循证医学的基本特征
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循证医学的基本特征范文第1篇
关键词：循证医学；医院管理；临床医学
循证医学早在18世纪中叶就有使用及说明，具体成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且随着人们对保健医疗的重视及医院对药物管理的认识不断增强，近几年来在医学领域的应用也日益广泛[1]，成为当前国际临床医学的热点之一。将循证医学原理融入到医院管理中，以此来提高患者疾病的康复率及医院的管理水平，成为现今医院管理的重要手段。循证医学在加强构建科学、合理、有效的医药管理规程的同时，又给医院树立了良好的技术管理形象，也大大提升了医护人员的工作效率[2]。
1循证医学的概述
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，并将患者的价值观和意愿，完美地结合在一起，制定出一套具体的治疗方案。循证医学是遵循论据的医学，其核心就是证据，要做到有据可依、有据可靠。循证医学即要求临床医师结合个人的专业理论与实践知识对医疗患者的具体医疗情况进行分析，又要与其他专家的研究成果进行比对，遵循医疗实践的规律及"患者至上"的原则。循证医学是通过随机对照临床试验和萃取分析或系统性评价来获得大样本的数据采样，能有效的使医疗决策中的：临床证据、个人经验、患者的实际情况和意愿三者有效完美的结合在一起。
2循证医学的基本特征
循证医学在遵循医学论据的条件下，其主要特征为：①将最佳临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况和意愿三者紧密的结合在一起，并寻找更为有效更为安全的治疗方案，并加以分析论证，让患者获得最佳的治疗效果。②对临床证据重视力度强。临床证据作为临床治理效果的"金型要求"，对临床决策的可依据性起到了至关重要的作用。③以客户满意作为医疗服务的标准，来制定治疗方案。节约了患者的资金也大大提高了医疗器械的综合利用率。
3循证医学在医院管理中的作用
循证医学思想在现今医学中的各个领域都有着广泛的应用，是医院管理体系的重要组成部分，具体作用如下：
3.1改善了医院的医疗卫生体制，提高了临床医生的职业素质，使医院呈现高质量化管理的新动向。循证医学对每个临床医师都有着较高要求，提高了临床医生的职业素养，让其更能为患者着想。
3.2改变了临床医生的诊疗行为与思维方式。中国式的传统医学教育使得基层医生们对新知识的更新与接受十分缓慢，因而造成了现今临床医生大多存在知识老化的现象。循证医学在对临床医生素质的高要求下，对临床医生的职业操守也有准确的把关，促使临床医生主动探讨患者病情，主动查找病理资料，主动整合病例分析等有利于患者病情康复的一系列措施。
3.3是医院做到合格检查、合理收费；医生做到合理用药的良好规范形成的管理标杆。为此，循证医学对现今城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制的改革目标是相同的，是以医院合理用药、合理诊断、合理收费、合理检查为最终目的的管理终结点。
3.4形成了良好的医患关系。循证医学把患者放于首位，对以"疾病治疗"为中心的旧观念改换成以"患者权利"为中心的新观念，形成了重视患者需求的良好气氛。在循证护理的积极作用下，让患者能做到快速了解病情、快速的解决病情与快速预后处理。
3.5减少了医疗差错与事故的发生，规范了医疗行为。循证医学能对患者进行精准的、合理的、公正的病情综合分析，并通过临床医生对患者进行详细说明，给患者提供最有效的、最省钱的治疗方式。
3.6加快了医疗科学信息的发展。循证医学是在医院有着优质的信息系统的条件下，为医务人员提供丰富的医学资源库，使医务人员能快速、高效的获取证据。医务人员在进行患者病情的分析与查询时，间接地增长了学术知识，为今后医疗科技的发展与创新做出贡献。
4循证医学在医院管理中的实施过程
