职工医疗互助保障方案

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇职工医疗互助保障方案范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

职工医疗互助保障方案范文第1篇

关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务

目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

一、全国各地农民工医疗保险的方案

(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类 企业 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院 治疗 的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。

(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加 计算 等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。

(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务 会计 制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。

二、农民工医疗保险方案存在的问题

(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期 规律 来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。

(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。

(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。

三、完善农民工医疗保险方案的建议

(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其 经济 能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍 农村 新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。

职工医疗互助保障方案范文第2篇

关键词：基本医疗 补充医疗 意外伤害保险

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2015）10-0073-01

医疗保险是最基础的保险，仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用。针对因身体自然生病产生的可报销的费用，也就是因疾病在医院产生的费用。基本医疗保险里包括大额保险及企业补充医疗保险，这两项保险也是基于基本医疗保险制度实施的。补充医疗保险不属于强制性的，它是基于医疗保险基础上的补充保险。基本医疗保险属于社保，是强制性的，包括面广，小到门诊的头疼脑热，大到住院所产生的费用都是可以按比例报销的。但医疗保险的报销比例有限，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。因此，需要企业整体进行规划和设计。

2011年1月11日，国家安监总局印发了《高危行业企业安全生产费用提取和使用管理办法（征求意见稿）》，拟将电力、冶金、机械行业纳入企业安全生产费用提取和使用办法使用的范围。虽然最终电力行业并未被列入高危行业范畴，但也说明了电力行业的特殊性，随着职工年龄的不断增长及工作中出现不确定的不安全因素，有必要通过多个保险品种组合的方式，对企业员工医疗保险报销进行有力补充。

一、建立多险种组合医疗保障制度

某发电企业职工2009年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1032人，全年共发生职工住院15人，费用165352.7元，基本医疗保险报销金额为82463.4元，职工自费金额较大，负担较重。

通过对几年来员工医疗费用发生情况的分析，该企业构建了多险种组合医疗保障制度，在原有基本医疗保险、工伤保险的基础上，增加了企业补充医疗保险和商业意外险，为员工医疗报销提供了保障。

1.企业补充医疗保险

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是基本医疗保险的有力补充。主要适用于减轻职工住院及门诊发生的医疗费用风险，于减轻职工在基本医疗报销后承担的医疗费用的风险。

在职工的医疗费用中，除基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金解决了大部分外，职工个人还要承担一部分医疗费用。某发电企业在缴纳了基本医疗保险费和大额医疗互助资金之外，又建立了企业补充医疗保险，根据该公司制度：职工在进行门诊就医时统筹医疗费用达到2000元以上的部分进行90%报销，最高报销限额3000元，职工在住院就医时，统筹医疗费用在基本医疗最高限额12万以内的，企业按70%进行报销，个人负担30%；基本医疗最高限额12万以上的企业按92%进行报销，个人负担8%；符合特殊诊疗费用的（例如安装在体内的人工器官的费用）企业按50%报销，个人负担50%；特殊人群（比如：患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药三种特殊病及精神病长期住院治疗患者）企业按70%报销，个人负担30%。

通过企业补充医疗保险的建立，解决了基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金支付之余的医疗费用，重点解决退休人员和患病人员医药费负担过重的困难，提高职工的医疗保险待遇。

2.意外险

意外险是指的是团体或个人因为不小心，不在意，或是因为交通等其他外在因素而对人身产生的伤害。如，磕磕碰碰，扭伤，或是交通工具等造成的伤害。意外伤害通常所说的是致伤、致死或致残，常用到的是意外伤害医疗，此项险种具有独立性。

