核安全文化基本理念

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核安全文化基本理念范文第1篇

核电企业是我国电力生产的主力军，但是核电生产本身具有较大的危险性，因此做好核安全管理工作至关重要。实际管理中，核电企业可以构建核安全文化评价体系，促使核电营运组织充分发挥人的积极因素，保证核电安全生产。

一、核安全文化评价体系构建原则

（一）科学性及可行性相结合原则

虽说现阶段核安全文化评价依旧停留在管理人员主观判断及专家判断基础上，但是判断的依据却往往不明确。因此科学性是核安全文化评价的基本要求，通过对营运组织各个层级人员行为进行观察、记录以及评估，使评价结果真实有效。

在科学性的基础上，还应充分结合可行性原则，评价过程往往需要进行大范围的调研，这涉及到成本控制问题，因此在评价体系的设计上，应尽可能简化评价程序，以方便数据分析以及资料收集。

（二）系统性及全面性相结合原则

核安全文化评价体系复杂、系统，因此评价方法的选择上也应遵循系统性原则，可以采取层次分析的方法，将安全评价的总体目标划分为层级目标，层级目标细化成三级或者四级指标，以保证评价的合理性。

为保证评价因素具有代表性的特点，在满足系统优化原则基础上，需要结合全面性的原则，进行评价对象的全方位考察，以保证评价体系满足系统优化的具体要求。

（三）动态性及稳定性相结合原则

核安全文化评价是动态的过程，要求评价体系既要体现当前的运营状况，还应预判未来可能出现的状况。因此评价体系需要具有动态性。同时为了保证评价体系使用性，还应该结合稳定性原则，确保评价的真实性。

二、核安全文化评价体系的构建方法

（一）评价目标确定

核电生产企业安全评价体系构建的最终目的是充分发挥安全文化对人的操作及管理行为的引导作用，将安全生产这一理念内化成核电企业所有员工的主观能动性。在这一评价基础上，需要制定一些阶段性的目标任务作为指导，以发现实际中存在的各种问题，并采取相应的处理措施。

（二）系统分析

系统分析构成主要包括统一思想、协调立场以及确定评价的范围及时间三个基本内容。（1）统一思想。安全文化的建设以及评价工作都是由核电企业指派专门的人进行，但是受不同人的性格、文化背景以及思维方式差异的影响，使得在安全文化这一理论的理解上存在较大的差异，因此非常有必要建立统一的评价体系，统一不同人员之间的思想认知，使整体成员的安全文化都达到一定的水平。（2）协调立场。如果安全文化评价涉及到企业内部各方利益的时候，如何保证评价的客观公正非常重要，一般采取高层推动的方式，设置企业独立的第三方评价执行机构，预判在评价过程中可能存在的利益诉求问题，并且明确安全利益的最高地位，以期协调各方立场。（3）评价范围及时间。评价的对象主要为核电厂、生产设施以及放射源等，所以在评价工程中要对评价对象的影响范围进行控制，并且在评价过程中还要充分结合现有的法律法规、政策监管以及行业规范等间接影响。而对于评价时间，明确核安全文化评价应在核电企业运用到比较成熟的时期才能够进行，因为只有在这一时间，企业领导以及企业员工才能充分意识到和安全的重要性，配合的积极性不断提升，使用效果也会大大提升。

（三）系统构建

根据各种影响因素，建立相关的评价指标体系，同时还应该选用一定的评价方法以及评价模型，进行?u价数据的分析。评价指标体系在内容上具体包括目标层、准则层、指标层以及方案层，其中目标层也就是评价指标体系的总目标；而准则层则根据不用层级的评价对象设计相应的准则；指标层则从宏观以及微观的层面进行核安全的综合归纳；方案层是具体的评价指标。在指标体系的构建上，需要体现多层面、多视角以及多方位特点，保证评价标准的统一性。而在评价方法的选择上，通常包括层次分析法、模糊综合法以及数据分析法等。

（四）系统实施

评价系统构建完成后，最后要做的就是安全文化评价的具体实施，对评价的结果进行检验，主要检验的是评价结果的准确性、合理性，最终形成相应的分析报告。

核安全文化基本理念范文第2篇

Abstract： In coal production process， roof， earth pressure， gas， fire and water， and coal dust are threat to the safety of the employees and the stability of the production. The coal industry belongs to the high—risk industry， so safety is the primary condition of coal mine. With the development of economy， people form a new concept of value， and pay more attention to safety. Coal mining enterprises develop propaganda education， post training， accident warning education for promoting safety culture construction， protection and development of the productive forces， and promote safe production.

