循证医学的特性
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循证医学的特性范文第1篇
【关键词】循证医学；科学观；人文观
1科学观和人文观
1.1科学和科学观
科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。
1.2人文和人文观
相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。
2医学与循证医学
2.1医学的科学与人文属性
作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。
2.2循证医学的内涵与特点
EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。
3循证医学的科学观和人文观
3.1循证医学的科学观
3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论
1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。
3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义
传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。
3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据
归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。
3.2循证医学的人文观
3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系
医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。
3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式
患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者价值的实践
EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。
循证医学的特性范文第2篇
摘要：目的 探讨将循证医学思维模式应用于临床教学实践中，培养医学生心脑电临床诊断能力。方法 在临床带教过程中，改变传统的经验式医学教育模式，注重医学生循证医学能力的培养，充分发挥其主体作用，改变被动学习的状况。结果 循证医学模式的应用提高了医学生心脑电临床诊断能力，开创了临床带教的新模式。结论 在临床带教和实践过程中应用循证医学模式培养医学生，可以极大地优化临床带教效果，提高医学生临床诊断能力。
关键词：循证医学；心脑电；临床诊断；教学
在临床带教过程中如何科学合理地传授知识，提高医学生临床诊疗能力是临床带教工作的一个严峻问题。我们尝试将循证医学思维模式引入临床教学实践中，探讨提高医学生心脑电临床诊断能力的新思路和新方法。
1、循证医学模式与循证医学教育的内涵
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是近几十年来迅速发展起来的一种新的临床医学模式。它有别于传统医学模式对临床医生个人经验的倚重，强调科学证据在临床诊疗过程中的决定性作用，提倡临床医师将实践经验和的事实证据有机结合起来，以最好的临床决策和处理方案解决临床实践中所遇到的问题。著名的临床流行病学家David Sackett教授在《怎样实践和讲授循证医学》一文中将循证医学模式定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出患者的治疗方案。
循证医学教育是将循证医学理念贯穿于临床带教过程中的教学模式。带教老师引导医学生充分发挥主体作用，以问题为中心，注重培养医学生循证思维的能力和主动学习的习惯，为理论知识和临床诊疗技能的掌握打下坚实的基础。
2、循证医学教育在临床带教过程中的应用
循证医学教育的核心是树立以病人为中心的观念和临床经验与科学证据并重的思想。其在临床带教过程中的应用主要包括以下三方面：
