补充医疗保险的重要性

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补充医疗保险的重要性范文第1篇

摘 要 煤炭企业医疗保险已具规模，煤炭企业职工的医疗保险已得到充分保障。但现阶段煤炭企业职工医疗保险管理工作存在一些问题，针对问题提出应加强相关管理工作的建议，以提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。

关键词 煤炭企业 医疗保险管理 提高

经过多年的医疗改革和发展，煤炭企业初步形成了以基本医疗保险为主，多种补充医疗保险为辅的医疗保障体系，使职工医疗保险工作走向了规范化、程序化。但由于煤炭企业自身特点，医疗保险管理工作存在一些问题，使得有效性的发挥受到了一定限制，所以针对这些问题应加强企业医疗保险相关管理工作，从而提高煤炭企业职工医疗保险管理水平。

一、煤炭企业职工医疗保险管理工作的重要性

虽然医疗保险工作不是煤炭企业的重点工作，但医疗保险工作与广大职工切身利益息息相关，如果做不好，影响到职工的切身利益，职工就没有好的工作情绪投入到工作中去，就会影响到重点工作。而煤炭行业又是高危行业之一， 相对于其他行业，煤炭行业风险性极高，加上粉尘度高导致矿工发病率高。此外，风湿、腰肌劳损、尘肺病等职业疾病也普遍存在，这就需要在保证安全生产，改善煤炭企业工作环境的同时更应注重企业医疗保险的有效管理，通过加强职工医疗保险管理工作，完善企业职工医疗保险制度，才能保障职工的身体健康，使职工更好地享受生活，解决职工的后顾之忧，而且完善的企业医疗保险制度和有效的管理工作能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，安全生产、用心工作，给企业带来更高的收益，保证了企业、职工利益的统一，更好地实现了企业可持续发展。

二、煤炭企业职工医疗保险管理工作存在的问题

（一）负担重，压力大

我国具有丰富的煤炭资源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的开采利用必定要经历开发、兴盛、衰竭、报废、关闭的过程。对于开发兴盛期，煤炭企业的经济效益正处于鼎盛阶段，退休人员少，相对的支出少，企业医疗保险负担也不重；而到了报废阶段，随着开采资源的不断减少，成本也随之增大，退休人员也越来越多，这就加剧了企业医疗保险的负担。在这种背景下煤炭企业医疗保险工作负担较重，增加了企业医疗保险管理工作的压力。

（二）不易管理，难度大

有的煤炭企业规模大，人数多，下属矿区多且分散，并且随着煤炭企业退休职工的增多，退休职工返回故乡或投靠子女，分布全国各地，致使医疗保险工作不易管理，增加了医疗保险管理工作的难度，不利于企业医疗保险工作的顺利开展。

（三）认识不足，重视不够

有些煤炭企业负责人把生产经营、安全生产看作头等大事，对医疗保险管理工作认识不足、重视程度不够，认为企业只要生产效益指标完成好了，就算完成任务。因此，对医疗保险管理工作重视不够，对医保管理人员关心不够，造成管理人员工作热情不高，流动性大，在一定程度上影响了企业医疗保险管理工作的整体水平。

（四）工作量大，影响质量

大部分煤炭企业只配备一名医保管理人员，往往一个人要负责全企业职工的医疗保险管理工作。加上煤炭企业用工制度多样化，职工文化水平差异大，且大部分职工文化素质较低，不能较好地理解企业相关医保政策和信息，所以咨询量大，医保管理人员在完成日常工作的同时还要耐心解答职工所询问的大量问题，大负荷工作不仅造成医保管理人员的工作压力，还影响了工作质量。

（五）补充报销，效率低下

在不断完善企业职工基本医疗保险的基础之上，一些经济效益比较好的煤炭企业，积极开展了企业补充医疗保险。这些企业在职、退休职工每年都能享受企业补充医疗保险的补充报销，报销时间一般在次年中进行集中报销，从收集、计算、审核到发放，大量的医疗费用报销工作增加了医保管理人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险费用报销大多无专业化的报销平台或软件，采用人工计算，计算繁杂，效率低下。

