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2011年全国“两会”期间,全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题,和如何发展商业健康保险,实行基本医疗保障第三方管理服务等问题,接受了记者的采访。
我国医疗保障体系存在很多突出问题
杨金生委员首先介绍说,我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中,其存在很多突出问题,比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分,基本医疗保险保障水平总体不高,基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡,医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外,医疗保障制度行政管理分散,经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且,我国医疗保障制度形态多样,在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划,有关政府部门各自为政,比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理,新农合由卫生部管理,城乡医疗救助由民政部门管理,商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等,这种做法造成管理制度不统一,行政资源浪费,公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后,甚至存在使用手工操作方式管理的现象,无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。
再者,目前我国医疗成本控制机制尚不健全,基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力,过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露,2005年至2009年,我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点;据估算,我国医疗费用增长部分的20%~30%,是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担,又降低了医疗服务的公平性和效率性。
发展商业健康保险,完善医疗保障体系建设
杨金生委员认为,商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外,更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能,能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平,丰富保障内容,满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求;二是可以发挥专业优势,提高医疗保障体系的管理效率和服务质量;三是可以强化对医疗服务行为的监督约束,控制不合理医疗费用支出。
因此,杨金生委员针对发展商业健康保险,完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――
首先,要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系,就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责,按照新医改“坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则,充分发挥商业健康保险等市场机制作用,体现中央要求的“四个分开”,实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制,不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度,统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式,降低政府行政成本,提高管理效率和服务水平。
其次是要积极发展各类补充医疗保险,支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为,目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全,只有部分地区的部分人群可以享受。所以,他建议尽快完善补充医疗保险制度,丰富医疗保障体系,提高医保制度的多样性,满足不同人群的健康保障需要;同时,明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责,将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办,实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理,降低管理成本,提高服务水平。
三是要尽快建立数据信息共享机制,充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说,商业健康保险,尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的,实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享,有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势,协助政府完善基本医疗保障方案设计,提高风险控制和服务管理的针对性;同时,有助于商业健康保险机构积累基础数据,夯实精算基础,提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制,为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。