现今的医院管理主要存在着：①医院的规整制度缺乏约束力且可操作性不强，使有些制度不能准确进行落实。②护理人员缺编，人资受限，使护理质量下低，患者满意度降低。③医院领导及专家对医院安全管理及医疗病患病情分析力度不够。④医院对医政法律法规的培训和考核不到位。⑤病例书写欠规范。⑥做不到医疗通道无障碍等因素，对医院管理构成较大的威胁。因而循证医学在医院管理上的应用是十分必要的。主要实施过程为：①进行合理有效的师资培训，使临床医生掌握最新型的临床知识，改变临床观念。②加强临床医生的循证医学能力实用性，使循证医学不只是理论知识，让循证医学确实落实在实体管理与医疗运作中。③加强医院硬件、软件的建设与管理（计算机应用程序、网络查询系统、医学资源库等）。④提出确实性高的患者病理性问题，并在临床的表现形式、发病原因、治愈后效果假设分析等因素的考虑下进行探究。⑤针对提出的问题作出有效分析，获得确实证据。⑥反复试验获得的证据，即进一步确定其可靠性。⑦将临床经验与患者价值紧密结合，并应用于自己的临床实践。⑧进行反复评估测试，确立提高临床水平的方法[3]。
5循证医学在医院管理中的具体表现形式
依据循证医学在医院管理中的实施过程的具体体现，循证医学应与医院薄弱环节进行有力的结合，才可达到强化医院管理制度，高服务于大众的有效目的。循证医学在医院管理的具体表现形式为：
5.1循证医学与医务管理结合 医务管理是医院重要的医疗手段，因此将循证医学与医务管理相切结合具有实现医院高标准的重要意义。循证医学与医务管理有机的结合主要体现在：①对患者提出的疾病问题具体分析、综合处理。②查询相关医疗文献、病例，寻找对该患者切实实行的临床手段。③并与专家做综合分析，确立临床方案。④建立临床档案。大幅度提升了医务管理的效率及医院的信誉度，使医院医务管理的指导思想、工作目标得以确立。
当患者对病情进行询问时，专家委员应根据不同的病理制定出不同的临床路径，并根据医疗理论进行专业指导，收集、分析临床效果，制定出符合综合监测的医务工作方案并组织实施。
5.2循证医学与经济管理结合 经济管理是医院宏观医疗卫生服务的重要手段。因此将循证医学与经济管理进行调配结合对医院的发展与医疗卫生体系平台的建立、监管有着切实的发展作用，是解决群体决策的有效工具。循证医学与经济管理相结合主要体现在：①医疗的决策者不在是某一位临床医师，有可能是医疗卫生决策的管理者、控制人员或医疗保险计划的制定者，使医疗卫生手段对患者的落实更具体。②临床问题从患者个人问题上升到一个群体的医疗卫生体系中，使经济性特点大幅度提高。③任何关于个体的治疗都必须认真考虑其他成员的利益，建立共同的利益关系网，使资源获得最大的群体利益并做到资源共享。
当医疗医师对患者进行临床分析时，可以依据患者的具体得病时间、病情状况、发病次数、患者经济情况等详知的情况下，与多位医疗管理者进行综合分析，制定出最佳、最节约资金的临床治疗手段。并根据患者的治疗过程中的反应、术后恢复情况建立共享资源平台，因而形成良好的经济链，从根本上杜绝了医疗资源的浪费[4]。
5.3循证医学与药房管理结合 不合理的用药情况在医院里时有发生，它使得患者对医院产生了不信任，激化了医患矛盾。造成此状态的原因分别是：①药房的工作人员在专业知识方面的欠缺。②没有对滥用药相关法规的限制，使患者得不到对咨询问题正确的答复。因此为结合资源配置与效益之间的合理关系，建立良好的、新型的医患关系，循证医学与药房管理结合是十分重要的。
当药房医生在针对患者询问时，应做规范信息记录，并根据医院的标准流程和管理制度来向患者说明药理。医院应对高质量药品的临床作用作深入的循证，并做好详细记录，为后来患者的询问做良好的答复及论证，做到不乱开药，使患者不花冤枉钱。
5.4循证医学与病房管理结合 当下很多医院存在挂号困难、院床紧张的情况，因此，为缩短患者住院日，提高床位周转率，将循证医学与病房管理相结合，对提高医疗器械的利用率有着高强度的管理控制作用，进而使病房管理更科学、经济、有效，并间接调动了医务人员的积极性。
5.5循证医学与护理管理结合 循证医学对于提高护理管理的科学性、有效性有着积极的作用，为各个医院各具特色的循证护理打下基础。其优势主要体现在：①节约医疗卫生资源。②调动人员积极性。③促进护理人员的知识更新。④提高护理管理的速率等方面。
5.6循证医学与临床医学教育结合 循证医学与临床教育的结合是以解决临床问题为根本出发点，对疾病的诊断、治疗、预后提出一套新的指导方针，是具有实战型的管理措施。循证医学与临床医学教育的有利结合对临床医生培养正确、科学的医学观起着决定性作用。
6结论
循证医学在医院的管理中起着重要的作用。循证医学理论影响了医院管理者对医院的管理及对医护人员的监督，是保障医疗卫生体系完善、医学知识网完善、医学理论掌握、医生医德培养的关键措施。也有利预防了医疗纠纷、医患矛盾的产生，是各大医院在精准、高效、以患者为中心的人性化与技术化平台上合理竞争的重要管理依据。
参考文献：
[1]石应康，王兰兰，王星月.从医现代化管理看检验医学未来发展[J].中国医院.2012（07）.
