适的方法转移注意力,分散恐惧,如听音乐、下棋、打扑克及放松疗法等。行诊断性检查前,应说明目的和注意事项。对晚期患者,应及时观察病情和心理变化,以免因不能自理、加重家庭负担、癌痛难忍等产生悲观、厌世情绪。
2.2 护理诊断:疼痛
2.2.1 诊断依据
与晚期病变浸润或广泛子宫切除术后创伤有关。
2.2.2 护理目标
患者的疼痛减轻或消失。
2.2.3 护理措施
疼痛严重者尊医嘱及时给予镇静药或止痛药,以减轻患者痛苦。帮助患者尽可能完成治疗全过程。多数患者经治疗后疼痛能够明显减轻或消失。
2.3 护理诊断:营养失调,低于机体需要量
2.3.1 诊断依据
与子宫颈癌慢性消耗有关。患者表现为食欲不佳,体重持续下降。
2.3.2 护理目标
患者的营养状况得到改善,获取足够营养。
2.3.3 护理措施
根据患者的个体状况和饮食习惯,协助制定营养食谱,以多样化的食谱满足患者的需要,鼓励患者进食高蛋白、高能量、富含维生素的食物以满足机体的需要,以改善营养状态,增强机体免疫力和抵抗力。
2.4 护理诊断:知识缺乏
2.4.1 诊断依据
缺乏子宫颈癌的相关知识。与患者交谈时,患者对子宫颈癌早期症状、体征,术后出现的并发症及子宫颈癌的防治知识模糊不清或知之甚少。
2.4.2 护理目标
患者熟悉有关子宫颈癌的相关知识。
2.4.3 护理措施
评估患者知识缺乏的范围及接受知识的能力,以便有的放矢地进行指导与帮助。通过各种途径普及医疗、护理常识,如出现阴道流血、阴道排液、疼痛等症状之一者,应及早到妇产科就诊,以免误诊误治。对有家族遗传史者,应定期进行有关子宫颈癌的筛查。30 岁以上的妇女半年至1 年常规做宫颈刮片和B 超检查,早期诊治CIN,阻断宫颈癌的发生。手术治疗后,一般留置导尿管7~14 天,期间应指导患者做盆底肌肉锻炼。拔管前3 天,每4 小时一次,定期开管,锻炼膀胱功能恢复,拔出尿管后2~3 小时协助自行排尿,防止尿潴留。快出院时应做好出院指导,术后3~6 个月禁止性生活及重体力劳动,有淋巴转移者需接受放疗,以提高5 年生存率。嘱定期复查,时间一般每月1 次,连续3 次后,可以每3 个月1 次,1 年后每3~6 个月1 次,第3~5 年每6 个月一次,第6 年始1 年复查1 次。同时复查血常规并做胸部透视检查。
3 评价
通过以上护理程序的应用,患者对子宫颈癌的治疗有较清楚的认识,主动参与意识加强,能自觉配合好各阶段的治疗及护理,有助于达到康复目标。本组患者53例患者中除2 例焦虑问题及1 例自我形象紊乱问题没有明显改变外, 其余护理问题均得到解决,减少了护理并发症发生, 均好转或治愈出院。
4 体会
应用护理程序对子宫颈癌患者进行护理,不但使患者对肿瘤治疗及康复知识有了详细的了解,提高了患者自我控制、自我调节和自我监测疾病变化的能力。同时,也使她们掌握了一些医疗护理知识,增强了她们参与治疗和护理的主动性,降低了并发症和后遗症的发生,提高了治疗与护理的效果。护理工作者应用护理程序这一形式与患者进行沟通和护理,护患关系明显融洽了,患者的满意度也明显提高了,可见护理程序改变了护患之间的关系。我们运用护理程序为患者进行整体护理。了解每位患者的心理活动及病情变化,有的放矢地教会患者松弛焦虑恐惧情绪,增强患者面对现实的勇气,树立战胜疾病的信念,对疾病的早日康复充满信心[3]。
参考文献
[1] 李如竹. 护理学导论[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2010, 113 ~ 126.