关键词： 煤炭企业；安全文化；建设实践；探讨

Key words： coal enterprises；safety culture；construction practice；explore

中图分类号：G273 文献标识码：A 文章编号：1006—4311（2012）27—0149—02

0 引言

煤炭生产中顶板、地压、瓦斯、水火、煤尘等时刻威胁着员工及矿井的安全，煤炭生产的特殊性、高危性，要求煤矿加强安全管理；经济的发展，人们的价值观产生了重大变化，全新的价值观念，更务实地关注安全、珍惜生命，以人为本已成为一种弘扬和倡导安全文化、提高全民安全文化素质的主流，安全文化建设不仅保护和发展生产力，而且是建立煤矿安全生产长效机制，实现和谐矿区的关键。煤矿以安全文化建设推进安全生产势在必行。

1 企业安全文化建设

1.1 安全文化的起源与演变 “安全文化”这一术语是国际核安全顾问团（INSAG）在1986年国际原子能机构以安全丛书NO.75—INSAG—1名义出版的《关于切尔诺贝利事故的事故后审议会议总结报告》中首次引入，之后在起安全丛书NO.75—INSAG—3《核动力厂的基本安全原则》中被进一步扩展，在安全丛书NO.75—INSAG—4中定义和论述了这一概念。它的产生与核能界安全管理思想的演变和发展息息相关，一脉相承，是安全管理思想发展的必然结果，同时也是现代管理思想和方法在诸多领域，尤其在核能界的具体应用和实践。

切尔诺贝利事故在核能界引起了强烈的震撼，人们分析事故的根本原因，重新探讨核安全管理思想和管理原则。与此同时，20世纪80年代兴起的“企业文化”这一管理思想在世界范围内得到广泛的应用。结合“企业文化”的管理思想，国际原子能机构INSAG组织提出了安全文化这一新的安全管理思想和原则。因此，90年代核安全管理思想的体现就是安全文化建设，既强调组织建设（安全水平取决于决策、管理、执行多个层次），又注重个人对安全的贡献。“安全文化”作为安全管理的基本原则，是核能界核安全管理思想发展的必然结果和要求，是对70年代80年代行之有效的安全管理原则的继承和发扬。当今进行安全管理时，必须坚持并实践70年代和80年代行之有效的安全管理原则，再加上坚持不懈地进行安全文化建设，集中于总目标和关键点，不断发展、改进和评价安全文化，才能保持并且持续地提高电站的安全水平，并向着最高的安全目标迈进。

1.2 安全文化发展的三个阶段 由于安全文化的重要性，INSAG—4中介绍的安全文化的定义和概念已广为人知，也由于安全文化原则的实际应用和特征还没有得到充分的总结或广泛的传播，因此为了使组织能正确地认识现有安全文化的现状和渴望达到的状况来指导安全文化的发展，国际原子能机构（IAEA）在1998年出版了第11号安全报告丛书。在这份报告中，根据人对核安全的行为和态度的不同认识和接受水平，把安全文化的发展划分为三个阶段：

第一阶段——只以规则和条例为基础的安全；

第二阶段——良好的安全绩效成为组织的一个目标；

第三阶段——安全绩效总是持续改进的。

每个阶段安全文化的典型表现特征：

第一阶段意识淡薄，安全视为外部要求，是技术问题，不愿意考虑不对问题加以预料，各部门交流协作很差，只遵守规则，讲安全被看作令人讨厌的事情。

第二阶段初步意识，很少实施行动当局重视安全绩效，行为问题被忽视，开始考虑安全绩效停滞不前的原因，愿意寻求其他组织的建议。

第三阶段明确的意识付诸行动组织采用不断改进的方法，强调交流培训管理方式以及提高效率和有效性。每个人都能作出贡献，认识到行为问题对安全的影响。

核安全文化基本理念范文第3篇

关键词：杨伙盘煤矿 安全文化 精细化管理

随着安全意识的不断提升，安全文化逐渐被企业所重视，安全文化建设便成为企业文化建设过程中重要一环。安全文化建设是煤炭企业实现跨越和发展的基石，在安全面前，生产和效益都要为之让路。榆林市杨伙盘煤矿一直将安全视为“天字”号工程，在创建本质安全型煤矿企业过程中，将文化、培训、教育、管理、制度所形成的“软件”，与设备、科技等“硬件”相结合，实现以科技为支撑，以标准化建设为推进，以人性化管理为宗旨，以安全精细化管理为手段的长效安全生产机制。

