骨质疏松症诊疗新进展
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骨质疏松症诊疗新进展范文第1篇
随着社会老龄人口的增加，老年人（WHO定义年龄60岁以上为老年人［1］）占总人口的17%。而且我国是世界上老年人绝对数最多的国家，到2025年我国老年人口已占世界老年人口比例的24%，即世界上每4~5个老年人口中就有一个中国老年人。在老年骨折患者中，下肢骨折的发生率占该年龄组的70%［2］。老年人发生骨折的最主要原因是骨质疏松，同时老年人往往存在多种并存疾病，如高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和前列腺炎等。老年人一旦发生下肢骨折，则进一步加重并存疾病，因需较多时间卧床休息，各种并发症接踵而来，给骨科临床护理提出了更高的需求。现作综述如下。
1
下肢骨折的范畴曾炳芳等［3］
在创伤骨科新进展中将下肢骨折分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折、足部骨折。与吕瑗式［4］在创伤骨科护理学中分法相同。
2
老年下肢骨折的常见因素
2.1
骨质疏松
老年性骨折多与骨质疏松有关，骨骼发生骨质疏松后，因脆性增加，力学强度下降，容易发生细微骨折，甚至完全骨折，全世界约2亿人口患有骨质疏松症，每年约150万患者发生骨折。且股骨骨折是一种常见的骨折类型，可发生在任何年龄段，但常见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关。黄公怡［5］认为在对老年人骨折的诊断中往往只做出骨折的相关诊断，忽视或忽略了骨质疏松症作为病因的诊疗方法及其效果，在治疗上偏重于对骨折的外科处理，而此种治疗对于预防骨折的再次发生是至关重要的。
2.2
外伤
随着机械化和交通事业的飞速发展，肢体创伤的发病率呈升高趋势，老年人外伤如车祸、摔伤，更容易导致骨折的发生。据世界卫生组织预测，到2020年道路交通伤害将成为全球第三位疾病。
2.3
病理性骨折
骨骼是各种恶性肿瘤转移最容易受侵的器官，肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性，轻微外伤即可造成骨折。而78%的病理性骨折由恶性肿瘤引起，且股骨是下肢病理性骨折中最易受累的部位［6］。骨肿瘤是引起病理性骨折的最主要有原因，大大降低了患者的生存质量，病理性骨折或即将发生的病理骨折必须个体化，并考虑到受累范围，受累骨的质量及周围软组织的累及。
3
老年下肢骨折患者的主要特征
3.1
老年骨折患者的心理特征
老年患者下肢骨折后长期卧床可能会产生各种心理障碍和行为异常［7］。老年患者的心理状态对疾病的发生、发展及预后有密切的关系，由于其心理机能逐渐衰退，常见的心理表现为：疑老心理、自尊心理、悲观心理、怕孤独心理、焦虑恐惧心理。老年患者面对长期卧床，在心理上产生很大的精神压力，要求周围的人服从他，恭顺他。老年人对自己的健康状况非常重视，情绪上表现出忧郁。一旦生病，需要卧床时，心情错综复杂，需要临床护士细心观察，以采取有效的沟通方式。
3.2
自我护理能力差
老年骨折患者行骨牵引及手术，由于病情限制，都存在自理能力不足，当人的自理能力小于自理需要时，就会出现自理缺陷［8］。老年骨折患者认为骨折应该静静地休息，不愿意进行活动，惰性大，需要护士经常督促、协助和鼓励。老年患者神经系统反应迟钝，往往不能客观反映病情，需要护士细致的观察才能发现异常。曹艳霞［9］在对106例骨科卧床患者的调查中显示，46.2%的患者担心自己的自理能力，66%的患者心理感受为无能为力，71.7%的患者渴望知道相关的自我护理知识。
3.3
并存疾病多
3.3.1
主要并存疾病
老年人各脏器机能衰退，同时存在一种甚至多种基础疾病，手术存在风险性，因此术前充分准备是治疗的关键。文献报道，约20%的骨折患者在一年内因为卧床不起，而引起呼吸/心脑血管系统疾病，最终导致死亡。据报道髋臼骨折股骨头坏死发生率为7.5%。为改善髋关节血运，纠正中心性脱位，减少股骨头坏死的几率，保持术前骨牵引以保证股骨头的血供不受影响，一般牵引时间为7～10天。梁雨田［10］在对68例股骨粗隆间骨折的患者中发现常见的并存病依次是：高血压病、冠心病、老年慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、脑卒中后遗症、慢性肝肾功能不全、阿尔茨海默病、前列腺肥大和贫血及营养不良等。胥少汀［11］认为骨科手术的一般并发症为休克、深静脉栓塞与肺栓塞、血源性感染、术后肺部感染肺不张、压疮和尿路感染等。
3.3.2
并存症对手术的影响
由于老年患者内科病的种数和严重程度不同，手术风险不同，怎样安全渡过围手术期，选择哪种手术较为合适是值得关注的问题。受伤至手术时间与术后并发症成正相关，术后5天内的并发症发生率为29%，术后5～7天的并发症发生率为44%［12］。老年人认知水平低，缺乏自我照顾能力，因而与医护人员的配合效果不良，不能有效的落实预防措施和配合治疗护理，骨科患者由于疾病所致需要卧床休养，肢体活动受到限制各种并发症接踵而至。姜海深［13］认为有并存疾病的老年股骨颈骨折患者能耐受手术，应血压≤21/12kPa，糖尿病空腹血糖控制在≤⒏0mmol/L，无严重的咳嗽、哮喘、气促、动脉血气正常。为了患者尽早手术并早期康复，因而针对老年骨折患者的早期干预尤为重要，早期的护理干预能有效地减少并发症，提高老年人的生活质量。
