循证医学要素

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循证医学要素范文第1篇

【关键词】妇科肿瘤；循证护理；临床应用

【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0165-01

在各类妇科疾病当中，妇科肿瘤会对妇女的身心健康产生严重影响，且可能危及患者的生命。临床上常见的妇科肿瘤主要有卵巢肿瘤、子宫肿瘤与阴道肿瘤以及外阴肿瘤等。目前，在对妇科肿瘤进行治疗时，常用的方法为化疗以及手术治疗；但是在进行化疗的过程中，化疗药物会在一定程度上损伤患者的正常机体功能，致使患者出现并发症，不利于临床治疗。对此，为了减少并发症以及化疗带来的毒副反应，则应采用循证的方法对患者进行护理。本文对循证护理在妇科肿瘤疾病当中的应用方法进行了分析，以便为护理工作的开展提供借鉴。

1、关于循证护理的分析

循证护理由循证医学发展而来，循证医学以应用最佳证据，为病人提供个性化医疗方案作为核心思想，而循证护理则是将循证医学所坚持的理念作为自身护理理念，充分融合整体护理思想，而发展形成的一种护理方法。具体来说，在循证护理当中，最佳护理方法的确定原则为批判性地寻找；同时根据批判思维改进医学护理质量，优化全面护理程序，从而将最优护理服务提供给患者。近年来，健康服务以及临床实践护理方面的研究成果正变得越来越多，信息检索方法变得越来越完善，为推广应用询证护理方法提供了较好的条件，因此目前的循证护理方法已经变得相对成熟。对于妇科肿瘤疾病患者而言，在进行循证护理时，应将以下三个要素作为提供服务的基本准则：第一，寻找提供最优护理服务的研究依据；第二，患者的愿望、价值观以及具体病情；第三，护理人员在提供服务时的具体操作技能以及个人的临床服务经验。在循证护理当中，以上三个要素缺一不可。只有在充分考虑以上三要素的前提下，将患者作为护理中心，注重整体护理，同时提供个性化护理，避免统一最佳护理方式，才能做到有效循证护理。

2、循证护理在妇科肿瘤中的应用分析

2.1 心理循证护理分析 心理护理是循证护理当中的重要组成部分，在护理妇科肿瘤疾病患者的过程中，不应忽视心理循证护理。需要进行化疗的患者可能认识不到化疗对于控制病情的重要作用，对于化疗的依从性较差，同时也会因对规范化疗治疗不了解，而产生恐惧心理或者是焦虑心理，当产生消极心理之后，就会进一步削弱治疗的依从性，两者不断恶性循环，给治疗带来非常大的困难。因此，要根据肿瘤患者的心理状态以及特征，对其进行心理循证护理。要向患者介绍化疗知识，同时告知其化疗之后的预后状况；同时，要积极主动帮助以及关心患者，尽可能将治疗成功的病例介绍给化疗患者，以帮助其建立积极的心态；患者家属的支持，对于改善患者心理状态有着重要作用；对此，要与家属进行沟通，以保证顺利进行化疗治疗。

2.2 疼痛症状循证护理分析 笔者在多年临床实践中发现，妇科肿瘤疾病多会引发疼痛症状，疼痛症状会影响到治疗效果以及患者的生活质量。对此，应对疼痛症状进行询证护理。应先通过查阅文献，将疼痛护理方面的有效方法找出来；告知患者一旦出现疼痛症状，就应及时告诉护理人员；一般采用口服给药的方法来缓解疼痛；但是要注意不能滥用药物，以免对患者机体造成不必要的创伤。还可以将部分疼痛的处理方法告知患者，以便减少患者所受到的折磨。此外，为了使疼痛症状得以缓解，则应重视舒适护理；对病房进行定期整理以及消毒，以便使其处于舒适与整洁状态，从而缓解患者烦躁情绪，从而缓解症状。