一、安全文化理论综述

（一）安全文化的发展与内涵

国际核安全咨询组（INSAG）于1986年首次针对核电站的安全问题提出安全文化的概念。1991年出版的（INSAG-4）报告即《安全文化》给出了安全文化的定义：安全文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和 。1992年国际核安全咨询组织的《安全文化》小册子被译成中文并在国内出版，之后我国迅速兴起了对于安全文化研究的热潮。1993年我国劳动部部长李伯勇指出“要把安全工作提高到安全文化的高度来认识”。安全文化主要适用于高技术含量、高风险操作型企业，在能源、电力、化工等行业内重要性尤为突出。2009年我国颁布行业标准《企业安全文化建设导则》，标志了我国企业安全文化建设已经走向法制化。

杨伙盘煤矿结合安全文化产生和发展的历程将安全文化定义为：“企业内与安全相关的精神方面（安全理念、安全制度、安全行为等）和物质方面（安全技术、安全装备等）的总和。”

（二）安全文化与企业文化的关系

建设安全文化是企业文化建设发展的需要，是从属于企业文化的一个子系统，是企业文化的重要组成部分。安全文化建设必须依赖于企业文化这个基础，没有企业文化的发展，安全文化也就没有了根基[3]。因此，在搞好安全文化建设的同时，必须抓好企业文化建设。通过安全文化以有形或无形的渠道，正式或非正式的传播方式在企业员工中树立一种全新的“安全生产、以人文本”的企业文化理念，以此推进企业文化建设向深层次发展。

（三）杨伙盘煤矿安全文化与企业文化

杨伙盘煤矿是陕西榆林煤炭出口（集团）有限责任公司的全资子公司，是榆林市政府唯一独立拥有全部产权的地方国有煤炭生产企业。近年来，杨伙盘煤矿在实践与发展中形成了“6S1H”的企业文化模式，即Safety：安全， Sincerity：诚信；Sacrifice：奉献；Stakeholder：利益相关者；Sharing ：共享；Seeking：追求卓越；Harmonious：和谐。安全文化作为杨伙盘煤矿企业文化的重要组成部分，在企业文化理念的指导下，旨在树立“以人为本”的安全理念，提高员工的安全意识，养成良好的安全行为习惯，形成人人“关爱生命、关注安全”的生产环境，通过实践不断丰富和完善企业文化，真正推动杨伙盘煤矿安全和谐发展。

二、杨伙盘煤矿安全文化体系建设

（一）杨伙盘煤矿安全文化体系建设概况

安全文化体系建设是创造安全生产环境和建立有效安全事故预防机制的客观要求，是实现安全生产科学化管理的重要途径，也是渗透安全工作理念、规范员工操作行为、提升员工操作技能的有效平台。

杨伙盘煤矿每年开展安全宣教活动，通过“安全生产月”、“安全知识竞赛”、“安全演讲比赛”、“组织员工系统学习 和安全知识”等活动，努力营造一种“关爱生命，关注安全”的浓厚氛围，培育煤矿安全文化，塑造本质型安全人，全面提高员工队伍的安全意识和安全素质

杨伙盘煤矿还十分重视安全文化体系的构建，通过加大安全投入力度，以数字化、信息化矿井建设推进矿井预控管理和信息化精细管理，完成了监控系统、人员定位系统、通信系统、紧急避险系统、供水施救系统、压风自救系统六大系统建设。通过调度信息中心和地面安防大厅，做到了全矿井无盲区的数字化管理，达到了信息技术和精细管理的完美融合，有效地促进了各项管理工作的掌控和落实，基本实现了调度指挥信息化。

（二）“软件”建设

1.理念引导，实践落实

杨伙盘煤矿将安全理念视为安全文化最为核心的部分，并且以此为指导对员工进行安全教育、培训和管理，通过宣传教育、行为规范、制度守则等方式将安全理念深入每位员工心中，使他们在生产中践行安全理念，避免理念成为一纸空文。为保证安全工作落到实处，明确安全责任，杨伙盘煤矿成立了安全工作领导小组，加大安全管理力度，保障安全生产。

1.1全方位提炼安全理念

杨伙盘煤矿以“引领地方煤炭企业安全生产发展潮流”为安全愿景，在“安全第一，生产、建设第二”安全价值观指引下，形成 “以安全观念铸魂、以安全责任筑防、以安全环境强基、以安全机制严控”的总安全理念；分别从安全责任、安全预控、安全工作、安全管理等18个方面提出具体安全理念，构建了一个丰富的安全理念体系，从安全的各个方面引导员工行为，把安全生产规范要求自觉贯穿于工作每一个细小的环节中。