最后,政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督,提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说,商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作,在强化医疗行为监督,实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此,我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督,发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用,提高医疗资源利用效率。
推进商业健康保险,实行第三方管理服务
杨金生委员接着说,目前,各级地方政府在贯彻落实新医改方案,加快推进社会医疗保障体系建设方面,逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务,形成了一些具有推广价值的典型经验。但是,在新医改实施过程中,也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成,忽视市场机制的作用,对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑,甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神,加快推进基本医疗保障体系的建设进程,杨金生委员提出了自己的几点建议――
第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神,遵循“坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则,从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围,加快推进政事分开,明确政府职责,积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务,不断提高参与的范围和深度,统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式,降低政府行政成本,提高服务水平,增进社会民众的福祉。同时,明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办,支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。
第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》,明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等,如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务,制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求,以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时,优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。
第三、完善现行医保基金管理政策,明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时,调整相关财政税费政策,对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。
最后,杨金生委员表示,发展商业健康保险,实行基本医疗保障第三方管理服务的理念,一是有利于深化行政管理体制改革,促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务,建立“征、管、办”相分离的运行机制,将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来,集中精力搞好政策研究和监管指导工作,强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责,加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设,促进政府职能转变的需要,也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革,建设服务型政府的具体举措。
二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式,将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理,能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术,为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务,大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。
三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险,充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势,既可以加大对医疗机构的监督,降低不合理医疗行为的发生,减轻参保群众的医疗费用负担,缓解医疗费用迅速上升的压力;也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制,大大简化参保群众的报销流程和理赔手续,大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平,更好地将党和国家的惠民政策落到实处,真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度,卫生部所属医疗机构进行健康服务,保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。
一、我国医疗保障制度现状
1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布,使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位,包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。
