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【关键词】椎体成形术;老年椎体骨质疏松性骨折;保守治疗单纯椎体压缩骨折是老年患者多发的创伤, 随着中国老龄人口的增加及进入老龄化社会, 疏松性椎体压缩骨折的数量呈现逐年递增的趋势, 既往单纯型老年椎体压缩骨折在压缩1/3以下时通常采用保守治疗方案, 患者至少卧床8周以上, 不但患者依从性差, 而且同时伴随有较高的卧床并发症, 椎体成形术(PVP)于1984年首次由法国医生用于治疗椎体血管瘤[1]取得巨大成功, 随后应用于椎体压缩骨折, 并广泛开始应用。本院(一汽总医院)于2010年开始应用该技术于椎体压缩骨折的治疗, 总体与保守治疗相比取得了良好的治疗效果。
1资料与方法
1. 1纳入标准老年单纯骨质疏松性压缩骨折, 胸腰椎压迫≤50%;CT证实椎体后壁完整, MRI检查见脊髓及神经根无压迫, 查体无神经受压症状, 排除骨肿瘤等病理骨折。
1. 2一般资料回顾性分析2010年5月~2013年3月老年椎体骨质疏松性椎体压缩骨折83例, 其中椎体成形术(PVP)42例, 保守治疗41例。PVP组女:女30例, 男12例, 年龄61~81岁, 平均75岁;保守治疗组41例, 年龄58~93岁, 平均77岁。受伤原因78例为不慎跌倒所致, 5例无明显外力因素。
1. 3治疗方法
1. 3. 1保守治疗方案患者卧床6~8周, 6~8周后在腰椎保护带保护下逐渐负重, X线证实骨折愈合后逐渐恢复正常行走, 卧床期间病椎下方应用棉垫垫高3~5 cm, 给予常规抗骨质疏松治疗。
1. 3. 2椎体成型术(PVP)治疗组全麻生效后患者俯卧于腰桥上, C臂机透视下定位病椎, 应用穿刺针(苏州爱得公司)通过病椎椎弓根处进入前方椎体, 针尖到达前方椎体前1/3处, 注入碘海醇造影剂证实局部无渗漏, 注入骨水泥(强生公司), 全程透视下监控, 见病椎高度逐渐恢复后, 拔出穿刺针, 结束手术, 术后常规给予抗骨质疏松治疗, 术后第2天可以床上活动, 术后第3天可负重行走。
1. 4评价标准统一采用腰椎JOA评分标准进行评价[2]。
1. 5统计学方法本实验使用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P
2结果
两组病例均获得良好的随访, 随访时间12~36个月, 平均23个月;保守治疗组:住院期间肺部感染5例, 尿路感染3例, 2例在1年后脊柱发生明显后突畸形, 2例于1年半左右再次发生椎体压缩骨折;PVP组住院期间无尿路感染;肺部感染1例, 考虑为全麻插管导致, 1例术后复查X线发现有骨水泥侧漏, 但无明显神经症状, 2例于术后1年左右再次发生椎体压缩骨折。
3讨论
椎体骨质疏松性压缩骨折好发于胸腰段部位, 是老年病人的常见疾病, 受伤后既往多采取保守治疗方案, 一部分不稳定骨折甚至需要切开复位内固定术治疗, 保守治疗卧床时间长, 并发症较多, 从随访结果来看住院期间肺部感染、尿路感染等并发症发生率较高, 并因卧床时间较长, 患者起床后伴随有肌肉力量的下降, 功能练习将有较长的恢复期, 并且因骨折刚愈合时承受能力较差, 发生骨折处再次塌陷, PVP是近年来新兴的治疗椎体压缩骨折的技术, 从结果对比看, 该技术严格掌握适应证后其安全性能够得到保证, 其对比保守治疗能更早的负重及下床行走, 甚至于有些患者可以做到术后第2天就可下床行走, 避免了卧床并发症的发生, 但同时可以看到治疗后患者存在再度发生相邻椎体骨折, 大量文献报道[3]PVP后再次椎体骨折的发生, 其主要依据为骨水泥注入后病椎刚度增加, 增加了临近椎体的应力集中, 作者不赞同该观点, Villarraga 、Heo DH等[4, 5]同本文观点一致, 因相邻椎体有椎间盘的存在可以缓冲应力, 同时本文结果中保守治疗组同样发生了再次椎体骨折, 之所以术后再次发生相邻椎体骨折, 作者认为可能与患者本身骨质疏松有关, 因此无论是保守治疗组还是PVP组抗骨质疏松治疗极其重要。通过以上分析可以得出结论, 椎体成形术是老年骨质疏松性椎体压缩骨折的有效治疗方式, 能更有效的使老人恢复健康及行动能力, 减少并发症的发生。
参考文献
[1] 俞伟杨, 何登伟.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究.实用医学杂志, 2010, 26(22):4110-4111.