1.2定期进行培训教育

杨伙盘煤矿坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据级别、工作性质的不同对员工进行不同内容的安全教育。管理层上至安全生产管理人员，例如矿长以及分管安全、生产、技术工作的副职，下至班、组安全管理人员。特殊作业人员包括新入矿人员、非煤特种作业人员、井下特种作业人员等。

安全教育培训内容主要有思想教育和安全技术知识教育。思想教育包括安全生产方针政策教育，安全法制教育，劳动纪律教育，安全规章制度教育等。安全技术知识教育必须和生产技术知识教育结合起来进行。

1.3安全信息传播

杨伙盘煤矿将安全信息的传播渠道分为视觉传播和视听传播。视觉传播形式包括：宣传栏、企业文化手册、企业简报、企业网站、室内宣传、企业安全生产活动、井下安全文化长廊；听觉传播形式主要包括：企业 宣传片、内部影像资料等。通过传播，干部职工的安全意识得到了增强，实现从“要我安全”转向“我要安全”、“我应安全”、“我能安全”、“我懂安全”，是安全意识的飞跃。

1.4建立基本安全制度

为保证安全理念的落实，使安全管理有章可循，根据本质安全文化建设的要求，杨伙盘煤矿建立了完整的安全制度体系。安全管理制度、安全监察制度、现场管理制度等基本安全制度，将作业规范化与考核标准化相结合，责任区域化与奖惩明晰化相结合，将安全与生产、生产与效益相结合，通过制度规范员工行为，使其内化为员工良好的安全生产习惯，从根本上杜绝了“只顾生产，不顾安全”的现象。

2. 以人为本，精细化管理

2.1亲情管理

杨伙盘煤矿实施“一人安全，全家幸福；一人违章，全家遭殃”的亲情管理理念，并且把每位职工都当作大家庭中的一员对待。尤其对于井下作业人员，给予了亲情般的关怀，做到了真正从员工的角度去为他们创造良好的工作环境。杨伙盘煤矿建立了“井下超市”和矿工休息区，为井下矿工免费提供咖啡、茶水及小吃；值班期间，还为正在工作的员工提供“班中餐”，以避免因劳动过度而造成的伤害；此外，杨伙盘煤矿还为员工建立了完备的洗浴设施，为员工从井下作业完后提供清洗和放松的场所，真正做到了以人为本，善待员工。

2.2精细化管理

杨伙盘煤矿全面推行目标管理，将企业的一切活动纳入目标管理、评价、决策的循环过程，实行统一标准，做到工资、奖金等利益分配与安全、产量、业绩挂钩。各项工作实行矿领导分片负责，各岗位进行总结、评比、考核、奖罚，同时严控各项支出，将吨煤成本控制在预算内，实现成本最小化和利润最大化，各项工作做到了事事有安排，事事有标准，事事有人管，事事有人考核，促进了企业健康稳步地发展。

（三）“硬件”建设

1.数字信息化矿井

杨伙盘煤矿以数字化、信息化矿井建设推进矿井的预控管理和信息化精细管理，完成了监控系统、人员定位系统、通信系统、紧急避险系统、供水施救系统、压风自救系统六大系统建设，通过调度信息中心和地面安防大厅，全矿井无盲区的数字化管理，杨伙盘煤矿了实现信息技术和精细管理的完美融合，有效地促进了各项管理工作的掌控和落实，基本实现了调度指挥信息化。而且设备都预留端口，将各种数据反馈调度中心，目标是实现井下生产井上操作，使煤矿真正成为了本质安全型矿井。

2.产业升级改造

杨伙盘煤矿边生产边扩建，大胆引进新技术、新工艺、新材料、新设备，坚持以机械化带安全，信息化促安全的理念，以完善的技术管理制度为保障，采掘系统使用规模化综采设备和最先进的无人化工作面开采，优化机电运输设备和排水设备，提高数字化水平，实现变电所、水泵房、运输系统等岗位的无人化或少人化值守，极大的保障了员工的安全。

三、杨伙盘煤矿安全文化建设的成效

杨伙盘煤矿始终把安全工作作为各项工作的重中之重来抓，不安全不生产，形成了“诚信安全、本质安全、系统安全”的安全文化，以标准化和数字化矿井建设为支撑，着力打造“思想无懈怠、管理无空档、设备无隐患、系统无死角、质量零缺陷、安全无事故”的本质安全型矿井。

自从杨伙盘煤矿进行安全文化建设以来，员工的安全意识得到了加强，安全技术技能得到了提升，生产操作规范化程度越来越高，安全责任按照规则得到了落实。在安全生产方面提出“零死亡”的目标后，杨伙盘煤矿安全生产形势总体平稳运行。