2.1提出临床问题
在带教过程中向医学生讲解循证医学的理念，通过对临床典型病例的病史、病情、症状、体征、实验室检查等的分析提出诊断、治疗、预后、病因及预防等方面需要解决的临床问题。
2.2寻找文献资料和检索方法
对提出的临床问题进行循证医学操作演示，通过纸质或网络数据库检索现有的临床研究证据，批判性地评价其真实性和有效性。
2.3利用文献资料解决临床问题
循证医学教育的实施是一个团队行为，根据已有检索的资料组织小组讨论，引导医学生自主学习，鼓励大胆探索，结合基础理论和临床技能，提出解决临床问题的最佳方案。
在此过程当中活跃医学生的思维、提高分析问题和解决问题的能力，有利于基础理论和临床技能的掌握。
3、循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用
心脑电联合检测技术是临床上对心脑血管疾病重要的辅助诊断手段。循证医学教育在培养医学生心脑电临床诊断能力教学中的应用主要包括以下三个方面： 3.1根据心脑电检测分析结果提出临床问题
循证医学教育方法应用到心脑电检测中可以帮助临床医生得到科学的诊断建议，对各种不同的疾病选择心电图检查、脑电图检查或心脑电图联合检查技术。采用循证医学的原理对心脑电检测结果进行循证分析，加强心脑电检测特性的阐述，提出与疾病诊断相关的临床问题。
3.2寻找相关问题的资料来源和检索方法
根据心脑电检测结果分析中的相关临床问题，结合解剖学、影像学、生理学等多学科知识，广泛查阅最新的数据库，如medline数据库、Embase数据库、中文期刊网及相关的循证医学网站以获得完善的文献资料。
3.3评估文献资料对心脑电临床诊断的价值
在获得完善的文献资料后，进行小组讨论。结合患者的临床资料和随访资料进行文献评估，在评估过程中，带教老师或高年资医生引导医学生对获得的的证据进行鉴别，包括证据的质量、实用性、涉及范围、强度、指标及情景等6个方面，并将评估结果用于指导心脑血管疾病的临床诊断、治疗方案和患者的预后。完善的文献资料和准确的评估意见是全面且具有重要参考价值的会诊基础。在评估文献资料对心脑电临床诊断的价值时要注意分析何种证据可以应用到心脑电诊断中，有效证据和无效证据的区别，无效证据产生的具体原因等。在这一评估过程中，医学生评判性思维的能力得到增强，实践经验得到逐步积累，科研意识得到启发，而这些都是循证医学教育模式下医学生需要提高的解决临床实际问题的能力。
4、讨论
循证医学教育是对传统带教方法的丰富和补充。目前我国结合循证医学模式进行的循证医学教育研究已经起步，在临床带教过程中应当积极开展循证医学教育，以培养医学生的循证思维能力，提高教学质量。医学生经过循证医学模式的教育，可以激发学习积极性和主动性，在以后的临床和科研实践中提高发现问题、分析问题和解决问题能力，成长为优秀的临床医生。循证医学教育应既重视丰富医学生的个人经验，又强调采用最好的研究证据指导临床实践，二者在疾病的诊疗中缺一不可。循证医学模式应用于医学生临床带教过程中，对提高医学生心脑电临床诊断能力大有裨益。
参考文献
[1]郭玉珊，.用循证医学观点指导临床教学[J].中国误诊学杂志.2010，10（9）:2123～2124.
[2]景涛.在见习教学中培养医学生循证医学思维方式[J].医学教育探索.2010，9（3）:390～391.
循证医学的特性范文第3篇
【关键词】 中医学；原创思维；传承；发展
Abstract: The reason that the TCM can exist long and keep prosperous lies in its efficacy in preventing and treating diseases.TCM theoretic thought sourses from Chinese ancient philosophic thought；at that time the ruling philosophic thoughts，such as Essential Qi theory，Yin Yang doctrine and Five Elements doctrine，all penetrate into the material thought of TCM.The contemporary TCM staff shall apply modern sci-tech to explain them on the basis of inheriting good experiences，thus get new thought，set up new theory and serve the modern clinic，thereby we can have scientific recognition to TCM and make TCM step in the sustainable development way.