2.3 褥疮循证护理分析 在对妇科肿瘤疾病患者进行询证护理时，褥疮护理是一个重点以及难点。因为肿瘤患者需要长期化疗，致使机体抵抗力被严重削弱，再加上摩擦力与剪切力以及压力的综合影响，导致局部血液循环出现障碍，从而引发褥疮。对此，应首先查阅相关文献，从而为护理提供有效证据。一般而言，要对褥疮进行循证护理，则可以从几个方面人手，即心理护理、基础护理以及饮食健康护理。要使病房处于透气通风状态，在清洁病房时，要进行无菌处理；可将翻身记录卡设置于病床上，并将褥疮好发位置状况以及翻身时间写在卡片上。为了避免感染对治疗产生不良影响，则应对肿瘤疾病患者的泌尿系统状况、皮肤状况以及口腔情况等进行观察，如出现异常，要及时对症处理。最重要的是，应定期按摩受压部位，以改善其血液循环；也可在受压处放置凉垫，从而有效避免局部组织因压迫时间过长而出现褥疮。

循证医学要素范文第2篇

【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别

1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。

1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。

辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。

中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。

2 循证护理与中医辨证施护的关系

循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。

中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。

3 循证护理对中医辨证施护的影响

3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。

3.2 循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。 6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。

循证医学要素范文第3篇

循证医学的主要特征主要有两点。第一，循证医学将最佳的临床证据，熟练的临床经验以及患者的详细情况这几个重要的要素紧密的结合到一起找寻和搜集最佳的临床证据，为了得到更确切和可靠的诊断方法，制定出更合理和安全的治疗方案，使患者达到最佳的治疗效果。通过掌握的临床经验可以对繁杂的临床证据进行分类和识别，从而采纳最佳的临床证据，快速的对患者的情况做出准确的分析和评价。依据不同患者的不同临床状况，根据具体患者需求对其疾病的严重程度，患者及家属的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的选择。只有将这些因素进行综合考虑才能使得医生和患者在临床治疗上达成共识，互相理解和信任，最终达到最佳的治疗目的。第二，循证医学重视确切的临床证据，这一点和传统的医学是截然不同的。传统医学主要根据医生个人的临床经验并参考更高级医生的意见，辅以教材或相关医学刊物、资料等，一次来制定合适的医疗方案。由于传统医学的主要根据不是详细的临床资料而是医生的个人经验，因此，传统医学的局限性非常明显。

我国消化系统疾病循证医学的发展情况

循证医学在我国消化系统疾病上的应用还处于起步阶段，已经建立了消化系统疾病对照试验的资料库。但是相关研究尚且有限，发表的论文、著作的数量还很少，真正意义上应用于临床且较为成熟的实例就更少，加上研究设计上存在不合理的情况，因此在一定程度上限制了循证医学的发展和应用。但从另一方面来看，它也给相关的医学工作者提出了更高的要求，作为新世纪的医学工作者或研究人员，不但要在专业临床医学知识上有所掌握，还要对卫生统计学等方面的知识有所了解。在最近的Cochrane图书馆中，已经包含了我国研究人员完成的关于消化系统疾病的SR以及SR计划，这些研究成果极大地促进了消化系统疾病循证医学在我国的推广和发展［5］。

消化系统疾病SR的结果

1胃食管反流综合征

以往对胃食管反流综合征的研究重点多在食管病变，一些患者就诊内镜检查为阴性，通过加强胃动力增强食管下部括约肌的力量，从而减少反流。通过对胃动力抑制剂结合内镜阴性的患者SR发现，在对其进行治疗的过程中，质子泵对缓解胃痛的效果最明显，而在该疾病的治疗效果上相同，所以认为抗分泌治疗对症状的缓解非常有效。