三、加强煤炭企业职工医疗保险管理工作

针对煤炭企业职工医疗保险管理工作中存在的问题，应从以下几方面加强企业医疗保险管理工作：

（一）煤炭企业负责人要加强注重，配好人员，提高医疗保险管理工作整体水平。负责人在抓好企业生产经营工作的同时，在思想上、管理上要高度重视企业职工的医疗保险管理工作，充分认识医疗保险管理工作的内容、性质和重要性。关心帮助医保管理人员解决存在的问题，合理安排人员、人数，配备懂业务、素质高、有一定计算机操作技能的管理干部从事医保工作，把基层单位的经办人员收归到社保中心集中管理，以协助医保管理人员做好基层管理工作，减轻工作负担，提高工作效率，从根本上稳定医保人员队伍。

（二）煤炭企业医保管理人员要加强培训和服务意识，进而提高工作和服务质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，医保管理人员要时常掌握医保新动向，并与相关医保部门进行业务交流，解读医保政策。企业也应加大对医保人员的教育培训力度，通过培训学习，解决日常工作中的问题。在工作中要牢固树立服务意识，要本着对企业负责、对职工负责的态度，在服务中实施管理，在管理中体现服务。

（三）煤炭企业要运用多种渠道加强医保政策宣传，以利于医保管理工作顺利开展。针对煤炭企业职工分散的特殊性，企业可以通过局域网、宣传栏、班组会、对异地职工邮寄宣传册等多种形式，把医保的政策法规、操作流程等对职工进行宣传，使职工知晓医保政策，了解自己的权利，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，减少职业病发生率，提高自身健康和自我保健水平，把职工的健康状况提高到一个新的水平，减轻企业的负担，促进企业健康发展。

（四）煤炭企业要制定合理的补充医疗保险报销方案，提高工作效率。煤炭企业要充分考虑实际经营状况，在自身可以接受的范围内，根据职工以及企业自身的实际情况确定适当的分担比例，简化计算程序，制定合理的企业补充医疗保险报销方案。并应建立专业化的企业内部职工的补充医疗保险费用的报销平台或软件，通过平台导出职工医保信息，计算报销费用，缩短报销时间，不仅提高了报销业务的工作效率和准确程度，而且有效发挥了企业补充医疗保险的作用，进一步提高了企业补充医疗保险的保障性能。

（五）煤炭企业要做好维护广大职工群众的具体利益工作。煤炭企业践行科学发展观、坚持企业全面发展之路，在工作中应该落实好以人为本的发展理念，把广大职工群体的具体利益摆在一切工作的首位。煤炭企业在采取各种措施进一步提高广大职工整体收入水平、整体生活水平之余，还应该继续广开渠道，采取各种措施进一步地加强广大职工养老社会保障体系建设，确实解决好广大职工群众看病就医方面的问题，从而解决好广大群众职工的后顾之忧，使他们能够安心地做好煤炭企业的各项工作。在具体的落实工作中，煤炭企业各级领导，只要条件允许都应该积极地密切关注并认真解决好与广大职工群众具体利益密切相关的困难与问题，从而为广大职工群众的安居乐业创造好良好生活工作条件。

参考文献：

[1] 匡国红.企业补充医疗保险现状分析[J].科学与财富，014（05）.

