护理和临床医学的区别

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护理和临床医学的区别范文第1篇

专科护理教育与本科护理教育的起点基本相同，这对专业技术的培养奠定了良好的基础，但由于培养周期较短，课程多，时间紧，所以，在专业教育上与本科有明显的差异，但是，这种差别应是对不同岗位的适应能力的不同，应是这一岗位所需要的知识和技能与另一岗位所需的知识和技能在结构方式上的区别，而不是这一岗位和另一岗位所需知识和技能单纯地按比例地增加和减少。根据护理实践的需要，确定出专科护理人员适合的工作岗位，再根据这些岗位的实际需要，培养出能够独挡一面的专门人才，这种在护理实践专科化的基础上定向化和专门化的培养，应是专科护理教育的主要特征。进行分科培养，这就使专科护理人才既在专业知识和技能上达到了较高水平，同时也解决了专科教育培养周期短与课程多、时间紧的矛盾，并且使培养的人才有了针对性，便于更有效地促进临床护理技术的发展。

那么，护理专科专业如何设置呢?我们认为，医疗和护理服务的对象是同一个人，它们只是根据不同的实践范畴，按照自己的学术体系，采用不同的服务措施而己，所以，医疗和护理的专业设置应基本对应，才能在临床实践中分工协作，默契配合.目前，我国临床医疗人才的培养，采取基本参照医院临床和医疗技术科室划分设置专业的力、法，今年八月国家教委颁布的修订后的《全国普通高等学校医疗本科目录》中，临床医学类专业共11个，除了护理专业外，还有医疗技术专业4个。临床医疗专业6个，在6个临床医疗专业中，除去营养学专业，目前实际迫切需要护理专业配合的专业只有5个，根据这种情况，当前设立四个临床护理专业，基本可以满足临床护理实践的需要，这四个临床护理专业和它们适合从事的工作岗位与临床医疗专业。

2、专科护理教育的培养目标要突出技术性的特点。

专科护理教育和本科护理教育都属于高等护理教育层次，但是，本科护理教育的目标主要是为本专业培养“通材”和骨干，特别是在我国现阶段本科护理教育基地还很少，并且.在短时期内不可能较快发展的情况下，本科教育的力量，应主要放在培养护理管理、护理教育和护理科研的骨干力量上。而专科护理教育的目的，是要为临床培养一大批能够独立从事专业技术工作的临床护理人员，所以，专科护理教育，就不象本科护理教育那样，要求学生具有全面深厚宽广的理论基础，而要求学生具有较强的工作能力，‘成为临床护理的骨干护理学本身就是一门应用科学，其理论知识实质也是实际操作的原理，从初级护理到高级护理教育的各个护理教育层次中，其中固然有基本理论和操作技术面扩大的因素，但其中很大的成份，还是操作原理的不断加深和操作熟练程度的不断提高。所以，如果按照操作加理论设计各个护理教育层次的教学内容结构比例，。

从操作加理论的示意图中可以看出，初级护理教育，对操作和理论的要求都较低，但相对来说要求操作素质比较高，必须具备一般的护理操作能力;本科护理教育，注重基础理论知识，当然对操作素质的要求也同时提高，但在对操作加理论的结构比例上，与初级护理教育是基本一致的;中级、专科护理教育既要求掌握一定的基础理论知识，又要掌握基本的操作技能，操作加理论素质的结构比例，基本应该相等。

考虑到专科护理人员还要作为高级护理人员去管理和指导中级以下的护理人员，所以，专科护理教育必须在护理基本知识和技能上，特别是在“专科”的护理知识和技能上，要达到和超过本科水平，才能适应岗位工作的需要，可见，专科是实践和理论并重，在“专科”上具有专长的一个高等护理教育层次。在专科课程内部结构的比例上适当地处理好本专业知识和本科知识的关系，处理好理论知识和操作技能的关系，是专科教育需要首先解决的关键问题。

假如我们将护理人员的知识结构设计为基本理论知识，基本操作技能和管理、教学科研能力三种水平，各个护理教育层次的知识结构和应达到的水平可用图2表示。从这个示意图中可以进一步说明专科护理教育，以“专科”定向能力培养为主，并要求较全面地掌握护理基本理论知识和具有一定的护理管理、教学、科研能力。总之，专科要突出“专才”，这是专科的主要特征，专科护理教育应以“专科”定向实际操作能力培养为主，这是专科护理教育的主要培养目标。