2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布,各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民,含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加,采取个人、集体和政府多方筹资,以大病住院统筹为主。
3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,此后各地陆续开展了试点工作,福建省走在全国前列,2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主,政府给予适当补助,重点保障住院和门诊大病医疗支出。
4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度,解决“三无人员“,特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题,救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元,救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人,已接近1亿人。以上制度的建立,初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度,我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保,参保人数达13亿人,覆盖率达95%。
二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析
实施基本保险制度的目标,就是要让人人都能享有基本医疗保障;其实质,就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量,进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而,实施基本医疗保险制度,是大事,是好事,同时也是难事———甚至被公认为“世界性难题“:难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾;难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂;难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量,等等。一个多世纪以来,特别是上世纪中叶以来,100多个国家都在实践,都在探索,至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题:
1.制度设计以不同人群为覆盖对象,缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度,缺乏总体的规划和目标,先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下,早期人群之间的特征已逐步淡化,“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异,不同制度之间形成摩擦和各种障碍,影响了社会水平,容易形成社会矛盾。
2.各险种政策不一,缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种,各种制度均有明确的保障范围,受行政区域、财政补助等条件的限制,险种之间无法有效衔接,加之各地筹资水平和保障待遇不一,参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接,个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。
3.保障待遇高低悬殊,缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则,缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主,城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合,没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工,因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖,但是仍有部分困难人群无力缴费参保,参保人员个人医疗费用负担仍然较大,看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出,救助率不高,救助比例和标准偏低,与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异,直接影响到社会公平。
4.统筹层次偏低,不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹,仅少数地区实行了市级统筹,不利于人员合理流动医保关系的转接,也不符合保险的大数法则。
5.各保障形式管理体制不顺,缺乏管理效率。当前,城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理,新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理,社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆,管理成本增加,效率不高。同时增加了管理难度,不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。
三、实行全民医疗保险的模式构想与思考