补充医疗保险的重要性范文第2篇

可以说，商业保险参与社会医疗保险是政府与市场经济配置的科学组合。因为此种组合方式是有理论依据的，并非盲从。

1.商业保险和社会保险互动理论。

1.1商业保险与社会保险相互影响。

之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。

1.2商业保险与社会保险相互融合。

商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。

2.政府职能转变与购买服务理论。

政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析

随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。

2.新乡模式。

在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。

3.江阴模式。

在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。

4.厦门模式。

厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式

综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。

1.保险合同型承办大病医疗补充保险。

行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。

2.基金管理型参与城乡医疗保险。

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。

四、结语

补充医疗保险的重要性范文第3篇

关键词：医疗保险；存在问题；对策

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）12-00-01

一、引言

国家快速发展政治、经济和文化的根本目的是发展好和维护好最广大人民的根本利益。思民之所想，急民之所急，提升居民的幸福指数，关键在于完善现有的社会保障制度，不仅因为它是衡量一个国家文明程度的标准，更是一个国家的“稳压器”。只有完善了社会保障体系，拥有一个安定祥和的内部环境，国家才更有余力去应对经济快速发展所带来的各种挑战。社会保障的一个重要方面就是基本医疗保险制度，它是针对居民的医疗保险事业，采取国家强制、政府承办、费用分担、保障基本和普遍享受的形式。然而，这种医疗保险只适用于低水平医疗保险的需要。企业作为国民经济的细胞对经济发展具有重要的作用，企业的发展主要依靠职工，社会低水平的医疗保险不利于发挥职工的主动性，很难稳定职工队伍，发挥职工的创造力，为企业创造更多的财富，进而实现企业的可持续发展。因此必须要对本企业医疗保险存在的问题进行具体的分析，并加以完善，才能促进企业的深入发展。

二、我国企业当前医疗保险存在的主要问题

（一）个人账户金额偏少。企业和个人不合理的缴费比例，使得个人账户中金额偏少，基本的医疗保险的保障远远低于职工实际医疗的消费，许多职工在生病后，多集中于三级医院，治疗的长期性和特殊性造成治疗时花费较高，尽管基本医疗能承担很大一部分费用，但是病患的基本支出费用仍然较高，即使只承担了一小部分，但也超出了个人能力。此外，基本医疗保险面向大多数人，具有广覆盖、保障低的特点，使得职工账户金额较少，从而降低了一些人的医疗保障水平，成为基本医疗前进道路上的障碍。

（二）定点医院单一。在职职工定点医院往往只是企业所在地的一个医院，这种医院其实很多东西得不到保障：硬件设施跟不上，医疗器具老化，医生临床经验不足，医术较低，医院环境卫生差和医生不够负责。职工到定点医院看病，多是些头疼、发烧、感冒等小病。因为小病不用住院，但不住院又不能报销，职工不得已住院，而小病住院又造成浪费。若患上大病去小医院不放心，需要去大医院就医，可不去定点医院又不给报销。因此没有从根本上解决职工看病难的问题。

（三）退休人员政策过于宽松。由于退休人员居住地的影响，政策规定在卫生院以上级别的医院的花费可报销，因此，自己支付的金额相对较少。同时也使得花费不合理：小病上大医院成为惯例，进而造成浪费；若家中有一位退休职工，其余人员也可随便享受医疗保险政策，造成医疗保险金的不合理利用，不能充分发挥其应有的功能。

（四）监督管理措施不到位。在审核职工现金垫付的医疗费报销中，医疗保险的药品报销范围，没有及时更新，发现了超用量，超范围用药；一些既便宜疗效又好的药品没有列入报销范围，而一些价格高且疗效不尽如人意的药品却列入报销范围。有的票据上表明开具的处方和病症并不相符，但是也照样给予报销，这些情况必然导致医疗保险基金的浪费和丢失。同时有时管理监督不到位还表现在：定点医院并不全心全意为病患服务，还有定点医院不予就诊的现象，对于伪报、滥报的药品很难得到定点医院的配合，无法核实医药费用的合理性。此外，由于监督不力，医保医院与企业私下协议，大吃回扣，使得药品价格居高不下。

