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护理风险是指对护理人员在临床护理过程中,可能导致的患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件。急诊科属于高风险科室,而急诊留观室又是急诊科的一个重要组成部分,急诊留观患者随机性强,流动性大,病种多而且病情复杂多变,存在很大的护理安全隐患,为了减少护理工作的安全隐患,保障患者的安全,现将急诊留观患者的护理风险分析及防范措施介绍如下。
急诊留观患者存在的护理风险
病种多,病情复杂多变[1]:留观病房内收治的患者包括内、外、神经等各种各样的患者,大部分患者未明确诊断,只是以症状收入留观,如“发热原因”、“腹痛原因”等,需在留观室边治疗边观察,并进行一些相应的检查,以便明确诊断而转入专科治疗。以“腹痛原因”收入的留观患者,往往要根据腹痛性质的变化、伴随症状的出现、治疗效果的观察、某些生化指标的动态变化以及B超、X线、CT等检查结果才能明确诊断。还有一些外伤患者,在留观时神志完全清醒,留观过程中出现神志改变,需及时收入专科治疗。
患者多,流动性大:留观患者中部分病情较轻者,输完液体后就要求回家休息,第2天或第3天感觉没有好转,又返院要求继续治疗。而部分患者留观后病情发生变化,需要收入专科治疗,另有部分患者留观后要进行各种检查以明确诊断和及时采取相应处理,所以留观病房内来来往往,不断流动,存在着潜在的安全隐患和护理风险。
起病急,患者和家属承受的打击大:根据统计,急诊留观患者中以各种外伤患者最多,而大部分患者又都是以年轻力壮的中青年男性居多,正处于事业、家庭的关键时期。这些意外伤害给患者和家属造成了极大的身体和精神的痛苦和负担,患者、家属多表现为烦躁不安、恐惧、焦虑、易怒、情绪极不稳定。
患者家属多,管理难度大:急诊留观患者起病急,病情重,患者及家属因对疾病认识的缺乏,往往表现得非常紧张、恐惧,纷纷涌入留观室陪伴、探视。尤其是某些车祸伤、打架纠纷的患者,往往把医院作为他们与肇事方解决问题的一个跳板或平台,扰乱了留观室秩序,影响了患者自身及其他患者的诊疗和休息,给护理和管理增加了很大的难度。
护理风险的防范措施
加强入院宣教:对收入留观室的患者,要求护士对患者及其家属做好环境介绍,介绍经管医生、经管护士、并教会患者使用床头呼叫器。
加强对重患者的观察:急诊留观患者病情复杂,病情变化快,急诊护士应积极主动配合医生工作,积极参加留观患者的查房和病例讨论,加强留观患者的巡视,做到勤观察、勤询问、勤了解、勤沟通,不放过任何蛛丝马迹,及时向医生报告病情变化,采取有效的应对措施,解除患者的身心痛苦,促进患者康复。
强调患者护送制度:对收入专科治疗的患者,首先电话通知相关科室做好准备,轻患者可由护工护送,重患者必须由医生或护士亲自护送送入病房,同时建立患者护送交接登记本,请接收科室的值班护士签字。对患者进行的各种检查均由工作人员陪同,以确保患者的安全。
做好留观病历的管理:凡需急诊留观的患者,必须建立急诊留观病历,留观患者的病历包括门诊病历本和留观病历两部分。接诊医生必须认真填写急诊病历首页、详细记录患者就诊时间、临床表现、各种检验项目的阳性指标、初步诊断、治疗措施、患者转归、特殊情况加以注明。
加强对患者的健康宣教:急诊留观患者周转快,要求护士要利用接触患者的所有机会不断向患者宣传相关的健康知识,如患者的饮食、休息、特殊的、某些特殊检查前后的注意事项、药物的使用及注意事项。
做好陪护和探视人员的管理:急诊留观患者起病急,病情重,患者和家属因对疾病认识缺乏,往往表现得非常紧张、恐惧。故患者留观后,医护人员应积极主动为其提供热情周到的服务、做好基础护理、满足患者的基本需要,严格限制陪护,落实探视制度,耐心的向患者、家属、探视人员做好解释工作。
做好心理护理:急诊患者大多数是外伤或交通事故,特别是多发刀砍伤、外伤性休克的患者,常因创伤和出血而感到不安、焦虑和惊恐。对此类患者,护士要镇静,忙而不乱,操作准确无误,还有部分患者因中毒而就诊,其特点是精神受到了不同程度的创伤,存在着各种各样的忧虑和烦恼,因此在护理过程中,要根据患者的情绪变化和思想波动情况,用温和、体贴、同情的语言劝导患者,以取得患者的信任及配合,使其早日康复。
强化护士的护理安全意识:要求值班护士必须定时巡视病房,发现问题及时汇报。针对年轻护士处理问题能力较差的特点,加强对年轻护士的培训,提高他们对病情的判断能力、应急能力、与患者的沟通能力以及处理问题的综合能力。此外,利用开展科室讲座、参加医生查房等形式不断提高护士的综合知识能力,强化护士的安全意识。
总之,急诊科是医院面向社会的窗口,人流量大,病情复杂多变,患者及家属的期望值高,是医疗护理纠纷的易发地。在市场经济与医疗改革的进程中,只有充分认识到护理纠纷发生的原因,并加以分析,找出有效的防范措施,逐步完善急诊护理管理机制,加强内涵建设,不断提高服务质量,才能最大限度地减少护理投诉的发生。
一、首诊负责制度
(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
(四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周1-2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
(三)对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
(六)查房内容:
1.住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2.主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3.主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
三、分级护理制度
(一)分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