随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大,多种保障制度并存的弊端将不断显现,多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要,直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下,从实现社会公平和提高公共管理效率出发,必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合,在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上,以“人人享有基本医疗保险”为目标,总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。
1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系,严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性,不利于坚持科学发展观,建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法,在制度间做到无缝衔接,以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。
一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明,统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用,也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准,并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高,逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。
二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用,建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式,以住院和门诊特殊病种统筹为主,这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展,个人缴费水平和国家财政补助的提高,报销比例也相应提高,逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。
三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用,原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例:一级医院70%,二级医院60%,三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式,这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法,大部分由政府补助,个人适当缴费。在经济发达地区,个人可不缴费,促使参保率达100%,实现全民低水平医保。
以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点,充分体现量力而行、量入为出的消费理念,用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次,从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限,实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体,实行城乡困难群体医疗救助制度,是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助,也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理,有利于保障资金统一调度。
关键词:中西方;医疗保障制度;政府责任;制度文化
一、相关内容概述
医疗保障是指由国家立法,通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金的方式,保障人们生病或受到伤害后,平等地获得适当的医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排。它包括医疗社会保险、互助保险、医疗救助和合作医疗等。
政府在医疗保障制度中充当着极其重要的角色,各个国家的医疗保障制度的差异,归根结底是由于各个政府作用的不同所致。
所谓政府责任,既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度,以保障公民享受社会保险的权利,也包括国家必须承担必要的财政支出,以及通过行政手段具体实现劳动者社会保险权利的义务。在医疗保障中,政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。[1]
二、中西方政府在医疗保障中的责任比较
1、政府在医疗保障中的作用不同
当前西方国家的医疗保障制度主要有三种模式:一种是社会保险模式,代表性国家是德国、日本、法国。第二种是全民健康保障模式,代表性国家是英国、北欧福利国家。第三种多元化、非组织化的医疗保障管理模式,其代表性国家是美国。在以上这些西方国家中,政府在医疗保障中发挥了巨大的作用。虽然不同的国家,政府在医疗保障中所充当的角色和负责的工作是不同的,但都与本国的制度文化理念融合。
社会保险模式的国家,政府在医疗保障中充当着利益协调者的角色,维持医疗保障制度的正常运行。在协调各方利益,控制保健费用等方面,社会保险型国家,例如德国,政府发挥着重要的作用。德国社会医疗保险管理体制强调社会团结互助,政府不直接参与到医疗保险的具体执行中。政府的作用在于,设计制度、制定相关法律法规,充当仲裁者,协调处理各方利益纠纷。
全民医疗保障模式的国家,例如英国,政府在医疗保障中承担着主要的责任和负担1944年,。英国政府提出了"国家卫生服务"的口号,对每个英国公民提供广泛的医疗保障服务,且医疗保障经费的全部或大部分由政府承担,从国家税收中支出。1964年,英国颁布的《国家卫生服务法》,为所有英国公民提供免费医疗,政府强调要使每个公民都能平等地享受国家医疗服务。此外,英国政府还对国家医疗保险实行统一的管理,有着一系列的规范化的程序。
第三种模式的国家,即美国,其医疗保障类型其实是属于补缺型,主要是为老年人和穷人提供医疗照顾和救助。医疗保障主要包括两大类,一是社会医疗保险,一是商业医疗保险。其中,美国政府主要承办社会医疗保险。医疗照顾的经费由政府、雇员和雇主等共同承担,而医疗救助制度的基金由联邦、州和市政府共同负担。