（五）医疗保险基金的征缴力度不够。企业补充医疗基金制度起步晚，许多员工并没有意识到医疗保险基金的重要性，不愿意缴纳相关费用。

三、加强企业医疗保险相关对策

（一）在参加地方基本医疗保险的基础上实行补充医疗保险，增加个人账户金额，提高企业职工医疗保险待遇。建立基本医疗账户和补充医疗账户，并且把两账户合并，增加账户余额。同时企业根据自身经济实力为职工建立商业保险，在一定程度上弥补参保人员因病造成的损失，提升职工的医疗水平。企业参保职工的门诊费用先使用基本医疗保险账户，在其支付完毕后再从补充医疗保险个人账户中支付。除此之外，超过规定数额的企业可按情况给予一定比例的补助。职工在支付治疗费用时先使用前两个账户的余额后再自己负担剩余部分，即可让职工有机会选择医院又能有效防止资金的浪费。同时职工在支付金额规定额度内可以使用个人账户，既保证了职工的承受能力，又起到了社会保障的作用。

（二）增加定点医疗机构，参保职工按自己选就医的医院。参保职工按自己选定的医院就医，减少只有一个定点医院所带来的一些问题；发给参加医保人员医保卡，实行一人一卡，凭医保卡到指定的医院去就医。以利于职工看病，更好地保障他们的权益。同时针对在工作中反映比较频繁的问题多加关心、分析，做好医疗保险管理工作，解决好职工普遍关心的问题，明确医疗保险的报销范围，定期向参保人员进行问卷调查，及时发现问题，解决问题。对定点医保医院的医生进行培训，提高其技能，更好的为职工服务。

（三）完善就医管理。参保职工看门诊要到定点医院并且应出具医院规定的医保卡，职工住院就医要按地方医保经办机构规定，带住院证、本人身份证和医疗保险证历本；出院结算时属于基本医疗保险统筹基金、重大疾病救助金支付的部分，由医保机构与定点医疗机构进行结算。属于个人自付、自理和自费部分的医疗费用，由定点医疗机构与参保职工直接结算，职工回企业后再按规定报销。这样可有效防止一人参保，多人享受的现象。

（四）加强医疗保险监督检查工作。按照需要制定可行的医药报销范围，坚持以人为本，将大多数人的不同需要考虑进去，制定最合适的方案；企业医疗机构要定期公布医疗价格情况，接受监督，实行定点采购，禁止私下交易，对于药品吃回扣现象要严厉打击；加强对医护人员的教育和管理，增强其业务素质，提高医疗水平；理顺职工、医疗保险和医保机构的关系，重新明确三者各自的义务和责任，防止职工和医疗机构从共同利益出发对抗医保管理机构的现象。对于医疗费用的报销，必须有医疗机构开具的发票，抵制部分一味追求用好药、用贵药的错误就医观念，以此提高医保资金的利用效率，节省医疗资金，使更多的人享受医疗保险带来的利益。此外，管理里部门要强调加强卫生防御工作，加强卫生防病教育，定期对职工进行防病卫生教育。组织专家进入企业进行教育讲演。提高职工的自我保健水平，早发现、早治疗，降低治疗成本。把职工的健康状况提高到一个新的水平，从根本上保证医疗保险事业的稳定运行，减轻企业的负担，促进企业健康发展。

（五）加大对企业和职工的宣传力度。加大医疗保险的宣传力度可以提高企业和职工对缴纳医疗保险基金的认识，利用行政手段，促使企业缴费，保证医疗保险基金征缴的顺利进行。

四、结束语

通过对医疗保险的分析，从中认识到医疗保险对于企业的每个职工关系都很重大，企业医疗保险的完善对于每个职工都至关重要，能有效的保证职工老有所养、病有所医。做好这项工作对职工而言能获得更多的医疗救助，能更好的享受生活；对企业而言，完善的医疗保险能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，用心工作，为企业带来更高的收益。因此建立企业医疗保险制度特别重要，只有不断地完善才能保证企业职工的利益的统一，实现企业可持续发展。

参考文献：

[1]陈艳梅.论企业医疗保险制度改革，企业与管理，科技向导，2013（18）.

