微创手术的益处
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微创手术的益处范文第1篇
关键词：脑肿瘤；抑肽酶；围术期；出血；脑水肿
脑肿瘤切除术术后并发颅内出血及水肿是一种严重的术后并发症，据文献报道[1]，脑肿瘤手术术后因出血、脑水肿需再次进行开路手术的患者约为4.5%，且死亡率高达20%～32%。目前，临床上对脑肿瘤手术时不仅要求尽可能减少术中出血，同时需要尽量减轻脑水肿的发生率。本文采取随机对照研究的方法，探讨抑肽酶对减少脑出血及脑水肿效果的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2013年6月～2015年6月行脑肿瘤手术的84例患者，其中男40例，女44例；年龄19～73岁，平均年龄（52.3±8.7）岁；其中垂体瘤11例、胶质瘤30例、脑膜瘤43例。所有患者术前均抽血化验结果显示血小板功能正常，且术前2w未服用非甾体类抗炎药物及阿司匹林。排除合并心、脑血管系统疾病者、造血系统疾病以及合并肝、肾疾病者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例，两组患者性别、年龄、脑肿瘤类型等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 所有患者均根据CT、MRI检查情况给予合适的手术操作方式。对照组术前及术后给予林格氏液（天津百特医疗用品有限公司，国药准字H19983037）静脉滴注，补充血容量。观察组术前12h至术后24h给予林格氏液连续静脉滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44024027）。
1.3观察指标 观察记录两组患者不同肿瘤术中出血情况，出血量计算方法：采用吸收器瓶收集术中出血，术中主要出血量=瓶内液体血红蛋白浓度×总量÷术前血红蛋白浓度，然后加上吸血纱布的血量即为术中总出血量[2]。同时记录两组患者不同肿瘤格拉斯哥昏迷量表评分结果。
1.4统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，出血量、道格拉斯评分等计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P
2 结果
2.1两组患者不同肿瘤术中出血情况比较 观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤以及平均出血量均明显低于对照组（P
2.2 两组患者不同肿瘤术后格拉斯哥昏迷评分比较 观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤及平均格拉斯哥昏迷评分均明显高于对照组（P
3 讨论
颅内肿瘤是神经外科常见疾病之一，大部分起源于颅内组织原发性肿瘤。目前，颅内肿瘤治疗的最基本且最有效的方案是通过手术切除，但由于脑肿瘤所处的位置具有特殊性，即肿瘤的颅内外具有双重血液供应，同时肿瘤周围容易形成密集环形血管网，导致手术过程中具有较大出血量，且止血较为困难。同时术后由于颅内压力降低引起脑灌注压力增高，大量血液会注入周围低灌注区域，血管由于被麻痹而不能进行有效的反应性收缩，导致正常灌注压力下因过度灌注以及血流突破毛细血管床，而发生出血[3]。
抑肽酶是以动物脏器提取的碱性多肽结晶，其能够对多种蛋白酶起到抑制作用，也是纤溶酶原活化素竞争抑制剂，能够直接抑制纤溶酶；并且抑肽酶还能够有效抑制肥大细胞分泌物及组织溶解酶，舒张血管和增加毛细血管通透性，有效保护微循环。抑肽酶对降低脑水肿的作用主要是通过抑制肥大细胞分泌产物及舒血管素活性，使血管扩张及渗出有效坚强；通过抑制组织溶解酶活性，使脑水肿得到有效减轻；通过降低术中及术后出血量，而有效减轻血性因素所致的脑血管痉挛，而使得继发性脑水肿得以降低；通过抑制血肿细胞及其有形成分的崩解速度及崩解释放物活性，使得术后脑水肿程度得以间接性减轻[1]。
本研究结果显示，观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤以及平均出血量均明显低于对照组，且垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤及平均格拉斯哥昏迷评分均明显高于对照组。由此表明，抑肽酶对降低术中出血量、提高格拉斯哥昏迷评分、降低脑水肿具有积极作用。
综上所述，脑肿瘤手术围术期应用抑肽酶，可有效减少术中出血量，改善脑水肿情况，效果显著，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]简新革.围术期应用抑肽酶减少脑肿瘤手术出血及脑水肿的临床研究[J].医药前沿，2013， 1（34）：205.
[2]焦文峰.浅析抑肽酶对脑外科手术患者的血液保护作用[J].中国实用医药，2013，8（24）：119-120.