4
骨折伴有并存症的治疗与护理
老年人全身状况不符合手术指征，手术风险大，则考虑非手术治疗，但骨折愈合慢，效果不佳。随着骨科手术水平的提高和麻醉技术的成熟，外科手术是最常用的治疗方法。内固定学派强调内固定治疗的主旨是使肢体能够得到早期使用，常用的限制性钢板有：有限接触钢板、点接触型钢板、非接触性钢板、桥接钢板、带锁髓内钉等［14］。外固定治疗便于换药，对软组织的损伤较少，不易引起感染，外固定支架的发展从环行、半环行金属架到双臂、单臂的金属架，在发展中不断改进。临床应根据老年患者的具体情况采用适宜的术式。
4.1
并存心脑血管疾病的护理
老年人在骨折后往往有心脑血管疾病的发生，由于骨折引起的疼痛导致交感神经兴奋，另外长期卧床，血流缓慢、脑缺血、缺氧严重，加之老年人心脏功能衰退，所以心率失常最常见。彭述清等［15］治疗43例老年髋部骨折患者中，合并高血压者23例，合并冠心病者20例，他们认为有心功能Ⅲ级，半年内出现心肌梗死或频繁心绞痛的患者不宜手术。疼痛是人体对肌体内外各种伤害性刺激的一种生理反应。因此术后疼痛剧烈者，应给予止痛措施，避免不良刺激及情绪波动，以免诱发加重心脏病，应对作为影响应激反应结果的重要中间变量，可以加重病人的心理应激反应，也可以减轻病人心理应激反应［16］。
4.2
并存糖尿病的护理
随着人民生活水平的提高，糖尿病患病率也不断增加。目前我国糖尿病患病率已达1%～2%，且以每年1‰的速度递增。郭磊［17］在对154例老年股骨颈骨折患者的治疗中，其中合并糖尿病的患者为34例，他们认为糖尿病虽然不是手术的禁忌证，但糖尿病患者血糖增高易致组织愈合不良，易感染心、肺、血管并发症，增加手术危险性和术后并发症，因此，术前应积极控制血糖，术前血糖控制在⒎8mmol/L以下条件。李一力［18］等176例合并糖尿病的创伤性骨折患者通过饮食控制、术前术后监测血糖及血糖水平仍不能维持于6.4～8.0mmol/L者，给予胰岛素治疗，合理饮食指导等围手术期护理，取得满意效果。
4.3
并存呼吸系统疾病的护理
肺炎是临床最常见的感染性疾病之一，自从抗生素广泛应用以来，其预后虽有明显改善，但发病率和死亡率仍未下降，在我国肺炎居各种致死病因的第五位。催京美［19］在对48例老年下肢骨折患者的护理中，79%的患者原先合并肺气肿，她们认为保持呼吸道通畅，彻底排除痰液，定时雾化吸入，进行翻身拍背能有效预防肺部感染，结果48例患者除1例入院时已患有上呼吸道感染后继发肺部感染外，其余均未发生肺部感染。杜春梅认为老年骨折术后，肺部并发症是最常见而且是最严重的，通过对37例患者要加强有效的翻身和拍背，仅有1例出现肺炎。吳继云在对32例老年骨折患者进行早期护理干预，通过有效的心理护理使老年人配合医护人员的治疗，坚定早期康复的信心，通过对胸廓和肺的训练，防止引起呼吸道感染，并通过进行盆底肌肉收缩等膀胱、尿道的功能训练防止泌尿系统感染的发生，通过一系列有效地护理措施，全部病例中只有1例出现轻微的上呼吸道感染，其余患者均安全出院。
4.4
并存压疮的护理
董霞［20］通过预防老年骨折患者压疮的探讨，认为老年人皮肤抵抗力下降，对刺激感觉迟钝，因而更容易受机械物理、化学等原因引起损伤，骨折的发生使身体的重量集中于骶尾、肩胛和足跟等骨隆突处。减轻肩部压迫，使用海绵垫或气垫，经常改变，至少1次/3h，翻身时，向健侧翻5°～10°，保持患肢处于外展位并呈一直线，将枕头放于腿下并支持背部，教会病人自主翻身法，病人以头枕部，双肘部，离开床面。
5
展望
5.1
提高对并存疾病知识的认识
老年人由于机体老化、身体机能衰退而发生多脏器的退化和疾病。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，降低并发症的发生率。老年下肢骨折严重影响老年人生理功能和生活质量。因此更好的教育护士和老年人端正对老龄化的态度，激发老年人的剩余体能，使老年人成为治疗护理过程中的积极合作者，提高患者的自我护理能力，使患者对并存疾病的基本治疗和预防进一步发展能进行有效地控制，在患者入院时就应该对患者进行评估，从而采取有效地护理措施，如有呼吸道并存症的患者能掌握有效咳嗽和呼吸训练，高血压患者能保持良好的心理状态，避免激动，糖尿病患者能进行自我饮食的控制等。
5.2
提高护士对老年下肢骨折合并慢性疾病的知识掌握程度
作为健康教育主要实施者的护士应该努力提高自身素质，不断完善慢性疾病健康教育的方法，寻求适应老年人对健康知识的教育需求，提供系统、科学、准确的健康教育知识来判断教育的落实情况，做到有的放矢，保证健康教育的有效性。
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1
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2
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3
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