补充医疗保险的重要性范文第4篇

[摘要]保险业是金融行业，同时也是服务行业，而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户满意的方式，理赔服务是保险业各项服务的核心，特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险，就其理赔服务的重要性是不言而喻的，如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键。

在社会医疗保障体系中，商业医疗保险是对社会医疗保险的补充。但在目前，商业补充医疗保险市场还处在初级阶段，远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体系中应有的作用，主要面临的问题是被保险人的带病投保，挂床住院，医疗方的不规范诊疗，小病大治，所以各家经营健康险的保险公司为了控制赔付率，在理赔实际操作中，通过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和内容一一列明。

其实，许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性，对于拒赔的项目和内容也都言之有据，但在一些时候，客户并不能完全接受保险公司的理赔结果，虽然保险公司向客户出示了不予理赔的依据，但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情，合理但不合情。所以既要让客户满意，又要对公司负责，这是最困扰理赔工作人员的问题之一，这个问题说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一，原则是灵活的基础，而灵活又要以放弃一部份原则为代价，如何把握好这个度，对让公司与客户做到双赢是至关重要的。

一、正确认识商业医疗保险的风险

经营商业医疗保险的风险主要是疾病风险和道德风险，前者是正常的风险，是厘订健康险费率的精算基础，通常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理，所以在一定时期内，发病风险相对稳定，保险公司是能够承受的，对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘订费率时需要做的。而道德风险则是不正常的风险，该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率，进而决定商业医疗保险是否能健康地发展，所以道德风险才是保险理赔时应重点防范的。

各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异，大多以70％是危险值，50％以下是健康值为标准，但这并不意味着赔付率越低越好，因为正常情况下，赔付率主要是由疾病风险决定的，是一个肯定要存在的数值，如果单纯追求低赔付率，可能会使理赔服务打折，使客户对赔付的满意度下降，对公司的诚信产生怀疑，进而可能影响到公司的新契约保费，所以各家公司都提出一个标准，那就是既不滥赔，也不惜赔。

二、理赔服务的目的是实现公司价值最大化

各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定，特别是保险责任部份，其实这样做的初衷并不是保险公司想方设法的要给客户少赔或不赔找理由，而是为了防范有人去钻条款的空子从而引发较大的道德风险。保险公司的健康险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依据，所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是首先审查该次医疗行为的合理性和必要性，也就是对其道德风险做一个评定，如果不存在或道德风险极小，那么这个风险就是在保险公司的精算基础之内，是完全可以承受的，保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议的地方做出让客户满意的人性化赔付决定，这样，一个在原则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感到理赔服务的满意。

也许有人会担心，过多的强调人性化理赔是不是会给公司带来风险，其实大可不必，因为第一，对部份客户或部份项目的赔付进行灵活性处理，并不等于放弃原则。第二，条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控和防范，比如，费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定，即使有时候灵活性掌握不准，可能就某一个项目的赔付会使公司多付出一些有限的理赔款，但是，保险业属服务行业，在强调诚信服务与追求品质的今天，客户满意是保险公司经营的重要条件，况且一次让客户满意的理赔服务给保险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出，并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的。

实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位、多角度的。一般来讲，投保时间较短就出险者，其逆选择可能性大；津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。也就是说对于投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老客户这一综合条件，越是符合者其道德风险也越小；反之，才是理赔时重点审查的对象。另外，就某一时期的赔付状况而言，如果赔付率较高，可以对同期的赔案，特别是涉及赔付金额较大的案件严格把关；如果赔付率较低，则应该创造一个较为宽松的理赔环境，特别是对于一些简单明确的小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容。其实这样做并不是没有原则的表现，而恰恰是在原则的基础上很好的体现了灵活性。

