基本医疗保障措施

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基本医疗保障措施范文第1篇

第一条为提高重点优抚对象医疗待遇，切实解决我县重点优抚对象医疗困难，根据《军人抚恤优待条例》（国务院、xx413号令）、《优抚对象医疗保障办法》（民发[XX]101号）、《aa省优抚对象医疗保障试行办法》（鄂民政发[XX]51号）等法规和政策规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条本实施办法适用对象

（一）退出现役的残疾军人；

（二）失散人员；

（三）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属”）；

（四）在乡复员军人；

（五）带病回乡退伍军人；

（六）参战参试退役人员。

除一至六级残疾军人外，其余对象统称为其他重点优抚对象。

第三条本实施办法按照属地原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等城乡基本医疗保障为依托，以医疗优惠、医疗补助和医疗救助为补充，结合我县经济发展水平，建立与国家基本医疗制度相衔接的重点优抚对象医疗保障制度。

第四条其他重点优抚对象医疗保障资金通过县级财政预算安排、优抚对象医疗补助专项资金、福利彩票公益金和社会捐赠等渠道筹集。

第五条其他重点优抚对象医疗保障资金，由财政部门按季度拨入民政部门“优抚对象医疗补助资金专帐”，专款专用。

第六条其他重点优抚对象医疗保障资金主要用于：重点优抚对象参加新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的保费，定额门诊医疗补助和住院医疗补助。

第二章保障措施

第七条一至六级残疾军人医疗保障办法按原政策规定执行。

第八条七至十级残疾军人旧伤复发医疗费用，按国家的相关政策规定执行。

第九条其他重点优抚对象有工作单位的，由所在单位办理。其他重点优抚对象无工作单位的，农村户口的参加新型农村合作医疗；城镇户口的参加城镇居民医疗保险，由民政部门统一办理。

第十条定点医院在挂号、门诊、取药、住院等窗口要设立优抚对象优先的提示牌，其他重点优抚对象凭民政、卫生、劳动和社会保障部门统一印发的《xx县重点优抚对象医疗证》，优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。

第十一条其他重点优抚对象在定点医院就诊享受免收普通挂号费、注射费，鼓励、支持定点医院在检查费用、普通住院床位费等方面对优抚对象优惠减免。

第十二条其他重点优抚对象在享受城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗待遇的基础上，另享受民政部门定额门诊医疗补助。具体标准：

1、七至十级残疾军人、在乡复员军人、失散人员、“三属”抚恤对象每人每年补助240元；

2、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员每人每年补助120元。

第十三条其他重点优抚对象到定点医院住院享受优惠、减免后，按参合规定报销医疗费用，个人自负部分民政部门给予住院医疗补助。具体标准：

1、七至十级残疾军人、在乡复员军人、失散人员、“三属”抚恤对象按20%的比例补助；

2、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员按15%的比例补助。

上述对象住院医疗补助最高限额每人每年1500元。 

第十四条其他重点优抚对象在享受农村合作医疗和优抚医疗补助的基础上，符合我县现行城乡贫困群众大病医疗救助规定的，可再享受大病医疗救助。

第三章部门职责

第十五条重点优抚对象医疗保障工作由县民政、财政、卫生、劳动和社会保障等部门管理并组织实施，有关部门要密切配合，切实履行各自职责。

第十六条民政部门负责审核、认定符合医疗保障的优抚对象身份；统一办理参加农村合作医疗、城镇居民医疗保障的参保、参险和缴费等手续；管理落实重点优抚对象医疗补助和医疗救助；协调相关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。

第十七条财政部门负责筹措和及时拨付优抚对象医疗补助资金，会同相关部门加强资金的管理和监督检查。

第十八条卫生部门负责将民政部门审核确认的农村户口其他重点优抚对象中纳入新型农村合作医疗，落实定点医院，加强对定点医院的监督管理；保障参合对象享受相应的农村合作医疗待遇；落实医疗优惠减免政策，制定落实医疗优质服务措施。

第十九条劳动和社会保障部门负责落实一至六级和在职七至十级残疾军人按原政策享受各项医疗保险待遇。负责将民政部门审核确认的城镇户口其他重点优抚对象纳入城镇居民医疗保险，保障参险对象享受相应的城镇居民医疗保险待遇。