目前，我国的高等护理制度刚刚恢复，要真正把专科护理教育办好，对专科护理教育的教学计划和课程设置也要做认真细致的研究和探讨。我国现行的中等护理专业的教学计划，一直是按照生物医学的模式设置课程，分为普通课，基础课和临床课三段，与现代护理科学的发展水平相比，差距很大，很不适应当今临床护理实践的需要，如临床课的名称就是某科学及护理，一与之相对应的内容，只不过是某科学的“压缩本”加上几条护理条文而已。根据统计;现在中等护理专业使用的《内科学及护理》中的系统内科疾病及护理，全篇约33.8万余字，涉及护理的内容仅有5.7万余字，占全篇内容的17%，而且内容的编排，也只是在充分讲述每一系统疾病的诊治措施后，才在该系统末尾附了一些护理要点和方法，象这样教材的内容构成比和内容编排，显然是不适合护理专业使用的，所以，教材内容改革的幅度和难度就更大。

课程设置，必须和培养目标相适应，教材内容，必须和护理实践的特点相符合，这是课程改革最根本的指导思想和必须遵循的基本原则。根据现代护理科学的发展水平和护理实践对一个“专科”护理人员的要求，我们拟定了内科护理专业的培养目标和相对应的课程设置(见表2)，试以此为例，探讨专科护理教育的课程设置和教学计划等问题。

根据这个计划的设想，专科护理教育的课程设置可分为四类，①人文社会学科。②自然科学。③医学基础课、④专业课。这就比现行中等护理专业的课程设置计划增设了人文社会科学类课程，这是现代厌学模式转变，护理教育观念更新的必然结果。因为现代的生物、心理、社会医学模式认为，人不仅是生物的人，更重要的是社会的人，它依据人的社会习性，认为人类疾病的因素不仅有生物的因素，而且有社会的因素，文化的因素，生态因素，人是生物、心理.社会交织而成的一个整体，所以，现代医学要解决的问题已不再局限于个体疾病问题，而涉及到更广泛的健康问题，因而现代护理学术体系有了更深入的内涵和更广泛的外延，它要求护理人员不仅要掌握基础医学，临床医学，预防医学的基本知识和技能，而且必须要有社会医学，心理学，伦理学等广泛的知识，通过整体的心身护理，使病人以最佳的心理和生理状态克服应激与病理状态，这样，人文社会科学理所当然地成为护理专业的基本教学内容。

自然科学作为护理科学重要的组成部分，其比重也越来越大，由于人体的研究，不断由整体一一系统—组织一一细胞一一分子向更微细的结构发展，需要的自然科学知识也将越来越向纵深深入，特别是高级护理人员还要具科学研究的初步能力。需要掌握先进的科研手段和技术，这就使护理教育中自然科学的知识面增宽了，比重增大了。至于医学基础课与临床课改革的要点，是要想方设法使这些课程的内容更符合护理专业的实际需要，即改变以医学模式的课程设置为护理模式的课程设置。强调以护理模式设置专业课程，是由于医疗和护理具有各自完整的学术体系、实践畴和具休内容，尽管它们对疾病的发生、发展和转归上的认识应该是一致的，但在促进疾病的转归的具体措施和方法上具有各自鲜明的特色，所以将两者彻底割裂开来或者把一者附属于一者的做法都是错误的。

什么是护理模式呢?我们认为，护理模式就是护理实践的方式与方法的总的概括，是护理理论产生和发展的客观条件和依据，是护理学术体系的核心和灵魂。由于人类社会总是不断地由低级到高级运动着、变化着、发展着，因而护理模式也在随着人们对护理实践经验的积累和社会文明的进化经历了一个不断改进、发展和完善的过程，正是由于这种变化，才使传统的功能制护理方式发展为现在的责任制护理方式，简而言之，与传统的护理模式相比较，现代护理模式就是改变过去以“病”为中心的护理方式为以“人”为中心的护理方式。具体到临床护理方面，就是要在充分认识社会、心理、生物、诸因素对人体心理、生理功能的影响及发展变化规律的基础上，通过综合分析得出护理诊断，提出护理措施，通过护理方案的实施，使病人处于接受治疗最佳的心理和生理状态.围绕培养学生这样的知识和能力的课程设置和教学内容编排，就是以护理模式办护理教育的正确方式。