(二)医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
(三)医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。
(四)确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2.重症监护患者;
3.各种复杂或者大手术后的患者;
4.严重创伤或大面积烧伤的患者;
5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
1.病情趋向稳定的重症患者;
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
1.病情稳定,仍需卧床的患者;
2.生活部分自理的患者。
具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
1.生活完全自理且病情稳定的患者;
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
(五)对特级护理患者的护理包括以下要点:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3.根据医嘱,准确测量出入量;
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5.保持患者的舒适和功能;
6.实施床旁交接班。
(六)对一级护理患者的护理包括以下要点:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
(七)对二级护理患者的护理包括以下要点:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
(八)对三级护理患者的护理包括以下要点:
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.提供护理相关的健康指导。
四、术前讨论制度
(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
(二)术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);医学专用方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
关键词 老年 骨质疏松症 护理
骨质疏松症(OP)是一种以骨量减少、质量改变、骨强度降低、脆性增加及易致骨折为主要特征的全身性的代谢性骨病。目前,全世界患OP总人数超过2亿,是位居第6位的常见病、多发病[1],也是一种重要的老年性疾病[2]。通过综合性的护理措施,指导与管理老年骨质疏松症患者,取得良好的效果,现报告如下。
资料与方法
2009年1月~2011年1月收治老年骨质疏松症患者80例,诊断均符合合中国老年学学会骨质疏松症诊断标准学科组建议的诊断标准,年龄50~80岁,均无骨折,以腰背痛为主就诊[3]。随机分为实验组40例和对照组40例,两组在性别、年龄、临床表现、病程长短等比较均无显著性差异(P均>0.05)。
方法:对照组患者予内分泌科常规护理。实验组患者除给予常规护理措施外,给予综合性的护理指导与管理措施,随访观察腰背痛缓解情况,骨密度改善情况以及骨折发生情况。①健康教育:维在骨质疏松的治疗及预防药物中,活性维生素D具有至关重要的作用。该药物既能增进人体对钙的吸收利用,促进新骨形成,又能减少骨量的丢失。②饮食管理:为了维持骨骼健康,延缓骨量流失,人体需要每天从饮食中摄入足量的钙和维生素D。老年人每天钙的摄入量应不少于800~1000mg,含钙高的食物包括各种奶制品、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等,富含维生素D的食品有禽类、蛋类、动物肝脏等。③运动指导:维持每天适量的运动是不可缺少的,特别是适量的户外运动,并保证充分的日光照射,在预防骨质疏松中具有重要作用。④用药护理:指导患者应根据不同的疏松程度,按医嘱及时、正规用药,注意药物的不良反应,掌握合理的用药途径;每种药的用法、注意事项详细告知患者。钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好[4],因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时;服用钙剂要多饮水,减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢,在服药的同时,提醒积极治疗原发病,以免影响疗效。⑤并发症预防:入院即加强安全防护的指导,帮助评估诱发跌倒因素,告知跌倒的不良后果及预防措施,提供安全的住院环境:房内设施简单,病床高矮适合,房间设防滑标志,卫生间设坐厕并安扶手,走廊设扶手。指导老人起卧缓慢,站稳后移步,提高动作协调性。
观察指标:随访1年,观察腰背痛情况,骨密度改善情况以及骨折发生情况。
统计学处理:采用SPSS 10.0统计软件。率的比较采用X2检验。
结 果
实验组再发腰背痛,骨折发生率明显低于对照组,实验组骨密度改善优于对照组。两组再发腰背痛、骨折发生、骨密度改善发生情况比较,见表1。
讨 论
老年OP又称二型OP,属于原发性OP的一种,男性在70岁以后出现,女性在绝经后20年出现,女性发病率为男性的2倍,活动不足、日照减少、微量元素、维生素D缺乏等都是老年OP的诱因。采取系统化、有针对性的护理指导与管理,不仅能有效防止患者发生各种并发症,更有助于提高患者的治疗效果,对患者康复及预防有着积极的推动作用。给予积极的综合性的护理措管理及干预措施,能有效预防和治疗骨质疏松,值得临床推广应用。
参考文献
1 南登昆.康复医学[M].北京:北京出版社,2002:231.