微创手术的益处范文第2篇
他就是我国胆道外科学奠基人、中国工程院院士、总医院黄志强教授 。
时针指向晚上10点，黄志强院士回到了下榻的重庆希尔顿酒店。
想到这么晚还要打扰这位82岁高龄的老人，记者实在有些于心不忍。而且我们知道，这时的黄院士已经非常疲劳，因为白天他给参加2004中国国际肝胆外科交流会议的700多名专家做了一台复杂的肝内胆管结石摘除的演示手术。为了让更多的患者从黄院士这里获益，我们最终还是“残酷”地抓住这个难得的机会，就微创外科这个话题采访了他。
在一个小时的采访时间里，精神矍铄的黄志强院士始终保持着清醒的头脑、敏捷的思维、严谨的语气，一如他做手术一样的精准。
走近微创外科
作为我国微创外科领域里的泰斗，谈及微创外科的历史时黄志强院士如数家珍：1987年法国的Mouret医生在电视腹腔镜下完成了胆囊切除术，标志着外科史上具有划时代意义的微创性手术时代真正开始。时隔四年（1991年），云南曲靖市第二人民医院也开展了国内第一例微创外科手术，当时，黄志强院士应邀到手术现场作技术鉴定。
“虽然是第一例，但手术非常成功，它为患者带来的益处，让我深深地感到了推广这项技术的必要性！”黄院士至今仍记忆犹新。
“但现在不少普通患者还对‘微创外科’这个词十分陌生，您能具体地解释一下吗？” 记者问道。
“其实微创外科手术与传统外科手术没有根本的区别，只是手段不同而已，它绝不会改变当前的外科医疗原则，因此也并没有一个十分肯定的概念。”黄志强院士很肯定地告诉记者，“说得具体一点，它就是一种创伤小、患者痛苦小、反应轻、恢复快的手术治疗方式。虽然这项技术的诞生只有十多年历史，但发展得非常快，目前国内许多大、中型医院都已经开展起来。”
当记者问起为什么它会被如此迅速地推广时，黄院士说道“一项新技术，少数人做得再好，获益的人都是有限的，如果能够广泛推广，就会给更多的患者带来福音。
“比如，以前做胆囊切除手术，患者不仅要忍受疼痛，更令女性和年轻患者苦恼的是，手术留下了一道长长的疤痕，会对以后的生活造成一定的影响。微创手术虽然难免有一些疼痛，但微小的疤痕却给人们带来了不小的惊喜，于是许多年轻患者很快就接受了这项技术，这成为了微创外科手术迅速推广的最主要原因。”
说到微创手术的优点，黄院士还补充到，这项技术还可以使术后粘连的发生率降低，因此，较少的手术粘连也可减少手术的后遗症。
腹腔镜，肝胆疾病患者的新选择
许多人对微创外科这个说法不一定了解，但不少人一定知道腹腔镜，微创外科是不是就指的是腹腔镜呢？当记者提出这个问题时，黄志强院士连忙纠正：“腹腔镜只是微创外科中最典型的代表而已，因为它开展得最广，所以知道的人比较多。”
“原来如此！那腹腔镜可以治疗哪些疾病呢？”
黄院士耐心地说，在肝胆外科，腹腔镜最常被用于治疗胆囊结石。研究表明，95％的胆结石患者可以通过腹腔镜手术解除病痛。但也要强调的是，并非所有的胆结石患者都可以做腹腔镜手术，如果在病灶周围粘连比较多，同时有胆囊穿孔、胆囊癌以及形态上的畸形等，都不适宜做腹腔镜。所以，医生在做手术前，必须对患者的情况全面了解，发现有腹腔镜的禁忌症时，正确做出判断。
对于肝脏的腹腔镜手术，黄志强院士告诉记者，这项技术是最近几年才开展起来的，由于肝脏止血比较困难，所以手术的难度较大，国内比较有经验的医生最多也只做过三五十例。目前腹腔镜主要用于切除肝脏上较局限、位置表浅、接近肝脏边缘的小肿块，而如果情况相反，即肿块较大、位置较深、位于肝脏中央时，腹腔镜就不是很好的选择。
每当手术前，医生都会让患者了解手术可能带来的并发症，作为一种创伤小的手术方式，腹腔镜的并发症一定是广大患者关注的问题。黄志强院士肯定地说：“并发症确实是手术面临的一大问题。一般来说，腹腔镜的并发症比较少，最严重的应当是胆管损伤。目前，全世界腹腔镜手术胆管损伤的发生率为0.5％，许多技术水平较高的医院可以达到0.2％以下，这就跟传统的开刀手术差不多了。”
“虽然这已经是一个比较小的几率，但是一旦发生，对于患者来说就是百分之百的危险。所以外科医生们还在不断努力，争取把并发症的危险降到最低限度。”黄志强院士特别强调。
“除了并发症，作为患者，还有一件十分关心的事儿，就是手术费用，不知道腹腔镜手术的费用普通患者能够承受吗？”听到这个问题，黄院士笑着点点头，说道：“许多手术昂贵的费用使不少贫困的患者望而生畏，而腹腔镜却跟普通手术的费用相差无几。”
黄院士告诉记者，虽然单从手术的费用看，腹腔镜比传统手术贵，但是术后患者恢复很快，甚至两三天就可以出院，住院费用也大幅减少；而传统手术需要术后抗感染、伤口护理，通常要一两周才能出院。由此可见，腹腔镜实际上节省了一大笔术后恢复的费用，因此，总的费用并不高。
广泛的应用领域
“除了肝胆外科，微创技术在其他学科也得到了开展。”黄志强院士说，“除胆道结石之外，微创手术在妇科炎症、输卵管肿块等妇科疾病上的应用技术也已经比较成熟。此外，在胃肠外科、泌尿外科、骨关节外科甚至头颅外科和心胸外科，微创技术都已经相继开展起来，而且不少已取得了显著的成果。”
“那么，如果一个人既有胆囊结石，又有妇科疾病，可以同时为两种疾病做微创手术吗？”这个问题一提出，没想到黄院士竟笑出了声，爽朗的笑声让记者一时有些摸不着头脑。黄院士说：“这你可能有所不知，1987年世界上第一例微创外科手术，就是同时解决了患者盆腔炎和胆结石的两个问题。”
记者接着问道：“那以后是否可以用微创手术同时解决三种疾病呢？”
