十四五医疗保障规划

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十四五医疗保障规划范文第1篇

我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。

二、重点任务完成情况

（一）发展现状

2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。

2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

（二）重点任务推进情况

1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。

2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。

3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。

三、存在的问题和困难

一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。

四、“十四五”时期主要任务和工作打算

(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。

1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。

2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。

4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。

(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。

1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。

2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。

3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。

4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。

提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。