[2]李幼平，王莉，陶铁军.循证医学系列讲座[J].中国医院，2011（16）.
循证医学的基本特征范文第2篇
纳入“管理”与“利用”内容美国医学院联合会将生物医学信息的“检索”、“管理”和“利用”能力作为医学教育目标，因此教学内容的设计中需要将检索后文献管理与利用内容予以纳人。对此将信息检索视为科学研究活动、临床实践活动以至教学活动中必不可少的要素，从这些活动的需求出发来设计课程内容。信息检索部分包括各种信息源(尤其是文献数据库)的特点和检索方法，管理部分主要有文献管理软件(如End-Note)使用方法介绍，利用部分则介绍几种文献内容分析软件(如Histeite[’])的使用。
完善教学方法
传统文献检索、互联网信息资源以及临床证据检索有机结合传统文献检索侧重文献数据库检索技巧，互联网上信息资源主要涉及专业搜索引擎和网站的介绍，临床证据检索则是循证医学的一部分。同时，将这3部分内容做了架构分析，使学生有完整统一的认识。国际“55”临床证据划分也同样适用于文献信息源的划分。在此对“55”有所补充，增加了最底层数据资料一级，即“基础数据和事实数据”，同时文献信息源也可按其集成程度予以归类。例如文献数据库(如PuhMed和Em-base)中一般收录了期刊、图书等资料，属于集成信息源;而一些数据和文献整合系统(如En-•16•目前信息检索课程受众层面覆盖了高职专科、本科、研究生以及继续教育培训。学生既有国内学子，也有国际留学生，各层面医学生也来自不同专业方向，为此采取依受众特征分层授课的原则，授课内容和形式因受众不同而适当调整。图1中的架构适用于所有授课对象，是课程的核心内容。对于临床专业受众(尤其是继续教育培训)侧重临床证据检索，同时强调文献管理和证据应用。对于已开设循证医学课程的专业学生则重点放在文献信息检索和利用而非证据检索，以避免内容重复。对于科学学位研究生则对生物医学事实性数据资源、文献数据库、集成系统予以全面介绍，同时强调文献管理和利用。对于专科层次学生，则强调中文数据库检索和应用。对于已经取得一个学士学位的留学生，则不再强调PubMed和BI0sIS的检索，而是强调整体内容架构和文献管理与分析软件的应用。对于专业方向不同的学生，尽可能编写与其专业相关的实例。实践为重首先，任何信息源的使用都必须通过实例来展现。编写教学实例是备课的重中之重。例如，面向法医学专业学生，检索实例采用某校法医学知名教授及其成果作为案例;面向临床专业学生，则运用循证医学“PICO”原则编写临床实践案例;对于研究生和留学生，则深人剖析不同类型文献的情报价值。编写中、英文实践教学指导手册，中文实验教材将实践题目划分为基础实验、综合实验和创新性实验3级[4〕。英文实践指南将实践题目划分为基础问题、必做题和选做题3类。基础实验和基础问题均为加深学生对理论内容和基础内容的理解而设。综合实验和必做题要求灵活、综合应用基础知识解答具有一定实践背景的问题。创新性实验和选做题分别是具有挑战性的项目型和思考型习题，项目型实验往往要求团队合作来完成，思考型题目则要求学生不但要掌握所学知识，而且要能够调研新进展新成果，对相关知识有独立、独到的见解。3级实践题目的设置满足了各类学生的不同需求。可以说实践指导手册是核心教材。由于医学生信息检索课课时有限，因此实践指导手册就成为其自学自修的良师益友。
改革教学手段
循证医学的基本特征范文第3篇
【摘要】 目的 从循证医学的角度系统评价长期吸烟对时间肺活量(FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF)及呼气峰流量(PEF)的影响。方法 采用计算机检索(CBN)中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统、美国国立图书馆PUBMED检索系统关于吸烟对肺功能影响的论文，并辅以手工检索和其他检索，对纳入文献进行方法评价，经计算机Meta分析专用软件Review Manager 5.0对国内外1976～2009年间累计涉及11 015人的33篇关于吸烟对肺功能影响的文献研究进行Meta分析。结果 共纳入33个研究(11 015人)，分别对FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF，PEF计算MD及95%CI，依影响因素大小顺序排序： FEV1/FVC -6.05(-6.23，-5.86)，PEF -1.08(-1.13，-1.02)，MMEF -0.89(-0.92，-0.86)，FVC -0.41(-0.44，-0.38)，FEV1 -0.09(-0.10，-0.08)。结论 长期吸烟对于FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF及PEF均有显著影响，尤以FEV1/FVC 为著;吸烟是肺功能下降的一个重要危险因素。
【关键词】 时间肺活量;呼气峰流量;吸烟;Meta分析