“虽然从理论上来说，这种情况是完全可能的，但也不能盲目类推。”黄院士严肃地说道，“怎样选择手术方式，一定要医生根据患者的具体情况而定，万万不可简单地叠加！”
“除了可以解除病痛，你们猜猜看微创手术还能做什么？”黄院士笑着给我们卖了一个关子。“不知道吧，微创手术现在还可以用来减肥呢。”说这话的时候，黄院士就像慈祥的祖父一样。
“微创手术减肥？”听到这里，记者吃了一惊，“这可真难想象！”
黄院士解释道，其实这并不复杂，就是通过微创手术将胃缩小，胃小了食量自然就减小，从而间接起到了减肥的作用。目前在国内部分医院已经在开展这项技术了。
展望微创外科的前景，黄志强院士虽然肯定地说，随着医疗技术和仪器的不断发展，微创外科一定会迎来新的机遇。但同时，黄院士也客观地告诉记者，无论医学怎样发展，每一种新治疗技术都必须根据患者的实际病情来运用。因此，微创外科手术并不能完全取代传统外科手术，而是与传统外科手术一起，成为外科医生治疗疾病的一种新选择。
微创手术的益处范文第3篇
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组80例,男51例,女29例,年龄最小者45岁,最大81岁,平均63.9岁。有高血压及动脉硬化病史者70例,脑血管畸形7例,不明原因3例。临床表现:入院时意识状态清醒10例,嗜睡或朦胧16例,浅昏迷30例,昏迷20例。深昏迷4例。GCS计分
1.2 影像学检查 本组患者入院后全部行CT检查,其中血肿位于幕上68例,分别为内囊及壳核出血41例,颞叶出血9例,额叶出血6例,枕叶5例,顶叶5例,脑干出血2例。幕下出血12例,其中位于一侧小脑者8例,蚓部出血者3例。血肿量(以CT影像计算)
1.3 治疗方法 一经确诊后,对具有手术适应证的患者立即采取手术治疗。根据CT影像选择最靠近血肿处切开头皮,颅骨钻孔,周边扩大成2 cm×2 cm窗口,骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜,选择无血管处双极电凝软脑膜,取脑穿针试抽吸确定出血灶。用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔,分离隧道直径
1.4 疗效评价 患者术后存活出院视为有效,注院期间死亡视为无效。生存患者随访6个月,按日常生活能力缺陷评分(ADL)评定预后。ADI I为完全恢复日常生活;ADI Ⅱ为部分恢复日常生活或可以独立进行家庭生活;ADI Ⅲ为家庭生活需人帮助并柱杖可行走;ADI Ⅳ为卧床不起,但保持意识;ADLV为植物生存状态。将ADL I～ Ⅲ级视为预后良好,ADLⅣ 、V级及死亡视为预后差[1]。
2 结果
本组患者死亡5例,其中术后死亡2例,死亡原因为脑疝,再出血。手术有效率为91.2%。另2例患者出院后继发肺部感染,高龄多脏器功能衰竭死亡。总的存活率为88.8%。术后生存患者中ADI I型10例,ADLⅡ型19例,ADI Ⅲ型27例,ADLIv型24例。本组患者预后良好率为70%。
3 讨论
高血压脑出血的治疗目的是尽早清除血肿,降低颅内压防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,阻断危及生命的恶性循环,最大限度地恢复正常脑功能。有研究表明,高血压脑出血发病后20～30 min即形成血肿,6 ～7 h逐渐停止,7 h后血肿周围出现水肿,且随时间延长水肿不断向周围脑实质扩大,临床症状不断加重和恶化,为进一步减少患者的死亡率和改善术后生存质量,强调早期手术是提高患者生存质量的关键。
手术要点近年来大骨瓣开颅减压清除血肿已很少有人采用,如果具备显微外科器械和深部照明设备,应当首选超早期微创手术清除血肿,尤以小骨窗直视下手术为优。手术根据CT影像三维立体定位,在离血肿最近处,作头皮直切口5 cm,骨窗直径3 cm,选非功能乏血管区行脑针穿刺抽吸血肿腔内液性部分,使得脑压明显下降,脑皮层造瘘,直径1～1.5 cm,达血肿腔,以双极电凝镊和细管吸引器,边牵开边吸除血肿,术野非出血细小穿通血管绝不轻易烧灼,尽可能少用或不用脑压板牵拉,这些操作对避免术后脑水肿或脑缺血梗死颇有益处。要直视下全部清除血肿,彻底止血,血肿腔内置入引流管,务必调整好深度,缝合固定。为高血压脑出血的患者在有条件的情况下应于6 h内手术直视下微创清除血肿为好,同时要注重加强术后护理,保持血压稳定和呼吸道通畅,预防和积极治疗各种并发症[2],从而降低高血压脑出血患者的病死率和致残率,提高生存质量。
参 考 文 献
微创手术的益处范文第4篇
早在1994年，世界卫生组织就指出：骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。随着社会老龄化的进程，骨质疏松症，特别是原发性骨质疏松症的发病率逐年升高，严重影响了人们的生活质量和健康寿命，已成为全球的共性问题。
2011年，我国第六次人口普查时发现，60岁以上人群中患有骨质疏松症的发病率明显增高。有两类人群易患原发性骨质疏松，一类是绝经后的妇女，另一类是60岁以上的老年人，这些人多，在轻微外伤或没有明显外伤的情况下就发生了骨折。有些绝经后的妇女几年中多次发生骨折，就是由于骨质疏松引起的，应该引起人们的高度重视。