目前,我国的医疗保障是统账结合的模式,这种模式在很大程度上借鉴新加坡医疗的医疗保障相关经验。特别体现在个人账户上,政府设立个人账户,控制医疗费用的需求方面,从而控制医疗保障支出。这种医疗保障制度强调个人责任,政府的主要责任是为制度的有效运行创造良好的条件。但自20世纪80年代中期,我国的社会保障进行了改革以来,政府逐渐把医疗保障的责任和负担更多的推给了企业和个人,政府承担的责任和负担越来越少,这和世界上其他国家的做法大相径庭。另外,政府没有对医疗市场进行有效的监督和管理,在医改过程中,过分强调依赖市场的力量,没有考虑到医疗保障作为公共产品的特质,没有在医疗费用的分担中尽到责任,发挥出积极的作用。
2、政府提供医疗保障的对象的不同
实行全民医疗保障的英国,医疗保障自然是提供给所有公民的。英国于1964年颁布了《国家卫生服务法》,规定对所有公民提供免费医疗。该法规定,凡是英国公民,无论其有多少财产,均可免费享受公立医院的医疗,患者只需付挂号费。
实行医疗保险模式的国家,以德国为例,医疗保障对象自然是提供给参加医疗保险的人。德国于1883年颁布了《疾病保险法》,规定了以社会健康保险为主、商业保险辅助的健康保险制度。其中,社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口。
在西方发达国家中,美国是唯一没有实行全民医疗保障的国家。美国实行的医疗保障主要包括由政府承办的社会医疗保险以及由私人或社会组织承办的商业医疗保险。医疗照顾制度和医疗救助制度由社会医疗保险提供。医疗照顾的对象为65岁以上的老人和部分65岁以下有资格领取养老年金的被保险人。医疗救助的对象是低收入人群、失业人群和残疾人群等。除此之外,美国政府还向印第安人和阿拉斯加州的少数民族等群体提供免费医疗保险制度。
我国基本医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。其中,城镇职工基本医疗保险的对象包括城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇居民医疗保险的对象包括城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。截至2012年年底,城镇职工和城镇居民医疗参保人数为53589万人;截至2012年6月底,新农合参合人口达到8.12亿人,新农合参合率达到95%以上。
三、政府责任在医疗保障中差异的制度文化分析
世界各国社会保障制度的建立和发展状况,与各国的政治、经济和文化等多种因素的发展水平有关。而文化对于一国的社会保障的形成和发展具有长远性的影响。一国的传统价值观念、风俗习惯、等,对社会保障制度的形成起到了很大的作用。
1、西方政府在医疗保障中的责任的文化渊源
西方政府承担医疗保障的思想基础在于西方的慈善文化。慈善文化的思想渊源主要来自于基督教"博爱"的价值观。基督教从人有原罪、人性恶出发,推崇"博爱"。"博爱"包括"爱上帝"和"爱人如己"两个方面。爱上帝是伦理的基础,因为上帝给人以生命,上帝给人以归宿,上帝是全部存在的基石,所以信仰上帝和爱上帝是人生在世的最基本信念、爱人是伦理的体现,基督教把"上帝"绝对的"爱"转化为人与人之间的爱。政府基于"博爱"这种思想理念,必须承担起在医疗保障中的责任。
2、英国的"全民保障"思想:贝弗里奇报告
1942年,经济学院院长威廉贝弗里奇发表了题为《社会保险及其有关服务》的报告,即通常所说的贝弗里奇报告。英国政府根据贝弗里奇报告建立了全面社会保障的福利国家制度。贝弗里奇报告提出了全民保障的社会保障模式,其主要思想可以归纳为三个原则:(1)"最低原则",社会保障制度的目的是保证全体社会成员生活水平不低于"维持生存所需要的最低限度","国家所组织的社会保险和社会救济的目的在于保证以劳动为条件获得维持生存的基本收入";(2)"普遍和全面原则",即社会保障制度应顾及全体社会成员生活的各个方面,也就是"每一个人"、"从摇篮到坟墓"都应该受到社会保障制度的基本保护;(3)"个人责任原则",强调社会保障制度是一个以劳动和捐款为条件,保障人们维持生存所必需的收入,以便他们可以劳动和继续保持劳动能力的计划。
3、德国的"社会国家"思想
"社会国家"的思想在德国却有着特别深厚的历史传统。这正是德国在欧洲国家中首先实现社会立法的思想根源。十八世纪初,普鲁士王曾经颁布法令废除农奴的地位,并分配土地和减少农民对王室的服役。工业革命以前,德意志境内就已经形成了一些社会互助和社会救助组织。在德国社会保障制度建立以前,许多企业主已经自发地建立起了具有明显的福利倾向的工厂内部的保障制度。德国的封建家长制思想和近展起来的国家社会主义理论相结合,形成了德国国家社会主义"国家观"的思想。
4、美国自由的价值观及自我保障思想
众所周知,美国是一个极度崇尚"独立"和"自由"的国家。这可能与其历史发展和人口结构组成有关。人们追求自我发展,靠自己的能力保障自己,并不依靠社会保障。然而,在20世纪30年代,美国出现了经济危机。社会保障的需求应运而生。当时,美国人民迫切需要政府承担起责任,解决眼前的经济危机产生的问题。从那时开始,美国人民开始有了社会保障的意识。1935年美国颁布《社会保障法案》,为美国民众提供社会保障。然而,由于美国社会的"独立"和"自由"的观念,民众不希望政府过多地介入到经济和家庭生活中,所以其社会保障制度提供的范围有限,更多的是提供救济性的保障。而且,享受社会保障的资格条件非常苛刻,社会保障待遇也不高。
5、中国的"公平"、 "平等"思想,以及"孝亲"价值观
从古至今,中国的"公平"与"平等"思想观念深入人心。时期,《》中提出的"有田同耕,有饭同食,有衣同穿,有钱同使,无处不均匀,无人不饱满"就体现了"平等"思想。在近现代,我国政府一直提倡 "人民当家作主",在经济上进行社会主义市场经济体制改革,最终目的都是实现共同富裕,这也充分地体现出我国人民对"公平"与"平等"的追求
然而,我国医疗保障制度却未能实现"公平"和"平等"。
首先,我国的医疗保障以人群划分险种,分别为农民、城市居民以及城市职工等人群提供不同的医疗保障制度。
其次,我国医疗保障的资源分配也不公平。我国约四分之三的医疗资源集中在城市,农村医疗资源相对不足,在一定程度上还存在着"看病难"现象。
最后,我国医疗保障还按部门进行了划分。不同地区不同行业不同收入阶层人员,由政府或企事业单位所给予的医保补贴额度存在差别。
由此可以看出,我国政府推行和实施的医疗保障,没有体现我国传统的"公平"与"平等"思想。