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[3] 宋洁富, 艾自胜, 荆志振, 等.椎体成形术后周围椎体新发骨折的相关因素分析.中华创伤骨科杂志, 2010, 12(6):588-590.
[4] Villarraga ML, Bellezza AJ.The biomechanical effects of kyphoplasty on treated and adjacent nontreated vertebral bodies. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(1):84-91.
关键词:桡骨远端骨折 老年 骨质疏松 手法复位 小夹板
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0072-02
桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折,是上肢最常见的骨折,约占全身骨折的1/6。好发于中老年人,尤其伴骨质疏松者多见。桡骨远端骨折,横形、粉碎形较多。随着西医手术的发展及患者对手部功能的要求增加,手术治疗桡骨远端骨折越来越多;但传统中医手法整复为老年患者及不耐手术患者提供了很好的帮助。本人在临床采用手法复位、桡骨远端小夹板、中立板、三角巾悬吊方法治疗老年骨质疏松桡骨远端骨折62例,以此探讨老年伴有骨质疏松的桡骨远端骨折的中医保守治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组共收治桡骨远端骨折62例,最大年龄86岁,最小年龄61岁,平均67岁;左侧38例,右侧24例,均为单侧骨折;摔伤55例,砸伤3例,车祸伤4例。采用AO分型,其中A1型骨折42例,A3型骨折14例,C1型6例。均为闭合骨折。
1.2 病例纳入标准。①60岁以上桡骨远端骨折;②伴有老年骨质疏松患者;③闭合骨折,拒绝手术,要求手法复位者;④高血压病人血压控制在120-140mmHg/90-100mmHg者;⑤无心脏病、脑血管病病史者;
2 治疗方法
2.1 术前准备。选用合适型号的桡骨远端小夹板,棉垫一张,中立板一块,三角巾一张及绷带一卷。
1 分类方法
AO/ASIF 分类法及Neer分类法是两种最常用的分类方法。Neer分型较为复杂,其可靠性及可重复性亦存有争议,但由于Neer分型利于制定骨折治疗方案,故临床运用较广泛。目前随着CT及MRI的普及,可进一步帮助骨折的分类。但在某些病例中,通过手术者在术中观察才能最后明确分类。AO 分型以损伤的严重程度及肱骨头坏死率为分类基础,强调肱骨头血运的破坏程度。A 型是指关节外骨折,仅包含一个结节,伴或不伴干骺端骨折。B型是指关节外骨折,其中大小结节均骨折,同时伴干骺端骨折或盂肱关节脱位。C型是指关节内骨折,常包括解剖颈,且肱骨头血运受明显破坏,肱骨头坏死率高。
2 肩关节功能评价标准
目前国际上最常采用neer和constant标准用来评定。neer标准: 疼痛占35分, 功能占30 分,活动范围占25分,解剖位置占10分。总分大于89分为优,大于80分为满意,大于70分为不满意,70分以下为失败。constant标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分,日常活动能力占20分;客观指标上肩关节活动范围占40分,肌力占25分。
3 治疗方法
肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响,主要分为非手术治疗和手术治疗2种。
3.1 非手术治疗
肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。一部分或轻度移位的二部分肱骨近端骨折, 保守治疗可以取得良好的效果。LiLL[1] 等从1989 年11月至1998年6月, 对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗, 其中neer分类二部分骨折19例, 三部分骨折12例, 四部分骨折6例, 平均随访20个月, 采用constantscore评分。结果10例疗效为优, 13例疗效为良, 7例中等, 7例较差, 认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果, 四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松, 一般也采用非手术的治疗方法。Kollig, etal[2]认为, 肱骨头复杂骨折都应该先采用保守治疗, 既可降低肱骨头缺血性坏死的发生率, 也能取得满意的治疗结果。保守治疗存在的主要问题在于肩痛、活动范围受限、肩关节功能恢复不良。对于明显移位的骨折, 尤其是粉碎性骨折(包括三、四部分骨折),由于附着于大、小结节上的肩袖肌肉的牵拉, 闭合复位很困难, 保守治疗常导致畸形愈合, 严重影响肩关节功能。
3.2 闭合复位、经皮克氏针固定术或外固定架固定术
闭合复位或利用钢针撬拨复位, 对肱骨头血供干扰小, 肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Zingg, etal用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例, 优良率为80.6%, 认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法, 而且具有并发症少、康复期短等优点。一般多针固定常选用克氏针,骨圆针或螺纹针固定。但上述内固定物边缘光滑,加之老年人骨质疏松,骨质对针壁的挤压约束力减小,常在骨折愈合前出现针体滑动,向外退出或者穿入肩关节,而不得不在骨折愈合前拔除内固定物,致使骨折端失去支撑而再度移位,造成的治疗失败,而且该固定没有任何加压作用,骨折断端间稳定性降低,也是造成骨折再移位的原因之一。经皮克氏针内固定虽减少了软组织损伤,但针道感染率较高,易导致肩关节粘连。故该方法最好运用于无骨质疏松的年青患者。
3.3 手法整复经皮导入空心加压螺纹钉内固定
经皮导入空心加压螺纹钉内固定治疗肱骨近端骨折经临床证实疗效可靠,无须外固定,术后可早期活动肩关节,有效预防了关节粘连,较好地保护了肱骨头的血供,避免了肱骨头缺血性坏死的发生。采用导针导入解决了螺纹钉拧入时方向易变动、摆动幅度大的问题,保证了螺纹钉进入方向与深度的准确。螺纹钉的前半部分有锐利的自攻槽和较大的容屑空间,不仅便于切削骨质,更重要的是增加了对松质骨的把持力,满足了复位与加压固定的力学要求,提高了螺纹钉内固定质量。螺纹钉与肱骨干保持45°角进入,并配合45°角垫圈及螺母的均匀加压固定,能使骨折端之间压力均衡,可有效对抗骨折端各个方向的应力。本方法固定可靠,术后不需附加复杂的外固定,可早期活动肩关节,有效地预防了关节粘连,达到了骨折愈合、关节稳定与功能恢复并进的目的。
3.4 髓内钉针固定术
髓内针固定术是治疗肱骨近端骨折的有效方法,此类内固定器材有克氏针、斯氏针、髓内针、螺钉(包括空心螺钉)等。这些内固定物的共同优点就是切开范围小, 对周围软组织损伤小,避免发生肱骨头缺血性坏死。对于骨质疏松的病例,研究发现, 早期坚强内固定在周期性应力的作用下容易发生内固定物松动,导致内固定失败; 而具有弹性及低强度特点的内固定物可以降低骨与内固定物界面间的应力,因而更适用于骨质疏松患者的骨折,针钉类内固定物即具有此项特点。近年来应用非扩髓的交锁髓内钉治疗大结节及肱骨头完整的外科颈移位骨折,尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐渐增多,但髓内钉固定技术对四部分骨折的治疗效果尚不肯定。骨折的复位不够理想,骨折固定也不够稳定。肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关,特别是在骨质疏松患者中,骨的压缩和缺损更加严重。此问题尚未得到解决,目前常采用骨移植的方法填充其骨缺损。