【Abstract】 Objective To systematically evaluate the effects of longterm smoking on timed vital capacity (including FVC， FEV1，FEV1/FVC，MMEF) and peak expiratory flow(PEF) from the perspective of evidencebased medicine. Methods By using computerized research (CBN) from CNKI， Wan fang data， Pub med of National Library for the papers of the effect of smoking on lung function and supplemented by manual research and others， 33 studies on the effects of smoking on lung function were evaluated and analyzed by metaanalysis (revman 5.0)， which involved 11 015 person from 1976 to 2009 all over the world. Results MD and 95% CI of FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， and PEF were calculated respectively， and put them in order according to the value. The results were that FEV1/FVC -6.05〔-6.23，-5.86〕，PEF -1.08〔-1.13，-1.02〕，MMEF -0.89〔-0.92，-0.86〕，FVC -0.41〔-0.44，-0.38〕，FEV1 -0.09〔-0.10，-0.08〕. Conclusions There is an obvious effect of longterm smoking on timed vital capacity (including FVC， FEV1， FEV1/FVC， and MMEF) and PEF， especially on FEV1/FVC. Smoking is one of the most important risk factors of lung function decline.
【Key words】 Timed vital capacity; Peak expiratory flow; Smoking; Meta analysis
有文献报道：烟草烟雾首先损害呼吸系统，吸烟组通气功能障碍的发病率明显高于非吸烟组，并且吸烟组大部分为阻塞性通气功能障碍〔1〕，提示长期大量吸烟导致气流阻塞是通气功能障碍的主要原因。吸烟者在尚无临床症状时，其肺通气功能〔包括时间肺活量及呼气峰流量(PEF)〕已明显降低，尤其以小气道功能受损最严重。本文通过复习国内外1976～2009年间的33篇文献并进行定量分析，从循证医学的角度探讨吸烟对时间肺活量的影响。
1 资料与方法
1.1 文献检索 采用计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)，高级检索，总目录全选，限定时间段为1976～2009年，以(关键词=吸烟) AND (关键词=肺功能)为条件检索出文献79篇，进一步阅读全文，下载符合纳入标准的文献7篇;检索万方数据资源系统，检索策略为“(关键词=吸烟) AND (关键词=肺功能)”，检索出文献52篇，阅读全文，下载符合纳入标准并且与在CNKI下载的7篇文献不重复的文献，共8篇;检索美国国立图书馆PUBMED检索系统，检索策略为“吸烟与肺功能，smok* and lung function”，检索出文献10 679篇，阅读摘要，下载符合纳入标准的文献10篇;除此之外，运用文献追溯的方法，对相关文献的参考文献进行搜索，下载符合纳入标准的文献8篇。
1.2 纳入标准 ①发表时间为1976年～2009年，探讨关于吸烟与成年人肺功能关系的文献;②独立的病例对照研究;③有研究开展或发表的年限;④对样本大小有明确规定;⑤提供原始数据的x±s，或可以进一步计算得到x±s的文献;⑥长期吸烟定义为:每日吸烟20支，吸烟史大于10年或具有相等的吸烟指数(每日吸烟支数×吸烟年限);⑦研究对象为成年人肺功能;⑧对重复报告、肺功能以变化率表示、信息不完整而无法利用的文献予以剔除。
1.3 质量评价 ①是否报告了抽样方法和质量控制方法;②是否进行应答人群和无应答人群基本特征的比较;③统计方法是否正确;④是否采用了多因素回归分析。
1.4 数据录入 录入文献发表时间;调查地点和时间;调查对象的人数、年龄范围、性别(男、女);吸烟组和对照组(不吸烟组)的用力肺活量(FVC)，1秒钟用力吸气容积(FEV1)，FEV1/FVC，最大呼气中期流速(MMEF)，PEF的x±s。
1.5 统计学方法 选取视野灰度(MD)值为衡量危险因素的指标。对各文献结果效应量进行异质性检验，χ2检验结果若拒绝H0，用随机效应模型做加权合并;反之，用固定效应模型做加权合并。固定效应模型采用方差倒数法，随机效应模型采用随机效应模型(DL)法，具体运算采用计算机数据分析专用软件Review Manager 5.0统计软件。
1.6 发表性偏倚的识别 绘制漏斗图〔2〕，由Renew Manager 5.0生成，以MD为横坐标，并采用自然对数刻度，MD自然对数的标准误为纵坐标，从上向下依次增大。漏斗图对称说明发表性偏倚得到有效控制。
2 结 果
2.1 研究资料的基本情况 33篇文献研究地点分布广泛，包括国内文献23篇、国外文献10篇，累计调查11 015人，见表1。
