循证医学的含义
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循证医学的含义范文第1篇
【关键词】 循证医学;循证检验医学;诊断性试验评价
当今时代是“证据的时代”（evidence era）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的David Sackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidence based medicine， EBM）的概念。
1 循证医学（EBM）
1.1 循证医学的含义 David Sackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2 EBM的证据 证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomized controlled trial， RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果，这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。
EBM证据分级 :Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。
由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。
2 循证检验医学（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1 EBLM的含义 是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。
EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。
2.2 EBLM的研究方法 （1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematic review；SR）；（3）临床指引（clinical guideline；CG）
2.3 EBLM与质量管理的关系 根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］ 。
如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题： （1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？
在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS 15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。
目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA 88为代表的法律文件和ISO 15189主要推荐标准两种形式。CLIA 88是1988年又通过了对CLIA 67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA 88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准，即ISO 15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA 88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO 15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。
由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。
3 循证检验医学与诊断性试验评价原则
（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。
4 诊断性试验评价的相关指标
4.1 敏感度（SEN）-真阳性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。
4.2 特异度（SPE）-真阴性率 特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。
4.3 阳性预测值（positive predicative value，+PV） 阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100
是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4 阴性预告值（negative predicative value，-PV） 阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100
理想的-PV 100%，指所有阴性结果中真阴性的百分比。
4.5 诊断效率 诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6
似然比 阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。
阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度 = c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率，及验后概率。
4.7 诊断指数 诊断指数 =敏感度+特异度
5 几种方法联合应用