骨质疏松性骨折常出现在胸腰椎、髋部和手腕。胸腰椎的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90％，根据患者的年龄及身体健康状况可采取手术或保守治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前最常采取的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和早期活动等目的。髋部骨质疏松性骨折主要是股骨颈骨折和股骨转子间骨折，因其骨折不愈合率高、股骨头坏死率高、致残率和病死率高、手术难度大，故上述微创手术不作为治疗髋部骨折的首选方案。对于腕部骨折多数采取复位夹板固定的方法治疗。
中华医学会骨科学分会制定的《骨质疏松性骨折诊疗指南》明确提出：“骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松性骨折治疗的必要治疗基础。”骨质疏松性骨折外科治疗的同时，还要做骨密度的检查。根据骨质疏松的程度，治疗骨质疏松症。首先补充钙剂，我国营养学会推荐成人每人每日摄入元素钙800毫克，同时服用维生素D，促进钙的吸收，对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性和降低骨折风险均有益处。
微创手术的益处范文第5篇
关键词 胃癌 微创技术 个体化治疗 胃肠外科
中图分类号：R656; R730.56; R735.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）23-0008-09
Influence of minimally invasive techniques
on individualized surgery for gastric cancer*
CAI Qingping**， ZHANG Xin
（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）
Abstract Gastric cancer is a major global health problem. Individualized surgery has become a requirement for the development of surgical treatment for gastric cancer. The rapid development of science and technology promotes the application of minimally invasive techniques in gastrointestinal surgery. In this review， we aim to explore the influence of minimally invasive techniques on individualized surgery for gastric cancer， including the characteristics of the era of minimally invasive surgery， request of individualized treatment on surgery of gastric cancer and the development trend of minimally invasive surgery for gastric cancer. Particularly， we would discuss the guiding importance of preoperative staging based on multidisciplinary treatment for the option of individualized surgery for gastric cancer， the diversity of surgical method in the era of minimally invasive surgery and the option of surgical methods based on evidenced-based medicine， individual requirements for current lymph node dissection strategy based on arterial navigation， and the important role of the operator’s experience in individualized surgery， including intraoperative re-staging， and the reenacting and implement of surgical methods.
Key words gastric cancer; minimally invasive techniques; individualized treatment; gastrointestinal surgery