2 陈灏珠,主编.实用内科学下册[M].北京:人民卫生出版社,1997:2118.
【关键词】 急性胰腺炎; 急诊护理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.026
急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一,具有发病急、进展快、并发症多、病死率高及治疗棘手等特点[1]。严密观察和护理、早期诊断及早期治疗是降低急性胰腺炎病死率的关键措施,因此,急性胰腺炎患者的急诊救治护理工作具有重要的临床意义[2]。本研究采用回顾性分析方法对2009年10月-2011年10月在笔者所在医院急诊科抢救室治疗的37例急性胰腺炎患者从入急诊抢救室至各项生命体征平稳后转送期间的抢救方法及护理措施进行整理和分析,旨在为急性胰腺炎患者的临床急诊护理措施提供参考依据。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2011年10月在笔者所在医院急诊科抢救室治疗的37例急性胰腺炎患者为研究对象,所有患者符合中华医学会胰腺炎外科组2002年公布的急性胰腺炎诊断标准[3]。男性18例,女性19例;年龄36~68岁,平均年龄(49.16±12.89)岁。
1.2 急诊护理方法
1.2.1 监测急性胰腺炎患者的生命体征 监测患者的血压、心率、血氧饱和度及呼吸等生命体征,随时掌握患者的病情变化情况,为抢救措施的实施提供参考依据。
1.2.2 观察急性胰腺炎患者腹痛的进展情况 急性胰腺炎腹痛常在急性胰腺炎患者饱餐或饮酒后突然发作,出现持续性钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,故在对急性胰腺炎患者进行护理时,严密观察急性胰腺炎患者腹痛的程度、部位及性质。疼痛剧烈时,因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛而加重胰腺损伤而忌用吗啡,选用度冷丁止痛。若对疼痛判断尚未明确,则不轻易使用止痛剂,以免掩盖患者病情,不利于疾病的诊断。
1.2.3 观察急性胰腺炎患者恶心、呕吐情况 急性胰腺炎患者多数伴有恶心、呕吐。频繁、剧烈的呕吐可导致患者出现水电解质及酸碱平衡紊乱,故应给予禁食,并行胃肠减压,以减少胰腺酶的分泌。此时,观察患者胃液的颜色和量,并保持胃管的通畅和有效的负压。如果患者出现大量咖啡色液体,及时报告医生。必要时,护理人员尽早进行静脉穿刺置管,监测中心静脉压。根据患者患者的血压、中心静脉压和尿量调整输液的速度和量,以维持水电解质及酸碱平衡,为入院后的进一步治疗创造条件。
1.2.4 低血容量休克 常见于出血坏死型胰腺炎,患者可突然出现烦躁不安,大理石样皮肤,斑状青紫,四肢发冷,脉搏快,血压下降等血容量不足的表现。此时,护理人员应迅速建立静脉通路,按医嘱给予药物,尽快补充血容量。
1.2.5 密切观察患者病情的变化 注意观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化。意识状态是判断治疗效果的重要依据,随时观察患者血压和尿量的变化情况,记录24 h出入液体量,定时测体温、呼吸、脉搏、血压,严密观察患者意识障碍的程度。
1.2.6 做好急性胰腺炎患者检查与入院的护送 患者在急诊室时,医生为了早期诊断,常需要进行血、尿淀粉酶及生化的测定,必要时还要进行B超或CT检查,护理人员应尽早给予急性胰腺炎患者抽血化验,并协助取小便标本。在检查和入院途中要给予舒适的,并保持各种管道的通畅,保证急性胰腺炎患者的安全转送。
2 结果
本研究所有患者全部收住院治疗,内科治疗17例,外科治疗20例。内科治疗中有2例患者出现多器官功能衰竭而死亡,1例出现肺功能衰竭死亡,1例出现休克死亡。外科手术治疗中,有4例为出血坏死型胰腺炎,手术后2例患者死亡。
3 讨论
加强急性胰腺炎患者的急诊护理,为进一步的住院治疗争取了宝贵的时间,可减少患者发生各种并发症,提高临床治疗效果,有效延长患者的生存时间及提高其生活质量[4-5]。