3.5 切开复位钢板内固定技术
切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法, 但其对组织的损伤较大, 对局部血运有明显损害, 并发症较多。随着材料学的发展, 手术方法的改进, 目前其并发症已有所下降,不失为一种肱骨近端骨折可选择的治疗方法。肱骨近端骨折钢板内固定有多种类型, 如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板等。T 形钢板对肱骨近端骨折可提供有效的稳定性。采用动力加压钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折不连,亦可获得满意疗效。锁定肱骨近端钢板( LPHP)是2001年AO组织新研制出来的一种接骨钢板是一种非常有前途的接骨技术。LPHP的钢板与螺钉连为整体, 通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连,在放置过程中能根据骨面良好塑形,自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题,可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定,为早期功能锻炼提供了条件。大量文献证明肱骨近端锁定钢板LPHP具有其许多新特点和优势,与其他内固定方法相比,它具有固定牢靠、操作简单、微创、并发症少、骨折愈合率高等特点,是目前肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法。
3.6 肩关节置换术
包括肱骨头置换术及全肩关节置换术,主要适用于NeerⅣ型肱骨近端骨折或伴肩关节脱位、Ⅲ型骨折伴老年性骨质疏松、肱骨头劈裂或肱骨严重压缩。伴有或不伴有肩关节脱位的肱骨近端粉碎性骨折,其肱骨头血运破坏严重,行切开复位内固定术后肱骨头坏死率较高,而半肩关节置换术效果明显优于切开复位内固定术,尤其是缓解疼痛明显。Hawkins等回顾20 例行关肩关节置换的三、四部分骨折病人,90 %患者肩关节疼痛较轻或无疼痛,但前屈及外旋活动平均为76及12度,不积极配合术后功能锻炼的患者效果更差。Bosch等[5] 回顾29 例行半肩关节置换病人,除1例外,其余患者在休息时无疼痛或偶有轻微疼痛,伤后四周内行半肩关节置换较四周后行手术效果好,而手术时患者年龄是关键。Skutek 等认为患者术前的肩关节活动水平也是术后康复的一个重要指标,超过3/4 的患者在肩关节置换术后恢复到术前的运动水平。全肩关节置换是在肱骨头置换术的基础上再置入关节盂假体,适用于严重的肱骨近端骨折伴关节盂破坏。与肱骨头置换术相比,全肩关节置换术操作更复杂,损伤大,技术要求高,术后感染率亦更高。由于肩关节复杂的解剖构造,肩关节置换术目前仍存在许多的问题。
总之,肱骨近端骨折目前尚无一种可广泛接受的治疗方法,治疗的选择受到患者年龄、损伤程度、骨折类型、骨质状况、个体对功能的要求及全身情况等多种因素的影响。对于大多数无移位或轻微移位的骨折(一、二部分骨折),选择非手术治疗即可取得良好的治疗效果;对于轻度移位的骨折(二、三部分骨折),可选用闭合复位,经皮克氏针、螺丝钉、髓内钉固定治疗的方法; 对于明显移位的不稳定性骨折,应选用钢板等坚强的内固定技术。对于4部分骨折治疗方法的选择目前仍存在较大争议,比较趋于一致的意见是,年轻患者主张选择切开复位内固定,采用微创技术,手术应该不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动。肩袖对于肩关节的稳定性有重要作用,在早期处理骨折的同时应积极做肩袖修复。在老年患者或严重的肱骨近端粉碎性骨折无法使用内固定技术时,应选择肩关节置换术。