2非溃疡性消化不良

循证医学要素范文第4篇

我们处在科学技术快速发展的时代，内分泌及代谢性疾病与其他临床学科相比起步晚，但发展迅速，随着人们对内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制等认识加深，不断提出新的诊断标准、诊疗措施和治疗原则，要求医学生及临床医生必须不断学习，及时更新知识，交流医疗经验，掌握最新的诊疗技术，为病人提供优质服务。而EBM重在学习能力的培养，注重学生积极性与主动性的调动，在教学中营造出教、学互动的气氛，改变学生在学习中的被动地位，由被动地获取知识转变为对知识的主动探索，使学生养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。为确保在内分泌及代谢疾病教学中建立循证医学教学模式，我们首先加强带教教师循证医学培训，提高师资素质，不但要求教师有扎实的医学理论基础和专业技能，丰富的临床经验，而且要掌握一定的流行病学和统计学知识，文献检索能力，提高归纳、分析和总结的能力；其次进入临床实习阶段的医学生，要独立进行病史的采集、体格检查、医疗处理等日常医疗活动，带教教师行使指导、协助及监督职责；第三由实习医生提出在日常医疗中发现的问题，并通过文献检索方式先自行寻找解决方法或答案；第四由带教教师进行点评和小结，提出最佳解决方案，具体方式采取病例讨论、教学查房和讲座。例如为掌握2型糖尿病患者治疗方案的选择，要求学生根据病人的病史、体格检查及辅助检查结果提出临床诊断，在诊断明确后思考以下问题：

（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；

（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；

（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。

2EBM在内分泌及代谢疾病教学实施中存在的问题

循证医学要素范文第5篇

关键词 特殊教育 循证实践 证据 最佳实践

分类号 G760

循证实践（evidence-based practice，EBP），亦称为“基于证据的实践”或“证据本位的实践”。目前，循证实践已成为社会学、心理学和教育学等领域中干预和服务的“黄金标准”。在特殊教育领域，包括美国特殊儿童委员会（Council for Exceptional Children，CEC）在内的权威机构均已认识到遵循科学证据来进行决策的紧迫感，相关法律法规甚至对特殊教育领域实施循证实践做了明确规定。例如，美国《不让一个孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“证实为有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必须使用科学本位的研究（scientifically based research）来支持其干预措施；《残疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）则有80余次提到学校专业人员必须使用科学的研究本位的干预（scientific，researchbased intervention）。近些年来，随着对循证实践的重视，特殊教育研究设计、研究方法等质量标准愈加受到重视，特别是，高质量的特殊教育研究应具备怎样的指标、怎样评价特殊教育实践的有效性等问题受到学者们的关注。厘清这些问题对于提高特殊教育实践成效、构建科学的特殊教育循证实践体系，具有重要的价值。基于此，本文拟就循证实践的概念、内涵与缘起、循证实践在特殊教育领域中的应用、循证实践的基本过程以及实施和推广等进行探讨，以期对我国特殊教育循证实践的研究与实施提供参考。为行文方便，文中会灵活采用“循证实践”、“基于证据的实践”或“证据本位的实践”等不同术语表达方式。

1 循证实践的概念与内涵

循证实践的概念脱胎于循证医学（evidence-based medicine，EBM）。在医学领域，循证实践是指受最佳依据（best available evidence）、临床专业知识（clinical experrise）和患者价值（client value）等三方面影响的决策过程。美国心理学会（American Psychological Association，APA）、美国言语语言协会（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自闭症中心（National AutismCenter，NAC）等权威机构均采用了与以上循证实践相似的定义。Spencer与Detrich等人借鉴相关领域中循证实践的成熟定义，将教育领域的循证实践定义为：结合了最佳证据、专业判断（professional judgment）、个人价值和背景（cntext）的决策过程（decision-making process）。Cook与Odom等则认为循证实践是指由高质量的研究所证实的，能对学生产生积极影响的实践和方案。在这些定义中，实践（practice）一方面是指整体的专业活动，同时还指特定的方法和技术（spencer，2012）。在特殊教育领域，实践（practice）包含课程、行为干预、系统改变或教育方法等，既可以是一项正式的干预措施，也可以是一项庞大的教育计划。