此外，安全文化建设还为杨伙盘煤矿赢得了多次殊荣。其中，曾先后多次被评为“市百强企业”，获得“省安全生产先进集体”、“市安全生产先进集体”、“省资源管理先进单位”、“市壁式采煤示范矿”、“一级安全质量标准化矿井”等荣誉。

四、结束语

煤炭是国民经济和社会发展的基础，在我国一次性能源生产和消费结构中始终占70%左右[4]。作为传统高危行业的煤矿，安全生产一直是一个制约煤炭行业发展的热点问题和难点问题。搞好安全生产工作，不但对于企业的可持续发展有着重要的意义，而且直接关系到在目前市场经济条件下企业的生存力和竞争力。

杨伙盘煤矿围绕企业管理契约化、矿井管理人性化、巷道管理车间化、调度指挥数字化、矿区管理园林化的目标，不断建设、完善，倾力打造绿色矿区、人文矿区、数字化矿区，以科技为支撑，以标准化建设为动力，以人性化管理为宗旨，以绿色、节能减排为目的，以村矿和谐发展为根本，着力推进本质安全型生产矿井建设，实现可持续发展、推进新型文明矿山建设。杨伙盘煤矿为中小型地方煤矿企业树立了示范标杆作用，对于促进榆林煤炭行业又好又快发展起到了推波助澜的作用。

参考文献：

[1] 纪伦.神华集团安全文化建设的实践[J].中国煤炭，2011，（12）：115.

[2] 卢山冰，刘俊，任婷等.杨伙盘煤矿安全文化读本. 榆林杨伙盘煤矿内部资料，2013.

核安全文化基本理念范文第4篇

关键词：国内；商用核电站；核燃料；制造现状；制造标准 ；

中图分类号：TL249 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2015）-01-00-01

引言

核电是和平利用核能的重要形式。核电和火电、水电一起，是世界上三大电力支柱，截至2013年底，核电总装机容量3.7亿千瓦，年发电量常年约占世界发电量的16%，近年占14%。核电是当今世界上大规模可持续供应的主要能源之一。我国现行核电建设中采用规模化发展的轨道，尤其是在核技术的利用方面也获得了飞速的发展。而此时，核燃料制造标准的不完善对核燃料制造的国际化发展产生了制约，加强核燃料制造标准体系的完善势在必行。

一、当前国内商用核电燃料制造现状分析

从世界范围内核电的主要堆型和代表国家来说，压水堆主要以美国、法国、日本和俄国等国家为代表，数量合计为269个。二十一世纪以来，世界经济开始进入快速发展的新时期，面临越来越严重的能源危机和环境危机，核电燃料以其清洁、绿色的优势而在国际上获得了关注，再加上随着多年的发展，核燃料的制造技术也逐渐成熟，其发展也开始进入复苏期，展现了广阔的发展前景。在这一背景下，世界各国都制定了积极的核电发展规划，在美国、欧洲、日本等发达国家的推动下，“第三代”核电站开始投入商业运行。现在，我国有26台核电机组正处于在建的状态，在国际范围内是最多的，已经投入商业运行的核电机组也已达22台。一直以来，22台核电机组都处于稳定运行状态，累计发电量比2013年增加了18.89%；累计上网电量为1226.84亿千瓦时。全年各运行核电厂放射性排出流的排放量均远低于国家标准限值。

现在国内商用核电站核电燃料制造技术先有技术以法国、美国、加拿大、俄罗斯为主，而主要商业堆型为压水堆核电，基本为法国和美国核电技术，由于其知识产权保护和技术秘密等原因核燃料制造标准基本为企业标准，仅有部分检测标准为行标或国标，而国内两家核燃料制造企业分别按照自己的标准进行核燃料制造[1]。我国的核燃料在发展中以我国的基本国情为依据，并跟随者我国核燃料产业的发展而不断的创新和改革。现今国内已经开始研制了具有自主知识产权的“华龙一号”和“CAP1400”两种核电技术，其核燃料制造也由国内自行生产。