参考文献
【关键词】内固定;粗隆间骨折;骨质疏松症;手术治疗
在我国老年人由于轻微外伤而造成骨折的情况逐渐增多,最为常见的是桡骨远端骨折、腰椎骨折以及髋部骨折等,其中髋部骨折往往会引发大量并发症,而且具有非常高的病死率[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取100名2007年8月-2012年8月由本人收治的股骨粗隆间骨折患者,其中有52名男性,48名女性,平均年龄为(73±1.3)岁。其中有70名患者由于平地滑倒而骨折,11名位高处坠落,19名为车祸伤。有34名患者合并有心脏病、高血压、糖尿病、脑血管病以及脑性瘫痪等老年性疾病,所占比例为34%。根据Evans对粗隆间骨折进行分析,15名患者为Ⅰ型,20名患者为Ⅱ型,40名患者为Ⅲ型,25名患者为Ⅳ型。将这些患者平均分为两组,即保守治疗组与手术治疗组,两组患者一般资料对比,差异性不明显,P>0.05,具有可比性。
1.2 治疗方法
入院后,对所有患者进行胫骨结节牵引或者皮牵引,并对患者并存病进行积极治疗。
对保守治疗组患者进行保守性治疗,即进行6-8周的胫骨结节或者股骨髁牵引治疗。
对手术治疗组患者进行临床手术治疗。具体治疗方法为:患者有3-10天的术前准备时间。在腰硬联合麻醉下,对患者取股骨粗隆外侧切口,待患者骨折处复位后,通过折断钉、Gamma钉、PFN、richard钉和DHS等内固定材料对患者骨折处进行固定[2]。其中有11名为Gamma钉固定,29名患者为折断钉内固定,6名患者为DHS内固定,4名患者为其它固定。
1.3 统计学分析
通过SPSS10.0统计学软件进行统计学分析与处理。采用交叉表对组间PearsonChiSquare值进行检验。
2 结果
患者平均住院时间为(24±4.1)d,平均骨折愈合时间为(4.6±1.0)个月,术后对患者进行平均3年的随访调查, 患者治疗后的髋关节功能评分采用Harris功能评分法,60分以下为差,60-74分为可,75-89分为良,90分以上则为优。对两组患者进行相应治疗后的关节功能恢复情况相比,良与可间差异性不明显,但优与差则存在非常明显的差异性,见表一。对比两组患者膝僵硬、深静脉血栓形成、死亡等并发症时,仅两组患者间死亡差异性比较明显,其它无明显差异,见表二。此外,手术治疗组中,有3个患者骨折延迟愈合,3名患者内固定松动,1名患者切口感染。见表1、表2。
3 讨论
进入老年期的人很容易出现骨质疏松的症状,就算是轻微跌伤,也会导致腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折以及股骨粗隆间骨折[3]。老年人由于年老体衰,而且缺乏体育运动,导致其肌肉协调性比较差, 所以极易摔倒。
随着骨科器械进一步更新与完善及骨科微创技术的不断发展,手术治疗股骨粗隆间骨折使患者病程康复期限明显缩短,患者生活质量也得到进一步改善,所以手术治疗逐
渐被更多患者所接受[4]。
综上所述,相比与保守治疗,手术治疗具有并发症少、患者功能康复好的特点,由此表明,手术是对股骨粗隆间骨折进行治疗的首选。然而,在选择手术治疗时,一定要考虑到患者对内固定稳妥性与手术耐受性,而且术后在对综合治疗与康复治疗予以重视的同时,还要对患者骨质疏松症进行治疗,保证患者肌肉协调性的增加,避免出现再次骨折,以获得长期治疗效果。总之,手术治疗股骨粗隆间骨折具有非常好的治疗效果,值得临床应用与推广。
参考文献