除了"公平"与"平等"思想,我国的"孝亲"价值观也是影响着社会保障的文化因素。"孝亲"价值观是中国传统道德观中的核心部分。中国人一直以来都非常注重家庭伦理道德,古文中 "老有所养、老有所依、老有所为、老有所学、老有所乐"就体现了尊老敬老的思想。因为中国家庭注重"孝亲",所以,在社会保障尚未建立以前,家庭一直是所有风险的保障者。直到现在,在很多地方,老人和儿童都没有纳入医疗保险体系,家庭承担着本应该由社会和国家承担的保障责任。
四、重构政府在医疗保障中的责任的建议
由上述分析,我们可以看出,我国政府在医疗保障中存在着严重的责任缺失,且造成了严重后果。为了完善医疗保障,应当重构我国政府在医疗保障制度中的责任。同时,我国应该借鉴西方福利国家的思想和医疗保障的经验,实现我国的医疗保障全覆盖。为此,笔者提出以下几点建议:
(1)政府须在立法、投入、监管等方面起到积极作用,不断提高医疗保障的公平性和福利性,同时提高医疗保障的服务质量和效率。
(2)加快建立健全医疗保障的相关法律法规,合理规划和配置医疗资源。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度,实现人人有医疗保障的目标。
(3)加大政府的投入,将医疗保障费用在政府和个人之间合理分配。医疗卫生事业的健康发展,不仅需要市场和个人的作用,政府也应加大投入力度。由于我国经济发展的制约,我国不肯做到英国的全面免费医保,所以,政府加大投入的同时,个人也必须承担一部分费用。
(4)加强对医疗卫生领域的监管。政府应对基本医疗保障的服务项目和药品价格实行统一定价,加大对药品流通环节的监管力度,建立药品流通环节的有效制约机制,提高透明度,防止药价虚高。须建立一套科学、合理的药品定价机制来约束和净化我国的医疗市场。
五、结语
针对我国政府在医疗保障中责任缺失问题,以及责任缺失造成的严重后果,我国应该重构政府在医疗保障制度中的责任。借鉴英国的全民福利模式和我国的公平思想,政府应发挥其主导作用,使所有社会成员都能够享有医疗保险。在政府发挥主导作用下,进一步提高医疗保险的福利性和公平性,同时不断提高医疗保险的服务质量和效率,更好地推动中国医疗保障事业的发展。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度,实现人人有医疗保障的目标。
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关键词:蚁族;大学毕业生;医疗保障;制度缺失
中图分类号:C913.7 文献标识码:A doi:10.396/i.issn.1672-3309(x).2010.08.26 文章编号:1672-3309(2010)08―71―02
随着社会发展、经济结构转型,我国出现了许多新的社会现象,也由此产生了许多新的词语,如“蚁族”。所谓“蚁族”,是80后一个鲜为人知的庞大群体,即大学毕业生聚居群体,他们分布在全国各个大城市,如北京、上海等,其特征是:高智、弱小、群居,具有蚂蚁的某些特性。廉思(20091认为,“蚁族”是继三大弱势群体(农民、农民工、下岗职工)之后的第四大弱势群体。他们从高校毕业后。滞留于大城市,主要从事保险推销、电子器材销售、广告经营、餐饮服务等临时性工作。有的甚至处于失业半失业状态;平均月收入低于2000元,绝大多数没有“三险”和劳动合同;平均年龄集中在22-29岁之间:主要聚居在城乡结合部或近郊农村,形成“聚居村”(即蚁域)。“蚁族”是大学毕业生中的一类特殊群体。其状况堪忧,这一群体的医疗健康状况更是值得关注。本文所指的大学毕业生主要是无“三险”和劳动合同,具有与“蚁族”相似特点的大学毕业生。
一、大学毕业生医疗保障的必要性
(一)当前大学毕业生现状
第一,生活方式和行为不合理。生活方式是人们采取的生活模式或式样,它以经济为基础,以文化为导向。行为是为维持个体的生存和种族的延续,在适应不断变化的复杂环境中作出的反应。大学毕业生的生活方式和行为不合理主要体现为休息与睡眠的不积极:上网等行为使作息时间不规范:不合理的营养和不平衡的膳食一一饮食无规律。过饱或过饿:缺乏体育锻炼等。据百度空间、QQ校友对大学生不良生活方式的问卷调查,居前3位的是“晚上11点以后睡觉(17%)”、“缺乏锻炼(16%)”、“长时间待在室内(14%)”。
第二,健康投资理念的缺乏。健康投资是一种生产性投资。广义地讲,健康投资是社会为恢复和提高人民的健康、发展各种有利于人民健康的事业而投入的全部经济资源,包括人民的基本生活资料、教育、卫生保健和环境保护等方面的经济投入。狭义地讲,健康投资主要是指向医疗卫生事业投入的经济资源。当下,大学毕业生健康投资理念的缺乏主要体现为:时间资本投入上,对大学生医保制度的认知程度较低。据一项调查显示,对保障制度不太了解的调查对象仍占很大比例;货币资本投入上。大学生参保率较低,如青岛市2007年将大学生纳入城镇居民医疗保险的试点范围。但仍有27.6%的大学生没有参保。
(二)健康风险
健康风险,即存在于大学毕业生中影响该群体健康状况的不确定因素或危险。主要的健康危险因素有环境危险因素(自然环境和社会环境因素)、行为危险因素、生物遗传危险因素、医疗卫生服务中的危险因素。从健康经济学角度看,健康风险会导致个人收益受损,如就业机会减少、工资降低、工作时间缩短等;从人力资本理论角度看,个人的生存和获利能力的大小也会受到影响。由大学毕业生的现状可以看出,该群体目前存在巨大的健康风险。当前大学毕业生主要处于亚健康状态,他们的生活条件差,个人的行为方式和生活习惯不健康,心理健康水平也比较低。廉思指出。“蚁族”的总体心理健康水平低于全国平均水平,消极完美主义特征明显,大多数人对自己的生活状态不满意,社会支持较低。这与该群体目前面临的较高的生存压力、频繁更换工作或找不到自己理想工作的现状密切相关。
(三)医疗保障制度的缺失
我国现行医疗保障制度的受益者并不包括“蚁族”。在城市,城镇职工基本医疗保险覆盖了约1-3亿的城镇职工和退休人员,同时也在努力为非从业城镇居民和学生儿童、灵活就业人员、进城务工人员等寻找出路。在农村,新型农村合作医疗制度主要是解决农民的医疗问题。另外,社会医疗救助制度主要是针对贫困者的大病救助,且水平较低。从我国现行医疗保障制度的覆盖面可以看出,以“蚁族”为代表的大学毕业生属于医疗保障的空洞群体,缺乏制度保护。另外,由于大学毕业生收入偏低,住所大都处在城乡结合部,很难享受到商业医疗保险和保健服务。
(四)医疗保障的重要性
医疗保障作为社会保障的重要组成部分,具有重要作用,完善健全的医疗保障制度可以有效地改变大学毕业生的生存现状,减少乃至消除该群体的健康风险,使他们的身心得到健康发展,从而有利于大学毕业生自身人力资本的增值,进而推动社会进步。