二、国内商用核电站核燃料制造未来发展方向分析

经过多年的发展，我国核电产业获得了非常迅速的进步，核能的开发和利用使我国能源供应体系变得更加多元化。一直以来，我国都非常重视核产业的发展，对核设施的安全质量和核安全工作一直都给予严格的监督，严格的控制了在建核设施的安全质量以及核设施周围辐射水平[2]。除此之外，现阶段我国在核电产业的发展中开始重点提倡“走出去”战略，并积极引进国外的先进技术，其中具有自主知识产权的“华龙一号”三代核电技术已经开始在我国得到了应用。2015年1月16日，中国核工业科技馆举办了活动对我国近60年来的核工业成就进行了展示，其中就重点展示了核电的发展、核燃料循环、核技术应用以及核科技创新体系等，是对这一阶段我国核电发展的总结以及对未来的展望。

根据最新的核电发展规划，到2020年中国核电在运机组5800万千瓦，在建3000万千瓦。以此计算，2015年到2020年6年时间需新建装机4000万千瓦，每年平均需要开工6台机组。预计未来10年，每年核电建设投资规模将达700亿元[3]。

作为国内自主研制的三代核电技术，要想进入快速发展阶段，就要形成一套自主三代核电燃料制造的标准体系，才能有利于核燃料制造产业的快速发展，将自主知识产权的三代核电向国际发展。

三、加强商用核电站核燃料制造标准的完善

2015年1月15日，我国了《核安全文化政策声明》，其中明确指出核安全要树立“理性、协调、并进”的理念，由此可以看出我国政府对确保核安全的高度重视。在这一声明的背景下，核电行业开始全面开展核安全文化的宣传和贯彻落实，以期能够规范核燃料制造标准，实现对核燃料制造违规的“零容忍”[5]。

对于核燃制造行业，目前现有的标准体系为基本适应和可操作的，但是对于新引进的核电技术和自主化核电技术的发展更新也日益突显其不足。而且国内压水堆核燃料相关国家和行业标准多以检测标准为主，相关产品和制造标准基本为企业标准。要形成自主品牌和适应核电发展新安全要求的标准，必须不断探索和开发，制定或修订一些重要标准对燃料制造标准进行完善和补充。

四、总结语

总的来说，面对越来越严重的雾霾等环境污染和能源结构调整的压力，加快核电发展已经是全社会的共识。核电作为一种安全、清洁、低碳、可靠的能源，与煤电、风电、太阳能比较，具有明显的经济优势，开始受到国际各国的关注和重视。在这一背景下，各国纷纷增加对核燃料产业的投入，在开发新技术和扩大产能的同时积极进行体制机制创新。

参考文献：

[1]刘海永. 第三代核电燃料和堆芯设计软件系统的研究[J]. 计算机光盘软件与应用，2012，14：198+200.

[2]刘向阳. 我国核电技术发展现状及存在的问题[J]. 电器工业，2010，06：59-66.

[3]张明，朱文斌，刘松华，孙福荣. 提高核电比例，减少温室气体排放[J]. 能源技术经济，2010，05：14-16+32.

核安全文化基本理念范文第5篇

关键词：走错间隔；人因事件；防人因失误

1 概述

随着核电发展，设备的可靠性和冗余度水平越来越高，但运行操作和检修维护多是由人来完成的，其与生俱来的不确定性和内在的弱点直接影响到人员行为，可能会偏离预期产生人因失误，据统计和研究结果显示，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因相关的占事件总数的60%～70%，这表明人因失误是导致事件发生的重要贡献因素[1]。

走错间隔是众多人因失误的类型之一，此类事件过后看似简单，但因其发生机理和场景的多样性和复杂性，要真正做到防患于未然，远非想象的那样简单。从表面上看，发生走错间隔事件是由于工作人员责任心不强，但深刻剖析会发现，还存在有管理缺陷、不严格遵守规定、现场监督不到位等原因。

2 走错间隔人因事件的整理与分析

2003年8月16日，某厂1号机组功率运行。维修人员根据1号机组预防性维修计划，开展1#停堆系统D通道的主系统四个回路低流量变送器的标定工作。在批准工作票后，作为安措要求，主控室操纵员将1#停堆系统D通道置于脱扣位置。在工作过程中，仪控维修人员弄错了通道，关闭了E通道流量变送器隔离阀，使得E通道因低流量脱扣，2/3逻辑满足，反应堆自动停堆。

2013年1月24日，某厂3号机组功率运行，4号机组正在大修。按照大修计划，准备实施4号机组主给水泵液力藕合器控制柜电源的双路改造，现场运行人员对4号机组主给水泵液力耦合器供电电源实施隔离操作，本应在大修的4号机组执行操作，却误入3号机组断开了正在运行的3#主给泵3APA泵液力耦合器控制电源，导致3#机组停机停堆。