5.1 平行试验(parallel test) 是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。
平行检验敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2 序列试验(serial test) 是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。
平行检验特异度 =特异度甲×特异度乙
序列检验敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙
序列检验特异度 =特异度甲 ×(1-特异度甲 )×敏感度乙
举例：
试验甲:敏感度=80%，特异度= 90%
试验乙:敏感度= 90%，特异度= 85%
平行试验敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%
平行试验特异度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%
仍以上例为例:
序列试验敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%
序列试验特异度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%
6 诊断性试验证据的评价原则
6.1 真实性 （1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;（3）无论诊断性试验的结果如何，参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性。
6.2 实用性 （1）试验可否在本单位开展，并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。
6.3 适时性
7 循证检验医学的实践
（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］，按循证检验医学的评价原则，标准及要求进行研究，取得不少成果。
【参考文献】
1 杨振华，王治国.临床实验室质量管理.北京:人民卫生出版社，2003，49-51，156-157.
2 申子俞，杨振华，王治国.循证医学与循证检验医学.医院管理学，临床实验室管理分册.北京.人民卫生出版社，2003，1:211-219.
循证医学的含义范文第2篇
1.经方方证研究中存在的问题
上述方证研究的书籍和文献虽繁，然其研究模式一也，从古至今对方证的研究没能走出“注解”之途，即方证研究始终处于从不同角度、不同层面，结合自己的经验和理解阐释经文的过程。因此，目前方证的“证”研究一方面缺乏病证结合的坚实证据，即随机、双盲、对照、多中心的临床试验证据；另一方面也缺乏该方治疗该证的机制，缺乏说服人的依据。在方证的“方”研究方面，首先，经方运用极少用原方，如在411个桂枝汤证医案中，平均每方用药6.25味，但五味药的出现次数分别是桂枝411次、芍药407次、甘草405次、生姜376次、大枣366次[5]，说明多是加减化裁；其次，方中各药的用量取决于辨证及医者喜好，还以桂枝汤为例，桂枝最大量为250g、最小量为2g[5]，桂枝汤治太阳中风，乃两和营卫之圣药，今照原方加桂，便另立汤名，主治之病，迥然不同，可见桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之药产地不一，煎煮方法各异，亦致方药虽似，其实差之千里，从而导致不同报道之间的不可通约性，也难以对桂枝汤方证的报道进行荟萃分析或统计学处理。上述问题的存在使西医学的同行有理由怀疑经方的疗效、方证的可靠，遑论推广至国际。
转化医学：解决方证研究问题的关键路径经方方证来源于临床实践，几千年的传承与经验似乎已经反复验证了方证的有效性和安全性，然而对其有效性和安全性的疑问其实始终没有停止过：一是方证的有效性可能是建立在中医文献历来只记录有效的病例，而无效的则被沉默了的基础之上，怎么解释？二是中医的疗效是否主要是安慰剂效应？三是经方经常会用到毒性药物，而经方家也因为善用毒物，如附子、贝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治时医之不能治，怎么能说经方就是天然药物而安全有效呢？这样一些问题，应用转化医学的方法，可能会有确切的回答。转化医学，或称转化研究，是一个泊来词，原意为translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是随着生命科学在基因组学、蛋白质组学、表观遗传组学等飞跃发展，基础生物学和临床医学之间的距离逐渐加大而出现的。转化医学最基本的含义是从实验台到病床（frombenchtobedside，BtoB），现根据转化阶段的不同，分为两个阶段模式，即T1和T2，T1是指从实验室研究到临床研究，T2是指从临床研究到临床实践。转化医学的原旨是一种单项转化模式，即经验发展出来的新治疗策略能否经得起临床研究的检验[7]。经方方证虽经几千年的治疗经验而形成，但并未经过严格临床研究检验，当然也就不能提供有说服力、符合现代医学规范的证据。因此，经方方证的转化医学研究是一项必需的工作，就是要为方证的应用提供客观的适应病证和疗效评价，然后再回到临床实践。转化医学是一条双车道，在驶往痊愈的路上还要追求对人类病证及其复杂程度的理解。因此转化医学的一个重要方面是带着此前的临床观察从床边回到实验室，这样的工作专注于科学思想，更具有建设性，并提供更多实用信息。由此可知，经方方证的转化医学研究一方面是验证、评价疗效，这种验证与评价能为经方方证增加新的内涵，并理解其作用的机制，另一重要的方面是，方证的经验对于我们理解当今的疾病也能从反证的角度提供一种新的观照，这不但能解决方证研究目前存在的问题，也能够回答对方证的质疑。那么方证的转化医学研究应如何开展才能达到上述目标呢？方证病证结合与方剂组学的转化医学研究经方方证的转化研究要采取从临床到基础（frombedsidetobench）然后再从基础回到临床的路径，即转化医学的双向研究：第一个方向是通过大量的临床观察，提出临床命题，根据经方的实践经验，开展基础研究，了解疾病及方证的生物学机制，如本课题组在临床发现，肝纤维化是慢性乙肝发展为肝硬化的关键步骤[8]，大黄虫丸能够通过调控炎症网络减轻肝纤维化，为下一步的临床研究奠定基础；第二个方向是对方证进行基于循证医学的疗效评价，因为循证医学时代，要求我们提供给病人的治疗措施应当具备循证医学的证据，使经方方证从经验医学、实践医学向实证医学发展[9]。