其实在理赔实务中，主观恶意的客户毕竟是少数，如果一味僵守原则，结果却可能得不偿失。因为随着法制建设逐渐健全，人们的法制意识也在增强，如果保险公司为了坚持原则、守住一个“理”字，可能要花上很多时间、动用许多员工轮流上阵和客户沟通，最后客户可能还是无法被说服，依然决定要诉诸法庭。这些过程所耗费的成本，仔细算算可能已远远超过实际的理赔金额。所以无论从人性的角度出发，还是很实际地用成本来计算，对待一件理赔案件，不要只看到表面上的金额，还要想想付出多少代价，这个代价不仅仅是可以计算出的有形的损失，还包括公司的公众形象这样一个无形的资产。如果发觉两者不成比例的话，那就要考虑原则性和灵活性的问题了。以刻板地固守原则性来缩紧理赔也许在短期会对保险公司有好处，但长期看来，将影响健康险乃至寿险业的发展。

补充医疗保险的重要性范文第5篇

当前我国社会保险的政策依据：

养老保险：《关于统一城镇企业职工养老保险制度的决定》（1999.7国发26号）

医疗保险：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998.12国发44号）

失业保险：《失业保险条例》（1999.1国务院159号令）

工伤保险：《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发1996{66}号）

生育保险：《企业职工生育保险试行办法》（劳部发1994{504}号）

一．我国社会保险的进展情况

1．养老保险

覆盖范围：城镇各类企业和职工．各类从业人员，企业化管理事业单位及其职工。（不含机关．全额拨款事业单位）

制度模式：现收现付（统筹基金）＋部分积累（个人帐户）

缴费：20％（单位工资总额）＋8％（本人工资）

进展：（截止2000年9月底）

参保职工总数：13016万人

其中：在职职工：9954万人；离退休人员：3062万人；负担比：2.98：1

全国平均费率：26.4%

其中：用人单位：20.99%；个人5.41%

2000年1－9月份：

基金收入：1571亿元．基金支出：1544亿元．当期结余：27亿元

累计结余：769.6亿元．养老金替代率：86.2%．按时足额发放率：99.1%

2000年11月底：

社会化发放人数：2634万人；社会化发放率：89.5%

2．失业保险

覆盖范围：城镇各类企业．事业单位的全体职工。

缴费：2％（单位工资总额）＋1％（本人工资）

待遇给付：职工失业后，可享受12－24个月的失业救济。

进展：（截止2000年9月底）

参保人数：10188万人

其中：企业8442万人．事业1658万人

应征基金78.64亿元，实收58.73亿元，收缴率74.68％

登记失业人数575万人，失业率3.1%

3．医疗保险

覆盖范围：企业．机关．事业．社会团体民办非企业单位及其职工。

制度模式：社会统筹＋个人帐户

缴费：6％左右（单位工资总额）＋2％（本人工资）

进展：（截止2000年9月底）

参保人数：1902.6万人

其中：统帐结合995.9万人

大病统筹906.9万人

进展：（2000年1-9月份）

统帐结合：基金应收45亿元，实收37亿元

缴费基数人均482元／月

大病统筹：基金应收28.3亿元，实收21亿元

缴费基数人均415元／月．支出17.4亿元，结余3.6亿元。

4．工伤保险

覆盖范围：城镇各类企业单位的全体职工。

制度模式：现收现付

缴费：1％（企业工资总额）

差别费率：行业工伤事故及职业病风险程度的高低

费率

浮动费率：安全生产情况

进展：（截止到2000年9月底）

参统企业职工4129万人，比99年底增加169万人；平均费率：0.8%

13万人享受待遇，未参统企业仍实行<企业责任制>。

5．生育保险

覆盖范围：城镇各类企业单位的全部职工。

制度模式：现收现付

缴费：不超过工资总额1％（参保企业）