可见，护士应是多面手的专业人才，他们应该受到生物学、行为科学和临床护理技术多方面的教育和培训，现代护理已成为人文社会科学，白然科学，生物医学相互渗透的一门综合性科学，人文社会科学，自然科学，生物医学基础，都是护理专业知识的基础，所以专科护理专业的课程设置可归纳为公共基础课，医学基础课，专业课三类(见表2)。经过对美国、日本等国家和国内现设护理系的十多所高等医学院校护理专业教学计划的研究分析，并根据设想的专科护理教育的培养目标和相对应的课程设置方案，我们制定了内科专科护理专业的教学计划。

总结

1、本文分析了世界护理教育的现状和发展趋势，认为由于护理模式由单纯的生物模式向生物一一心理一一社会医学模式的转变，使护理的知识面大大地扩大了，且护理的学术体系更加成熟和完善，在此基础上的护理实践专科化是现阶段护理发展的必然趋势，要求护理教育要适应这种趋势，由职业教育观念转向普通教育，并要加强高等护理教育在护理教育中的比重。

2、阐述了我国护理事业和护理教育的现状，认为我国现在护理人员数量少，素质差，护理教育落后于现代护理学发展的状况是非常严重的。

护理和临床医学的区别范文第2篇

关键词：手术室；专科护士；现状；发展

手术室是救治危重症患者的主要场所，随着近代科学、病理生理学、解剖学和麻醉学等的发展和最新研究成果的转化，促进了手术相关学科的发展［1］。再加之各种最新技术及新方法均最先集结于手术室，均促进手术室护理工作不断完善和发展。且随着经济发展、医疗体制改革的深入，患者对手术室护士的专业素质提出了更高的要求。如何培养手术室高素质的专科护士已成为手术室护理管理者的重点关注问题。本研究旨在回顾手术室专科护士的发展，并对专科护士的培养提出展望。

1我国手术室护理专科发展的动力

1．1医疗体制改革推动了手术室护理专科化发展

随着广大人民群众对医疗服务需求的日益增长，卫生部提出，我国医院在完善医保体系的基础上，发展管理企业化、水平现代化及服务整体化的医院，向着质量效益型、精细的信息化管理发展，实现效率、质量和待遇的提高［2］。随着我国优质护理服务模式的推广，旨在推进责任制整体护理，为患者提供整体护理，加强专业建设，进一步深化对护士的岗位管理，推行有效的绩效考核机制的局面已经到来。对于手术室护理而言，护理模式的改革给原有手术室管理模式带来了挑战，也对手术室护士的服务意识带来了挑战。因此，手术室护理管理者需要从改善护理服务质量和提高护理专业化入手，响应手术室医疗改革。而加强对手术室护士的专科化培养是提高手术室服务质量和提高专业化的重要方法。

1．2医疗技术的发展推动了手术室护理专科化发展

医学一直与先进的科学技术相联系，临床中运用先进的科技诊断、治疗及预防疾病的发生发展，促进人们的健康。在手术室，微创手术，如各种显微手术、介入治疗、内镜治疗等已得到了较好的发展与应用，临床中在保证经济效益最大化的基础上追求创伤小、恢复快、疼痛轻。此外，各种高风险手术已经开展，如人工脏器、器官移植等，推动了新设备的应用。因此，手术室中手术方法、手术室模式的改变均要求手术室护士具备更高的专业技能，有效配合医生，以促进手术室高效运行，保证手术的顺利进行。

2手术室专科护士的职能素质

2．1专科护士与临床护理专家

在美国最先流行高级护理实践，以顺应护士专科化发展和提高护理临床实践能力。临床护理专家是高级护理实践中的一个重要角色，护理研究生毕业且获得专科护理能力认证后的护士才能成为临床护理专家［3］。而在日本，专科护士是指在某一护理领域，具有熟练护理技术和专科知识且完成了对专科护士所要求的所有课程，则可以获取专家护士资格［4］。多数学者认为专科护士和临床护理专家是两个概念，专科护士是指具有一定实践经验且经过某专科系统培训后获得资格认证的护士；而临床护理专家是经过系统实践和理论培养且具有丰富临床实践经验和专科理论知识并具有护理研究生及以上学位，并通过统一资格认证后的护士。因此可以看出，二者在学历要求、专科领域深度、理论和实践方面都存在一定差别［5，6］。