2.经方的方剂组学研究
此前，本课题组提出应该进行中医方剂的方剂组学研究[10]，而在中医方剂中首先应该进行的研究就是进行经方的方剂组学研究，因为经方是王叔和总结的“仲景旧论，脉证声色，真方，有神效者”，药少而精、配伍精当、法度森严，用之得当，常能愈大病，起沉疴[3]。经方方证的方剂组学以临床命题为导向，如上述大黄虫丸，然后以经方原方提取物质量控制为前提，以临床疗效为基础建立提取工艺规范，确定其物质基础、治疗效果；选择经方药物的主要成分，去除或者添加该成分，分析其对方证的影响，阐明经方作用的物质基础及配伍机制[11]。在此基础上应用基因组学和蛋白质组学明确其作用靶点、研究其调控机制，是将经方从实验室研究转化为临床研究的转化医学策略，属于转化医学第一阶段（T1），是进行下一阶段病证与方证结合循证医学研究的基础。该研究将解决经方研究化裁不一、用量不同的问题，并加深了对经方作用物质基础和作用机制的理解，有助于推动经方方证研究的规范化和国际化。
3.病证与方证结合的循证医学证据
方药中先生在《辨证论治研究七讲》中提出，西医的辨病论治是以病因学、病理学、病理生理学和解剖组织学为基础，以实验室检查为依据的，因而西医的辨病就比较细致、具体和深入，特异性好，针对性强；中医的辨病论治则是建立在经验的基础上，几乎完全以临床表现为依据，而不同的疾病有相同的临床表现又很多，因此中医辨病就不可避免地显得粗糙和笼统。然而中医的辨证论治建立在中医整体观基础上，综合归纳分析患者发病、临床表现及诊疗经过，强调因时、因地、因人治疗，比西医简单、机械的对症治疗具有明显的优越性。因此提出，西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合创新的一个好形式[12]。陈可冀等[13]也提出，西医疾病诊断与中医辨证相结合的病证结合充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医结合的最佳模式。因此，针对经方展开西医辨病和中医辨证结合的方证研究是重要方案之一。循证医学（evidence-basedmedicine）是针对临床医学而提出的，即任何医疗行为都应当建立在研究证据的基础之上，是临床研究证据与临床实践之间的桥梁。循证医学包括：①提出临床相关的问题；②查找相关的临床证据；③对获取的证据进行真实性和临床应用性的严格评价；④结合患者的具体情况谨慎、准确、明智地加以应用；⑤对应用证据后患者的诊疗效果进行评价。可见，循证医学是转化医学的一个重要步骤，属于转化医学的第二阶段（T2）[9]。应用病证结合的方式针对不同疾病或疾病的不同阶段，选用经方在循证医学研究的基础上提出规范的应用方案[14]，既遵循了转化医学的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰剂效应的质疑，还补上了始终缺乏的临床试验这一课。
4.结语
循证医学的含义范文第3篇
自1972年以来，一个新的医学范式逐渐兴起，这就是基于证据的医学（Evidence-BasedMedicine）或科学医学(scientificmedicine)，国内译作“循证医学”（EBM）。这个理念首先由苏格兰流行病学家阿奇•考克兰（ArchieCochrane）于1972年在《药效与效率:对健康服务的随想》一书中提出。由于他的努力倡导，这个理念渐渐得到医学界的认可。循证医学不再强调直觉、无系统的临床经验和病理生理原理作为临床决策的充分基础，而强调来自临床研究证据的审查。循证医学要求医师的新技能，包括有效的文献研究和评估临床文献的证据的形式规则的应用。它的出现，提出了与认识论、科学哲学和非形式逻辑相关的问题。作为科学的医学包括新证据的发现、创造、评估和应用，以及证据的实际使用的影响的评估。作为艺术的医学，涉及感知技能以及这种技能和语言、讲述、推理、情感方面的知识的系统应用，以获得期望的结果。作为科学和艺术的医学都是以证据为基础的：仔细观察；用诊断或预测的术语解释这些观察；用风险和预测因素的术语研究和辨识原因；选择有效治疗方法，确定其益处或副作用。这个过程也是证据生成和证据驱动的。医学中证据的另一重要方面是，如何在医学推理过程中使用证据。病人受伤害可能因基于劣质证据的诊断和治疗，也可能因不适当地使用证据。病人从好证据的恰当使用受益，也可能受到劣质证据或证据的不正确使用的伤害［1］8-9。
总之，好证据的生成以及在好推理和决策中的使用是科学医学的核心。科学方法有一些重要成分：定义范围和问题；可利用证据的批判性评论；形成一个假说；观察或实验，包括数据收集，使用某种测量；记录发现；使用定性和定量方法分析和解释发现；证实或否证假说；形成新假说或进一步探究和实践的方向。在医学中，“证据”的含义是：通过经验、观察性研究或实验工作获得的任何坚实的或虚弱的数据或信息。数据或信息必定与理解问题（病例）或做出关于该病例的临床决策（诊断、治疗或护理）有某种程度的相关性。证据并不自动正确、完全、令人满意或有用，它必定被评估、定级、按其品性使用。据此，我们应该注意与循证医学密切相关的三个定义：（1）系统地发现、评价和使用作为临床决策基础的当下研究的发现物的过程。（2）对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。（3）最佳研究证据与临床专门技术和病人价值的整合。循证医学有7大步骤：（1）确认所需要的证据———表述须回答的有关病人的问题。（2）生成证据———搜寻证据。（3）使用证据———为临床决策选择最佳可利用证据。（4）证据的整合使用———将证据与临床知识、经验和实践联系起来，将证据与病人的价值和偏好联系起来。（5）特殊背景下的证据的使用———在临床治疗中使用证据以解决病人的问题。（6）权衡影响———评估这个病例中证据使用的效果。（7）超越已达到的———教授和开展循证医学实践与研究。由此，我们可以考虑适用于医学的逻辑。这种逻辑是支配临床和社区医疗中的理解和决策的思考与推理的系统。它规定有效推理，这种推理帮助我们理解医学现象的意义和证明回应这种现象的行动的临床的和亚临床（paraclinical）决策的正当性［1］13-16。