Key words: TCM；original thought；ancient philosophy；inheritance；development
中医学作为中国优秀文化的重要组成部分，延承了数千年中华民族长期与疾病作斗争的丰富经验，并深受中国古代哲学思想的影响和指导，经过长期的医疗实践积累，并同其它学科互相渗透，又受到其它医学的影响，使中医学逐渐形成并发展为自己独特的医学理论体系，为中华民族的保健事业和中华民族的繁衍昌盛作出了巨大的贡献。
1 中医是哲理之医学
任何一门学科都受一定哲学思想的指导，中医的理论思维源于中国古代哲学思维，当时占统治地位的哲学思想如精气学说、阴阳学说和五行学说都很好地融入中医的物质思维中，《素问·宝命全形论》道：“人身有形，不离阴阳。”其与中国古代哲学的鼻祖《周易》以及后来的《老子》《庄子》等也都有着密切的联系。张介宾在《类经附翼》中的《医易义》一文中，比较系统地论述了医学与哲学的相互依存、相互为用的辩证统一关系。首先，张氏在理论上比较有力地论证并强调了易学对医学的指导作用。此前虽有提及，但均为一言半语的论断和感受，从无系统论证。张氏不但肯定这种指导作用，而且揭示了医学与易学的内在联系，论证这种指导作用的客观必然性，不可取代性。他指出：“天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而长养百骸。易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。虽阴阳已备于《内经》，而变化莫大乎《周易》。故曰：天人一理者，一此阴阳也；医、易同源者，同此变化也。岂非医、易相通，理无二致？可以医而不知易乎？”其次，认为医学能够体现和发挥易理的作用。医学所反映的“人生之理”，虽然仅仅适用于人身生理、病理这一特定领域，但其中亦含有阴阳变化这一易理。他说：“易天地之易诚难，未敢曰斡旋造化；易身心之易还易，岂不可变理阴阳？故以易之变化参乎医，则有象莫非医，医尽回天之造化；以医之运用赞乎易，则一身都是易，易真系我之安危。予故曰易具医之理，医得易之用。”再次，论定医与易必须互学互用。张氏指出：“学医不学易，必谓医学无难，为斯而已也，抑孰知目视者有所不见，耳听者有所不闻，终不免一曲之陋；知易不知医，必谓易理深玄，渺茫难用也”。
古人主要依靠自身的感官、功能和意识来认知世界，中医也不例外。望闻问切都经由自身去辨别，这就造成当时崇尚“形而上”的风气，《易传·系辞上》云：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”也即是说“形而上者”是道，是高尚，尊贵的；“形而下者”是器，是低贱，所耻的。但是它是感官所不能够知觉的东西，只能用取象比类的方法才能使其相对客观的通过语言流传出去，然而它又是掌握万物的最高境界，因而会有“形而上者谓之道”的思想浸渗到中国的各个文化之中，自然而然也浸渗到中医里面。
2 中医是动态研究之医学
“辨证论治”，其“证”的涵义就必须真正是在医理、哲理与临证实际相结合，代表疾病演变、转归的全过程，而不是跟所谓的“证候”等同起来。自古朔今，有八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证、经络辨证，以及针对伤寒所创立的六经辨证，针对温热病所创立的卫气营血辨证，针对湿温病所创立的三焦辨证。脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证。六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证都是从“时间（层次）”上区分病情的不同阶段、层次，这些都是适用于“外感时病”的辨证。从时间层次上去区分病情的阶段、层次似乎更符合中医的道。