医疗保险与意外险两样险种是一种补充，一个是因疾病，一个是因意外，首先，医疗保险与意外险是不同性质的保险，意外伤害是商业保险，是自愿的。意外伤害只报销因意外带来的医疗包括工伤引起的，被车撞的，操作失误引起的等等。医疗保险不报身故的，也就是说人死了不赔的，而意外伤害险里，因意外引起伤害死亡的都要按保额赔付。所以一些从事危险性工作的企业应为职工购买意外险，因为工作风险比较高。基本医疗保险是降低自然生病带来的风险，而意外险是把意外带来的风险转移。从而降低企业和员工的经济负担，医疗保险与意外险是两个互不相同但又有所关联的险种，互为补充，因而在基本医疗保险的基础上购买意外险是不错的选择。

该企业委托中介经济公司为员工设计了一款团体意外险，就拿这项保险说明一下意外险对医疗保险的补充作用：

某发电企业员工意外险方案

方案备注：工伤保障责任：工伤意外是以特约的形式加入到保单中，当发生工伤意外身故时意外伤害赔偿30万，特约的工伤意外赔偿30万，共计60万。方案中含猝死责任，即被保险人猝死，视为意外死亡。赔付30万元。

二、多险种组合医疗保障制度的应用

该企业职工2013年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1099人，全年共发生职工住院19人，费用145430.4元，基本医疗保险报销金额为73736.65元，补充医疗报销66222元；工伤1人，全额报销103112元；发生意外险3人，全额报销51505.59元。

该企业职工2014年医疗费用发生情况如下，企业员工共有1193人，全年共发生职工住院25人，费用276987.3元，基本医疗保险报销金额为143597.7元，补充医疗报销56860元；工伤1人，全额报销103112元；发生意外急诊3人，报销79462.7元。

由上述数据可知，自2013年该企业使用多险种组合医疗保险制度以来，员工承担医疗费用比率明显减少，且出现的个别特殊事件也都得到了保险公司的赔付。

如2014年1月该企业员工甲驾驶小型轿车行至一道路交叉路口时，车辆驶入路基下与行道树发生碰撞，造成死亡。此员工死亡费用医保保险是不给予报销的，但这家企业为员工购买了意外伤害保险，按照此项保险方案意外险公司赔付该员工55万元。

2014年5月的上午7时30分，该企业员工乙在吃早餐的路上，行至职工食堂附近昏迷晕倒，工友随即联系120急救中心，同时该公司医务室人员到达现场进行急救，并迅速将其送往医院救治，与8点52分医生诊断改员工猝死。该员工在救治及猝死所发生的医疗费用均不在基本医疗保险范围内，依据意外险协议改员工获得30万元的赔付。

三、仍存在的问题及解决方法

通过探索建立多险种医疗保障体系，对企业员工的医疗保险做到了多方面的费用补充，妥善解决有关人员如退休、死亡人员的医疗待遇。但仍存在以下几个问题：

职工医疗互助保障方案范文第3篇

【关 键 词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【 正 文 】

中图分类号：F840.64 文献标识码：A 文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建 立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强 。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。

职工医疗互助保障方案范文第4篇

关键词：大学生；医疗保险；重大疾病；互助基金；可行性

一、江西财经大学在校生所享医疗保障现状

（一）医疗保障体系构成

在校生医保体系主要由两部分构成，第一部分是学生基本医疗保险，其又包括两个部分，一是基本医疗保险，主要用于支付一般的定点医院的门诊和住院费用。在江西财经大学，该类保障的筹资标准为每人每年150元，均由财政补助，个人无需缴费。二是大病补充保险，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是由公开招标的保险公司赔付。其缴费标准为每人每年15元，于每年9月由个人缴纳、学校代收，统一向南昌市医疗保险经办机构缴纳。第二部分是学生平安保险，属于商业保险。该类保障的缴费标准为每人每年60元，在新生入校时一并缴清大学四年的费用，共240元，自愿缴纳。

（二）现行的医疗保障体系存在的问题

1. 大学生医保制度缺乏独立规划，中央政策指导意见实施效果差

在医疗保障政策制定的过程中，大学生往往作为政策附加群众出现。自大学生医疗保障制度建立与推行以来，我国并未建立相应的社会保险法对其进行保障，未明确政府、高校和大学生群体这三方在医疗保障体系中的权责义务关系，医疗保障的相关细节也未明确规范，导致一些医疗纠纷无法直接根据法律规定来解决。