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关键词:急性;骨质疏松性;压缩性骨折;经皮椎体后凸成形术急性骨质疏松性椎体压缩性骨折可能导致难以忍受的疼痛,大多数有骨质疏松性椎体骨折的患者采用保守治疗如严格卧床,服用止痛药物治疗,支具和抗骨质疏松药物。
1材料和方法
1.1一般资料这个研究囊括了30例有急性骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者,条件一是研究对象有小的压缩性骨折,压缩指的是椎体塌陷后的高度超过原始高度的80%,塌陷定义为推体高度变为原有高度的50%以下,条件二为患者有严重的骨质疏松,所有的患者的骨密度测量的T评分低于-3.0,在本组研究中平均值为-3.86。本组患者包括10例男性和20例女性,年龄62~85岁,平均年龄72.6岁。
1.2方法在采取卧位两天减少椎体压缩程度之后,在所有患者中开始施行PKP,均采用俯卧位,腹部悬空,用0.5%利多卡困行靶椎两侧椎弓根穿刺点局部浸润麻醉。采用上专业微创器械及特制球囊。手术全程在C型臂X线机监控下进行,经皮穿刺从靶椎椎弓根进入椎体,建立直径4.5mm中空工作通道,置入可扩张球囊,注入造影剂加压扩张球囊,行靶椎椎体液压撑开复位。透视确认椎体复位满意后,记录球囊扩张压力、体积。抽出造影剂退出球囊。经工作通道用推杆向空腔内低压注入合适剂量的骨水泥C型臂X线机确认椎体内空腔被骨水泥充填满意后,拔出工作通道,术毕。患者术后仍绝对卧床体息,床上进行双下肢及腰背肌康复功能锻炼G术后6用,佩戴腰围逐步离床活动。
1.3术后随访PKP后的随访期为12~28个月,平均为19.2个月。平均注射液骨水泥体积为3.6ml(范围从2.3~5.8ml)。在四个不同的时点用侧位片来进行分析,第一个时点在受伤后,第二个时点在采用各种保守治疗(卧床休息、药物、支具)的于术前,第三个时点在于本后(此时包括手术前恢复压缩椎体高度及本中撑开高度),第四个时点在随访的终末。骨折椎体的高度是从上表面的最低点到椎体的下表面的垂直距离,普通椎体的高度是从上表面的同一点到椎体下缘的高度,计算一个比值Ha=Haf/Han,后凸角度在压缩椎体上面线和下面线的夹角来计算。
患者通过一个调整的MacNab's评分表(表1)和VAS评分来评估术后效果。采用SAS6.12统计分析,采用平均值(MV)和标准差(SD)来表示,采用配对t检验来比较不同的时间点的差异。P
2结果
所有骨折均发生在胸腰部联合段,部位是Tl1(n=5),Tl12(n=10),Ll(n=10)和L2(n=5)。20例患者均应用了PVP,骨水泥的平均注射容积为3.6ml(范围是2.3~5.9ml),25例患者使用了单侧椎弓根入路,5例患者使用了双侧椎弓根入路。脊柱后凸角度得倒明显改善,术前为21.7+5.9°,术后改善为10.8+3.2°(P
3讨论
3.1骨质疏松性压缩性椎体骨折的保守治疗困境骨质疏松性压缩性椎体骨折很常见,在老年人中是导致残疾、死亡的一个因素。过去建议患者绝对卧床3个月后即可离床活动。现在看来至少存在两方面的生物力学问题,其一不利于骨折复位,其二伤后3个月,骨痂正处于吸收、塑形阶段,无保护性的离床活动可加重椎体压缩,使后凸畸形加重。此外,保守疗法还无法早期缓解疼痛、无法解决尽早离床活动等问题[1-2]。
综上,作为一种微创脊柱外科技术,PKP治疗老年急性骨质疏松性椎体压缩骨折,不仅可以迅速缓解疼痛,恢复伤椎解剖学形态[3],而且可使患者尽早(本组6w)离床活动,有助于减少长期卧床所致的各种并发症。
经皮椎体后凸成形术对于经急性骨质疏松性压缩性骨折患者而言,是一种安全有效的治疗方法。
参考文献:
[1]杨惠林,唐天驷,朱国良,等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并友症的分析[J].中华骨科杂志,1996,16(6):356-358.