六经辨证，它以三阳经统摄六腑，三阴经统摄五脏，以反映脏腑经络的病理变化。同时，它反映人体抗邪能力的强弱、病势进退缓急、正与邪相互关系和治疗是否得法等情况，从而辨出了病变部位、寒热趋向、邪正盛衰、阴病阳病，以作为诊断治疗的根据。而对于温病的辨证中，温热病以卫气营血辨证作为其辨证纲领，而湿热病以三焦辨证作为其辨证纲领，以卫气营血辨证为“横”，论述温病传变层次；以三焦辨证为纵，论述湿热病的传变途径。四时温热邪气侵袭人体，造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，可导致温热病的发生。叶天士根据卫、气、营、血各自的特点，创立了卫气营血辨证，以它作为温病大的辨证纲领，从而使卫、气、营、血增添了病理上的内容。吴鞠通发展了叶氏的学说，对温热病和湿热病的辨证论治均作了详细论述，但他把卫气营血辨证穿插于三焦辨证之中。从临床实践来看，温热邪气侵袭人体，往往首先导致人体卫外功能障碍，发生卫分证候。继而导致脏腑功能活动障碍，出现气分证候。若再继续深入发展，则损伤营阴，甚至耗血动血，而出现营分证候或血分证候。而湿热病初起，卫分证候和气分证候的界线往往不甚明显。而未化燥之前，又很少出现营分证候和血分证候。因此，以卫气营血辨温热病，以三焦辨湿热病，更能反映这两类温病的临床特点。
总之，卫气营血辨证的核心思想是以温热邪气对人体功能活动和营养物质的损害程度来作为判断温热病浅深轻重的标准，可以此来分析疾病的发展和预后。
3 中医是个体化治疗之医学
中医自古以来就讲究个体化的治疗方式，中医在治疗疾病中，主要有辨病论治、辨证论治和对症治疗三种手段，而其中最为重视辨证论治的思维模式。所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料症状和体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括为某种证，再根据辨证的结果再确定相应的治疗方法。而辨证的全面性必将使其得出的证具有其独特性，多数疾病都是比较长的过程，在这过程中，每个阶段的病理变化不尽相同，那就不可能用统一的诊治措施，必然需要选择个体化的治疗模式。在同一种疾病当中，因为疾病的不同阶段，其病理变化也不同，证候的不同以致治法的不同；或者，在不同的疾病中，有时候却会出现相同或相近的病理变化，有着相同或相似的证候，因此在治疗上可以选择相同的治法，以上就是中医常常出现的“同病异治”和“异病同治”的情况。
因此，对于中医的动物试验还是临床试验都无法体现出中医的个体化治疗的特色，也正是因为中医的个体化治疗使大样本的随机对照临床试验难以达到标准化。单纯采用固定配方或中成药治疗难以体现中医辨证论治的优越性。
4 中医是整体化研究之医学
中医历来都重视整体的观念去指导临床诊治，中医辨证论治则讲究“因时因地因人”三因制宜，认为人有气血禀赋之各异，天有四时阴阳之不同，必审气血，察阴阳，然后方因证立，药随法施，理法方药，浑然一体，诊断中对于气血阴阳的演绎，病因病机的揣摩，方剂加减的调整，药量多少的权变，充分体现了辨证论治的整体观念及灵活性。病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证等，都是基于整体辨证基础上的辨证方法，贯彻了“司外揣内”的中医诊断基本原理，反映了人的整体状态，在临床上得到广泛应用。
就拿五行学说来讲，除了以五行的特性说明五脏的生理功能，确定五脏的五行属性外，还以五脏为中心，演绎整个人体的各种组织结构与功能，同时又将自然界的五方、五时、五气、五色、五味等与人体的五脏六腑、五体、五官等联系起来，这样就将人体内外环境联结成一个有机的整体，体现出天人相应的整体观念。
中医非常重视人与环境的协调作用，在《素问·四气调神神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”又说：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”