2．2手术室专科护士的职能素质

因护理是一门专业性较强的学科，所以对手术室护理工作的职能素质有一定的规定。手术室护理工作的特点导致其对护士素质的要求与普通病房存在差异，手术室护士的角色定位为具有一定的学历条件，通过国家护士执业资格证并累积一定的手术室实践时间；再接受系统化的专科知识和实践技能的培训后，具备独立解决护理工作中难题和良好评判性的工作能力。手术室护理的新理念为护理人员根据患者的需要提供护理，保证患者得到最佳的护理服务。这一理念就要求手术室护士既要参与到手术中，高质量配合手术的完成，还要求护士作为手术环境的“维护者”，手术过程中各种安全隐患的“排查者”，以保证手术的顺利完成，保障患者安全。手术室护士还需要作为院内感染的监控者。相比较以往的手术程序，护士已有更多机会参与到手术中配合医生完成手术，并在一定领域已发展为技术助理，如专职内镜护士、医生助手镜等。而在国外，已经设有麻醉护士或者护士麻醉师来负责患者的麻醉工作。专职麻醉护士需要有熟练和扎实的麻醉配合技术和抢救技术，能够熟练使用各种麻醉机、监护仪、自体血采集和回输器、血气分析仪、神经刺激器以及各种药品，同时还需要掌握各种气管导管、喉镜及支气管镜的使用方法［7］。虽然对于麻醉护士的设立在我国还未开展，但也表明手术室护士承担具有专科性的角色职责已成为一种趋势。当前国内外对手术室专科护士的培养现状存在一定的差异，表现为：培训模式及培训时间要求不同、对专科护士的准入资格要求不同、专科护士认证方式不同、专科护士角色及工作内容不同等。在德国，成为手术室专科护士需要单位出具两年的工作证明，然后再接受2年的专科职业培训，培训结束后再通过州政府相关部门审核通过后，可以获得专科护士职业资格。而在美国，手术室专科护士必须接受3个月的培训课程，并通过一定的资格能力测试后才能取得认证［8］。

3国内手术室专科护士的培养现状

当前我国已经在一些护理领域开设了专科护士的培养，如已开展了对糖尿病、造口护理、重症监护等领域的专科护士培养。实践证明专科护士可以为患者提供高质量的护理服务，降低患者的医疗成本，也更能推动护理学科的发展，其必要性已在护理界得到了重视。而当前我国对手术室专科护士的培训模式欠统一，对专业人才的培养周期也较长，以及地区间的差异显著制约了我国手术室专科护士的发展。卫生部最初于2005年委托中华护理学会启动“手术室护理师资培训项目”，其目标是为临床手术室培养护理骨干，培训班每年举办一次，已有500多名手术室护士参与了项目培训并通过了考核，取得了手术室专科护士的资格。随后，全国各省市也逐步开展了手术室专科护士的培训班，使得手术室专科护士的培训及认证逐渐标准化。我国手术室专科护士培养模式的培训内容包括两部分。（1）理论授课：专科管理理念、专科设备和手术器材的最新应用，手术治疗过程中护理配合的要点和护理重点，手术室常见基础操作技术，手术室急救技术及手术室教学管理等。（2）临床实践：手术间手术配合，包括所有配合流程、仪器使用等；在手术供应部学习敷料和器械的准备、消毒灭菌、保养流程等；在麻醉恢复室学习各种生命体征的监测观察以及麻醉恢复期的护理等。卫生部计划在今后加快对手术室专科护士的规范化培训，以期为临床培养更多的优秀专科护士。实践表明，专科护士实现了为患者提供最佳护理和教育的目标，促进患者康复和自我护理能力，指导和帮助其他护理人员，并为其提供专科领域的建议［9］。当前的专科护士在手术室工作中承担多项配合工作，包括负责各种高精尖、特大手术的配合工作；并兼顾手术室护理培训工作和科室的教学科研工作，最大可能地发挥自己的能力。因此，手术室护理人员只有通过不断提升护理服务的专业化，改善护理服务质量，才能满足人民对护理服务日益增长的需求。