2.2 吸烟对FVC的影响 纳入文献17篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计2 208例，不吸烟组共计2 039例，所有文献均报告阳性结果。
2.2.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=645.40，P
2.2.2 吸烟对FVC影响的Meta分析 结果显示，吸烟对FEV1有明显的影响，合并计算的MD值为-0.41(-0.44，-0.38)，总体效应检验，Z=26.52，P
2.2.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%可信区间(CI)内，说明发表性偏倚得到了基本控制。见图1。
2.3 吸烟对FEV1的影响 纳入文献有20篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计3 367例，不吸烟组共计4 329例，所有文献均报告阳性结果。
2.3.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验，χ2=1 247.77，P
2.3.2 吸烟对FEV1影响的Meta分析 吸烟对FEV1有明显的影响，合并计算的MD值为-0.09(-0.10，-0.08)，总体效应检验，Z=14.86，P
2.3.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图2。
2.4 吸烟对FEV1/FVC的影响 纳入文献有24篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计3 409例，不吸烟组共计2 442例，所有文献均报告阳性结果。
2.4.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=3 756.12，P
2.4.2 吸烟对FEV1/FVC影响的Meta分析 吸烟对FEV1/FVC有明显的影响，合并计算的MD值为-6.05(-6.23，-5.86)，总体效应检验，Z=65.42，P
2.4.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图3。
2.5 吸烟对MMEF的影响 纳入文献有12篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计1 331例，不吸烟组共计1 247例，所有文献均报告阳性结果。
2.5.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=610.24，P
2.5.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图4。
2.6 吸烟对PEF的影响 纳入文献有9篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计1 188例，不吸烟组共计1 116例，所有文献均报告阳性结果。
2.6.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=196.40，P
2.6.2 吸烟对PEF影响的Meta分析 吸烟对PEF有明显的影响，合并计算的MD值为-1.08(-1.13，-1.02)，总体效应检验，Z=38.27，P
2.6.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图5。图4 吸烟对MMEF影响资料的Meta分析森林图及漏斗图 图5 吸烟对PEF影响资料的Meta分析森林图及漏斗图
3 讨 论
烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一。在世界范围内，每年约540万人死于烟草相关疾病，如不加以严格控制，未来30年这个数据将上升至800多万。1990年国内研究资料显示：吸烟致死率约占中国男性总死亡率的12%，预计在2030年将上升为33%〔3〕。
烟草的烟雾中一些有害物质如丙烯醛、氰氢酸、甲醛等纤毛毒性物质能够抑制呼吸道上皮细胞纤毛的运动、破坏上皮细胞，使纤毛脱落、细胞坏死〔4〕，导致急、慢性气管炎症，使气道阻力增加。有学者给被动吸烟小鼠做实验，在扫描电镜下，发现气管及支气管柱状纤毛上皮细胞于实验早期就出现脱落、零乱、倒伏，后期则变短细和杂乱，且上述病变随实验时间延长而加重〔5〕。有研究报道白三烯能够引起显著的支气管收缩，通过对一些健康志愿者的外周静脉血的白三烯及血浆补体C3a和C5a的水平进行测量，发现吸烟后三者水平明显提高，提示补体激活引起白三烯释放，引起细支气管收缩〔6〕。气道阻力增加，在肺功能方面，表现为FEV1、FEV1/FVC、MMEF降低。杨浩洁等人通过对50例吸烟者的肺功能检测得出，吸烟可造成气道损害，继之导致阻塞性通气功能障碍，严重者可引起肺部弥散功能障碍，影响肺脏的气体交换功能。周永升等(见表1中文献12)的研究表明，吸烟者在没有出现呼吸道症状时，其肺功能指标在正常情况下，小气道功能已受损，表现为FEV1、FEV1/FVC、MMEF等指标明显下降。本组研究资料分析显示：吸烟对于FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF，PEF均有显著影响(P
参考文献
1 杨浩洁，王利华.50例吸烟者肺功能分析〔J〕.安徽中医学院学报 2001;20(6)：578.