同时，中医也非常重视地域与疾病的关系，《素问·异法方宜论篇》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯对曰：地势使然也。”同时指出各个地域的诊治原则：“东方之域，……其病皆为痈疡，其治宜砭石。……西方者，……其病生于内，其治宜毒药。……北方者，……脏寒生满病，其治宜灸焫。……南方者，……其病挛痹，其治宜微针。……中央者，……其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。”
同时内经把中医治疗的整体化归纳为：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”说明对于整体的把握，才是中医最为关键的一环，《说文解字》在解释“中”字道：“中内也从口｜上下通。”在解释“醫”则道：“醫治病工也。殹恶姿也。”从字面上理解中医为，是通晓天地万物，顺应天时、地利、社会，运用中草药或舶来物针对患者个体化地诊疗的医疗人员。从这一点也能看出作为中医，必须参合整体，大道至简地归纳，从而加以辨证施治。
5 中医是致中和之医学
中医深受古代哲学的影响，孔孟之中庸自然包括在内；“致中和”的医学，《礼记·中庸》云：“致中和，天地位焉，万物育焉。”中医是先人根据“阴阳学说”这一中国古代朴素的对立统一理论作为阐述世上万物的基础，《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”即阴气平和，阳气固密，阴阳平和协调保持相对平衡，则身体健康，精神愉快。中医历来是以达到动态的平衡为目的，阴阳的偏胜及偏衰都是其诊治的范畴。《素问·至真要大论》就云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》也谈到：“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。”表明用补法治不足的虚证，用泻法治有余的实证，才是正确的治疗方法，因此，在临床用药中，就非常重视“致中和”这一目的。《素问·生气通天论篇》就有：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是，则骨气以精，谨道如法，长有天命。”一旦出现偏嗜，就如《素问·五藏生成篇》所言：“多食咸则脉凝泣而变色；多食苦则皮槁而毛拔；多食辛则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘则骨痛而发落”。
6 中医是尚未挖掘之医学
中医药之所以能够长期存在并经久不衰，在于其防治疾病的有效性。尽管中医药的很多疗法已在中国及其周边国家普遍应用，然而，由于其理论体系和治病原理不能以西医的病理生理机制为基础，很难用现代医学的理论加以解释。
中医辨证论治原则强调治疗的个体化，使其缺乏标准化和普遍应用性，从而很大程度地限制其进入国际市场，而中药制剂，尤其是复方制剂，其有效成分的基础研究不够，不能提供诸如主要成分含量、理化特性和生物学活性等的科学实验证据。目前的研究都是多中心，大样本的双盲随机对照实验，讲究循证医学，循证不重视临床由表及里、由现象到本质的推理和演绎过程，对临床治疗的取舍转而取决于临床证据，这种证据并不是来源于特定患者的复杂多变的临床表现，而是来源于对既往研究的系统分析；在循证研究的过程中，为了得到切实的结果，设了许多限制，简化了许多对结果有影响的个体或条件的差异；循证结果的使用也是追求标准化，而标准化常常是以对个体的差异性的抹煞为代价的，这种重视个体差异、讲究灵活性的中医辨证特点和忽视个体差异、讲究确定性的循证医学理念是不相容的，两者之间几乎毫无共同之处。如果说中医的辨证医学是随机应变，循证就相当于刻舟求剑，只不过这种现代的刻舟求剑方式由于借了现代科技的帮助误差较小了而已。
循证医学的特性范文第4篇
关键词：肿瘤学；教学方法；医学教育；
恶性肿瘤发病率和死亡率呈明显上升趋势，其防治是新世纪医学工作者的中心任务之一，在20世纪90年代，欧洲医学院校就已经开设肿瘤学课程[1]。我国由于种种原因，在医学本科教学中未开设肿瘤学课程，或以选修课的形式开设，缺乏统一的教学大纲及教材，严重制约着我国肿瘤学专业人才队伍的建设和肿瘤学科的发展。因此，在医学院校临床医学本科教学中开设肿瘤学课程，加强肿瘤学教学十分必要和迫切。
1肿瘤流行病学现状