人们曾经论证，接近非形式逻辑已对澄清卫生保健中证据的角色贡献颇多。两个传统非形式逻辑的方法，特别是图尔敏图解和新近由沃尔顿对话语境描述的最新发展，通过分析普通的临床案例，表明非形式逻辑对理解循证医学的潜在贡献。医学中证据的使用，倾向于将一个更为理性和基础的方法引进医学实践，使用更好利用的研究证据将把临床决策放在一个更客观的基础上。而且，研究证据的使用将减少实践中不必要的变化，减少处方药物治疗和诊断检验的任意性。实验研究表明，医师需要改善他们的推理技能。有人研究了住院医师发觉推理谬误的能力，结果发现，36%-42%的谬误未被发现。最近，评论者指出了论证分析特别是图尔敏图解方法对基于证据实践的应用的关联性。霍顿（R.Horton）指出，“医师所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指质疑一个临床论证，以发现其弱点或其有效性的根据。”他得出结论，“论证是医学思维的基本单元”，证据分析的结构性方法以及它在论辩中的使用方式具有重要作用［2］。
二、图尔敏模式的正当理由和循证医学
从形式演绎逻辑的独白的观点看，论证由三个组成部分，即前提、结论和推出关系。但是，从辩证的或对话的观点来看，论证主要被看成是两个或更多人之间的交换。论证是通过挑战-回应对话（即某个论点的提议者回答由挑战者提出的批判性问题）生成的。换句话说，论证总是在一个“辩证情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的参与者就某个主张有对立意见，它包括交互的提问，为的是批判性地检验这个主张，这个过程以一种受规则支配的方式进行，这些规则规定参与者的角色和批判性过程的标准［3］。独白意义上的论证是这种对话交换过程的产品。该过程对于理解论证是基础性的。就如弗里曼所说，通过考虑可能在基本辩证情境中出现的各种挑战，即作为过程的论证，我们才能理解作为产品的论证的结构。在这样的框架内理解论证，就不只是析出它的前提、结论和支持关系三要素。图尔敏早先提出的论证六要素便是辩证情境中的论证的基本构成成分。这些要素并不是通过分析论证中的陈述的形式结构得出的，即不是论证的微观结构的要素，而是论证的宏观结构的要素。
在图尔敏看来，论证结构上的区别是被一个对话者可能向某个准备提出和辩护某个论点的人问不同问题激发而成的。显然，在论证中存在广泛不同的正当理由，一些比另一些更强。循证医学寻求加强第四类型正当理由。按照论辩的图尔敏模式，临床决定需要正当理由，即使在可能保证正当理由的研究数据缺乏的情况下。临床医生发现，他们自己常常处于这样的情景中：有很少可利用的研究数据，或者他们对研究数据的解释存在分歧。显然，在如此的情景中，一个医师的经验和直觉可能潜在地作为正当理由的支援起作用。图尔敏模型使证据和基于证据的推论之间的关系明确化，因此，对于对话中的团体允许冲突的存在变得清晰起来。图尔敏的模式是结构性模式，关心显示论证的体系结构［2］。但是，图尔敏的方法既不裁定冲突的解释，也不决定何时源自经验的主张胜过临床研究的那些，而医学决定是在这样一个语境中做出的，实践决定常常是交互作用的目标，因此，非形式逻辑的论证对话理论最近受到关注。
三、沃尔顿的对话理论和循证医学
著名加拿大非形式逻辑学家沃尔顿在荷兰“语用-辩证”论辩理论的基础上提出了更为系统的对话理论———“新辩证法”。这种对话理论是一种关于论证和论辩的非形式逻辑理论。对话被看作是分析和评价论证的基本背景或框架，而论证是在一起推理的两个团体之间进行的一种对话交际。每一种对话涉及的初始状态、参与者的目标和对话本身的益处均不相同。对话中的论证是否合理，取决于它是促进还是妨碍对话目标的实现。对话有6种基本类型。在说服性对话中，每一团体的目标都是要通过把其他团体当作承诺的那些命题作为前提来说服其他团体接受某个特定的命题。对话的参与者都有各自的承诺集。当断言、提问、等各种言语行为由参与者轮流提出时，命题就加到参与者的承诺集中或者从承诺集中删除。在对话中，回应者可能只是对提议者的论证提出怀疑，也可能提出一个相反主张（复合对话）。在复合的说服性对话（提议者和回应者都有自己的主张）中，涉及意见冲突的解决。当对话成功要求解决意见冲突时，这种对话就是批判性讨论。信息寻求对话的目标是将信息从一个团体传到另一个团体，如访谈、咨询专家等。一个参与者需求信息，其他参与者提供信息，结果可能是消除了一方的无知。在谈判对话中，初始状态是利益冲突，首要目标不是分出真假或其他参与者的承诺，而是达成一个理想的交易。双方的目的是要“做生意”，通过让步和坚持某些东西而成交某些商品或利益。每一方都努力领会另一方最想要的或感觉到最重要的东西。参与者当然想使自己的利益最大化。