美国特殊儿童委员会则认为，从专业视角来看，循证实践既可以用作名词，也可以用作动词。作为名词，循证实践是一种基于科学的干预。而作为动词，循证实践是指从业者以科学为基础，对干预进行选择的决策过程。也就是说，循证实践主张“遵循最佳证据进行实践”，以科学实证为干预的基础。最佳依据、临床专业知识和患者价值是循证实践的三大核心要素，全美自闭症中心在此基础上增加了第四个要素，即正确地实施循证实践的能力。实际上，循证实践的逻辑很简单，即认定和使用被普遍认可的、最有效的实践能提高学生的成就。循证实践强调将研究证据进行整合对于决策过程的重要性，尽管领域不同，但是判断循证实践的研究标准一般涉及研究设计、研究数量和研究质量等方面。而特殊教育领域中鉴定循证实践的常用方法包括团体实验研究（group experimental studies）、准实验研究（quasi-experimental studies）、单一被试研究（single-subject studies）以及质性研究（qualitativestudies）等。

2 循证实践的缘起

循证实践最先兴起于20世纪七八十年代的医学领域，并催生了循证医学，而循证医学起源于英国流行病学家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《疗效与效益：健康服务中的随机反应》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一书别强调随机控制实验（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出临床执业者应使用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗法去治疗患者，才能为患者提供优质的临床服务。Cochrane的这一建议得到医学界的积极响应，循证医学迅速成为临床决策和临床实践的主要范式。循证医学是指临床干预者在做临床干预决定之前，需透过详尽地辨认、评估和应用最适当的临床相关证据去治疗他们的个案，即治疗者做干预时在意识上与行为上应该使用当前最新的研究证据，用最受支持的疗法去治疗他们的患者。治疗者的任何治疗的决定是出自于目前具有最强证据支持的方法，并且考虑患者的最大利益。1992年英国牛津大学成立了以流行病学家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范围的“Cochrane协作网”（Cochrane Collaboration），对各研究进行系统性综述（systematic review）及元分析，为临床决策提供最佳证据，这在全世界引起了热烈的响应。1996年第四届年会在澳大利亚召开，9个国家412名代表参加，成立了13个Cochrane中心。

为最大程度地减少干预决策失败的风险，受循证医学影响，循证实践在社会学、心理学等领域得以推广和发展，形成了循证社会工作实践（evidence-based social work practice，EBSWP）、循证公共卫生（evidence-based public health，EBPH）以及心理学循证实践（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美国特殊儿童委员会也正致力于特殊教育领域循证实践标准的开发与应用研究，作为特殊教育研究的权威机构，美国特殊儿童委员会在特殊教育实践分类标准的界定中发挥主导作用，相关的手册将于2013年问世；而成立于2002年，由美联邦政府资助的“有效教育策略资料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育领域的循证实践资源中心。尽管WWC最近没有确定针对障碍学生的循证实践，但是现在已经开始着手，对学习障碍学生、情绪和行为障碍学生以及早期特殊教育环境中学生的实践研究，进行证据审查。

3 循证实践在特殊教育中的应用

尽管循证实践在专业期刊和法律法规中受到极大的关注，但是研究发现，特殊教育领域中的研究与实践脱节（research-to-practice gap）现象严重，研究与实践相脱节使得特殊儿童无法接受有最佳实证依据的教育服务，而只能接受效果较差的教育服务，这无形中增加了教育负担并错过了最佳干预时机。许多特殊教育教师经常抱怨许多研究在教育现场往往没有可操作性，并且许多研究仅仅出现在为研究者量身定做的专业期刊上，没有考虑一线教师。权威期刊《特殊儿童》（Ex-ceptional Children）甚至曾为努力解决这一问题刊登过专刊，通过谋求实施高质量、持续的循证实践，以期消除研究与实践之间的隔阂。