胃癌是消化系统的常见恶性肿瘤类型，同时也是一种恶性程度极高的肿瘤，其患者的总体5年生存率只有20% ～ 30%[1]。在西方国家，胃癌的发病率有逐年下降的趋势，但在肿瘤相关死亡原因的排行榜上，胃癌仍然高居第4位[2]。在我国，胃癌的发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第2位[3]。根治性的外科手术被认为是唯一可能治愈胃癌的治疗手段。在过去的半个多世纪中，数代胃肠外科医师苦心钻研，在循证医学研究的导引下，最终将D2根治术确立为进展期胃癌的标准术式[4]。毫无疑问，这一共识在外科医师与胃癌的斗争史上具有里程碑性的意义。随着标准的胃癌D2根治术的规范性开展以及各种新型放、化疗手段的应用，胃癌患者的预后有了显著改善。
不过，随着医学科学的发展，人的平均寿命不断提高，胃癌的外科治疗却未获得同步进步。临床上发现，即使在接受D2根治术后，仍有部分患者出现肿瘤复发和转移;而对处于相对早期的患者，过大的手术廓清范围则会增加手术的并发症等风险。换言之，时代对胃肠外科医师提出了更高的要求。首先，基础医学研究的不断深入已使我们能从细胞到分子、甚至更细微的层次来揭示肿瘤的生物学行为。通过对胃癌这一高度异质性的肿瘤进行分子分型，可制定个体化的手术治疗策略。其次，随着医疗设备和器械的发展，微创外科技术获得了显著进步，微创治疗应用范围已从良性疾病逐步拓宽至胃肠肿瘤等恶性疾病。微创外科技术、器官移植、基因与生物医学工程是21世纪医学发展的三大主流方向，本文就微创技术对胃癌个体化手术的影响作一概述。
微创外科的特征
以1989年首例腹腔镜胆囊切除术的成功实施[5]为标志，微创外科开始进入了一个蓬勃发展的时期。考虑到无瘤原则和手术安全性等因素，起初外科学界对腹腔镜手术用于肿瘤治疗是有争议的。随着外科医师对微创技术的掌握逐渐娴熟，腹腔镜方在肿瘤根治手术中得以应用。事实上，直到1994年Kitano等[6]报告进行了首例腹腔镜辅助的远端胃癌根治术，这才正式揭开了胃癌微创治疗的序幕。此外，Ohgami等[7]提出，对无淋巴结转移风险的早期胃癌患者，可应用腹腔镜下胃壁全层楔形切除术（laparoscopic wedge resection， LWR）进行治疗。对未累及胃前壁肌层的早期胃癌患者，也有采用胃内黏膜切除（intragastric mucosal resection， IGMR）治疗的报告[8]，以期在不影响根治性的基础上最大程度地保留器官功能。
与此同时，消化内镜技术亦得到迅猛发展，由此衍生出内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection， ESD），并被用于早期胃癌的治疗[9-11]。随着EMR和ESD的普及，LWR和IGMR的术式逐渐被弃用。然而，腹腔镜下胃切除术却越来越多地被用于胃肠外科手术，包括那些有淋巴结转移风险的早期胃癌患者。随着腹腔镜技术及器械的发展，胃癌微创治疗的指征也逐渐扩大，现腹腔镜胃癌根治术已用于早期至进展期的各期患者治疗，包括进行全胃切除术、广泛的淋巴结清扫等复杂的根治性手术[12-13]。近年来，达芬奇机器人手术系统的问世使胃癌的微创治疗又进入了一个崭新的阶段[14-15]。
与传统外科治疗相比，微创治疗不仅手术切口小、术后瘢痕小，更重要的是其术中操作视野更清晰、患者出血量更少、肿瘤切除与根治性清扫更彻底，同时患者的术后疼痛大大减轻、康复也更快。微创治疗还可显著缩短患者的住院时间，从而加快病床的周转，在一定程度上缓解医疗资源的短缺问题。总之，微创治疗的核心要义在于以尽可能小的手术创伤获取最佳的治疗效果，使患者因手术的微创化而更加安全、更快康复。
个体化治疗对胃癌手术的要求
随着微创技术的不断发展，其在胃癌外科治疗中的应用指征亦不断扩大，并与传统开放性手术相融合形成了现代外科的新模式，催生了“快速康复外科”、“精准外科”、“功能保护外科”和“损伤控制外科”等理念。现代胃癌外科正逐渐向微创化、个体化和综合化治疗的方向发展。个体化治疗对胃癌手术的要求主要体现在两个方面：一是手术策略的改变，通过更加准确的术前分期和评估，对不同的患者“量体裁衣”，制定个体化的手术方案，包括手术的切缘、淋巴结清扫的范围等;二是手术方式的改变，通过应用消化内镜、腹腔镜和机器人等先进的技术设备获取更好的术中操作视野，从而减少手术创伤、规避手术风险、加快患者的术后康复进程。
胃癌微创手术的变化趋势
基于多学科团队（multidisciplinary team， MDT）的术前分期
术前分期的目的在于确立胃癌诊断，包括肿瘤的原发部位、局部浸润的范围、淋巴结转移的程度及有无远处转移。胃癌术前分期是选择治疗策略和评估患者预后的重要依据，而基于MDT的术前分期则是进行胃癌个体化手术的先决条件。目前，较大规模的胃癌治疗中心多已逐步建立和推广包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、影像科、病理科、麻醉科和营养科等在内的多学科合作的胃癌治疗模式。多学科团队需完成尽可能准确的术前分期，初步判断肿瘤的可切除性及实现R0切除的可能性，并对患者的全身情况和对手术的耐受性进行全方位评估。
应用上消化道内镜可以完成肿瘤的病理取材、明确肿瘤的解剖部位和大小，是确立胃癌诊断及其手术方式的最重要手段。肿瘤的浸润深度是决定胃癌术前分期的重要依据，同时也是评判患者预后的重要参考指标。目前，超声内镜（endoscopic ultrasound， EUS）是能提供相对准确的T分期的检查手段，文献显示其T分期的准确性为56.9% ～ 87.7%[16]，其中对T3期肿瘤分期的准确性最高，对T2期肿瘤分期的准确性最低。不过，应用EUS鉴别诊断纤维化等良性疾病与胃癌时有一定的困难，故EUS较少用于新辅助治疗后的胃癌分期。在N分期方面，EUS的敏感性为74%、特异性为80%。EUS方法的缺陷主要包括操作者主观性大、无法评估远处转移情况和有创性等。Kutup等[17]的研究显示，EUS对胃癌术前T和N分期的总体准确性分别为44.7%和71.5%，TN分期的准确性达到79.7%、敏感性和特异性分别为91.9%和51.4%;对进展期胃癌划归为接受新辅助治疗的阳性预测率为81.4%，阴性预测率为73.1%。