2 Light RJ，Pillemer DB.Quantitative prince dmts.In Summing up：the science of reviewing research〔M〕. Cambridge：Harvard University Press，1984：50103.
3 纽式如，扬功焕，陈铮鸣，等.中国正面临日益严重的烟草危害(二);死亡率前瞻性研究结果〔J〕.英国医学杂志(中文版)，1999;2(1)：279.
4 Koop CE，Luoto J.The health consequences of smoking：cancer a report of the surgen general〔J〕.Public Health Rep，1982;23741.
循证医学的基本特征范文第4篇
[关键词] 尤瑞克林；急性脑梗；随机对照研究；Meta分析
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（a）-0089-06
脑梗死又称缺血性卒中，其发病机制为局部脑组织血液供应障碍导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现，约占所有脑卒中的80%。脑梗死发病起病急，迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24 h以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重，致残率及高致死率均很高。
尤瑞克林又名人尿激肽原酶，是一种从人尿中提取的一种由238个氨基酸组成的丝氨酸蛋白酶，为国家一类新药，以急性脑梗为适应证。临床前药效学研究显示该药能增加脑血流量、提高红细胞变形能力；动物实验显示该药能缩小梗死面积、减轻脑梗后行为障碍。1999年12月经原国家药品监督管理局批准进入临床研究阶段，2000年4月至2004年12月在浙江大学医学院第二附属医院国家药品临床研究基地完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究[1]。2005年10月经国家食品药品监督管理局批准上市后广泛用于临床，本文采用循证医学的方法系统评价尤瑞克林对急性脑梗死的治疗作用。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索Cochrane Library、PubMed、SCI、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中华医学会数字化期刊等数据库，检索时间为1990年至今。收集国内外发表的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs），半随机对照试验（Quasi-randomized Controlled Trials，q-RCTs），无论是否隐藏或采用盲法。随机方法可采用随机数字表、计算机随机、抽签法或抛硬币法等。半随机方法可按患者身份证号码的尾数，或就诊日期，或病历顺号尾数的奇偶数等方式来分组。英文数据库检索词为“Human urinary kallidinogenase” and “brain infarction” or “cerebral embolism”。中文数据库的检索词为“人尿激肽原酶”或“尤瑞克林”和“脑梗死”或“脑栓塞”。
1.2 文献筛选
根据检索结果，由两人独立进行文献筛选，如有争议通过协商解决，必要时参考第三者的意见。纳入标准：①尤瑞克林治疗急性脑梗的临床随机对照研究（RCT）病例，分为治疗组和对照组（n ≥ 20），治疗组除应用尤瑞克林外其余常规治疗与对照组相同，两组患者年龄、性别、用药前神经功能缺损评分、梗死部位、伴发疾病等经统计学处理差异均无显著性。②发病在48 h内的急性脑梗死患者，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗塞疾病诊断要点并经头颅CT和/或MRI证实。③观察指标采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、全国脑血管病学术会议制定的脑梗死疗效评定标准或其他神经功能缺损评分。临床疗效采用以下标准评定：①基本痊愈，神经功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级；②显著进步，神经功能缺损评分减少46%～89%，病残程度1～3级；③进步，神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化，神经功能缺损评分减少或增加18%以内；⑤恶化，功能缺损评分增加18%以上；⑥死亡。以基本治愈+显著进步+进步计算有效率；基本治愈+显著进步计算显效率。