4手术室护理专科化培养的展望

当前国内手术室护理的专科化培训仅在2005年才开展，存在培训机构不统一、资格认证标准不统一、专科护士岗位设置和职责不一致等问题。因此，全国手术室护理管理者仍需要加大合作，共同探讨适合我国的科学高效的培养模式。通过对我国专科护师培养现状的分析，提出以下几点展望。

4．1明确护理学科定位

国务院于2011年明确护理学已不再从属于临床医学的二级学科，而是一级学科。因此临床护理需要明确护理学科定位，建构适合护理学科发展的体系，加强对护理人才的培养，促进学科的发展，但护理学仍与临床医学密不可分，应做到互补合作，实现共赢。

4．2发展多元化培养模式

我国各地区护理管理者应在充分借鉴国外手术室专科护士的培养经验上，联合院校的师资力量，逐步开展专科护士培训，规范手术室专科护士的培训模式。手术室专科护士的培训模式应该在依据高等院校系统的理论研究上，依托医疗机构的临床师资队伍，发挥较好的人才培养作用。在专科护士的培养形式上，可以采取短期集中学制式培训和分期学分积累模式等。规范化专科护士的培训制度，促进护理专科化的健康发展［10］。

4．3逐步扩大专科护士的培养规模

《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》指出，预计到2015年建设一支数量规模适宜且素质能力优良和分布合理的护士队伍［2］，该目标已得到了部分实现。但由于手术室专科护士的培训起步较晚，当前专科护士的培训机构标准不一致，导致全国无统一权威资格认证标准，因此逐步完善手术室专科护士的培养标准仍是手术室专科护士发展的重要内容。同时应加快手术室护理专科化发展，拓展护理服务领域，以实现对手术室护士多角色的转化，促进手术室护理服务质量和专业水平的提高，推动手术室护理的全面和协调发展。

4．4强化手术室护士的在职培训

当前，对于手术室护士培训的主要形式仍然是在职培训，因此，医院需根据手术室专科化护士的培训标准，制定专科化护士的准入标准、相应的培训大纲、培训时间和培训内容等。

4．5提高手术室科学管理

护理和临床医学的区别范文第3篇

一、乙肝免疫治疗的病理分析

乙肝病毒在全球有将近4亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体DC系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数L1q1L2q2＝K，假设从体外补给A的替代物对患者进行治疗，其浓度为X，免疫治疗效果C的增加浓度为N。由于B的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为B数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设C的生理流量不受影响，q1不变，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋X）]1/2}，当L1越小， 由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且当X越大时，N越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷类似物使L1减小，同时为了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂的必要。又成熟DC数量＝N×发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体DC的浓度和亲和力之积为定值。前体DC浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。

乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体4的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中HBV复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达CD95L和CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。

持续存在的乙肝病毒抗原对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些前体DC不能在同一段时间内积累，继而使得二者相互作用后产生的成熟的活化的DC不能在同一段时间内积累，以致不能同时产生足够的CTL细胞进行有效的控制被感染的肝细胞的作用。所以有必要提前降低病人细胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以减小它们的反向选择作用。自然界中生物对有限的资源同样存在着相互的竞争。各种免疫细胞以及它们的亚群之间均存在着相互的竞争和抑制作用，如T细胞、NK和NKT细胞之间以及它们亚群之间的相互竞争。人体各种前体DC细胞亚群之间也同样可能存在不同种群之间的相互竞争。乙肝病毒抗原系统对对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些敏感的前体DC减少，进而使得它对其它前体DC细胞的抑制作用减弱，其它的前体DC细胞数量就会增加，进而增强了它们对对乙肝病毒抗原系统敏感的前体DC细胞的抑制作用，使其恢复感染前的速度减小和能恢复的数量减少。同样，被感染的肝细