待遇给付：

孕产期医疗费用：检查费．接生费．手术费．住院费．药费以及合并症．并发症费用

产假期间的生活津贴：按上年度平均工资100％发放。

进展：（截止2000年9月底）

参保职工2955万人，有20万人享受保险待遇。

全国平均费率：0.66%

二．当前我国社会保险面临的问题

1．保障水平低，与经济发展水平和企业．职工承受能力有差距

A．企业社会保险成本分析：

企业社会保险支出构成

6％20％2％1.5%4%4%

医疗养老失业工伤生育医疗补充养老补充

总计37.5%。结论：企业成本加大，负担加重

B．个人缴费分析：

个人缴费

1％8％2％

失业养老医疗

总计11％。结论：个人负担比例高

C．保障水平

月平均养老金538元／人；月平均缴费工资623元／人

养老金替代率：86.4%，世界最高

其中：河北．山西．内蒙古．吉林．安徽．江西．山东．河南等八个省超过100％

由此形成提前退休比率达30％－33％。

2．政策不完善，制度尚待规范

A．养老保险：

现收现付与部分积累结合

社会统筹基金＋个人帐户基金

全部用于发放养老金年缺口300亿元

企业负担重

设计缺陷：个人帐户＝个人缴费部分8％＋企业缴费部分（3％）

现实情况：个人帐户＝个人缴费部分(5%)+企业缴费部分（6％）

提前退休

――病退

――特殊工种1836种，各行业自行规定没有规范

――已破产――纺织压锭

余命计算

方案设计余命以10年计算；退休年龄：女50岁（干部55岁），男（60岁）

但以大连测算为例：男女混合平均余命为17.55年，平均退休年龄62.5岁,寿命73岁

B．医疗保险：

统筹起付标准（起付线）：社平工资的10％左右（金额或比例），相当于一个月工资

最高支付限额（封顶线）：社平工资的4倍左右（保险有限责任）（2.5~5.5万元）

结论：大病风险无法抵御

待遇水平：与原公费医疗和劳保医疗相比，水平下降较大

3．劳动力市场建设滞后，用工不规范

劳动力市场建设：规范劳动关系，规范用工制度社会保险关系用工

合同工

用工

季节工

非合同工农民工

外来工

用工不规范：无劳动合同，不缴费

4．基金支撑能力薄弱

无积累：计划经济－市场经济

保险制度建立，无积累，以代际为主支付养老金

欠费严重：养老保险欠费：398亿元，涉及1/5企业

失业保险欠费：67亿元；医疗保险欠费：20亿元

替代率高：养老保险年缺口300多亿元，养老基金收不抵支的超过20个省

医疗保险费用增长过快，支付困难

风险预测和抵御能力差

5．保险层次单一，多层次社会保险有待完善

养老保险：仅建立基本养老保险制度

医疗保险：仅建立基本医疗保险制度

企业补充保险制度没有建立，不能满足需要

6．社会保险法尚未出台，缺乏法律依据支持

依法参保：目前，社会保险的强制特性没有得到真正体现，缺乏法律依据。

依法缴纳社会保险费及补缴欠费：对企业经营情况．财务状况难以及时．准确了解，很大程度上依靠企业的财务报表和企业的自觉性，缺乏强制手段。

基本管理：基金运营．基金流失

7．社会保险管理体制不完善，管理手段落后

管理体制：费率差别较大（最高为36％）；统筹层次参差不齐；基金运营渠道单一，调拨．划转不顺畅；不同统筹地区待遇标准差别较大；

社会保险关系转移：仅统筹地区内可以转移，统筹地区之间无法转移（缴费年限计算．视同缴费．个人帐户为空帐）

管理手段：业务量大，并且要求准确性．及时性；管理手段的落后直接造成工作效率低，工作质量差；信息化管理还有待完善。

8．对社会保险认识不足，制度推行难度大

地方政府：对社会保险的意义和重要性没有充分的认识和重视；对社会保险与国家经济发展。产业结构调整．国企改革的密切联系认识不足。

企业：对社会保险的强制特性及其分配机制不理解

个人：不清楚社会保险与自己的权利义务关系

三．采取的对策

1．国务院已确定在辽宁进行完善城镇社会保障体系的试点