对话的目标是双方利益的合理分配。与说服性对话不同，威胁在谈判中是适当的。劳资间的谈判、法律中的调解等都是谈判对话的常见形式。探究性对话的目标是参与者按照给定的证明标准，集体证明某个特殊命题或表明在知识的现阶段该命题不能被证明。探究是累积性的，只能根据已确立的、并不需要在探究的合适阶段的适当位置提出进一步予以讨论或撤回的前提。在争吵对话中，每一团体的目标是在言辞上“猛打”另一方，尽可能击败和羞辱对方。争吵典型地由一种琐细的所促成，它是引起情感逐步增强的导火索。在论辩阶段，两个团体采取了顽固的或“孩子气的”态度。争吵的真正目的是深层情感的导泻性释放，使得先前未清晰明白说出的情感能浮出水面。因此，这种对话有解决怨愤或了解怨愤的作用。情感、不相干论辩和人身攻击等在其他对话中不允许的方法，在争吵对话中经常发生，并能服务于一定的目标。商议对话可以在发生于一个主体自身（作为一种内部对话）或两人、一群人之间。它涉及一个主体尝试决定，在给定的情境下，相对于他的目标和已知的或预期的情景事实，什么是行动的最佳或最为审慎的路线。商议中常常用到所谓的“实践推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃尔顿的新辩证法对话理论被引入循证医学研究。厄普舍和克莱克发现，6种基本对话类型中的5种在临床实践中存在。说服对话在临床实践中处处可见。该过程是二价的，即可能是一个病人试图说服卫生保健的供应者，或者反过来。但是，也会有不可归约为实验数据的价值承诺集也许未表达出来。
容易认识到，价值问题和实验问题在这个语境中密切纠缠，判决的标准是合理的说服。对这种对话语境，研究证据是必要的。探究对话在临床实践中更为明显。在推进决定证据的可接受性时，依靠具体问题和规定的标准，努力收集完整、无遗漏的证据。相当多的工作是成功确保所有可接受的证据被包括，并按照先前建立的标准予以评估。这是研究证据必需的对话过程。治疗的开始，医生可能问一个有关实施一个特殊治疗的恰当性的问题；做一个文献评论，并决定是否这个探究的结果适合于眼下这个病人的情况。也可能是，合作组系统地评论文献和决定设计符合条件的随机试验来判断某种药物的效果，或者与安慰剂或另一种相关药物对照。对话中的价值承诺涉及好的检验研究的价值承诺。谈判扎根于利益而非追求真。在医患关系的对话中，谈判是重要因素，也许在提供者的目标和病人的目标之间存在权衡（交易）。的有效性的证据可能从属于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的医生都同意尝试减肥、增强有氧锻炼或者控制食盐摄入来替换内科治疗。为了不开始药物治疗，他愿意忍受潜在危险的增加。如果病人愿意当血压增高时就使用药物治疗，他的医生可能同意这个交易。在信息寻求对话中，一个团体有技能或信息贮存，另一个没有。存在不对称，角色也不平等，如医生和病人的关系，医生和医生的关系，特别在专科医生和全科医生之间的关系，学生和老师、管理者和被管理者的关系，专家咨询等。合理充分的信息交换支持决策。包括在交换中的证据对于解决问题或完成一个任务是必需的。
因此，与探究语境中穷尽和权威的证据标准不同，它的证据标准是高度语境化和不定的。双方共同判定信息是否满意，而非根据确立的标准。叙述性的证据在这个语境中比定量的证据可能更重要。通过商议对话，使用证据达至一个实践问题的解决。目标是为共同执行或决策达成一致的行动路线。因此，卫生保健中大量的推理是商议的，无论决定一个诊断策略，通过治疗方案，购买等。在卫生保健的每一个层次上都有商议产生。证据用作援助采取什么步骤的商议的手段，对话的重要特征是解决某个特殊的问题。在病人被披露有高血压之后，病人和医生商议最好的行动路线。医生推荐病人进一步连续量血压，告知病人高血压的含意和重要性。病人将深思并提问关于这个行动路线的一些问题，并就诊断和治疗计划逐步达成一致。
循证医学的含义范文第4篇
关键词：转化医学；七年制；临床教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）53-0024-02
转化医学是近十年来国际生物医学领域出现的新概念和重点研究方向。转化医学（translational medicine）又称转化研究，提倡以患者为中心，临床医生在临床工作中发现问题、提出问题并由基础研究人员进行深入研究；然后再将基础科研成果快速转向临床应用，解决问题。通过打破基础研究与临床医学之间的障碍，保持临床医生和基础研究人员的密切合作，服务于患者。“转化医学”这一名词在1996年的Lancet杂志第一次出现，科学家Geraghty指出了转化医学的“BtoB”概念，并指出这一概念的含义是双向的，即“从实验室到临床和临床到实验室”的过程，也就是“bench to bedside to bench，BtoBtoB”的过程[1]。研究者明确提出，转化医学理念是双向、开放、循环的转化医学体系[2]，转化医学的核心是要将医学、生物学基础研究成果，迅速有效转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法和药物[3]。而我国著名学者钟南山教授认为，在我国，转化医学的内容既包括基础研究到临床应用，还包括从临床中提炼问题，进行基础研究，再回到临床，以及从经验到循证的过程。
转化医学已经成为医学发展的热点，直接影响临床医疗模式的发展和基础研究方向的确立，并将会逐渐影响医学生基础和临床教育。七年制临床医学专业的培养目标是造就德才兼备的高素质医学人才。在七年制医学生从基础课向临床实践的过程中，逐渐引入转化医学的内容，有助于学生由卓越的医学生成长为卓越医生。
一、在临床教学中引入转化医学内容的必要性
（一）七年制临床专业医学生开始临床课程遇到的困难
七年制临床医学生在临床理论课学习、临床实习阶段和研究生学习阶段会遇到不同的困难，如：基础课程学习与临床课程学习间隔时间较长，学生容易将基础知识淡忘，如何将基础医学的学习顺利过渡到临床医学的学习；临床理论课的学习如何顺利过渡到临床实习；在研究生学习阶段，怎样将临床技能培训和科研能力有机结合。七年制临床专业医学生在基础医学学习阶段的学习方式以课堂讲授和实验室实验为主，在进入临床阶段理论课学习后，很难有机会接触基础实验。学习内容与之前有较大变化，学习环境也有差别，每次变化均对学生有不同的要求。
（二）现代医学的发展摆脱了旧有的模式，对医学生的要求也相应提高。