排除标准：①未注明诊断标准及疗效评价标准；②未采用随机对照试验设计；③入选标准未排除以下情况者：合并脑出血或全身有活动性出血或出血倾向；有严重心、肝、肾功能不全，意识障碍；已知服用或将必须使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物患者；治疗前神经功能缺损情况已明显改善者；既往有脑血管疾病并遗留严重神经功能障碍而影响观察者。
质量评价方法：临床试验的质量评价标准使用改良的Jadad评分。①随机序列的产生1为恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）；2为不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）；3为不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）。②随机化隐藏1为恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）；2为不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）；3为不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）；4 未使用（0分）。③盲法1为恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）；2为不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）；3为不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）。④撤出与退出1：描述了撤出或退出的数目和理由（1分）；2：未描述撤出或退出的数目或理由（0分）。修改后Jadad量表共7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。
1.3 数据分析及结果判定
本研究采用Review Manager（RevMan）4.2软件进行系统评价，该软件是由国际Cochrane协作网制作并于2003年推出的专用Meta分析软件。分别将有效率和显效率分两次输入RevMan 4.2分析系统，首先进行异质性检验（齐性检验），如果研究间变异很小，即作异质性检验时研究间差异无统计学意义，可采用固定效应模型；如果研究间变异较大，且有统计学意义，则应采用随机效应模型，最后合并统计量并图示单个试验和合并后的优势比（OR值）、权重及95%的置信区间，绘制森林图及倒漏斗图。
森林图中垂直线（OR=1）将图分为左右两半，用于判断结果差异有无统计学意义：横线/菱形与垂直线相交则表明该RCT中不同治疗措施之间差异无统计学意义。对于不利结局如死亡、残废事件等，横线/菱形完全在垂直线左侧表示治疗组更有效，完全在右侧表示对照组更有效，对于有利结局如本研究则刚好相反。每一横线代表一个试验结果的置信区间（confidence interval，CI），横线中央的蓝点是点估计值，置信区间是真值可能存在的范围，反映结果的准确性，横线越长，说明样本量越小，结果欠准确可靠；横线越短，说明样本量越大，准确性越高，结果越可信。最下方的菱形代表多个RCT的综合结果。“Weight”表示各个试验的权重，本研究为计数资料，使用样本量作为权重的衡量依据，样本量越大，权重越大。
倒漏斗图用于反应文献潜在的发表偏倚。在没有偏倚的情况下，图形形状类似于一个倒置的漏斗。如果存在偏倚，就会出现图形不对称或缺角。
2 结果
2.1 纳入研究基本特征
根据以上标准筛选的文献隐去杂志名称及题名并按第一作者编上号码，共纳入29篇文章，其中高质量2篇，低质量27篇，全部为中文文献。入选病例2926例，其中治疗组1591例，对照组1335例。见表1。
2.2 尤瑞克林对急性脑梗治疗总有效率的影响
纳入的29个文献全部报道了总治疗有效率，有效率=（基本治愈+显著进步+进步）/入组所有患者。提取数据，进行同质性检验，结果实验组比对照组无异质性（P=0.66，I2=0%），采用采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：实验组和对照组治疗总有效率分别为89.50%和74.23%，两组差异有统计学意义[OR=3.06，95%CI（2.45，3.81），P < 0.01]。见图1。对纳入该Meta分析的研究做倒漏斗图，左下角有缺角现象，提示可能存在发表偏倚。见图2。