恶性肿瘤的发病率及死亡率呈上升趋势，目前恶性肿瘤死亡率已位居各类疾病死因的第1位。世界卫生组织2003年公布的数据显示，2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万，因恶性肿瘤死亡者高达620万，占总死亡人数的12%[2]。2010年，国际抗癌联盟的数据表明，2008年全球有1270万例新发恶性肿瘤，死亡人数则高达760万。如果不采取有效措施，预计到2030年，每年将出现2600万新增病例，死亡人数将达到1700万，中低收入国家将成为高发区。
我国恶性肿瘤发病率总体呈上升趋势，以年均3%-5%的速度递增，2004年癌症发病率为250.03/10万，中标率为138.98/10万；2007年发病率升高到276.16/10万，中标率145.39/10万，并在今后一段时间内仍将维持此趋势。因此，我们需要大量的肿瘤学专业人才，以加强肿瘤防治的技术力量，从而提高恶性肿瘤的预防和治疗的总体水平。
2肿瘤治疗存在的问题
目前恶性肿瘤的治疗手段主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗、中医中药治疗等。虽然临床肿瘤治疗发展迅速，并取得了巨大成绩，但仍然存在着许多问题。
我国恶性肿瘤的治疗效果与发达国家仍有明显差距。世界卫生组织(WHO)的统计资料显示发达国家的恶性肿瘤5年生存率已达65%，而我国大中城市约为40%-45%，平均到全国水平，5年生存率平均15%左右。
从中医和西医整体诊疗方式上来看，中医诊疗缺乏规范性，没有统一的标准；而在西医诊疗方面出现各个系统各自为政，许多肿瘤根据其所属系统不同分散在各个科室治疗，缺乏统一及专业的整体治疗，而且各个地区之间差异明显。
治疗过程中也容易出现以下失误：一是过度治疗、二是缺乏整体评估和综合治疗规划、三是只注重治疗，而忽视肿瘤固有的生物学特性、四是肿瘤的预防未受到应有的重视。分析原因主要以下几点：一是我国高等医药院校在校生的肿瘤学教育薄弱，相当一部分肿瘤科医师由其他学科转行而来，没有接受正规的肿瘤学相关基础学科的培训，基础较差；二是全民防癌科普教育和科普宣传不足；三是医疗秩序混乱，许多医院和科室都没能实行专病专治，只顾各行其是；四是经济原因，我国经济发展不平衡，许多患者不能受到应有的治疗。
3肿瘤学教学现状及存在的问题
随着社会的进步及医学模式的转变，如何更好地开展肿瘤学教学工作成为高等医学教育工作者面临的一项新的挑战[3]。尽管目前我国肿瘤学教学已取得一定进步，肿瘤学教育仍未得到足够的重视，肿瘤学教育现状及临床实践中仍然存在许多问题[4]。与发达国家非常重视医学生肿瘤学理论知识的系统学习与培养相比，我国肿瘤学教育仍需大力加强[5]。何义富等认为肿瘤学教学的问题主要集中在缺乏材，肿瘤学相关基础知识更新快及教学模式陈旧等方面[6]，不能适应目前培养肿瘤学专业人才的需要，教学体系有待改革，多存在以下几方面问题。
3.1学科设置及教学机构设置
我国大多数医学院校尚未单独设立肿瘤学课程，缺乏肿瘤学教学的专职机构，不管是学校基础部，还是各附属医院，大都未单独设置肿瘤学教研室。有些医学院校开设了肿瘤学选修课，但课时少，内容少，不能进行系统学习。肿瘤学的内容分散于基础医学及临床医学的各个专科教学中，如病理学、病理生理学、分子生物学、免疫学、流行病学、影像学、诊断学、内科学、外科学、妇产科学、耳鼻咽喉科学等。各个专业讲授内容仅涉及本专业相应的肿瘤学知识，缺乏横向和纵向联系，基础与临床联系松散，学生获得的肿瘤学知识零散、陈旧，缺乏系统性和整体性。
3.2教材及教学大纲
目前尚无统一的肿瘤学教学大纲及教材，教科书将肿瘤学知识分散在各系统疾病中介绍，而没有把肿瘤单独而系统地列出，且肿瘤部分所占比例小，课程设置时间少。肿瘤学发展迅速，涉及内容日益丰富，而我们的教学大纲的修改则明显滞后，没有及时修改、及时调整。在这样教学现状下的医学生，无法系统学瘤学的基础理论和临床课程，全面掌握肿瘤学的专业基础理论及肿瘤的综合治疗知识。虽然已经有八年制肿瘤学教材，但大部分高等医药院校尚未开设肿瘤学，也就没有应用该教材，且该教材也并不适用于五年制医学生，导致医学本科生对肿瘤学专业知识没有系统的认识。有些院校的本科高年级开设了肿瘤学，但是通常只是简单重复之前的课程，并没有进一步的纵向、横向联系和融会贯通，因此需要制订规范合理的教学大纲与统一规范的系统教材。
3.3师资队伍及教学方法