1.案例介绍
患者,女,38岁,职员,因“停经53天,阴道少量出血7天”入院。停经30+天,自测尿妊娠试验阳性,有恶心、呕吐等早孕反应。早孕期间无阴道流血、流液,无毒物、药物、射线接触史。现停经53天,7天前无诱因出现少量阴道出血,呈褐色,少于月经量,偶有下腹坠痛,无撕裂样腹痛,无晕厥,无烂肉样组织及葡萄珠样物排出,无坠涨感,无外伤史。5天前肌注黄体酮20mg,每日一次,共5天保胎治疗,出血无明显减少,遂住院治疗。既往月经规律,23岁结婚,曾孕2月人工流产3次,孕3月自然流产2次,具体时间不详。专科检查示:G6P0,阴道畅见少量褐色分泌物从宫颈口流出,宫颈光滑着色,无举痛,穹窿空虚,子宫前位如孕50+天大小,表面光滑,质软,活动,无压痛,双附件区未及包块,无压痛。B超示:子宫8.1×6.2×5.4cm大小,宫内可见3.2×2.3×1.5cm妊娠囊,可见胎芽及心管搏动。初步诊断:宫内单活胎先兆流产;复发性流产;高龄初产妇。入院后患者焦虑明显,因为是第五次怀孕,且已属于高龄产妇,特别紧张,每天都躺在床上休息,不敢下床活动,患者沉默寡言,无精打采。
2.运用华生人性照护理论对患者实施护理
2.1 护理评估
2.1.1 生物物理方面:①患者是否因阴道流血症状产生生理上的不适;②患者整日卧床是否会导致压疮、下肢深静脉血栓、便秘等并发症;③胎儿是否安全。
2.1.2 心理生理方面:①患者担心自己下床活动会导致胎儿的流产;②患者由于既往的人工流产史和自然流产史对本次怀孕信心不足,精神萎靡,对整体健康有所影响。
2.1.3 心理社会方面:①患者受家族观念以及几代单传等特殊观念的影响,产生了巨大的心理压力,而先兆流产的发生更是加重患者的顾虑,进而形成┰旰陀怯舻男睦碜刺;②婆婆的指责和抱怨给患者造成严重的精神压力;③丈夫忙于工作,疏于对患者的关心,患者的压力无处诉说。
2.1.4 人际关系方面:①患者如何看待与婆婆之间的紧张关系;②患者如何看待与丈夫之间的疏远关系。
2.2 明确护理诊断,确定护理目标,制定护理措施
2.2.1.1 护理诊断:紧张、恐惧与担心胎儿流产有关。
2.2.1.2 护理目标:患者紧张、恐惧的情绪得以缓解,情绪稳定。
2.2.1.3 护理措施:①应用华生人性照护理论“建立帮助―信任关系”,在与患者的互动中运用热忱、同理心、和谐性建立有效的沟通。在入院时做好健康宣教,向患者介绍自己;每次进行治疗性操作前向患者解释清楚,并注意保护患者隐私。②应用“促进并接受表达正性和负性的感受”。鼓励患者说出其内心的想法,并接受其情绪感受,理解患者经历过多次失败妊娠后的心理压力。③应用华生人性照护理论“灌输信念和希望”。鼓励患者坚持正规治疗,相信医学发展技术。④应用华生人性照护理论“促进人际间的教与学”。告诉患者不良情绪可能对胎儿有所影响,指导患者采用一些转移注意力的方式,如音乐疗法。
2.2.2.1 护理诊断:烦躁、抑郁与婆媳关系紧张、夫妻关系疏远有关。
2.2.2.2 护理目标:缓解婆媳紧张关系,促进夫妻间的沟通交流,患者烦躁、抑郁情绪有所缓解。
2.2.2.3 护理措施:应用华生关怀照护理论,加强与患者婆婆的沟通,指导其尝试换位思考,若患者是其女儿,婆婆会采用何种方式对待此时的女儿;鼓励婆婆与患者多沟通,消除彼此间的误会,共同寻找解决问题的方法;鼓励患者与丈夫多沟通,表达妻子需要丈夫支持和关心的需要;建议患者丈夫多陪伴患者,满足患者的心理需要。
2.2.3.1 护理诊断:知识缺乏缺乏与先兆流产休息指导的相关知识。
2.2.3.2 护理目标:患者可以掌握正确的休息方式。
2.2.3.3 护理措施:应用华生人性照护理论“促进人际间的教与学”。告诉患者先兆流产的相关病因,主要是与染色体异常有关,以及由一些母体因素和胎盘因素引起,但有证据显示阴道流血期间卧床休息可以降低流产率,所以指导患者在阴道流血期间以卧床休息为主,且在卧床休息期间要注意应进行相应的床上活动。
2.2.4.1 护理诊断:潜在并发症难免流产。
2.2.4.2 护理目标:患者能正确认识并接受难免流产。
2.2.4.3 护理措施:应用华生人性照护理论“在决策中系统应用科学地解决问题的方法”。耐心向患者讲解关于保胎治疗的目的、意义及药物出现
的不良反应和预防措施,指导患者正确认识难免流产。
3.结果
患者焦虑、恐惧心理减轻,与婆婆关系有所缓解,丈夫常常抽出时间陪伴患者,患者精神好转,情绪稳定,并且开始自主地在床上进行翻身、四肢屈伸、勾蹦双脚等活动,未发生压疮、深静脉血栓等不良事件。7天后阴道停止出血出院,复查B超提示宫内可见5.3×1.6×2.5妊娠囊,可见胎芽及心管搏动。
4.小结
先兆流产孕妇常常存在较多心理问题,心理上的照护更加重要,而华生人性照护理论强调护理的人文性,提倡关注服务对象的内心世界和主观经历,因此,华生人性照护理论在先兆流产孕妇中的应用是可行和有效的。
参考文献:
[1]柯丽清. 华生人性照护理论在 1 例尿道下裂孤儿围手术期护理中的应用[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(002): 42-43.