2. 学平险理赔程序复杂，保障范围过于局限，投入回报率低

首先，学平险的赔偿手续比较复杂，保险人在出险后，要先通知其投保的保险公司，由保险公司对案件进行审核等一系列工作后才进行理赔。其次，只有因意外伤害产生的门诊费用和住院医疗费用才能报销理赔。死亡赔付很少，意外伤害身故赔偿6万，疾病身故仅3万，而这难以弥补失去孩子后家里的经济及精神损失。最后，根据江西财经大学校医保办相关数据估计，每年学平险的报销费用还不及保费的1/3，保险公司的利润巨大。

3. 城镇居民医疗保障不够

大学生纳入的城镇居民医保在各类医院报销校外门诊的起付标准和报销比例都不一样，容易导致宁愿在校医院治疗的情况，而校医院通常设施简单，很容易出现耽误就医的现象。大病补充保险最高保额35万，而诸如白血病等大病的治疗费用往往远远超过35万，很多药物还不在可以报销的药物之中，这就造成一些大病的保障远远不够。

二、大学生重大疾病网络互助社区的构想介绍

（一）基本介绍

“大学生重大疾病网络互助社区”是在大学生城镇居民医疗保险的基础上，参考“教职工重大疾病互助基金”，对学平险的挑战与对目前医保体系的改进，旨在增强重大疾病的保障。每年9月，学生自愿选择基金份额数加入社区，所筹资金形成社区互助基金，由基金监管部门委托学校附近的国有银行设专户管理，实行专款专用。参保成员民主选举出的基金的投资部门、执行部门和监督部门成员，使基金实行收支两条线管理。正常情况下，参保学生可在每年6月，根据相关办法，由执行部门则在基金平台上按照相关规则对其医疗费用进行报销。若有参保学生急缺医疗费用，则可在相关单位的证实下在该网络平台上提前预支。若在获得补助限额后，学生自负费用部分负担依旧重大，无力承担，还可在该平台发起筹。同时，学生基本医疗保险的报销操作也纳入该平台，利于学生城镇医保报销处理。平台建立利用区块链技术，信息合理公开，不断扩大人数，建立一个由校及省再及国的大型大学生网络互助平台。

（二）互助基金平台运行模式图及解析

该基金平台可与学生的百合平台挂钩，即门户网账号即为该基金平台账号。平台分为两个通道，一是城镇居民医疗保险和商业保险的报销渠道，另一个是互助基金报销渠道。

三、构建的难点及对策

（一）保费的厘定

保费的多少决定着愿意参保大学生人数，而人数则决定着该互助保险是否符合风险大量原则。只有符合吸纳尽可能多的风险单位，才能使用大数法则精算出具体的保费，确保保险经营的稳定性。

由于2013年江西财经大学在校生报销人数最多，且所用医疗费最多，所以我们选择利用该年的数据分析。2013年，商业保险报销金额为344000元，其中除去居民医疗保险以及商业保险后的自付费用共1585004.57元。假设学生未使用商业保险，在申请报销的201名学生中，自付费用与人数情况如表1所示。

参考江西财经大学教职工重大疾病互助保险办法，因此我们可以设立如下补助标准，如表2所示。

另外，我们利用表1与表2中的数据，计算得出每年大概需要基金总额为80.8万元，而江西财经大学在校生大约30000人，了解互助平台的被调查对象中超过80%的人愿意尝试互助基金，因此可设每份基金份额为80.8/（3*0.8）=33.6元。同时，该平台的基金也接受外界资金的捐助，所以该份额将会少于该金额。考虑到对于不同的人群其经济能力及对保险的需求不同，我们提出一人可购买多份基金份额的想法。最多购买三份，购买两份者补助比例在原来基础上增加10%，最高累计补助限额提高至15万元；三份则增加15%，最高累计补助限额提高至20万元。对于家庭贫困的学生，则可减半参保费用。