目前专业的肿瘤学教师数量少，师资力量薄弱，医学本科生的肿瘤学教育分散于各个学科、各个系统，由各学科授课教师讲授其相应知识，缺乏专门的、全面的肿瘤学教师。而且，肿瘤学专业知识更新速度快，肿瘤分子生物学、肿瘤遗传学、循证医学、肿瘤心理学、肿瘤多学科综合治疗以及个体化治疗等概念的引入要求教师要有全面、系统、专业的知识，必须通过不断学习，及时更新自身知识储备，充实自己以提高教学能力，这些也给临床肿瘤专业教师增加了教学难度。
同时，肿瘤学是一门实践性很强的科学，而当前肿瘤学教学多采用讲授为主的传统模式，师生互动性差，学生动手机会少，临床实践不足。大多医学院校在实习期间，仅重视内、外科等临床科室的实习，忽视了肿瘤科临床实习，对于肿瘤化学治疗、放射治疗、生物靶向治疗、肿瘤的康复与姑息治疗等相关知识没有直接感受。
综上，我国医学院校肿瘤学的学科设置、教材及教学大纲、师资队伍及教学方法等方面都存在一定问题，要想培养出合格的肿瘤科医生，必须抓好校内教育，打好理论基础[7]。在这一方面我们可借鉴国外的一些做法，加强肿瘤学教育，制订规范合理的教学大纲，探讨肿瘤学教学的新模式，以便快速改善我国目前肿瘤学教育中的不合理现状[8]。
4加强肿瘤学教育的方法及措施
4.1开设肿瘤学必修课程，制定统一规范的教学大纲，编写教材
肿瘤学已经逐渐发展成为一门独立的学科，为了让课程设置更合理、更规范，更能适应医学科学的发展，应该在临床专业本科教育中开设肿瘤学必修课程。统一的教学大纲及教材是实施肿瘤学教学的前提，根据教学目的和对象，制定规范合理的教学大纲至关重要。大纲要立足于基本理论、基础知识，也要能反映肿瘤学领域的发展现状，及时更新。肿瘤学教材要适应大纲要求，针对不同对象，制定不同层次的肿瘤学教材，以适应培养多层次肿瘤学人才。
4.2加强教师培养，提高师资力量
医学人才的培养必须要有高素质的教师队伍，提高教师素质是提高教学质量的前提。临床肿瘤学涉及内容广泛，要求教师必须不断学习新知识、新技术、新方法，及时了解肿瘤治疗前沿的新进展，及时更新。同时要增强教师的教学责任感，纠正部分教师重医疗和科研、轻教学的思想倾向，经常性地进行教学观摩和教学评比活动，开展教学讲座和学术讲座，加强学术风气建设，培养出高素质的教师队伍。
4.3丰富肿瘤学教学内容
肿瘤学教学不但要包括病理生理、分子生物学、诊断学、影像学等基础理论及外科、内科、放射等基本治疗方法，还要树立医学生的肿瘤学综合治疗理念、培养循证医学思维。多学科协作的规范化、个体化和综合治疗是提高肿瘤治疗效果的有效措施，也是今后肿瘤治疗发展的趋势[9]。综合治疗要求根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、病期和发展趋势，有计划的、合理地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。在教学过程中，要求学生掌握常见恶性肿瘤的临床表现与诊断方法，熟悉各种常见肿瘤的综合治疗原则、方法和步骤，在以后的临床工作中能系统化、规范化、个体化地诊治肿瘤患者。
循证医学是21世纪医学生教育的重要内容，代表了现代医学教育的发展方向，帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，对未来医学科学的发展及医学教育有着深远的意义[10]。循证医学在肿瘤学学习及肿瘤诊治方面十分重要。培养学生应用循证医学来指导诊治，首先要培养学生提出问题的能力，要善于抓住面临的主要问题；其次是指导学生带着问题查阅文献资料；再次是教会学生评价检索结果，找出最为可信的研究结论；最后是使学生结合临床经验，把疾病的共性与患者的具体情况相结合，制定治疗方案及疗效评价，通过训练使学生养成用循证医学方法来指导临床决策的思维模式。
4.4改革肿瘤学教学方法
当前肿瘤学教学模式多采用讲授法，教学方式缺乏新鲜感，师生互动少，因此应该改善当前教学方法，提高教学质量。教学方法的改进可以借鉴的有临床PBL、RBL教学法、NCCN指南教学法等。