第四章操作程序

第二十条《xx县重点优抚对象医疗证》由民政、卫生、劳动和社会保障部门联合署名，按照上级业务部门的统一格式印制，重点优抚对象定额门诊卡由县医疗保险局制作。医疗证和医疗卡由民政部门负责管理发放。

第二十一条参合保费和门诊定额医疗经费，由民政部门每年一次性核拨到相关帐户，县医疗保险局负责将定额门诊医疗充值至个人定额门诊卡上。

第二十二条重点优抚对象住院，入院后2天内要到当地民政机构申报。在乡镇卫生院住院的，向乡镇民政办申报；在县级医院住院的，向民政局优抚股申报。由民政办（优抚股）核准身份后，填写《xx县重点优抚对象住院医疗补助申报表》。医疗对象凭申报表在所住医院申请住院医疗补助。

第二十三条重点优抚对象在定点医院住院，由合管办、城镇居民医疗保险办和定点医院分别按规定比例报销和落实优惠减免，个人自负部分按本办法规定比例享受住院医疗补助。住院医疗补助由定点医院先行垫付，县民政局按季与定点医院结算。

第二十四条全县11个乡镇卫生院、县人民医院、县中医院、县精神病院、妇幼保健院为重点优抚对象住院定点医院。其他重点优抚对象未经批准在非定点医疗机构就医发生的医疗费用不予补助。

第二十五条其他重点优抚对象经批准在省、市级医院住院的，凭县人民医院转院证明和合管办或城镇居民医疗保险办公室的结算清单，直接到县民政局申请办理住院医疗补助。

第五章附则

第二十六条具有双重或多重身份的重点优抚对象，按照就高的原则享受医疗待遇。

第二十七条经民政部门认定发证的伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工的医疗保障参照本实施办法执行。

第二十八条有关单位及其工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门责令改正，并对相关责任人员依法给予行政处分。

1、不按规定审批或发放重点优抚对象医疗补助资金的；

2、不按规定审批落实重点优抚对象医疗优惠减免待遇的；

3、医疗机构及其工作人员弄虚作假或不按规定结算医疗费用的。

第二十九条重点优抚对象医疗证只供本人使用，不得外借。如发现非持证人使用，取消持证人优抚医疗保障待遇。虚报冒领，骗取医疗补助资金的，由县民政部门从其享受的抚恤金或生活补助中扣回。

基本医疗保障措施范文第2篇

上世纪中叶，随着第二次世界大战结束，世界经济的发展及社会生活条件的改善，人口老龄化问题逐渐凸显，老年健康问题及老年健康保障措施受到社会的关注，老年健康支持与保障体系逐步建立，其目的主要在于保护弱势群体，促进社会公平，维护社会稳定。半个世纪以来，世界各国对老年健康保障支持体系的研究和实践主要体现在两个方面。

1.1建立针对老年人的免费或部分免费的健康保障体系

自上世纪60年代起，一些国家开始建立专门的老年人医疗保障制度或专项健康保障计划，由政府财政负担或补贴，老年人享受全部免费或部分免费的医疗卫生服务。例如，美国1965年开始实施的老年医疗照顾计划（Medicare），由联邦政府财政负担，对65岁及以上老年人实行免费医疗服务。日本1983年建立的老年医疗保险制度，对65岁以上卧床老年人及70岁以上所有老年人实行免费程度达80%的医疗服务，并且社会服务项目不断增加，如老年综合护理与照顾计划亦称“黄金计划”。针对老年人慢性疾病患病率高、患病护理需求大的特点，美国、德国、卢森堡等许多国家推出老年长期护理计划（Longtermcare），其筹资模式多样，但管理比较规范［5］。免费或部分免费的健康保障制度和计划由政府主导，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特点明确，有利于医疗服务的科学计划及卫生资源的合理使用，常常作为控制卫生费用的重要措施，如澳大利亚建立的“老年保健评估体系”，评估老年人的护理需求，确定是否需要进入护理院及护理等级等［6］。通过评估，有效地防止了医院服务及护理院服务的过度使用，鼓励老年人留在社区或家庭接受护理服务。