2.3 尤瑞克林对急性脑梗死治疗显效率的影响
26个研究报道了治疗显效率，显效率=（基本治愈+显著进步）/该组所有患者。提取数据，尤瑞克林组1479例，对照组1215例。同质性检验结果显示两组无异质性（P = 0.89，I2=0%），采用采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：实验组和对照组治疗显效率分别为68.09%和44.12%，合并统计量后尤瑞克林组比对照组有更高的显效率，差异有统计学意义[OR=1.52，95%CI（1.42，1.64），P < 0.01]见图3。同上，对纳入的研究做倒漏斗图，见图4。
2.4 不良反应
本研究观察的患者共2916例，其中治疗组1591例患者，观察到的不良反应共113例次，对照组1335例患者中不良反应共19例次。不良反应类型以轻度血压下降最为常见，占所有不良反应的36%；其次为面部潮红、球结膜充血以和恶心、呕吐伴心悸，分别占所有不良反应的23%和20%，大多数减慢低速后可耐受，无需停药；小部分患者出现头痛、头昏症状；治疗组观察到谷丙转氨酶（ALT）一过性轻度升高1例，心衰1例；治疗组和对照组均观察到注射部位红痒1例。见表2。
3 讨论
急性脑梗死病灶分为中心坏死区和周围的缺血半暗带[31-32]。中心坏死区因严重而完全的缺血导致脑组织坏死；而缺血半暗带内仍有部分侧支循环存在，尚有可存活的脑细胞，抢救缺血半暗带的可逆性损伤神经元是治疗急性脑梗死的关键。尤瑞克林治疗急性脑梗死的主要机制可能为选择性扩张缺血半暗带的微动脉，改善局部血液循环，缩小梗死面积并加快神经功能缺损的恢复[33]。尤瑞克林即人尿激肽原酶主要通过激肽系统发挥其药理作用，它作用于激肽原形成胰激肽，胰激肽及其降解产物与激肽系统β1受体结合激活一氧化氮-GMP和前列腺环素-GMP等信号通路，从而发挥多种生理作用，如调节血管舒缩、调整血压，改善脑组织供血、供氧、能量代谢等。而β1受体仅在受损组织主要是缺血性损伤组织中表达，这就形成了尤瑞克林作用的靶向性[34]。另一方面，尤瑞克林能显著抑制急性梗死区的炎性反应，降低NADPH氧化酶的活性及超氧化物的产生，减轻缺血再灌注损伤，降低神经细胞凋亡，从而改善急性期神经功能缺损症状[35]。此外，尤瑞克林还能诱导的血管新生和神经再生[36-39]，可能对急性脑梗死患者远期预后有一定的帮助。
Meta分析结果显示实验组在治疗总有效率和显效率上较对照组明显提高。两次检验的倒漏斗图（图2、4）均显示缺角，提示存在发表偏倚，发表偏倚的最主要原因是阴性结果的文章发表困难。此外方法学质量低下、治疗组和对照组基线资料的差异等因素也会导致倒漏斗图的不对称分布。本文纳入的29篇随机对照研究来自不同层次医疗机构，对急性脑梗的基础治疗差异较大，各研究对照组的治疗有效率和显效率差异大，且大多数研究患者入院时未按病情程度进行分层分组，这可能是导致各研究异质性及发表偏倚的主要原因。未搜到国外关于尤瑞克林的临床随机对照研究。而国内研究大多缺乏设计严谨性，主要表现在未进行随机化隐藏，未采用盲法及安慰剂对照。尽管该Meta分析及几乎所有纳入的研究均显示尤瑞克林组治疗有效率及显效率高于对照组，但仍有必要开展相关的大样本、高质量随机对照研究。
通过对所纳入研究所观察的所有不良反应进行分类汇总，可见尤瑞克林最常见的不良反应为轻度血压降低，这可能与该药和某些降压药物存在协同作用有关。中山大学药学院对尤瑞克林与降压药物相互作用进行研究，发现尤瑞克林与ACEI类降压药存在协同效应，而与其他降压药相互作用不明显。有研究观察了合并有高血压的急性脑梗患者静脉滴注尤瑞克林期间血压变化情况，结果显示患者血压在正常范围内波动平稳，与治疗前相比差异无统计学意义。两组中均有部分患者出现头晕、头痛、心悸、恶心呕吐等不适，这些症状与脑梗后的颅压增高症状难以区分。出血倾向与各研究机构的脑梗常规治疗方案相关。此外，治疗组观察到一过性肝转氨酶升高及急性心衰各1例，尚不能确定是否与药物相关。因此，尤瑞克林常见的不良反应可能主要为面部潮红、球结膜充血及消化道症状，但多数较轻微，可耐受。
综上，现有的证据表明尤瑞克林对急性脑梗死的治疗有效且较安全。然而，受纳入研究数量和质量所限，上述结论仍需更多大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究加以验证。
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