二、建立健全大学毕业生医疗保障制度的建议措施
第一,大学生医保的延续。即以大学生医保为前提,在大学生毕业后的一段时间,大学生医保仍然存在,以确保处于失业或半失业的大学毕业生有一定的医疗保障。大学生医保的延续主要有两种方法:针对毕业后未能及时就业的大学毕业生,其学籍档案可以暂时留校,继续参与大学生医保,待大学毕业生就业,签订“三险”和劳动合同后,再将其毕业后至就业前这一时间段的大学生医保和城镇职工医疗保险合并。这一期间医保关系的转移接续问题,可以参见福利型国家英国的以全社会范围的“经济状况调查”为依据的国民社会资助实施办法。英国对“提前脱离者”提供了不同的解决方案,如更换工作者可在其与原先雇主与新雇主达成协议的前提下,将其养老保险权益移至新雇主处,这是比较理想的一种方案。更换工作者可以直接取回自己缴纳的保险费,但没有利息。对英国人来说,选择第二种方案的人比较多。大学毕业生可以看做是“提前脱离者”,他们可以采取第二种方法,直接取回其缴纳的保险费,但没有利息。另一种方法是大学毕业生可以作为灵活就业人员参与城镇居民医疗保险,至于具体的实施方法,如缴费方式等,主要以所在地的城镇居民医疗保险实施方法为主,当地政府可以做适当调整。
第二,补充的医疗保险制度。补充的医疗保险制度可以分为二类:商业医疗保险,即健康保险。参与商业医疗保险属于大学毕业生个人行为,可以适应不同经济水平大学毕业生的医疗需要。另外,还有社会医疗救助制度。这就是建立以互助互济为主题的面向社会多元化的医疗救助制度。
第三,政府的关注和投入。政府在社会保障特别是医疗保障中的作用不容忽视。在对待并满足大学毕业生的医疗保障需求时,政府应适当地进行区域卫生规划。区域卫生规划是指在特定的区域范围内,根据本区域社会经济发展、人口结构、地理及生态环境、居民的主要卫生问题和不同的医疗卫生需求等因素,确定该区域的卫生发展方向、发展目标、发展的优化模式及相应的政策措施,从而进行统筹规划并配置卫生资源,进行医疗卫生各要素的调配、组合和结构调整月。另外,政府要加大对医疗保障的资金投入,改变资金分配方式,给予大学毕业生一定的扶持和优惠政策。
关键词:医疗保障;城乡统筹;必要性
中图分类号:F84 文献标识码:A
我国医疗保障制度具有城乡二元结构,表现为重城轻农的制度设计理念和城乡分割的管理运行体制。这种医疗保障制度既不公平也非效率,它人为地割裂日益模糊的城乡关系,明显不适应现阶段我国政治经济社会发展的需要,迫切需要改革,从而构建城乡间更为公平的、一体化运作的基本医疗保障制度,即城乡统筹的基本医疗保障制度,促进我国医疗保障制度的健康发展。
一、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于保障基本人权,维护宪法尊严。医疗保障是基本人权保障的重要方面,其人权地位已得到国际社会的普遍认可,也得到我国宪法的保护。《联合国人权公约》规定:“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障,包括社会保险。”我国宪法明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利,国家发展为公民享受这些权利所需的社会保障、社会救济和医疗卫生事业”。现有医保制度将城乡居民分为三类人,即城镇职工、城镇居民和农村居民,规定城镇居民享受较高水平的医疗保险,农村居民只能享受低水平合作医疗,忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位,违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲,需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
二、构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平,完善市场经济体制。市场经济条件下,医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。秉承计划经济时代重城轻农设计理念的二元医疗保障制度,忽视在市场经济条件下城乡居民面临共同的疾病风险和农民拥有经济资源不足的现实,非但没有承担起农民的医疗保障功能,反而沦为加大城乡居民收入、弱化农民经济状况的制度安排,是市场体制不完善的表现。可以说,构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。
三、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于改善民生,提高政府治理水平。民生问题是一个政治问题,在现代民主政治背景下,一个在民生方面长期没有建树,或无力解决重大民生问题的政党和政府,不可能获得政治合法性。党的十七大报告明确提出“加快推进以改善民生为重点的社会建设”,指出“必须在经济发展的基础上,更加注重社会建设,着力保障和改善民生”。“看病难、看病贵”成为日益突出的社会热点和民生问题,是重要的政府治理内容。相较于城镇居民,重城轻农二元医保制度使农村居民“看病难、看病贵”问题更为突出。据统计,目前农村中因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困户的33.4%。真正解决“看病难、看病贵”这一民生问题,需要构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度,这既是贯彻“以人为本”科学发展观、践行“三个代表”和改善民生的必然要求,也是健全预见性治理机制、提高政府治理水平的要求。
四、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于稳定社会,推进和谐社会建设。城乡二元医疗保障制度不利社会稳定和谐:重城轻乡、挖农补工的做法,极大地损害了农民的利益,加大了城乡居民收入差距,制度不公、过于悬殊的城乡差异引发工农矛盾;新农合补偿力度不足,不能形成风险共担机制,极易导致农民贫困,城乡收入差距悬殊过大和贫困容易产生仇富情绪,不利社会稳定:城乡二元医保制度不利于农村社会底层“精英”向上流动,易导致其不满和怨恨;中间阶层和橄榄型社会结构有利于社会稳定,城乡二元医保制度不利于农业人口向非农化、市民化转变,不利于减小城乡居民收入差距,自然难以形成有利于社会稳定的社会结构;医保缺陷和待遇低下加剧了本就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。城乡统筹的医疗保障制度建设有助形成成果共享机制、有助于形成人才合理、有序的流动机制、有助于社会结构转型、有助于消除社会矛盾,是社会主义和谐社会建设的重要内容。