在实践领域，特殊教育很早就有成功的教育干预个案。然而，特殊教育教师经常遇到许多种干预方案，但却无法确定每种干预方案的有效性，在选择时无所适从，极具随意性。结果特殊教育教师往往直接依据自身专业能力和经验来做干预，导致未能参照实证研究的结果主观性太强，直接影响到干预的效果。元分析研究也显示，特殊教育学生接受的许多干预方法收效甚微或有负面效应，其中一个重要原因就是教师使用的是缺乏研究证实的实践，尤其是有些特殊教育实践被研究证实是无效或低效的。例如，Carter等对捷克531名特殊教育教师所使用的8种教学策略进行研究，结果发现，90.8%的教师几乎每天都使用直接教学法（direct instruction），77.6%的教师几乎每天都使用应用行为分析（applied behaviour analysis），这两种方法均是在研究实践中被证明是有效的教学策略。然而71.3%的教师几乎每天使用社会技能训练法（social skills training），该方法却被认为是没有效果的；Burns等的研究结果也较为一致，直接教学法是使用最频繁的教育方法，知觉动作训练（perceptual-motor training）则是用的最少的教学方法。同样，有些方法（如应用行为分析）具有坚实的研究基础，在教学中使用频繁，但是社会技能训练等方法使用尽管非常频繁却没有效果。

为努力消除研究与实践之间的脱节问题，提高特殊教育实践的有效性，循证实践主张把最佳研究证据纳入实践视野，这有利于平衡研究者的研究和实践者个人经验对实践的影响，循证实践也成为解决研究与实践脱节问题的重要路径；另外，特殊儿童学业失败、辍学率增加、特殊学生生存能力下降和独立性差等不良成果使得为特殊教育实践提供证据支持成为必要。加之《不让一个儿童掉队法案》和《残疾人教育法》等法律对有证据支持的实践的倡导，这些都促进了特殊教育领域循证实践的实施和发展。例如，《不让一个儿童落后法案》要求教师使用科学的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），该方案应：（1）有理论依据；（2）第三方评价；（3）在同行评审的期刊上发表；（4）具有可持续性；（5）在环境不同的学校中具有可复现性（replicable）；（6）具有能证明其有效性的证据。

4 循证实践的基本过程

Schlosser和Raghavendra等提出了循证实践的7个步骤：（1）提出问题；（2）选择证据来源；（3）执行检索策略；（4）证据检查和综合；（5）应用证据；（6）评价证据应用的结果；（7）传播研究结果。Torres等人则根据特殊教育实际，提出特殊教育工作者实施循证实践的十个步骤：（1）确定学生、环境和指导者特点；（2）检索循证实践的相关资源：（3）选择一项循证实践；（4）鉴别所选定的循证实践的基本要素；（5）实施一个周期的有效指导实践；（6）监控实施的保真度；（7）对学生学习成果进行进步监控；（8）需要的情况下对实践进行调整；（9）在进步监测数据的基础上做教育决策；（10）成为一名领导或一名倡导者。而根据循证实践首倡者们的观点，循证实践遵循5个基本步骤：（1）生成可回答的问题（create answerable questions）；（2）调查证据（investigate the evidence）；（3）评估证据（appraise the evidence）；（4）调整和运用证据（adapt and apply the evidence）；（5）评价结果（evaluate the result）。

4.1 问题形成

问题形成是循证实践的首要环节，Len Gibbs认为问题应满足3个根本性品质：以人为本、具有实践性和证据易于电子检索。同时，Gibbs还界定了5类基本类型的实践性问题：评估问题（assessment question）、描述性问题（description question）、风险问题（risk question）、预防问题（prevention question）和干预问题（intervention question）。Spencer则认为，一个高度结构化的问题应准确界定：要研究的人群或学生、要取得的成果以及环境的主要特征，并且往往采用问题导向的问题（Dmblem-based question）或干预治疗导向的问题（treatment-based question）两种表现形式。