1.2建立老年健康服务体系

该体系主要包括服务机构、服务项目及其提供方式。老年保健及慢性病病人护理、康复和照顾的专门机构主要有：护理院、日间中心、康复中心、临终前关怀中心等。主办主体多样化，政府主办、慈善机构资助、非营利性组织主办等形式较多，有的国家老年保健和照顾机构以社会筹资为主，如美国的护理院（Nursinghome）主要采取收费服务的方式经营。另外，一些综合性的医疗卫生机构也提供老年保健服务，如社区卫生服务中心。在服务项目及其提供方式方面，除机构服务外，更强调社区及家庭保健和护理，如英国、美国等国家由社区卫生服务中心提供的社区护理服务，主要由社区护理团队上门为老年人提供医疗护理与照顾。健康促进计划也越来越受到重视，如1989年德国的《医疗改革法》等，所有健康保险基金会都要有健康促进计划。

2我国建立老年人优先社会医疗保障制度的必要性

2.1我国人口老龄化现状

与国外主要经济体大国相比，我国人口老龄化具有发展速度快、高龄化趋势以及未富先老的特点。据中国人口信息研究中心测算，到2020年，我国老龄化水平将达到16.61％；到2050年，我国老年人口总量预计将达到4.38亿，老年人口占全国总人口的比例将达到28.76％［7］。同时有数据显示，自1990年以来，我国80岁及以上高龄老人成为增长最快的一个群体，1999－2000年我国80岁以上的高龄老人从768万人增加到1199万人，年平均增长速度达4.56%，其增长速度远远高于我国老年人口和总人口的平均增长速度。一些先期进入老龄化的发达国家在进入老龄型人口时期时，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我国在步入老龄化社会时人均GDP尚不足1000美元，我国是典型的未富先老型国家［4］。我国人口老龄化这种特有的现状不仅加大了我国卫生资源供给的压力，也使得我国经济和社会发展面临极其严峻的挑战。

2.2老龄化导致卫生服务需求和疾病费用负担增大

陈功等人根据第三次国家卫生服务调查结果和第五次全国人口普查资料预测，如果我国各年龄组的2周就诊率和住院率保持不变，人口老龄化导致的就诊人数与住院人数将逐年增长。与2003年相比，2015年就诊人数和住院人数将分别增长51.82%和48.24%；到2020年这两项指标将分别为79.60%和77.27%；在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人数增长178.12%，住院人数增长187.19%，可见人口老龄化将导致卫生服务需求快速增加［8］。另外人口老龄化导致的就诊费用也呈逐年增长趋势，我国2003年就诊费用为458.13亿元，如果我国各年龄组的医疗情况保持不变，2015年就诊费用将比2003年增长36.21%，2030年、2050年就诊费用将分别达到833.49亿元和977.01亿元。有专家警告，如不从现在起采取有力措施对慢性疾病进行有效预防和控制，到2030年我国卫生总费用占GDP的比例将达到24%，高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP的比例。而第四次国家卫生服务调查显示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64岁人口所占的比例是26.2%，65岁及以上人口所占的比例是37.1%，人口老龄化导致的疾病负担快速增加也将对我国的宏观经济产生很大压力［9］。

2.3老年人社会医疗保障体系尚不健

全近年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大，随着新型农村合作医疗制度及城镇居民基本医疗保险制度的实施，已有10亿以上的城乡居民拥有各种医疗保障。但是，这些制度的设计及实施，不仅忽视对老年人的优惠，甚至出现老年人医疗保障的“死角”。2009年出台的新医改方案，其主要目标是扩大医疗保障制度的覆盖面、提高服务效率、满足全民基本健康需求，没有任何向老年人健康服务与保障倾斜的政策和措施；城镇职工基本医疗保险制度主要覆盖机关、企事业单位职工，而把多数老年居民排除在外；参加新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险的老年人，有较大比例的人由于支付不起自付费部分而难以获得医疗服务，从而使老年人医疗保障存在严重的“死角”。

3我国建立老年人优先社会医疗保障制度的可行性

基本医疗保障措施范文第3篇

本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。

关键词：

社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐

疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。

一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状

在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。

（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。

（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。

二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择

国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。

（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。

（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置

1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。

三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施

从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。

（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。

（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。

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基本医疗保障措施范文第4篇

一、总体要求

深入贯彻落实《关于深化全市医药卫生体制改革的实施意见》和《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》精神，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，提高服务水平，增强改革实效，扎实推进医药卫生体制五项重点改革。

二、实施时间

年度医改工作的实施时间为年4月至年3月。

三、工作任务

（一）加快推进基本医疗保障制度建设

1、巩固扩大基本医疗保障覆盖面。

（1）扩大城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）覆盖面，参保人数达到192917人。其中城镇职工55104人，城镇居民137813人。进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作。（区人力资源和社会保障局负责）