上世纪70年代，美国医生恩格尔提出了生物―心理―社会医学模式，强调健康是受多种因素影响的，健康是身体、心理和社会适应良好的完美状态，体现了医学的系统整体观。尽管医学模式的转型尚未完成，但已然势在必行，这就要求医学教育必须让医学生适应新型医学模式的需要[4]。在我国的医学院校人才培养模式中，基础教学和临床应用被隔离开来，缺少对医学生的人文教育。这种基础理论与临床实际分离的医学教育，不能适应医学改革的需要，也不是未来医学的发展方向。如何突破这种“瓶颈”，是当前医学教育面临的重要问题。转化医学理念在临床实践和临床教学中的应用，恰好可以帮助医生、临床教师和医学生适应传统医学模式到现代医学模式的转变。
二、将转化医学理念贯穿于内科学的带教过程中的探索
（一）将转化医学的理念逐步运用到见习中
学生刚开始临床理论课学习时，普遍感到有一定的困难，理论课的教学有严格的时间和内容的安排，任课教师介绍转化医学的新进展的机会相对较少。而在见习的时候，教学内容的安排相对灵活一些，学生有更多的机会提问、思考，带课教师也可以有时间和机会结合临床具体病例将转化医学中的成果安排到教学内容中。这样既可以帮助学生掌握教学内容，还可以激发学生的学习兴趣和热情。例如：在学习慢性胃炎、胃溃疡时，将Marshall和Warren发现幽门螺杆菌，提出胃炎和消化性溃疡的病因学的事例穿插其中，加深了学生对慢性胃炎、胃溃疡病因、发病机制和治疗的理解和记忆。两位医生对事业孜孜以求的故事引起了同学们的兴趣，潜移默化中也使学生了解了基础医学的研究成果向临床实践应用的典范，不但有助于提高学生的课堂学习效率，而且，使学生在学习阶段就接受和适应新型医学模式，增强基础研究与临床应用相结合的意识与能力，从较高的起点出发，未来从医后亦能将转化医学的理念用于工作中。
（二）在实习中，鼓励学生参加转化医学相关的学术活动
学生有对临床工作的好奇、紧张，也会对将来研究生阶段学习满怀憧憬和思考。我们鼓励实习生参加各种学术活动，拓展多学科不同领域的知识结构。例如：要求实习学生参加医院举办的小讲课，部分内容涉及肿瘤的化疗和干细胞移植等内容，这些内容与基因组学、后基因组学中的药物基因组学和个体化用药密切相关。学生在基础医学的学习阶段学习了相关的分子生物学和细胞生物学知识，在临床实习中可以见证基础科学的重大进展如何在临床上“大显身手”，能够建立转化医学的意识，在未来的工作中，担当起突破基础医学成果和临床应用之间屏障的任务，架起两者的桥梁。
（三）渗透“转化”理念，为研究生阶段学习做准备
转化医学的实质为理论与实际的结合、基础与临床的整合，多学科、多层次的交叉与融合；更强调学生的自主性、创新性与合作精神。七年制医学生研究生阶段只有两年，本科阶段有意识的将“转化”观念引入教学，引入前沿知识，拓宽国际视野，有利于他们为下阶段学习做准备。采用案例式与讨论式教学启发模式，指导他们从实际出发，发现问题、解决问题，充分发挥其主观能动性；培养他们在新知识不断涌现的时代具有良好的自我学习与总结的能力，强化其只有不断主动学习、善于学习才能顺利完成研究生阶段学习的理念。近年来，我校开展了本科生科研创新活动。进入临床学习阶段的本科生可以在临床教师的指导下，申报或参与临床课题的研究。在此过程中，学生初步了解科研的思路和研究方法，从查阅文献、课题设计，到收集病例、归纳总结、统计分析、撰写论文，学生参与科研的各个环节，培养了对科研的兴趣，锻炼了思维，又能在临床见习和实习中加深对学习内容的理解和掌握，为研究生阶段的学习打下基础。在此过程中，“转化”的理念渐渐贯穿在学习中。
（四）转化医学与人文精神相辅相成，不可分割
转化医学要关注疾病的治疗效果，就不能放弃对病人全方位的关怀和照顾。从实验室到病房，再回到实验室的全过程都需要病人的参与。人文精神的注入能够帮助医学人才在成长过程中具备转化医学多因素的研究思路，有利于培养新一代具有转化医学理念的全面医学人才。在带教见习和实习过程中，我们鼓励学生多与病人接触，课堂讨论的病例，尽量要求学生亲自采集病史。在与病人接触的过程中，多思考，勤提问，教师帮助学生提炼问题，引导讨论向纵深进行，将转化医学的理念逐步带入讨论中。将转化医学理念贯穿到教学中，会遇到诸如新技术、新方法带来的伦理观念上的冲突，还需要慎重引导学生正确对待，避免盲目强调新理论、新技术的应用，忽略病人的感受或带来伦理上的新问题。
三、转化医学在国内外发展现状及在教学中存在问题
目前，为了促进转化医学的发展，世界上各主要的核心期刊都开辟了转化医学专栏，同时还出版了国际性专业杂志，如：《Translational Research》、《Science Translational Medicine》和《Journal of Translational Medicine》等。各个国家开始制定实施转化医学的发展计划，转化医学的研究和应用受到极大鼓励。国际知名的医学院近年来在转化医学理念的影响下已做了大量实际工作，并取得不少业绩，起到了引领新的医学发展的范例作用。
转化医学在我国起步较晚，由于传统医学教育体制的影响，还存在着基础理论的学习和临床技能培养相脱节的现象，缺乏完整的教学体制，教学条件和设备不够完善，教材中关于转化医学的理念强调不够，教师缺乏主动将转化医学理念注入日常教学的意识，也很少有医学院校开设转化医学课程，本科生科研创新的项目不能覆盖所有学生。但转化医学在我国发展迅速。国家级和卫生行业的科技发展计划，都对转化医学研究提供了资金和项目上的支持，为疾病的预防、预测以及个性化药品研发提供了可能。国内有专门发表转化医学内容的期刊《转化医学杂志》，特别是七年制内科学教材不断更新，关于转化医学的内容也逐渐增加。
总之，转化医学在新时期医学发展的进程中有着非常重要的意义，对临床医疗模式的发展与医学教育有着直接的影响。因此，我们首先应该大力传播转化医学理念，将其渗透到在医学教育的不同阶段，培养具有宽厚、扎实的临床知识和实践技能，有一定临床科学研究能力，思维活跃，具有人文关怀精神，具备创新能力的“高、精、尖”临床医学专门人才。
参考文献：
[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine.Lancet， 1996， 348（9025）： 422.