2013年8月1日，某厂1号机组500KV开关站某断路器跳闸，500KV保护相关保护、1号机组发变组保护均未动作，相关开关测控屏上第一组跳闸三相分闸指示红灯亮。经查，在当天有开展的2号机组发变组保护查线工作，工作人员误入1号机组保护柜间隔测信号导致断路器跳闸。

2013年10月26号，某厂运行人员对3号机组实施的临时变更进行现场核实，需核实内容为：3号机组硼回收系统阀门715VP与717VP之间是否已增加短管连接。经过现场检查后发现，负责实施该工作的工作人员走错间隔，误将3号机组的临时变更实施到4号机组上。

2014年4月20日，某厂2号机组大修期间，运行人员在停运48V DC整流器2-5561-RF1A的操作过程中，操作人员本应断开48V DC整流器2-5561-RF1A的直流输出开关Q2，但错误的断开了48V DC直流配电盘2-5561-PL555A的供电开关2-5561-BUYA/03（Q2），从而使得电站控制计算机DCCX自检程序失效而停运。

2014年3月14日，某厂运行人员执行试验，现场本应关闭1号机核取样系统阀门191/192VL，但现场人员误操作将2号机组核取样系统阀门191/192VL关闭，造成2号机组出现电厂辐射监测系统报警，事件造成2号机组蒸汽发生器排污水γ活度监测通道短时不可用。

2015年4月15日，某厂1号机组功率运行，化学取样人员按计划执行现场取样任务，本应对2号机组定子冷却水进行取样，却误入1号机组定子冷却水取样点的位置，打开取样阀进行溶解氧测量，引起1号机组的定子冷却水水位从44%下降到39%，触发1号机组定子水箱低液位报警。

2015年8月17日，某厂核清洁人员执行“2K053房间地坑2RPE013/023PS清淤”工作。按工单要求应进入K053房间对地坑清淤工作，误入K052房间，未找到地坑的设备标牌，也未仔细确认地坑编号，当其移开地坑盖板上的液位计时，触发了高液位报警，地坑泵自启动。

利用根本原因分析方法对以上走错间隔人因事件进行分析，可以发现这些事件的直接原因是：走错间隔，误操作设备或工作实施对象错误；根本原因是：在工作前没有确认工作对象，遇到不确定情况时没有暂停，操作中没有监护，未严格按照规程执行，安全意识淡薄，凭经验走捷径，沟通/接令环节存在偏差，使用防人因工具不足；促成原因是：工作时间紧张，人力资源不足，计划安排不合理，受高温噪声等环境影响，设备人机接口差，厂房区域控制、钥匙管理不足，工作人员精神状态差，设备标识不规范，现场布局不合理，对现场运行方式不熟悉。

3 应对措施

按照三级行为模型，以人的行为特征为依据，将人的行为划分为技能型、规则型及知识型三种类别[2]，它代表了人的三种不同认知水平，走错隔间则属于典型的技能型人因失误。它是在一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误，以及沟通协调不畅导致的工作失误，这类人因失误一般是非意向性的。导致这类失误的原因通常是：熟悉的环境和频繁的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，也就是通常的“一时疏忽”[3]。

同时美国核电运行研究所（INPO）的人员绩效理论指出：员工知识、技能的提高可以使失误概率降低（图1虚线1），防人因失误工具的使用也可以使失误概率降低（图1虚线2），实际情况是这两项工作的综合效应（图1实线）[4]。

根以上走错间隔人因事件分析得出的结论，再结合INPO的人员绩效改进图，可以采取如下纠正行动。

3.1 增加技术防范屏障

技术屏障是防止人因失误的最有效手段之一，采用实体隔离的方式，避免人员误入其他错误厂房；提高冗余度确保重要系统误操作时，具有相同功能的另一个系统仍能发挥功能，从而保证核电站的安全；提高自动化的程度及其可靠性，提供有效的和明晰的监测及诊断手段使操作人员较容易做出正确的决定；在硬件设施上采取友好便捷的人机界面和设计符合人体工学要求的操纵装置、合理的作业空间和环境条件；通过机械闭锁、电气连锁、实体隔离等技术措施防止人因失误或避免人因失误产生的严重后果；同时在不同机组边界入口处加装语音提示器，让通行者清楚自己所在的位置。

3.2 防人因失误工具理论培训

及时开展防人因失误工具理论培训，将课程都纳入到新员工的岗位授权培训中，对老员工进行复训，通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和防人因失误工具（自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接、观察指导和两分钟检查等）的定义、目的和使用方法。