影像学检查对胃癌的术前分期至关重要。通常认为，只要胃癌的诊断确立，胸部、腹部和盆腔的CT检查都是必不可少的。CT检查不仅可以辅助确定肿瘤的原发部位及淋巴结转移情况，还能排除存在远处转移的患者，从而避免不必要的剖腹探查。CT检查的主要缺陷在于对早期胃癌及平坦型病损的诊断敏感性差，但此已随着多排螺旋CT技术和多维重建技术的发展以及让患者饮水鼓胃策略的应用而得到一定程度的改善[18-20]。尽管如此，CT检查仍往往难以发现
磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）可用于因对CT造影剂过敏或肾功能衰竭而无法接受增强CT检查的患者的术前分期。荟萃分析显示，与CT检查相比，MRI检查能获得更准确的T分期，但在N分期上的作用相当[18， 26-27]。鉴于MRI检查耗时长、难以在常规术前检查中用于远处转移灶的探查，故目前多用于肝脏等特定部位的可疑转移灶的鉴别诊断。MRI检查的其他缺陷包括费用昂贵、不同设备的个体差异大、因检查耗时长导致的幽闭恐惧综合征和难以用于无法长时间平卧的患者。
正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography， PET）和PET/CT目前已用于部分胃癌患者的术前分期，限制它们常规用于胃癌术前分期的原因包括胃组织对18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）摄取量的差异、继发于炎症所导致的假阳性结果、对微小病灶的敏感性低以及印戒细胞癌和黏液腺癌对18F-FDG摄取量低等[28-30]。与CT和MRI检查相比，PET检查评估肿瘤淋巴结转移的敏感性低，但特异性较高[18]。虽然PET/CT检查用于进展期或相对晚期的胃癌患者可以获取相对有用的信息，用于对18F-FDG摄取量高的原发胃癌患者也可用来评估肿瘤对治疗的反应，但目前并不推荐将PET/CT检查常规用于胃癌的术前分期。
影像学设备及技术的发展使得胃癌的术前分期渐趋精准，但因即使应用最高质量的CT检查也不可避免地存在一定的缺陷，如难以发现微小的腹膜转移灶等，故诊断性的腹腔镜探查术便应运而生。这项技术可以提高肿瘤腹膜转移患者的检出率，从而避免不必要的剖腹探查手术，减少患者的痛苦及医疗成本。MD Anderson癌症中心的研究人员发现，在经CT检查显示“无远处转移”的患者中，应用腹腔镜探查术检出有23%的患者存在远处转移[31]。Sloan-Kettering纪念癌症中心进行的研究亦得到了相似的研究结果：有近31%的远处转移影像学评估为阴性的患者通过腹腔镜探查术检出存在远处转移[32]。此外，有研究侧重于对腹腔细胞学的预后价值进行评估，发现对腹腔肿瘤细胞学阳性的患者，即使进行积极的手术干预，同样存在较高的早期复发和死亡风险，无法从单纯根治性手术治疗中获益[33-35]。因此，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）在其发表的相关指南中作出说明，对潜在可切除的胃癌患者，推荐同时进行诊断性的腹腔镜探查术和腹腔冲洗细胞学检查。
腹腔镜探查术应当是一套系统而全面的操作，包括完整探查腹膜的表面和肝脏，以排除潜在的远处转移灶。对肝脏和腹膜的可疑病灶应进行活组织检查，但通常不对淋巴结进行活组织检查，除非是某些关键站点的淋巴结（其状态的不同可能直接导致手术方式的差异）才对其进行取样和活组织检查。然后，用1 L生理盐水冲洗腹腔，吸出后作细胞病理学检查。活组织或细胞学检查阳性均归为远处转移，提示不良预后。腹腔镜探查术还可用来评估患者对手术的耐受性。患者通常对腹腔镜手术这类微创操作的耐受性良好。但如患者在腹腔镜探查术后康复慢、住院时间长，则往往提示对手术的耐受性差，进行进一步的较大创伤的手术治疗时需谨慎。
胃癌术式的多样性及循证医学下的个体化术式选择
手术是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段。随着微创技术的不断发展，胃癌的术式也向多样性的方向发展。胃癌是一种异质性极强的肿瘤，不同的肿瘤原发部位、不同的发病机制、不同的病理分型甚至分子分型都可能出现完全不同的生物学行为和预后，故对胃癌开展个体化治疗尤为重要。在循证医学的导引下，胃癌的外科治疗逐渐趋于精细化，旨在对不同的患者采取更有针对性的治疗策略，从而使之获益最大化。
胃癌的肿瘤大小、胃壁浸润深度、分化程度和淋巴结转移情况都与其患者的预后密切相关[36]。局限于黏膜层的早期胃癌发生淋巴结转移的几率极小，故倾向于以EMR治疗[37-38]。日本胃癌协会提出的EMR应用指征为：①分化良好的腺癌;②直径≤2 cm的隆起型肿瘤;③直径≤1 cm的凹陷型肿瘤;④非消化性溃疡恶变病灶;⑤浸润局限于黏膜层的肿瘤[39]。与普通外科手术相比，EMR具有创伤小、并发症少、费用低、患者术后生活质量高和生存率高等优点[40-42]。对适用EMR治疗的患者，局部治愈率高，达95%以上，而出血、穿孔等常见并发症的发生率则相对较低[43-45]。现亦有扩大EMR应用指征的研究报告，包括用于黏膜下或分化不佳的肿瘤治疗以及用作不能耐受常规手术治疗的患者的替代治疗手段，但局部治愈率显著下降，仅为67%左右[46-47]。值得注意的是，目前EMR治疗只在日本和韩国、尤其是早期胃癌发现率较高的日本有广泛应用，而在世界范围内则缺乏应用EMR治疗胃癌的安全性和有效性的随机、对照试验数据。