[2]Marincola FM.Translational medicine： A two-way road[J].J Transl Med， 2003， 1（1）：1.
循证医学的含义范文第5篇
关键词：儿科；七年制；临床见习
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）52-0112-03
七年制医学教育计划主要是培养适应我国21世纪社会经济发展需要、综合素质良好的临床医学专业高层次人才。这不仅要求医学生具备对已有知识体系的积累和继承，建立“宽基底、大纵深”的金字塔形医学知识体系，还要求医学生逐步形成临床或科研思维模式。儿科临床见习是医学生接触临床的起点，是从儿科医学理论学习过渡到临床实践的桥梁。但目前儿科临床见习教学面临着巨大的压力。随着社会对医疗服务水平要求的不断提高，医患关系的日趋紧张和医学伦理道德的内在要求，同时医学生人数增加，传统的教学模式受到了巨大挑战。本研究拟就如何在本校七年制医学生儿科临床见习中充分利用现有资源，培养学生的科学临床思维，提高临床实践能力，从以下几方面进行初步探索。
一、加强职业素养培养，建立良好的医患关系
随着医学模式由生物医学模式向社会-心理-生物医学模式的转化，职业素养培养是临床见习的重要任务之一。我们在儿科临床见习教学中需要有意识地渗透人文精神、医学道德、医学伦理等新观念。在医患关系日趋紧张的大环境下，教学过程中需巧妙的应用语言技巧、动作等与患儿家属进行沟通，使家属同意配合教学。为配合示教，我们购买了儿童玩具赠送给患儿，以取得家长的理解和患儿的配合，效果较好。
二、采用多种教学方法，培养临床思维能力
长期以来，我国医学教育实行的是规范性、填鸭式、灌输式教育，突出教师、课堂、书本这三个中心。随着时代的发展，这种传统教育模式显现出滞后于医学的发展和社会的需求。我们在七年制医学生儿科临床见习教学中，采用了多种教学方法的结合，着重培养医学生的临床思维能力。
1.典型病例讨论教学法。它不同于传统的讲授式教学，在见习教学活动中，带教教师根据学生所学的医学知识，精心选择具有代表性和特征性的病例，教师全程指导，通过讨论病例，分析病例的特点，引导学生积极讨论、发言，并在最后进行总结，对不足之处进行补充，同时介绍相关前沿知识，拓宽学生知识面。这种典型病例讨论形式，能使见习生由单一纵向思维模式向横向临床思维模式转变，提高见习效果，使学生学会分析问题和解决问题的能力，从而达到提高见习生临床思维能力的目的。问卷调查显示：绝大多数学生对典型病例讨论持肯定态度，认为它在提高学生学习兴趣、帮助理解大课内容和培养临床思维能力上都好于传统临床病例示教[1]。
2.问题式教学法。“以问题为中心”（problem-based learning，PBL）的教学方法，由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大首创，是一种以问题为基础、以医学生为主体、以小组讨论为形式，在辅导教师的引导下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学方法，与传统医学教育采用的“以授课为基础的学习”（lecture-based learning，LBL）在设计理念、实施方式、评估体系等方面均有着根本的区别。其实施步骤为：提出问题收集资料小组讨论教师总结。PBL在教学中贯穿“以问题为中心”的理念，改变传统教学中以“教师、教材、课堂为中心”的“灌输式、权威式”教学方法，采用“启发式、讨论式、答疑式、病例导入式”等多元化教学方法。该教学法从培养儿科临床医师的角度将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于真实的病例，以问题为基础，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，激发学生的学习兴趣和学习潜能，促使其将既往所学知识进行整合、运用，有利于学生将来更快地适应临床实习，从而实现临床见习教学的目标。