PBL(problem-basedlearning)教学是指以问题为基础，以学生为中心，以教师为指导的小组讨论及自学的教学模式[11]。临床PBL教学是指以临床实际病例为基础，以问题为教学手段，二者相结合形成的一种新的案例学习方法[12]。它采用真实病例，使教学从书本直接延伸到临床，成为临床专业理论和临床实践的桥梁，有利于激发学生的学习兴趣，提高自学能力，并弥补了传统教学中存在的实践性及实用性欠缺的问题，有助于提高临床思维能力，加深知识的理解和记忆，提高自学能力及增强交流与合作能力[13]。而RBL(resource-basedlearning，基于资源的学习)是一种在建构主义学习理论基础上产生的学习模式，它将学习过程变成个人的探索与发现过程，可以通过了解医学问题、确定医学问题、医学问题调查、医学问题总结四个阶段进行实施[14]。
循证医学的特性范文第5篇
1整合医学的形成及趋势
漫长的医学发展经历了四个时期。最早是“神道医学”时代，然后是“经验医学”时代，直到400多年前进入“生物医学”或“科学医学”时代，此阶段临床医学按照器官和系统进行分科，虽然已认识到相关器官组成一个系统，进而形成全身复杂的生理活动，但对相互间的作用还认识不够。20世纪70年代进入第四个时期，也就是目前的“生物-心理-社会-环境”医学模式，医学被认为是处理健康相关问题的科学，相关因素如遗传、生物、心理、环境、社会、生活方式和医疗系统等，交织形成了复杂的多因素模式网络。这奠定了整合医学的理论根据，为“整合医学”时代的兴起奠定了基础。2012年樊代明院士首次提出了整合医学的概念，将人视做一个整体，通过整合当今最先进的临床医学知识，制定更合适全身情况的方案。虽然近年来也出现了循证医学、转化医学和精准医学等医学模式，但这都是从医学发展的某一个方向或某一角度试图去解决问题，已不能最大限度地适应现代社会对医学健康的需要，而整合医学在其基础上进行优选和集成，其必将促进现代医学实践的正确发展。
2目前医学期刊中整合医学的实践情况
整合医学的实践在国内正在快速推进。比如成立了整合医学学术组织，在部分医学学会上设立了整合医学专业委员会；同时定期举行整合医学学术会议，比如2016年举行了“中国医师协会整合医学专业委员会选举成立大会”；有些单位成立了整合医学相关的研究所；有些医院成立了整合医学中心等专门的病房。当然，在整合医学的实践中缺不了重要的一环即医学期刊的推进。目前，不少相关杂志多次设立专刊刊登发表整合医学相关学术论文，比如中华系列医学杂志(《中华消化杂志》《中华肝病杂志》和《中华口腔医学杂志》)和《医学与哲学》等，其中《中华口腔医学杂志》与时俱进地在2017年第8期创办“整合医学论坛”栏目，邀请5位口腔界专家针对整合医学在口腔医学各专业中的应用进行撰写文章。另一方面，一些整合医学专业期刊也相继创刊，比如《中华整合心脏病杂志》《中华整合消化病杂志》。所以种种迹象表明，整合医学理念正在改变我们医学期刊的结构，也为医学期刊带来新的思路与挑战，医学期刊编辑应该适应趋势，思考如何在新形势下发挥作用。
3医学期刊编辑如何在整合医学趋势下发挥作用
充分认识整合医学及其和医学期刊的关系
医学期刊编辑要想把握好这个新模式，首先必须认识并明确新模式最根本的理念。整合医学是将人看做一个整体，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。其理论基础包括三个方面：①整体观(Holistic)。人是一个整体，是一个有生命的整体，而且不同的个体有其独特性。首先要把病人当成人而不是病来看。②整合观(Integrative)。这要求我们既要把现在已知各生物因素加以整合，也要把社会因素、环境因素和心理因素等也加以整合；既要把现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，也要把与医学相关各专科最有效的临床经验加以整合等等，从而构建更全面、更系统、更适合人体健康维护、疾病诊断、治疗以及预防的新的医学知识体系。③医学观(Medicine)。要明确科学不等于医学，我们可以用科学的理论帮扶医学，但不能用之束缚或误解医学，更不能取代医生。在充分认识整合医学概念后，需要明确其与医学期刊的关系。首先医学期刊作为中介，可以有助于整合医学的引导和推广。医学期刊在医学发展中起到至关重要的作用，尤其是在这个信息时代，很多医学研究及发现都会首先发表在医学期刊上，所以医学期刊在某种意义上对医学发展有引导的作用。另一方面，医学的发展也会影响医学期刊的发展，整合医学的出现会改变部分原来医学期刊的内容和方向，如果在此时没有跟上趋势，那么其发表内容将被其他医学期刊所湮没，医学期刊的质量和新颖性肯定大打折扣。所以这要求我们要有策略性改变一些组稿和编审方案。
调整组稿及编审策略