（2）基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。（区人力资源和社会保障局负责）

（3）巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在99%以上。（区卫生局负责）

2、进一步提高基本医疗保障水平。

（1）提高筹资标准。年上半年，各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准为每人每年不低于100元；从7月1日起，对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元。（区卫生局、人力资源和社会保障局、财政局负责）

（2）加快推进门诊统筹。城镇居民医保、城镇职工医保和新农合门诊统筹达到100%，探索城镇职工医保门诊统筹。确保基层医疗卫生机构门诊报销比例明显高于医院。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（3）提高报销比例。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高。确保城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到全市职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍以上。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（4）加大医疗救助力度。在资助城镇所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助；逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。（区民政局负责）

（5）积极做好儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点工作。（区卫生局、民政局、人力资源和社会保障局负责）

3、提高基本医保基金管理水平。

（1）大力推广就医“一卡通”等办法，方便参保人员就医和医疗费用结算。在全部城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），患者只需支付医疗费用中需个人承担的部分。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（2）做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续工作，开展以异地安置退休人员为重点的就地就医、就地结算服务。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（3）推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。选择部分临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。逐步提高医保统筹层次，科学论证、有序开展基本医保经办管理资源整合。探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医保管理服务。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（二）初步建立国家基本药物制度

1、进一步推进国家基本药物制度实施。

（1）扩大基本药物制度实施范围，在政府举办的镇中心卫生院、社区卫生服务中心全部实施国家基本药物制度。（区发改局、卫生局负责）

（2）实施基本药物制度的基层医疗卫生机构按规定配备使用基本药物，并按购进价格实行零差率销售。（区卫生局、物价局负责）

（3）规范基本药物招标配送，落实基本药物省级统一招标采购配送的有关规定，保障基本药物的质量和供应。（区卫生局、物价局负责）

（4）密切跟踪监测基本药物市场价格和供应变化。（区物价局负责）

（5）推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集，确保临床首选和合理使用基本药物。（区卫生局负责）

（6）加强基本药物质量监管。对基本药物进行全品种覆盖抽验和全品种电子监管，完善区级药品不良反应报告评价体系。（食品药品监管分局负责）

（7）落实国家基本药物医保报销政策，确保基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例明显高于非基本药物。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

2、改革基层医疗卫生机构补偿机制。

（1）落实政府办基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售后的政府投入政策，积极探索多渠道补偿，确保补偿资金及时足额到位，保障其正常运行。（区财政局、卫生局、人力资源和社会保障局负责）

（2）鼓励探索通过购买服务的方式，发挥医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用。（区人力资源和社会保障局、卫生局负责）

（3）探索将非公立基层医疗卫生机构纳入到基本药物制度实施范围，规范合理的补偿办法。（区卫生局、财政局、人力资源和社会保障局负责）

3、深化基层医疗卫生机构人事分配制度改革。

（1）已实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生事业单位按照统一部署，稳步推进绩效工资政策的落实。（区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、人口计生局负责）

（2）科学合理确定镇卫生院人员编制。稳步推行能进能出的人员聘用制，建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的考核机制，制定和完善绩效考核办法。（区编办、人力资源和社会保障局、卫生局负责）

4、转变基层医疗卫生机构运行机制。

推动基层医疗卫生机构主动服务、上门服务、开展巡回医疗，为城镇居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，明显提高镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例。（区卫生局负责）

（三）健全基层医疗卫生服务体系

1、进一步加强基层医疗卫生机构建设。年内完成镇中心卫生院改扩建项目；扩建青年路街道社区卫生服务中心，确保按期竣工投入使用。（区发改局、财政局、卫生局、镇政府、街道办事处负责）

2、启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划。

（1）为镇卫生院招收定向免费医学生；安排4名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。巩固和完善三级医院与区级医院长期对口协作关系，安排3名区级医院骨干人员到三级医院进修学习。（区卫生局、人力资源和社会保障局负责）

（2）制定优惠政策，鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务。积极开展为镇卫生院招聘执业医师工作，对镇卫生院、村卫生室卫生人员、城市社区卫生服务人员实行全员在岗培训，落实持证上岗。（区卫生局、人力资源和社会保障局负责）

3、发挥村卫生室在农村三级卫生服务网络中的网底功能。

完成20处村中心卫生室改扩建、178处新农合布点任务。符合新农合报销条件的村卫生室，落实以药品配送为重点的一体化建设任务，提高报销比例；积极落实乡村医生承担公共卫生服务等任务的补助政策，保障乡村医生的合理收入。（区卫生局、财政局、各镇街道、经济开发区负责）