（二）互助基金的管理

参照保监会印发的《相互保险组织监管试行办法》中的规定，相互保险组织的资金应实行全托管制度。可将大学生网络互助社区的基金由基金监管部门委托学校附近的国有银行设专户管理，实行专款专用。参保学生共同组成会员大会，是该互助平台的最高权力机构，采取一人一票的表决方式。会员大会主要负责选举产生基金的监管、投资、执行部门的成员，表决通过基金投资预算方案、互助社区的管理办法等，需有2/3以上的会员同意才可通过。基金的投资部门可由会员大会选举出的金融学院老师组成，制定基金投资方案和基金的投资；基金执行部门可由会员大会选举出的校医保办老师和信管学院老师组成，负责基金的发放，投资操作和平台的维护；基金的监督部门可由参保学生选举出的学生代表和学工处的老师组成，负责监督投资和执行部门，实行基金筹集、预算和审核。

（三）互助社区平台公开透明措施

要求平台透明程度提高的同时，将带来个人隐私泄露的问题。而是否公开透明也关乎着大学生对此的信任与了解，进而影响参保人数，从而影响大数法则的运用是否正确。因此，我们提出将信息合理公开的想法。例如，在网络互助平台上，将一些证件信息适当加上马赛克。同时，利用区块链技术，提高平台的透明度。任何会员可进入互助基金报销渠道查询基金的具体使用情况、余额及投资动态等信息以及提取的风险准备金等情况。设置监督举报渠道，并在监管部门成立检查小组。若发现有任何人员违规操作，则可实施计入档案处分以及在平台严重警告等。

四、特色和优势

（一）费用低，报销迅速，融合城镇医保报销渠道

通过前面保费厘定的计算，可得出该互助社区的基金份额将低于34元。每年六月份集中在该网络平台上处理过去一年的报销事项，结合网络的线上操作使得获取补助更加快捷。倘若有参保学生急缺医疗费用，则可提前预支基金。商业保险的投入回报率低、慈善捐助的不确定以及众保的强制性，相比较于重大疾病网络互助社区的费用低、快捷等特点，可以得出后者更适合与城乡居民医疗保险相结合，来完善大学生的医疗保障体系。

（二）扩大了保障范围，提高了保障程度

大学生重大疾病网络互助社区的报销范围不局限于学平险的意外伤害，也不局限于城镇居民医疗保险的住院报销，重在补助医疗过程中发生的自付费用部分，而且增加了一些门诊大病和慢性病的保障。

（三）基金与众筹相结合

参保学生当患有重大疾病需大额医疗费时，而平台中的基金不足以帮助该学生解决时，可以在平台中发起众筹寻求帮助，不仅可以防止众筹过度、信息不对称的现象，而且更加全方面的保障大学生的健康。

五、可行性分析

本次研究以江西财经大学为例，研究大学生重大疾病网络互助社区是否可行。选取江西财经大学主要有两点理由：第一，江西财经大学的学生来自全国30个省、直辖市，有全日制在校生3万余人，具有普遍性。第二，其C构部门设置，人力资源以及财务等均比较完善，可作为一般高校的代表。该网络互助社区的可行性研究主要分为技术、经济和操作可行性。

（一）技术可行性

根据江西财经大学目前投入在门户网以及教学平台中的技术支持，以及建立该网络平台所需要的技术支持和建成之后维持平台的一些必备技术均是一些相对比较简单的技术来看，江西财经大学与技术面建立该平台是不存在问题的。

（二）经济可行性

首先，建立该平台仅需要少量的技术方面的人员，因此在人力上肯定不会存在问题；其次，初期所需运营资本较少；最后，通过保费厘定部分的分析可知该平台可使大学生以更低的费用来满足更多的医疗保障需求。

（三）操作可行性

首先，根据我们的问卷调查结果显示，在了解互助平台的调查对象中，超过80%的人愿意尝试网络互助平台，因此平台建立之后将有足够大的基数来满足风险大量原则以及大数法则，保证平台正常运行；其次，三方相互监管、收支两条线管理以及各种透明化措施使得基金能够平稳操作；最后，该平台的建立有利于构建和完善大学生医保体系，因此具有操作的可行性。

参考文献：

[1]谭毅，袁缘.建立大学生互助保险基金的可行性分析――基于完善大学生医疗保障体系的角度[J].社会保障研究，2013（01）.