胞也会持续的反向选择对其敏感的CTL细胞而使其数量减少，其它CTL细胞的数量将会增加，它们的抑制作用也会抑制乙肝病毒特异性CTL的恢复。为了增加对乙肝病毒敏感的前体DC的恢复速度，增大其能恢复的数量；同样也为了特异性抗乙肝病毒的前途CTL细胞的恢复，有必要解除这种持续的抑制作用。另外，外周血中被感染的DC细胞低水平表达MHC和共刺激分子，使得它们在与乙肝病毒特异性的T细胞群作用时，诱导活化的T细胞的比例将下降，而耐受和调节性T细胞产生的比例将升高。要解决这些错综复杂的局面，必须对免疫系统重新进行一次格式化。

二、肝细胞在肝脏移植免疫中的作用

肝脏移植相对于其他实质性大器官移植来说其术后的排斥反应相对较弱，有很多原因与此有关，肝细胞独特的生理和免疫学功能在其中可能起一定的作用，它与肝脏非实质细胞协同作用对宿主免疫系统产生影响，在一定条件下诱导移植肝免疫耐受，但也可通过上调一系列的免疫活性分子而促进排斥反应。现对肝细胞在肝脏移植免疫中的作用作一综述。

1、高剂量耐受的假说：最早由Bishop等提出，肝脏是实体器官移植中体积最大者，其所含的实质细胞的抗原量也最多，他们通过动物实验观察2个、3个、4个心脏（或肾脏)移植及子代(抗原量减少一半的“减体积性”）肝移植的结果，发现随着抗原量的增加，受体逐渐由排斥转为耐受。小鼠感染少量病毒会产生CTL并清除病毒，相反大量的病毒将会快速激活并随后消除病毒特异性T细胞，导致病毒持续存在，此现象称为耗竭所致的耐受（tolerance by exhaustion）。类似的现象在蛋白抗原也存在。但是高剂量耐受并不能解释移植肝耐受的全部。单是大量的肝实质细胞本身不足以诱导高剂量耐受，供者过客白细胞（donor passage leukocytes，DPLs）也起重要作用。

2、小体积供肝移植增加术后排斥：肝实质量明显减少的小体积供肝（如40%减体积肝移植，reduced-size orthotopic liver transplantation，ROLT）其排斥反应明显高于全肝移植的动物，存活率也明显低于全肝移植。移植肝损伤所致的早期巨噬细胞（MΦ）的激活可能在促进急性排斥中起重要作用，40% ROLT的动物移植术后浸润至门静脉周围的MΦ数量明显高于全肝移植，同时其IL-1β、IL-2、IL-10和IFNγ的mRNA水平明显上调，而给予水杨酸钠后，上述细胞因子明显减少；体外实验也证实IL-1β刺激MΦ后其CD80、CD86和CD11b表达明显增高，而这种上调可被水杨酸钠所阻断。但在婴儿肝移植中发现，当移植肝较大时，如移植肝与受体体重之比（graft-to recipicet weight ratio，GRWR）≥5%的受体，其急性排斥反应却较高，Kasahara等比较GRWR＜5%和GRWR≥5%的两组婴儿肝移植结果，也发现前者急性排斥的发生率为20%（2/10），而后者为50%（9/18）。这可能与大体积供肝（GRWR≥5%）使其相对于体重的抗原暴露量较大有关；其次，大体积供肝易受狭小腹腔的压迫致血流灌注不良、损伤较重，而移植肝损伤越重、则宿主对其免疫应答(排斥反应)也越重。

在小肠移植实验中，发现原位移植全小肠（70cm）比移植节段小肠（15cm）的动物存活时间更长，节段小肠移植的动物因排斥反应致死的时间明显短于全小肠移植，组织学证实其排斥反应更严重。全小肠移植的小肠实质细胞－肠上皮细胞的量要明显高于节段小肠移植，但其排斥反应却反而降低，在上述实验中发现周围血中供体来源的DPLs在全小肠移植的受体要明显高于节段小肠移植，这可能也是使其排斥降低的原因之一。