3.循证医学教学法。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近10年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科，由加拿大流行病学家David Sackett教授于1992年正式提出，其含义为“遵循证据的医学”。在七年制儿科见习教学中的应用循证医学是指：医师在疾病诊治过程中，以当前最佳临床研究结果为证据，结合临床专业知识技能，同时考虑患者需求，为患者作出最佳的诊治决策[2]。EBM教学法优于传统教学法，是极具发展潜力的新型教学模式，其来源于临床实践，克服了传统教学中的缺陷和不足，对现代临床医学教育产生了巨大的推动作用。七年制儿科见习教学学时较其他医学生多，教师能更详尽、具体地结合病例，引导学生应用EBM原则进行小组讨论，注重培养学生正确的逻辑思维方式，加强对医学生获取知识能力、临床创造能力、创新思维和临床综合能力的培养，为七年制医学生实习阶段和正式临床工作中实践EBM打好基础。从医学教育角度看，循证医学是一种新的临床医学教育观，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，符合信息社会的需要。
三、重视医学英语教学
双语教学已成为本科教学发展的必然趋势，是培养学生国际化视野、奠定与国际接轨基础的必然选择。七年制医学生公共英语水平相对较高、词汇量大、阅读能力强、听力好，但专业英语接触少。针对这一问题，讲课时涉及疾病、检查的医学名词用英语表达，常用的医学缩略语要给出英文全称并要求学生掌握。在带教过程中，本校专门增设英语病例讨论部分，增强教学互动，对所涉及相关儿科专业术语采用英语表达，根据医学专业英语单词的前、后缀及字根等扩大其医学专业英语词汇量，对发音不准进行纠正。同时我们将每周一次的教授英语查房的病例提前告知学生，使学生在有准备的前提下参加英语查房，然后和学生一起用英语讨论。这样不仅增加了学生的医学英语词汇量，提高了医学英语的实际应用水平，使其初步具备阅读外文专业书籍和文献的能力，同时也增加了学习的趣味性，增强了他们的自信心。
四、注重科研意识的培养
七年制医学生培养的目标，不仅要让其具有完备的临床医学知识，还应具有一定的科研能力和对医学科学强烈的探索精神。七年制医学生毕业时要达到临床硕士研究生水平，其在临床见习的同时，面临即将选择专业和研究方向的问题。因此，对其科研素质的培养要求更高。儿科带教教师要将培养学生的科研思维和创新精神渗透到儿科学的教学中。①有的教师在教学的同时也正在进行科研活动，这时可以结合教学内容，向学生介绍自己的课题进展，甚至可以让学生参与部分活动。②开展科研兴趣小组活动。见习课时，可以向学生讲述某些疾病研究新进展，激发学生的兴趣，例如讲“支气管哮喘”这一章节时，可以介绍目前有关哮喘的发病机制、治疗的进展及存在的问题，指导学生检索相关文献。③参加其他研究生的开题报告。④开展读书报告会，形式多样，内容以儿科学内容为主。这样既增加了学生对儿科学的了解，又有利于培养学生的科研思维和创新精神。对于选择儿科专业的七年制学生，要求导师与学生定期交流，指导其文献查阅、综述撰写，部分参与科研课题申报、实验操作、学术交流等，逐步训练科研基本能力，为研究工作奠定坚实的基础。
五、提高沟通能力
有学者认为，应在儿科学教学中不断增强学生的参与度，在实践中培养其沟通、交流能力，并将这一能力作为评估其综合能力的主要指标之一[3]。在儿科见习教学中，医学生不仅要面对小患者，还要面对不同层次、文化背景和道德修养的患儿家长。因此，要强调与病儿家长接触时要有耐心，学会换位思考，要理解此时家长的心情。通过见习要强调医患沟通对临床实践的和重要性；在切入正题前要注意与病人家长以朋友间的交谈方式先做情感交流，并做一个好的倾听者（倾听是发展良好医患关系最重要的一步[4]），获取患儿家长对你的信任和理解；沟通过程中应注意表情（包括：语调、语气、语速、眼神和肢体动作），加深家长对你的印象，进一步获取患儿家长的信任，营造良好的沟通氛围。对配合的患儿及家长表示感谢，对不愿合作者表示理解。对不合作或病情较重患儿，则主要由教师示教询问病史并进行体格检查，为学生和患者的交流搭建桥梁。另外，在课余时间开设医患沟通讲座，由临床经验丰富的教师介绍医患沟通技巧、注意事项等，并组织学生模拟患儿及家长进行医患沟通实战训练，座谈医患沟通体会，相互交流见习中的见闻和体会等，也是提高七年制见习生沟通能力的途径。
临床见习课是医学生教育中的重要一环，是医学理论向实践转化的起始点。我们倡导创新教育，在加强医学生职业素养培养的基础上，通过多种教学方法的应用，让学生们在教学过程中主动参与，积极思考，大胆实践，不断提高自身的科研意识及沟通能力，顺利完成见习阶段的学习，为将来的临床工作奠定良好的基础。
参考文献：
[1]毛云英，刘海燕.儿科临床见习课教学方法改革的探索[J].医学教育探索，2007，6（11）：1052-1053.
[2]万朝敏，邓建军.循证医学与儿科学[J].中国医院，2003，7（2）：65-66.