4.2 寻找当前最佳证据

证据是可获得的事实或信息集合，用以表明一种理念或建议的真实性或有效性。许多学者倡导一种金字塔形的证据等级，并获得美国教育部的认可。该证据依据质量和可靠性强度从低级到高级依次为临床判断（clinical wisdom）、定性分析的个案研究（qualitativecase studies）、后测设计（posttest only design）、前后测设计（pretest-posttest design）、准实验设计（quasi-expefimental design）、随机控制实验（RCT）和元分析。其中，元分析（或系统化文献回顾）可以针对特定问题，综合分析过去对该问题的不同研究结果。而在证据寻找过程中，应保证所需资料的有效性和充分性。以电子‘数据库为例，目前许多期刊被同时收录在多个数据库中，而另外一些期刊却只收录在一两个数据库中，因此不同数据库会出现不同的检索结果。因此，信息搜索时尽可能多地包括重要数据库。并且，证据寻找过程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就应定期阅览至少包括像《特殊儿童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矫正教育与特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育领域的权威专业期刊。

4.3 证据评价

循证实践要求对已有研究证据提供一个可以评价其质量优劣的标准，以此来以判断与衡量实践中的最佳研究证据。Mitche～综合了多方观点，认为理想情况是把证据建立在详细的研究基础上，并且满足以下指标：（1）干预治疗的保真度（treatment fiddity）；（2）行为结果（behavioral outcomes），研究应包括对行为结果进行可靠而有效的测量；（3）学习者特点（learner characteristics），研究应清晰地描述学习者的年龄、发展水平、可能具有的障碍性质和程度，研究应尽可能关注同质性学习者，样本之间异质性越大，教育者就越难决定哪个学习者能从策略中受益；（4）控制变量（control of variables），研究应确保结果是由干预所导致的，而不是源于其他的干扰变量；（5）免受污染（freedom from contamination），影响研究结果的“污染”因素应该完全杜绝或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），对可能的副作用进行评估并保证其产生积极影响或至少不是消极的影响；（7）有理论依据（theory-based），应详细阐述相关策略的心理机制和学习过程，以便能推广到其它情境中；（8）后续（follow-up），应有对行为收益能否维持进行确认的后续研究；（9）针对自然环境的研究（research versus natural conditions），研究应在日常教学环境中得以实施；（10）同行审查（peer review），研究应发表在经过严格同行评审的权威期刊上；（11）复制（replication），至少应包括两项显示积极效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干预措施费用不能过高；（13）实践价值（practical significance），研究应具有一定的实践价值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比较容易地获得可利用的教学策略。

一般来说，完全随机控制实验研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及许多障碍的低出现率，单一被试研究成为对特殊教育实践有效性进行评价的常用方法。Honer等人提出高品质的单一被试研究应最低满足七个指标：对参与者和环境的描述、自变量、因变量、基线、实验控制/内部效度、外部效度和社会效度（social validity）。并且，证据本位的实践应：（1）满足以上标准的至少5项单一被试研究，并且对照试验已经在同行评审期刊上发表；（2）以上研究应由至少3个不同的研究者，在3个不同的实验情境中实施；（3）5个或5个以上研究的全部被试至少在20人以上。然而，单一被试实验研究设计虽然可以直接探讨干预所造成的影响，掌握变量间的因果关系，但由于被试样本过少，需要有多个研究实验结果的支持才能证实其效果。也就是说，单一研究成果，即使具有较高的研究质量，也不足以证明一项特殊教育实践具有实证本位的效果。