[2]刘美君，李舒妤.建立大学生健康互助平台：互助共济，让大学生病的“有尊严”[J].商，2016（02）.

[3]王超凡，李雨娟，蔡青，张琪.主体实证探究视角下：我国大学生医疗保障问题的分析与思考[J].科教文汇（下旬刊），2016（09）.

职工医疗互助保障方案范文第5篇

关键词：供电企业；医疗保险；岗位保护机制

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）32-0142-02

新一轮健康普查显示，我国从业人员疾病发生率普遍提高，一些特殊行业从业者常会发生多种疾病，严重影响了在职人员的健康水平。针对职业疾病或意外伤亡事件多发的局势，国家要求用人单位进一步完善医疗保险制度，为在职人员提供良好的医疗保障机制，使其能积极投身企业现代化经营改革中。供电企业员工常会遇到危险性作业任务，鼓励职工参与医疗保险对其本身是一种不可缺少的保障措施，同时也为企业福利政策改革提供了条件。

1 我国供电企业发展现状

供电系统是传输电能给用户使用的主要服务平台，借助供电系统能够实现资源的优化配置，降低能源调控失误造成的资源浪费率。供电单位是电能供应管理的主要部门，其应当以安全调度管理为中心，加快新时期安全供电作业的建设改革，保障地区用电传输的安全性与高效性。在所有电网调度中，雷击是自然界对电网破坏的常见问题，自然雷电瞬间引起的强大电流，可造成供电线路烧坏、变压器烧损等。另外，若供电设施长时间暴露野外作业，也会因雨水、冰冻、暴晒等因素，逐渐产生不同形式的危害，进而对电力传输带来诸多的损坏作用。表面上，电力系统故障对供电设备造成的危害，实质上也是电工人员作业面临的一大隐患，每年我国超过30万电力从业人员，因电力检修与维护操作而发生意外事故，涉及赔偿金额超过2000万，这对于供电企业来说是一笔不小的损失。如何在供电企业经营中建立安全保障机制，这就必须要借助医疗保险，既能减小员工伤亡治疗费用的支出，也能降低了企业承当的风险损失。

2 医疗保险的作用

政府除了借助国家辅助政策外，也借助了金融业提供的医疗保险服务，倡导员工参与医疗保险活动以提高生活保障指数，以获得更多方面的生活保障。虽然医疗保险属于盈利性的保险模式，但因其意外赔偿额度较高而受到了社会的认可，并且在城市地区已经普遍推广开来。基于市场经济体制的开放性，保险公司开始将市场战略中心转移到企业区域。结合企业发展情况，医疗保险的具体作用：

2.1 保障员工生活

传统观念认为，保障供电企业快速发展应依赖于各种社会保障制度给予的帮助，以社会保障基金为基础向员工提供物质帮助，解决其实际生活的基本需要。伴随着社会改造进程的加快，国家财政支出中心转移到了经济事业发展中，对社会保障体系提供的专项基金额度略有控制，若长期依赖于社会保障基金解决企业居民的生活问题，这在现实执行中是很难实现的。未来企业保障制度应借助医疗保险功能的发挥，为员工提供国家资助以外的保险服务。医疗保险属于盈利性的经济组织，但其经过较长时间的改革发展，已经逐渐形成相对完善的保险服务体系，可根据客户的实际需要提供专项保险服务，充分保障了员工投保的利益。