3.3 人因实验室操作培训

在公司人因实验室中对运行领域和维修领域开展操作培训，即在实验室中模拟现场实际场景，通过运行、维修人员模拟操作，把防人因失误理论知识融入到工作实践中。人因实验室可建立以机械、电气、仪控模拟体为核心，通用防人因失误实验室为辅的四大实验室，来综合提升人员技能。根据新发生的人因事件和人因管理报告不断编制新的实验室教案，通过在模拟体上操作的方式对防人因失误工具练习，提高防人因失误工具实际应用技能，规范生产人员日常工作行为，养成良好的行为习惯，有效降低人因事件和安全事故的发生。人因实验室不仅对本公司的运行和检修人员开展培训，同时还应针对大修支持人员、承包商人员培训。

机械模拟体参照机组某二回路系统，使各设备个体均能够实现解体、检修和回装。借助该平台可以对运行现场操作人员进行系统巡检、隔离和在线操作等行为规范的培养；同时可以对维修人员进行维修工作组织过程的行为规范培养，并贯穿进行防人因失误工具的演练和培训[1]。

电气开关模拟体选取与工艺系统对应直流、交流开关柜。借助该平台可以进行运行人员电气操作、开展维修人员电气检修培训，同时贯穿进行防人因失误工具的演练和培训[1]。

仪控系统模拟体参照某重要保护系统。通过在该平台上进行功能测试、故障查找、模件更换以及逻辑修改等模拟操作，全程贯穿防人因失误工具，从而达到训练仪控人员的行为规范、减少人因失误[1]。

通用防人因实验室中设置各种趣味性的项目，例如电子积木、迷宫格、七巧板、记忆旗、叠叠高等游戏，在寓教于乐的过程中将防人因失误工具潜移默化地灌输给培训学员。

3.4 推广核安全文化

安全文化是存在于组织和个人中的种种特征和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题同它的重要性要得到足够地重视[5]。安全文化也是核电企业文化建设的重点，安全理念只有真正融入员工的工作行为中，成为公司员工的做事方式，才是真正的安全[6]。通过多种活动方式，多元化推广防人因失误工具应用，编制防人因失误工具的手册和卡片，供日常学习和工作过程中参考；拍摄防人因失误工具的教学视频，生动形象地来展示防人因失误工具具体使用方法；始终把核安全摆在首要位置，牢记“安全是事业的生命线，企业的生存线，员工的幸福线”；开展每日一条安全信息活动，并同时宣贯“做一名有高度责任心的核电工作者”这一核安全文化价值理念；在全公司范围内开展查找人因失误陷阱、防人因失误技能竞赛和无人因失误时钟等活动，让所有员工牢记防人因失误是一场没有终点的马拉松。

3.5 完善管理屏障

强化计划并建立工作风险分析制度，做到每天的工作风险可知可控，优化重要高风险操作的执行时间，合理分配人力资源，减轻一线员工的工作负担和时间压力；完善规程使工作从知识型任务转变为规则型行为；适时开展对标和评估，将行业高标准与现有的理念、制度以及行为等进行比较，从而找到待改进提高的方面，并建立反馈、沟通、改进问题的渠道；对于有停机停堆风险的设备缺陷和故障提前做好运行决策，避免在状况恶化后临时处理；增加厂房踢脚线标识、地面标识、指路箭头标识和机组状态提示牌，规范多机组厂房区域和设备防走错间隔提醒内容；建立统一的颜色体系来区分机组，通过视觉效果提醒人员防止走错机组。

4 结束语

对于核电站而言，安全、可靠和高效地运行是我们追求的必然目标。核电行业本身拥有防人因失误工具、状态报告、观察指导、质保监察等管理措施，也有着“人人都是最后一道屏障”的核安全理念。但在工作现场的大熔炉里造就技能的时候，生产人员会主动或者被动地染上了或多或少的不良工作习惯，从而埋下了人因失误的隐患。这就要求我们不断对人员行为和行为结果进行研究，掌握防范人因事件的方法，完善人因事件防范体系，持续提高管理水平，加强保持人员的知识、技能和安全文化素养，稳步提升电站的安全性能。

参考文献

[1]乔志国.防人因失误工具在田湾核电站的应用推广[J].北京：中国核电，2013，6（4）：356-358.

[2]Rasmussen J. Skills， rules and knowledge； signals ， signs and symbols， and other distinctions in human performance models[J].IEEE Transactions on Systems， Man， and Cybernetics， SMC-13 1983：257-266.

[3]郑丽馨，等.对因工作人员走错机组隔间导致的核电厂人因事件的探讨[J].北京：核安全，2013，12（2）.

[4]INPO.Human Performance Reference Manual，Manual INPO 06-003.October 2006：5-9.