ESD是治疗局限于黏膜或黏膜下早期胃癌的一种新型治疗手段，系通过沿黏膜下直接剥离实现病损部位的整块切除的[48]。在总结大量的循证医学数据后，Gotoda等[49]和An等[50]提出可扩大ESD的应用指征，包括用于治疗：①无溃疡的局限于黏膜内的任何大小的肿瘤;②合并溃疡、但直径≤3 cm的黏膜内肿瘤;③直径≤3 cm的浸润性黏膜下肿瘤。虽然这些建议已在日本被采纳应用，但仍存在潜在的淋巴结转移问题，对这部分患者的治疗显得过于保守。总之，在选择ESD等手术治疗时，需考虑肿瘤的病理类型、Lauren分型、淋巴结转移风险和患者的耐受性等因素，以制定最佳的手术方案。与EMR一样，ESD的广泛应用亦仅局限于日、韩两国，现尚缺乏有长期随访的确凿的循证医学数据来证明其与外科手术的孰优孰劣。
按照肿瘤发生部位的不同，胃癌可以分为贲门癌、胃底癌、胃体癌和胃窦癌。其中，胃窦癌约占35%，胃体癌占15% ～ 30%。既往对胃癌术式的争议主要在于胃的切除范围。在一项包含624例胃窦和胃体中部癌患者的多中心、随机、对照试验中，Bozzetti等[51-52]比较了胃大部切除和全胃切除两种术式的作用，结果显示两组患者的5年生存率无显著差异，但因发现在切缘阴性的前提下保留部分胃可以显著改善患者的营养状况和生活质量，故推荐以胃大部切除和淋巴结清扫作为这些患者的标准术式。理论上肿瘤浸润至其边缘6 cm以外范围的可能性极小，因此推荐以5 ～ 6 cm作为胃切断线的位置。尽管如此，目前仍然推荐术中对切缘进行快速冰冻病理检查。不过，对新辅助治疗后手术切缘的范围，现尚缺乏循证医学数据。
有关远端胃大部切除后消化道的重建方式一直是胃肠外科的争议问题。重建方式包括毕-Ⅰ式、毕-Ⅱ式和Roux-en-Y吻合术，在日本采用较多的是毕-Ⅰ式，但易出现胆汁反流性胃炎、食管炎和残胃溃疡等并发症[53]。相比之下，在欧美国家较多采用Roux-en-Y吻合术，上述并发症的发生率大大降低，但因吻合口较多，会增加发生吻合口瘘的几率，手术过程也相对复杂，并会增加术后十二指肠及壶腹部内镜检查的困难[54]。日本的一项临床试验显示，与采用毕-I式相比，接受Roux-en-Y吻合术患者中有20.8%（5/24）的患者在术后早期出现了胃肠排空障碍，但在长期随访中发生残胃炎的比例显著降低[54]。一项对15项随机、对照试验数据的荟萃分析显示，与毕-Ⅰ式和毕-Ⅱ式相比，Roux-en-Y吻合术的优点明显，包括患者术后的反流症状少、反流性胃炎和食管炎的发生率低、生活质量较高等[55]。
食管-胃接合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction， AEG）目前已被单独列为一类肿瘤。对AEG，通常参照以解剖学为基础的Siewert分型以细化手术治疗策略。其中，对肿瘤中心位于食管-胃交界线以上1 ～ 5 cm的SiewertⅠ型AEG，宜采用经胸路径或经右胸-腹联合路径手术，这样可以更彻底地清扫淋巴结，进行近端胃切除和食管-胃吻合术也更方便、安全[56];对肿瘤中心位于食管-胃交界线以下2 ～ 5 cm的SiewertⅢ型AEG，主张经腹路径进行全胃切除和食管-空肠吻合术[57]。不过，对肿瘤中心位于食管-胃交界线以上1 cm至以下2 cm的SiewertⅡ型AEG（又称真性贲门癌），对其术式选择的分歧较大。日本的一项临床试验（“JCOG9502”研究）显示，与经腹路径相比，经胸-腹联合路径手术会使SiewertⅡ型AEG患者的术后肺炎、吻合口瘘等并发症的发生率及术后死亡率显著增加，5年生存率显著降低[58]，提示对贲门癌和贲门下癌的手术治疗不宜采用经胸-腹联合路径。
作为胃肠手术方式的变革和进步，腹腔镜及其应用在微创外科的发展过程中具有里程碑性的意义。在进行腹腔镜胃癌根治术时需考虑肿瘤切除的完整性和操作的安全性这两方面因素。自1994年成功实施首例腹腔镜辅助的胃癌手术以来，至今已见大量相关文献，但来源地主要集中在亚洲地区，其中最有代表性的研究是韩国的一项Ⅲ期随机、对照试验（“KLASS”研究）[59]。该研究将342例Ⅰ期胃癌患者随机分为腹腔镜辅助的远端胃大部切除术组和传统开腹远端胃大部切除术组，结果显示两组在术后并发症发生率、死亡率和再手术率方面无显著差异。近年来，随着东、西方交流的不断加强，腹腔镜技术在欧美地区也得到了较为成熟的应用。Strong[60]分析了腹腔镜胃癌根治术用于西方人群的数据，得到与在亚洲人群中相似的结论。最近，韩国的研究者报告了一项大样本量多中心病例对照研究的5年随访结果：腹腔镜与开腹胃癌根治术在患者的术后复发率和长期生存率方面没有显著差异[61]。考虑到腹腔镜手术的微创优势，包括患者的术中出血少、术后疼痛轻微和康复时间短，研究者推荐对早期胃癌进行腹腔镜胃切除术。