参考文献
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【关键词】OREM护理理论;脑出血;预防院内感染
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0133-02
脑出血患者由于意识障碍和长期卧床,极易发生医院内感染。我国长期以来采取分级护理,由医生根据病情决定护理级别,护士根据护理内容去完成护理活动。在实施过程中对部分患者缺乏针对性。使病人处于被动接受的地步,不能主动参与,造成院内感染的高发率。自理理论重视“自我”在护理与保健中的主导作用。自我护理可增强病人的主动参与意识,体现自我价值,可缩短住院时间或减少病人院内感染率
1资料
1.1一般资料:2005年12月-2006年12月我院内科收治的根据临床表现和CT扫描结果诊断为脑出血的住院患者200例,其中男性114例,女性86例,年龄45-80岁,住院天数4-83天。
1.2 诊断标准:所有院内感染患者均按照国家卫生部医政司医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准,根据病历中病程记录、医嘱单、检验单等病史记录来判定医院感染。
1.3 统计方法:数据采用X2检验
2方法
2.1对照组应用分级护理方法
2.2观察组采用OREM护理,其中通过对患者进行评估,根据其自理情况,分别实行完全补偿性护理,即当患者处于昏迷状态时,完全没有自理能力,需要我们满足其所有需要,包括密切观察患者意识,保持呼吸道通畅,做好各种基础护理。注意个人卫生,排泄,营养等;以及部分补偿性护理,即当患者意识清醒,需要护士和患者及其家属共同制定护理计划,进行指导并协助实施护理措施,帮助患者及家属尽早掌握相关知识和技能。还有支持与教育系统即在疾病的各个阶段,患者都有特定的不同程度的知识缺乏,护士必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息的知识及专业护理指导。
3 讨论
Orem认为自理是为了保持生命和健康,从疾病和损伤中得到恢复,以及对付所造成的影响而持续提供和安排的自我护理活动,根据病人的自理能力,护士通过3个护理系统完全补偿系统、部分补偿系统、辅助教育系统以替代指导支持教育的方法来满足他们的治疗性自理需要,最终达到由病人自己满足自理需要。在完全补偿系统中护士随时观察瞳孔及生命体征变化,每15~30巡视1次。预防肺部感染:每日胸部体疗两次,每次15~20, , 雾化吸入每日2次,清理呼吸道防止呼吸道阻塞,必要时给予吸痰。保持皮肤完整性:每1~2小时翻身1次,保持床铺平整干燥无碎屑,勤换衣服。每日更换尿袋,尿液及时送检,警惕泌尿系感染。做好口腔护理及鼻饲管道的护理。规范正确地对各种管道进行管理,如氧气管、胃管、尿管、气管插管等,保持各管道通畅,按照制度消毒灭菌以确保患者的安全;在部分补偿系统中护理重点在于饮食指导,进食前后注意口腔卫生,以促进食欲,同时拔除尿管训练自行排尿,鼓励自己翻身,经常变化,做深呼吸训练有效的咳嗽,以利分泌物排出在出血稳定期指导患者适当做床上活动,以利肺部扩张,依照患者能做自己去做的原则,鼓励和训练患者自己进行各种日常生活活动;而在支持与教育系统中护士指导患者进行自我护理,帮助他们建立有效的知识体系。根据病人的年龄、文 化程度、职业等制定具体的方法,注重因人施教,如 各种导管的管理与指导、合理的饮食指导、有效的 咳嗽、排痰的指导、泌尿系感染的预防、皮肤完整性 护理指导、疾病不同时期的锻炼方法等。
由过去的被动状态转为主动,显示出护理活动的独立性、专业性,有利于实现护理共同目标,体现以人为本的护理思想。自理理论为临床提供了一个独特的方法。通过临床大量病例显示,开展OREM护理模式的脑出血患者逐渐形成了健康的自我行为习惯,主动规避感染风险,同时也增强病人的主动参与意识,体现自我价值,可减少院内感染率的发生,缩短住院时间。
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