3、可溶性MHC-Ⅰ类抗原：肝实质细胞产生大量的可溶性MHC-Ⅰ类抗原（soluble MHC class Ⅰ antigen，sMHC-Ⅰ）可能与肝移植的免疫抑制有关。sMHC-Ⅰ类分子能和CTL相互作用，从而抑制同种异体反应特异性的CTL，有研究发现sMHC-Ⅰ类分子能在体外诱导特异性CTL凋亡。肝细胞分泌的MHC-Ⅰ类分子能消除前体CTL对一些同种异体抗原膜结合的敏感性，从而具有潜在的免疫下调功能。运用供者肝细胞的分泌型或膜结合型MHC-Ⅰ类分子构建脂质体质粒，通过门静脉注入受鼠，结果较高剂量的分泌型MHC-Ⅰ类分子注入组移植肝存活明显延长，而膜结合型的供者MHC-Ⅰ分子却激活CTL活性。因此，肝脏实质细胞的量在肝移植免疫耐受中起一定作用，但其单独本身可能并不能直接诱导耐受，过客白细胞在其中也起重要作用，但两者确切的作用机制还需进一步的实验研究来证实。

三、移植肝的肝细胞对宿主免疫反应的影响

移植肝的肝细胞既有免疫原性也具有耐受原性，它与其他肝非实质细胞协同对宿主免疫系统产生影响。T细胞的激活一般需在淋巴样组织中经过与抗原提呈细胞（antigen presenting cell，APCs）接触、提呈MHC和抗原后才可完成。但肝细胞在某些情况下也可起APCs样的作用。应用只在肝细胞上表达MHC-Ⅰ类分子Kb的转基因小鼠(可自发接受Kb+的移植物)和TCR转基因小鼠（TCR只识别未接触的、而不是经过处理的Kb抗原），研究发现：（1）高剂量的Kb抗原(肝细胞)接触可完全下调CD8+ T细胞上的TCR和CD8分子而诱导耐受。（2）同时表达自身抗原IL-2和Kb的细胞可逆转原已建立的移植物耐受，而单独的IL-2或IL-2和Kb表达的细胞分别接种于小鼠的不同部分，则仍不能打破原已建立的耐受。但在Kb+表达的肝脏，却未发现对移植物的自身攻击现象。因Kb抗原不能移行至淋巴结，T细胞只能在肝细胞上识别Kb抗原，这说明在肝细胞也可上调黏附分子和共刺激分子，表现为APCs样的表型，从而激活遭遇Kb抗原的CD8+ T细胞，但肝细胞这种APCs样的表型与专职的APCs如树突状细胞有何不同现仍不清楚。（3）肝细胞在“应激”诱导后可上调黏附分子ICAM-1和VAP-1（vascular adhesion protein-1），增强肝移植后的急性排斥反应；表达E-钙黏素和肝小肠钙黏素（liver-intestinal cadherin）、幕集周围血白细胞向肝脏积聚，产生免疫应答。（4）肝细胞在病原体或炎症性细胞因子刺激时可表达Toll样受体，通过树突状细胞和T辅助细胞1免疫应答、激活幼稚T细胞产生同种异体免疫反应。（5）肝细胞受炎症或应激刺激后可产生多种的细胞因子、趋化因子和过敏毒素，可幕集和激活宿主免疫细胞、产生炎症或排斥反应。因此，肝细胞既可诱导耐受，也可激活免疫活性细胞造成破坏性的免疫应答，但是肝细胞如何在免疫原性和耐受原性之间进行调节的机制仍不清楚。

此外，肝细胞与肝窦内皮细胞（sinusoidal endothelial cells，SECs）相互作用，通过调节SECs上黏附分子（ICAM-1、血管细胞黏附分子-1、E-钙黏素）的表达和功能，可放大淋巴细胞幕集通过肝窦的作用，这种旁分泌的相互作用支持着周围血淋巴细胞幕集至肝脏构成肝淋巴细胞，也是肝脏炎症时白细胞黏附至肝窦的主要类型。