事实上，对腹腔镜胃癌根治术争议的焦点主要在用于进展期胃癌方面，包括腹腔镜手术是否仍然适用，会不会增加腹膜播散和腹腔、穿刺孔种植转移的机会，进行规范的D2淋巴结清扫的安全性等。Martinez-Ramos等[62]在一项对7项临床试验数据的荟萃分析中发现，对进展期胃癌进行腹腔镜部分或全胃切除会显著增加手术时间，但术中出血量和术后住院时间显著减少，而且不影响淋巴结清扫的质量。Strong[60]随后也对6项随机、对照试验和19项高质量的非随机、对照试验数据进行了荟萃分析，结果得到了相似的结论，且发现腹腔镜手术能较开腹手术平均每例患者多清扫到3.9个淋巴结。因此，对进展期胃癌进行腹腔镜根治性远端胃大部切除术是安全、可行的。不过，考虑到腹腔镜下淋巴结清扫的技术要求较高，胃肠外科医师的学习周期可能较长，这是在腹腔镜技术培训工作中需要注意的问题。
基于动脉导航的现有胃癌术中淋巴结清扫的个体化要求
胃癌手术的核心过程主要包括三个方面：肿瘤组织的整块切除、消化道重建和淋巴结清扫。超声刀、Ligasure等能量设备的应用大大优化了肿瘤标本的游离和切除过程，而各种吻合器械在胃肠外科手术中的普及应用也使得消化道重建的效率和质量都有了显著的提高。因此，目前胃癌根治术中最为关键的技术往往是淋巴结清扫。淋巴结清扫的程度不仅与患者的长期预后显著相关，而且也是评价一台胃癌根治手术质量的重要考量指标。众所周知，胃周的淋巴引流路径与血管是伴行分布的，故胃癌的淋巴结清扫是以腹腔具名动脉为导航进行的，即以动脉作为关键站点的淋巴结的解剖标志，沿动脉走行方向规划淋巴结的清扫路线。个体化治疗还对胃癌术中的淋巴结清扫提出了新的要求。
虽然已有大量的前瞻性、随机、对照试验数据，但对胃癌根治术中的淋巴结清扫范围的争议仍然悬而未决。广泛的淋巴结清扫策略即D2根治术的提出最早是基于日本的一项回顾性研究：Kodama等[63]发现，对已侵犯浆膜层或有局部淋巴结转移的胃癌患者，与进行小范围的淋巴结清扫相比，采用D2或D3根治术能给患者带来显著的生存益处。随后，欧洲进行了一项大样本量（400例患者）的前瞻性、随机、对照试验（“MRC”研究），结果显示D2根治术会显著增加术后并发症和住院死亡率，尤以在联合进行胰体尾和脾脏切除的患者中最为显著[64]。1999年公布的该研究的长期随访结果还显示，接受D2根治术的患者的5年生存率未获改善[65]。该研究否定了D2根治术的价值，致使欧洲在此后很长一段时间内将D1根治术奉为圭臬。
几乎在进行“MRC”研究的同时，荷兰也在进行一项包含711例患者的随机、对照试验[66]。1999年公布了该研究的5年随访数据，得到与“MRC”研究相似的结果[67]。不过，2010年公布的该研究的15年随访结果显示，与D1根治术组相比，D2根治术组的胃癌相关死亡率和局部复发率均显著降低[68]。据此，研究者推荐，对可手术根治的胃癌，应在大型胃癌治疗中心进行保留脾脏的D2根治术。意大利胃癌研究组也于2010年公布了其进行的临床试验结果[69]。与之前的试验不同，该试验包含的患者均经过术前腹腔镜探查分期以排除潜在的腹膜转移，且所有的胃癌手术均在胃肠专科医院由经过D2根治术专业培训的外科医师完成。研究结果显示，D1和D2根治术组的围手术期死亡率间无显著差异，而D2根治术组的手术死亡率较之前发表的“MRC”研究报告中所述显著更低。至此，有关D1和D2根治术孰优孰劣的争议暂告平息，D2根治术终于在欧洲得到“昭雪”。
D2根治术的“正名”使外科医师开始尝试通过进行更大范围的淋巴结清扫以提高胃癌患者的长期生存率。台湾的一项单中心、随机、对照试验首先探讨了D3根治术的价值[70]。该试验结果显示，与D1根治术相比，D3根治术会显著增加手术相关并发症的发生率，但两组的死亡率没有显著差异。不过，2006年公布的该试验的最终随访结果证实，D3根治术能较D1根治术提供显著的生存益处[71]。此外，日本的“JCOG9501”研究比较了D2根治术与D2根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫两法的作用，结果显示联合清扫法组的手术时间、出血量和手术死亡率都显著增加[72]，而两组的5年生存率和复发率没有显著差异[73]，提示联合清扫法不适合用作胃癌治疗的常规术式。
术中再分期、方案再制定及落实等术者经验和决策对个体化手术的影响
个体化手术理念要求胃癌的外科治疗变得更加细致而有针对性，在相对准确的术前分期下高质量地完成手术。但手术中可能发生各种预想不到的情况，术前评估与术中探查结果有时可能存在很大的差异。此时，主刀医师的意志和决策往往直接决定着手术的成败与质量，包括术中再分期、方案再制定及落实等在内的术者经验和决策都会对手术结果产生重要的影响。
基于各种间接的辅助检查手段确立的胃癌术前分期与剖腹探查后得到的术中分期之间常常存在差异，有时这种差异还很显著，会直接影响手术方案及策略的实施、甚至需要重新拟定整个治疗方案。一般来说，在完成肿瘤本身、淋巴结、肝脏、胰腺等重要脏器以及腹腔、盆腔的系统探查后，主刀医师应首先确定肿瘤的可切除性：如果肿瘤存在根治的可能性，则进一步确定术式及淋巴结清扫范围等;如果肿瘤无法根治性切除，需确定是否进行姑息性手术或放弃手术、先进行转化性化疗等。事实上，这一系列决策的制定及落实几乎完全依赖于术者的临床经验。因此，胃癌根治术能在手术量大的综合性胃癌诊疗中心实施同样是影响患者预后的重要因素。
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（收稿日期：2014-10-08）