（四）促进基本公共卫生服务逐步均等化

1、完善9类基本公共卫生服务。

（1）在基层医疗卫生机构普遍落实居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务项目。城市居民健康档案规范化建档率达到95%以上，农村居民健康档案建档率达到70%，提高居民健康档案信息化水平。（区卫生局负责）

（2）制定基本公共卫生服务项目考核办法，提高服务效率和效益。（区卫生局负责）

2、继续实施重大公共卫生服务项目。

（1）对15岁以下的人群补种乙肝疫苗，年再补种2035人。（区卫生局负责）

（2）对1753名农村孕产妇住院分娩进行补助；继续开展农村生育妇女免费补服叶酸项目。（区卫生局、人口计生局负责）

（3）为200名贫困白内障患者免费开展复明手术。（区卫生局负责）

（4）落实年800户无害化卫生厕所建设任务，确保中央、省、区级补助资金按时足额到位。（区卫生局、经济开发区负责）

（5）实施艾滋病母婴传播阻断项目。（区卫生局负责）

（五）推进公立医院改革试点

积极开展公立医院改革试点，探索政事分开、管办分开、医药分开的有效实现形式，推进公立医院管理体制和运行机制改革。（区卫生局负责）

四、保障措施

（一）提高认识，加强领导。区政府深化医药卫生体制改革领导小组在区委、区政府的领导下，统筹组织和协调全区的改革工作。区政府有关部门要根据国家出台的配套文件及省、市相关贯彻落实意见，及时研究制定我区的贯彻落实意见。医改工作完成情况纳入年度考核指标体系。

基本医疗保障措施范文第5篇

为进一步贯彻国务院办公厅《转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（〔20*〕71号）、卫生部《关于印发<全国精神卫生工作体系发展指导纲要（20*年—2015年）>的通知》（卫疾控发〔20*〕5号）及市政府《关于印发<*市加强精神卫生工作实施意见（20*—2011年）>和<*市重性精神疾病患者阳光救助工作实施意见>的通知》（成府发〔20*〕30号）精神，结合我区实际，现就加强我区精神卫生工作提出如下实施意见：

一、工作目标

（一）总体目标

2011年底前，建立比较完善的精神卫生防治体系；实现“双百”目标，即精神疾病患者参加基本医疗保险比例达到100%，被关锁（以无理的办法限制其人身自由）的精神疾病患者解锁率达到100%；重性精神疾病治疗率达到80%，重性精神疾病社区管理率达到90%；普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到75%。

（二）年度目标

1、20*年：初步建立精神卫生工作长效投入机制和城乡统筹的社区重性精神疾病管理治疗网络；精神疾病患者参加基本医疗保险比例达到100%；被关锁的精神疾病患者解锁率达到60%；重性精神疾病治疗率达到60%，重性精神疾病社区管理率达到70%。

2、2010年：被关锁的精神疾病患者解锁率达到100%；重性精神疾病患者治疗率达到70%，重性精神疾病社区管理率达到80%。

3、2011年：建立稳定的精神卫生工作经费财政投入机制、完善精神卫生服务体系和防治能力较高的精神卫生服务队伍；重性精神疾病治疗率达到80%，重性精神疾病社区管理率达到90%；普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到75%。

二、工作要求

（一）建立精神卫生工作长效投入机制

1、保证精神卫生防治专项工作经费满足全区常规精神卫生防治管理、人才培养、应急处置、疾病监测和流行病学调查、技术指导和督导评价工作的需要。

2、加大对公共卫生经费和精神卫生工作经费的投入。

3、在社区公共卫生经费中，按每人每年1元标准列支，用于社区卫生服务机构开展社区精神疾病防治管理。

（二）完善精神疾病医疗保障体系

将精神疾病患者纳入基本医疗保险保障范围，实现精神疾病患者参保率达到100%，参保费用由市、区两级残联解决，城乡精神疾病患者参保筹资水平提高到每人每年不低于200元；协调市级医保部门对精神卫生专业机构定额拨付标准在现有基础上提高20%。