调整和完善城镇社会保障体系主要内容：

――职工个人缴费比例8％，全部计入个人帐户，企业缴费部分不再划入个人帐户，实帐运行――增加积累，减轻企业负担，计发与个人缴费挂钩。

――由现行的“三条保障线”向“两条保障线”并轨

――各地也要选择一个县（市）进行试点

目的：改变模式上的缺陷

2．加快建立独立于企业事业单位之外的社会保障体系

完善社会保障体系的总目标是：建立独立于企业事业单位之外．资金来源多元化．保障制度规范化．管理服务社会化的社会保障体系。

资金来源多元化：确保主渠道：扩大覆盖面，提高收缴率。

政府分配：各级财政调整支出结构

探索基金运营渠道：国有资产变现．发行彩票等等

保障制度规范化：规范和加强制度建设，适应逐步发展的社会保险需要

管理服务社会化：养老保险：养老金实行社会化发放，退休人员纳入社区管理

3．增强基金支撑能力，探索基金运营渠道

一方面，进一步扩大社会保险覆盖范围，提高收缴率，统筹层次

(1)在城镇强制推行以养老\失业\医疗保险为重点的社会保险;(扩面对象:全覆盖)

(2)规范和健全社会保险基金统筹,逐步提高统筹层次,增强调节功能。

另一方面，开拓资金渠道，多渠道筹集社会保险基金

(1)建立社会保障国家预算,调整财政预算支出结构(占财政预算的15-20%)

(2)将征收利息税．遗产税的收入充实社会保障基金；

(3)通过回购．配售等形式变现部分国有资产（国有股减持．债转股）

(4)探索社保基金投资运营的保值增值渠道，成立社会保险基金理事会，对个人帐户基金管理运营

4．规范用工．分配制度，促进以市场为导向的就业机制

用工：从机制上解决企业职工社会保险关系建立的问题。

即：建立劳动关系保险关系转移接续享受待遇

分配制度：坚持效率优先．兼顾公平的原则。实行按劳分配为主体．多种分配方式并存的制度。

就业：

围绕经济结构．产业结构调整，广开就业门路（如社区就业）

加强职业培训和再就业培训，提高就业能力

全面加强劳动力市场建设

5．医疗保险制度．医疗机构和药品生产流通体制三项改革要同步推进

打破垄断，建立医疗费用的分担机制，医疗机构的竞争机制和药品流通的市场运行机制。

城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是：用比较低廉的费用提供比

较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

医疗保险制度改革的核心是建立分担机制

医疗机构和药品流通体制改革的核心是引入竞争机制

药品流通领域去掉“虚高“价，医疗机构实行医药分开核算，分别管理

6．加大立法．执法力度

立法：修改完善《基本养老保险条例》和《劳动合同法》。政府部门，包括审计．工会财政．经贸．劳动和社会保障等部门共同研究．探讨．制定．完善相关法规。

执法：审计署2000年对14个省69户企业进行稽核．审计。

劳动保障部门：劳动监察。

7．进一步完善管理体制

全国信息系统建设，核心平台推广，地方计算机管理。

风险预测业务流程

计算机管理

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决策依据定期评价统计汇总

8．推动多层次保险，提高保障水平

养老保险：第一支柱：基本养老保险社会保险强制推行，政府行为

第二支柱：补充养老保险由企业效益决定，目前的统筹外补贴，企业行为

第三支柱：个人储蓄性保险、高收入者，个人行为

医疗保险：基本医疗保险＋补充医疗保险

目标：第一支柱做到全覆盖

第二支柱，即统筹外养老金向补充养老保险过渡，鼓励开展个人储蓄性保险

9．加强宣传，增加透明度，提高全社会的认识

针对性：政府．企业．个人

社会保险意义的宣传．政策的宣传及信息反馈。

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