实际上，任何一个教育研究都无法为一项干预有效与否提供绝对证据。质性研究和量性研究都能对教学提供重要的观点，但是它们无法确定一项实践是否是有证据支持的，也就是无法确定实践能否使学生成就取得预期的改变。而实验研究则能为干预有效性的假设提供一定的依据。因此，支持某项实践的高质量实验研究数量越多，我们则更有把握地判定该实践能使得学生取得预期进步。Gersten与Fuchs等认为，特殊教育实践要具有实证本位，应借助于数个不同实验、不同的研究者或不同受试，并且最少要有四个品质可被接受或是两个高品质的研究结果来支持该实践。

4.4 调整和运用证据

循证医学中，最常被提及的问题是：结果是什么，它们能否对自己治疗患者产生帮助？而在特殊教育领域，证据调整的最主要原因则是特殊儿童的复杂性。由于特殊儿童是一个异质性群体，每一个儿童具有独特的特殊教育需要，任何一项经过研究证实的教育实践也不能保重对任何环境中每一个儿童奏效。在绝大多数探讨最有效干预的效果的研究中，尽管被试都接受了干预，往往仍有少数的被试无法取得进步。Torgesen发现，即使是最有效的早期阅读干预对2%-6%的儿童也不一定奏效。并且，特殊儿童的年龄和发展阶段往往不同步，例如超常儿童的发展水平超出正常同龄群体的平均水平。因此，干预措施则需要充分考虑特殊儿童的发展水平，并在干预实施之前对特殊儿童的发展水平进行评估。例如，认知行为疗法在不同年龄群中使用时具有某些共同元素，但是，考虑到认知能力的根本差别，认知行为疗法必须针对儿童做出相应调整。

4.5 结果评价

如前所述，干预方案做调整之后，接下来应对证据是否持续支持其应用进行评估，也就是要进行循证实践的结果评价。结果评价是从“基于证据的实践”走向“基于实践的证据”（practice-based evidence）的重要一环。结果评价可以采用单一被试实验研究和团体研究设计两种方式进行。单一被试实验研究设计则非常适合对个别儿童的进步进行评估，并利于教师对干预方法的有效性进行测量并及时做出调整；团体研究设计主要包括三种类型：探索性设计（exploratory design）、描述性设计（descriptive design）和解释性设计（explanatory design）。

5 特殊教育循证实践的实施与推广

特殊教育领域中循证实践的实施与推广不是一蹴而就的，目前，许多的教学技术和干预方法并未被认定为具有证据本位之效果，主要是因为：（1）尚未就该实践的有效性实施足量的高品质实验研究；（2）研究者尚未对涉及特殊教育实践的现存文献进行系统回顾分析。而证据本位的实践最有可能促进特殊儿童的发展，特殊教育教师任何时候都要尽可能地使用基于证据的实践。

而作为研究和实践之间的联结，循证实践的实施具有极其重要的意义。如果没有正确高效的实施，即使最有效果的干预也不能产生成效。Fixsen等提出来干预和效果之间的关系：有效干预×有效实施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller则提出了影响研究与实践之间关系的三个因素：教师知识和学习、教师态度和信念、环境因素。研究发现，教师对实践的认知与实践运用呈显著正相关，一般教师都倾向于使用自己熟悉擅长的教学方法，却对教育方法有效与否关注不足。现实中，许多最有效果的实践在现代课堂中往往并未得到运用，证据本位的实践活动的实施则需要特殊教育教师改变他们往日的教学常规，转而采用新的教学方法。同时，大规模地推广实施经过实证的实践，特殊教育教师需要得到系统的支持。Klingner等则建议对有证据支持的实践的推广应该首先在小范围实施，证明其合理有效，然后才能在真实情景中大范围地推广。最终决定对特殊儿童是否实施证据本位的教育实践，以及如何对特殊儿童正确地实施，最终都要取决于教师。因此，为满足特殊儿童的个别化需要，特殊教育教师不能盲目实施所谓的循证实践，而是应充分发挥自己的专业智慧（professionalwisdom）来审慎地选择和正确地实施循证实践，并在保证循证实践核心要素的前提下对其进行调整以满足特殊儿童的个别化需求。