五、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于消除二元体制,促进城乡一体化发展。我国已处于“以工促农”、“以城带乡”的城乡统筹发展时期,必须充分发挥工业化、城镇化对农村建设发展的带动作用,必须改变城镇化滞后工业化的不利局面,消除阻碍城乡间人口、要素流动的城乡二元户籍制度、就业制度、土地制度和社会保障等制度。目前,各地多将农民工纳入具有较高缴费门槛和连续缴存要求的城镇职工医保体系,限制了农民工参保和事实公平,城镇更缺乏对农民工家属的医保制度安排,这种医保制皮安排不利于农村人口的非农转化。另外,我国农业人口规模巨大,依靠大中城市吸纳农村人口将面临或已经出现了两个问题:一是传统城市地区发展空间有限;二是欠发达农村人口老化、弱化。故此,我国不能照搬西方大城市工业化的城市化道路,必须同时依靠农村城镇化和农村生活现代化提升我国城市化水平。构建城乡统筹的社会保障制度,可以吸引优秀人才到农村和小城镇就业、发展,促进农村城镇化、农村生活现代化以及农业现代化。国内学者认为,养老保险、医疗保障(险)和最低生活保障制度应该优先发展成为全民共享的社会保障项目。
六、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于推进国民经济又好又快发展。城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以通过以下几条途径促进经济可持续性发展:城乡统筹的医疗保障制度可以促进城市化发展和社会主义新农村建设,有利于协调城乡关系、促进经济良性发展;城乡统筹的医疗保障制度有利于提高农村居民的健康水平,促进经济增长。据测算,过去40年的世界经济增长中,约8~10%来自人口健康水平的提高,而亚洲经济发展奇迹大约30~40%来源于本地区人群健康的改善;城乡统筹的医疗保障制度有助于化解农民大病经济风险、减轻农民负担,缓解农民因病致贫、因病返贫问题,有助于改变农民消费行为。提高消费水平、促进经济增长;城乡统筹的医疗保障制度有利于促进社会稳定,稳定是经济发展的前提条件。
七、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于全面小康社会建设和现代化建设。全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态,基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态,发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹的基本医疗保障可以从几个方面减少城乡差异、促进社会进步:有助于消除二元体制对城乡经济一
体化发展的不利影响,促进农民收入增加、提高财政对农民的人均补贴能力;有助于农民抵御疾病风险、稳定农民收入:确保农民获得及时救治、加之收入改善,有助于农民生活质量提升:有助于形成公共卫生和基本医疗服务保障的均等化机制。
八、城乡分治、割裂运行的二元医保管理体制弊端颇多,迫切需要变革。城乡分治、割裂运行二元医疗保障制度的弊端主要表现为:①城乡医疗保障制度在定点医疗机构选择与管理、药品与诊疗项目甄选、信息化、行政和业务管理、基金管理等方面的软硬件资源是可以共享共用的。城乡分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用,加剧具体医保制度经办人员与业务经费紧张的局面。②经济欠发达地区县域城镇居民较少、经济发达市县和撤县建区地区农民较少,难以满足医疗保险运行的大数法则,加之逆向选择效应,城乡分割管理不利于医保基金安全和可持续发展。③分割管理体制增加不必要的部门沟通和协调成本、易引发部门利益之争、加大城乡医保制度之间差异,不利于城乡医疗保障整合发展。④城乡分割的管理体制给医疗机构带来不必要的负担。⑤城乡分割的管理体制加大医保政策复杂性,加大群众理解难度。⑥随着城乡一体化进程加速,城乡之间、工农之间界限日渐模糊,居民身份变更频繁,两部门分割管理体制不利于医保关系衔接,容易引发管理矛盾,也容易产生重复参保、漏保现象。构建城乡统筹的基本医疗保障制度能有效消除以上弊端。
九、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设是新农合走出发展困境的根本出路。新农合现有发展思路面临发展困境:新农合大病补偿水平极低、缺乏小病保障,不能真正解决农民因病致贫、因病返贫问题,也难以满足富裕起来的农村居民的医疗保障需求;除极少地区外,集体经济对新农合扶持条款难于落实;城乡一体化发展快的地区越来越多地人们参加职工医保制度,一方面使大数法则失效,另一方面也使以户为单位解决逆向选择问题的制度设计受到挑战;非农化使现有农村人口更多的是年龄大、文化水平低、没有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社会弱势群体,解决乡村留守人员的医疗保障问题需要打破城乡分治的制度设计理念:除极少数地区外,乡级财政困难是不争的事实。突破新农合发展困境在于摒弃重城轻农医保设计理念、放弃医保城乡分割管理体制,走城乡统筹发展道路。
十、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设有助于医药卫生体制改革的顺利进行。首先,城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以解决我国医疗保障建设最核心的公平问题和管理体制问题,必将对其他医保问题解决产生积极影响。其次,城乡统筹的基本医疗保障制度建设对医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也有积极影响。一是有助整合医疗保障力量,优化医疗供需利益格局,实现有效规范、约束供方行为,即可控制卫生费用,也可重树医生声望:二是有助于卫生部门专心做好区域规划、标准制定和监管规制等职能工作,促进卫生资源合理配置和卫生行业形象提升,是转变政府职能的应然之举:三是促进政府加大投入力度,改变政府卫生投入过少的不合理现状:四是激励患者到基层就医的医保制度安排对医疗卫生资源有效配置有积极影响,有助于城市基层卫生服务机构和农村卫生服务体系的健全和完善,促进整个卫生行业的健康发展。