（三）建立精神卫生专业防治网络

建立以精神疾病专科医院为主体，综合性医院为辅助，区疾病预防控制中心、社区卫生服务机构为依托的精神卫生专业防治体系。

指定*市第一精神卫生防治院统筹管理我区精神卫生工作。

社区卫生服务机构指定专人负责精神疾病社区管理治疗工作。

（四）加强精神卫生专业人才队伍建设

加强对精神卫生防治专业机构医务人员培训，提高精神疾病防治水平和应急处理能力。每个社区卫生服务机构至少配备1名专业技术人员，开展精神疾病社区管理治疗、心理健康教育、心理健康指导、心理危机干预等工作。

（五）建立精神疾病监测网络

组织开展全区精神疾病情况普查，掌握精神疾病患者基数，建立精神疾病健康档案，准确掌握患者现况，配合市上建立精神疾病信息化管理系统，完善精神疾病信息监测网络。

三、保障措施

（一）组织保障

由区卫生局牵头，区教育局、区民政局、区司法局、区财政局、区劳动和社会保障局、区*分局、区残联等部门参与，建立*区精神卫生工作联席会议制度，负责组织和指导我区开展精神卫生工作；建立月报制度，有关部门每月7日前将开展工作情况分别报市卫生、残联、医保、民政等部门。联席会议办公室设在区卫生局，联席会议各成员单位要指定1名业务科室负责人为联席会议办公室成员，并指定1名工作人员为该项工作的联络员。

（二）部门职责

1、区卫生局：负责对精神卫生医疗机构和基层卫生服务机构的行政管理和业务指导。组织专业人员培训，开展精神疾病普查，负责精神疾病患者建档立卡工作，开展精神疾病的预防、治疗、康复和健康教育工作，定期组织对精神卫生工作进行督导和检查。

2、区教育局：要依靠学校现有工作队伍和网络，在心理健康教育和精神卫生专业技术人员的指导下，针对不同年龄儿童和青少年的特点，开展心理健康与咨询服务，为儿童和青少年提供心理指导和帮助。

3、区民政局：负责低保对象和孤老等“三无”对象中的精神疾病患者参保和医疗救助工作。

4、区司法局：负责协助市司法局做好精神疾病司法鉴定管理工作，以及服刑人员、劳教人员精神疾病的预防、治疗与康复工作。

5、区财政局：负责落实精神卫生工作经费，保障精神卫生防治工作持续发展。

6、区劳动和社会保障局：进一步协调市级劳动和社会保障部门完善相关政策，将精神疾病患者纳入城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险范围，逐步提高报销比例，减轻患者的费用负担，并逐步提高对精神卫生专业机构的定额拨付标准。

7、区*分局：负责对具有肇事肇祸行为和倾向的重性精神疾病患者进行强制治疗和保护性治疗。

8、区残联：负责对精神疾病患者进行线索调查，协助组织患者就诊，建立社区康复站，工疗站（社区精神康复日间照料站）、庇护工场等，开展精神疾病患者的后期康复工作，并协助相关部门做好贫困精神疾病患者的救助工作，解决贫困精神疾病患者参加城乡居民基本医疗保险的费用。

9、各街道办事处：配合区卫生局、区民政局、区残联等部门开展辖区内精神疾病患者管理工作。

（三）技术保障

成立*区精神卫生防治专家委员会，负责为工作决策提供咨询、论证，并拟定全区精神卫生工作规划和年度工作计划。

*市第一精神卫生防治院成立“关锁”病人阳光救助领导小组，全面负责全区“关锁”病人救治管理及协调工作；成立技术专家指导小组，负责“关锁”病人救治方案的制定及相关工作，按照市卫生局、残联、劳动和社会保障局、民政局《关于联合下发〈*市重性精神疾病患者参加基本医疗保险实施方案〉等6个方案的通知》（成卫发〔20*〕70号）开展医疗救治。

各社区卫生服务机构要建立精神卫生个案管理小组，指定专人负责精神疾病患者随访和质量控制工作，按照《*市重性精神疾病阳光救助社区管理治疗方案》开展工作。

（四）经费保障

1、加大对精神卫生防治工作的投入，将精神卫生工作经费纳入年度财政预算。社区卫生服务机构的精神疾病社区管理、治疗经费纳入城乡公共卫生经费统筹安排。

2、将参保的精神疾病患者治疗经费纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、非城镇户籍从业人员综合保险和补充医疗保险等制度报销范围，区残联为贫困精神疾病患者提供医疗救助经费，区民政局对符合低保条件的精神疾病患者给予最低生活保障和医疗救助。