四、肝细胞的增殖再生潜能可减轻排斥反应

肝脏具有强大的再生潜能，当肝实质细胞受损或丢失后，周围正常的肝细胞迅速增殖以修复所受的损伤，这种作用可明显减轻肝脏因损伤（特异性免疫反应或非特异性的缺血再灌注等）而引起的肝功能下降。因为肝细胞损伤越重，则宿主对其免疫应答（排斥反应）也越重。而肝再生可减轻肝移植中的肝损伤，就可减轻移植后的排斥反应。Matzinger提出的“危险模式”理论也可部分解释这种现象。此理论认为免疫系统可识别有无危险信号，危险信号促进静息的APCs活化、递呈抗原、产生免疫反应；而无危险信号时，T细胞对抗原产生耐受。在器官移植中，由于移植手术、移植肝损伤等产生“危险信号”，活化APCs，从而激活T细胞、破坏移植物。若移植物质量较大、血供好，修复再生能力强(如肝脏)，则移植肝的损伤可通过再生修复而不提供危险信号，这样APCs就不能活化提供第二信号，从而使T细胞耐受。虽然这一学说与临床上的损伤重的移植肝其排斥反应越强相吻合，也能部分解释肝脏“免疫特惠”的原因，但其是否是普遍性规律仍需进一步验证。

五、肝移植术后的一般处理：

1、饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食，只有少量药物如晓悉等可经胃管管饲，一旦 胃肠功能恢复应尽早进食。

2、：术后早期一般以平卧位为主。护理时动作要轻柔。意识清醒鼓励早期活动 ，改变时，需注意中心静脉压等情况的变化。

3、吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管吸氧至呼吸功能恢复正常。

4、各种引流管的处理：

（1）胃管：在应用胃管期间，定时抽吸、冲洗，并可经胃管注入一些治疗药物，一旦排气及排便即可拔除。

（2）尿管：保留期间定期生理盐水冲洗，生命体征稳定后可拔除。

（3）CVP管、动脉压管及其他有创导管：除CVP管可保留一段时间（有些可长达几周）用来维持输液外，其他各管均在血压稳定24小时后拔除。CVP管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑此处有感染可能立刻拔除，并将导管尖端送培养。

（4）腹腔引流管：在引流量减少后逐步拔除。

（5）T管：某些肝脏移植术后带有T管，除引流胆汁外，它尚有助于观察病况、诊断病情，有时甚至可经过T管对胆管的某些并发症进行治疗。术后胆管的胆汁均需培养，术后2－3周可行造影，无胆漏、胆道狭窄、结石和感染及出血，则夹闭T管。在有黄疽或考虑病人有感染的情况下，应放开T管，首先观察胆汁的量、颜色等，做涂片检查有否脓球及真菌袍子，同时送培养，必要时可造影检查。拔管一般应在3-6个月或更久，拔管前应做T管造影，确保无胆管并发症，同时做胆汁培养和药敏。保留期间可交替应用生理水冲洗，或根据胆汁培养结果应用相应药物冲洗。

（6）气管插管：移植术后相对稳定的病人一般在48小时内拔除气管插管，但是如液体过量引起肺水肿和胸腔积液、脑病引起的呼吸机无力或肺部严重感染等需延长带管时间。

5、维持水、电解质、酸碱平衡：

液体补充原则为累积损失量、额外损失量、生理需要量。但是肝移植病人病情严重，手术创伤大、时间长，液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和各项检查结果来决定补液量的多少。通常的补液为晶体和胶体，胶体的补充需根据胶体的丢失情况、肝功能情况等补充。最常用的胶体液有全血、血浆和人血白蛋白等。我们的经验是，晶体液约占全部液量的2/3，胶体液占1/3，胶体中血浆和人血白蛋白交替使用。补液过程中需要注意电解质平衡，重点需注意高钠、低钾、低钙血症等。根据血液检测结果，进行钾、钙、镁等离子的补充。持续高血钾常提示早期肝功能不良。除此之外，微量元素也应及时补充。肝移植病人术后常出现酸碱平衡失衡现象，故必须经常进行血气分析，有异常时要查明原因。只要纠正病因，一般都能恢复正常，如病因暂时不能纠正，则需对症处理。

6、营养支持：

需要作肝移植的病人大部分都有中毒营养不良，肝移植后营养需要量很高，从腹部引流和第三间隙的蛋白丢失量也很多，因此肝移植术后病人的营养的补充非常重要。其营养的补充一般遵循两个原则，即根据肝的代谢及肝功能状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天需补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，脂肪乳最好使用中长链及浓度较低的，这样对肝脏负担小。另外可根据肝肾功能适当补充支链或肾病氨基酸。

静脉营养要在术后36小时开始，如果病人情况稳定，可在48小时内将热量增到需要水平。