2.2 加快企业改革

电力行业发展关系着我国事业建设的整体实力。新时期为了解决企业医疗保险改革存在的困境，地方政府开始拟定相关的社会保障机制，确保员工在改革建设中的主体地位。医疗保险融入供电企业经营与发展，这对于新企业建设而言是现代化改革的重要内容，能够为完善企业社会保障机制提供更多的支持。大部分保险公司在保险业务方面拟定了一套完整的方案，可以向员工提供诸多保险服务，加快了新企业面貌的改革进程。例如，保险公司在推广企业业务期间，提供了理财保险、健康保险、定期寿险、意外保险、少儿保险和养老保险六大类，几乎涵盖了企业保险机制的各项内容。

3 电企业职工参与医疗保险的必要性

医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，及“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的社会保险制度。换言之，医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。根据供电企业经营特点，企业员工参与医疗保险必要性分析需结合企业、员工等双方面。

3.1 提高生产效率

对于生产型企业来说，生产效率与收益高低成正比，全面提升日常生产效率是电力行业改革的重点。员工参与医疗保险有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

3.2 维持收入均衡

我国目前依旧坚持着“按劳分配”的大生产模式，供电企业在员工薪资分配方面必须保持均衡性，这样才能缓解企业与员工之间的矛盾。职员参与医疗保险能够有效调节收入差别，体现社会公平性，使供电企业员工共同参与生产活动，且相处融洽。例如，医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

3.3 保障社会安定

保险本身就是对意外事故的安全保障，参与医疗保险是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。就供电企业来说，部分员工在工作中会接触到高危性任务，特别是电力故障检修与调试人员，常常发生触电伤亡。借助医疗保险可对意外伤亡者提供救治保障，维护了社会安定与和谐。

3.4 促进和谐建设

当前，我国正以科学发展观为指导，积极开展社会主义和谐文化建设，医疗保险是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。此外，保险公司利用投保人缴纳的保险金，可支援国家其他事业发展，为各类基础设施改造活动提供了资金方面的

保障。

3.5 优化资金收支

从相反角度来说，若供电企业员工积极参与医疗保险，促使企业创建基本医疗保险统筹基金和个人账户，这对于内部资金收支也具有调控作用。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，这样就强化了企业资金收支分配的有效性。

4 保险公司需积极调整业务模式

市场营销是保险公司推销产品的主要方式，拟定市场营销方案有助于加快保险产品的销售速度，并且全面提高产品的有效销售率。保险公司向供电企业推广保险业务的经验不足，所编制的营销方案与供电企业实况存在很大的差异。具体表现：一是方法，营销方式不合理直接影响了业务推广的成效，保险公司未考虑供电企业员工投保意识的局限性，对企业保险业务的宣传力度不足，减弱了员工积极参与商业投保的意识；二是优惠，首次投保缺少足够的优惠力度，削弱了供电单位员工参加商业投保的兴趣，也降低了保险产品的销售量。保险公司应深入分析供电企业潜在的保险市场以及供电企业员工参与投保具备的潜在收益，保险公司在业务模式方面需及时进行有效的调整。从实际业务推广情况分析，保险公司应当针对供电企业的实况拟定业务方案，这样才能向供电企业全面推广医疗保险业务。不仅方便了企业职工的保险服务，也能为自身业务创造更多的收益。

5 结语

电能是社会主义现代化建设中不可缺少的能源之一，搞好电能资源优化配置是供电企业经营改革的重点。为了促进企业职工参与电力生产活动的积极性，企业必须要为员工提供优越的福利待遇，使其在职业岗位上实现个人价值，并且对未来职业道路提供人生保障。供电企业要深入分析员工参与医疗保险的必要性，以及企业内部投保资金额度的综合控制，编制适合供电企业员工投保的医疗保险方案，这有助于企业资金的合理周转。

参考文献

[1] 薛原，赵虹.积极推进医疗保险制度改革―省劳动厅副厅长张列加答本刊记者问[J].劳动理论与实践，1999，（1）.

[2] 韩良诚.我国企业职工医疗保险制度改革的基本情况及海南省医疗保险制度改革的特点[J].经济研究参考，1996，（G1）.