医疗保险的范畴
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医疗保险的范畴范文第1篇
关键词：城镇居民 医疗保险 政策
一、 前言
为持续推进医疗保障服务管理系统覆盖范畴的全面拓宽，我国积极履行城镇居民医保试点管理工作，并明确参保率扩充提升发展目标。由初步的试点直至全面推广，使基本医疗问题实现了良好解决。针对该项工作的实践状况，我们不难看出，城镇居民医疗保险工作效果显著，然而其仍旧包含一些不足之处。为此我们只有继续完善政策管理，强化各项经办工作、扩充政府投入，优化社区平台建设，方能真正提升医疗保险工作质量水平，为社会大众开创优质、良好的生活环境氛围，创建和谐社会，实现文明发展。
二、 以人为本，完善管理政策
（一）扩充政策管理吸引力
为推进社会公平健康发展，应遵循以人为本的科学原则，做好城镇居民医疗保险工作，保障大病，实现持续的发展。为此，应持续扩充政策影响力。当前，城镇居民保险同职工医疗保险对比不难看出，其报销百分比相对有限，同新农合比对则显现出个人缴费比例相对较高的问题。反映出当前政策制度并没有显著的优势，其吸引力以及影响力有限。同时，居民医疗保险管理体制的推行较新农合相对较晚，缺乏城镇职工医疗保险的管理强制性，进而无法提升大众参与保险的整体积极性。令其扩面具有一定难度。面对该类状况，应由扩充统筹基金的整体报销范畴、优化待遇管理水平、深化覆盖范畴层面入手，真正强化政策管理的吸引力，令更多的民众积极参保。例如，可令计划生育相关医疗费用囊括至报销范畴之中，将自由择业者、灵活就业人员、农民工以及没有能力加入职工医保的人员，囊括到参保范畴之中，令其自主选择职工医保或是居民医保。
另外，基于儿童一些疾病的发生机率不高，令家长通常认为参保价值有限。为此可通过深入细致调查研究、精密测算，优选儿童发病机率较大且需持续门诊治疗的相关病种，将其纳入统筹基金的保险报销范畴之中。
（二）创建医保保险管理补充体制
虽然城镇居民医保显著降低了参保人医疗救治的负担，然而由于筹资标准的影响，在确保基金收支平衡、以收定支，略有结余的基础上，持续的扩充居民医保基金的总体支付水平仍旧较难。为此，可在满足城镇居民医保需要的前提下，就财政负担水平与居民自身能力，创建大额医保、专项救助资金以及资源缴纳大病保险等手段，对其个人负担的大笔费用以及基础医保经费实施二次补助，降低个人面临的压力。
三、 持续完善经办工作
（一）快速创建信息管理体系
城镇居民医疗保险的信息记录、核定管理、费用缴纳、就医控制、结算经费、享有待遇履行、账户管控、参保就医等流程均需要高效、优质的医保信息管理系统。为此，应预防建设滞后问题，提升实践效率与总体服务水平，确保人员就医记账、门诊账户的顺利进行，体现制度优越性。应摒弃传统重视硬件、联网管理，忽视软件、数据应用的弊端，提升信息质量，丰富实践应用功能，实现信息系统的快速发展与技术的全面创新。应推进信息化城镇居民医保管理系统平台的优化升级，完成同他类公共机构资源的有效交换以及全面共享。伴随信息技术的快速发展，当前软件工具、应用系统已无法符合政策特点与应用需要，为此应持续深化软件升级探究，关注对各类新型业务、实践问题的探究与编制。
（二）更新观念，强化定点医疗单位监管
医保体制改革更新核心目标在于使民众花合理的费用获取优质的医疗保障服务，因此医保应有良好的行使统筹互济、降低风险、优质医疗服务、合理管控费用的职能。应为大众争得合法权益，同定点医疗单位不应局限在协议模式，还应体现监控关系，保障城镇居民医保体制的健全完善发展，进而发挥良好的医疗服务管理监督效用价值。
实践管理中不必过多借助医疗单位，对其医疗行为形成影响，也不应过于密集的进行检查校验。应利用有效管理制度以及实践措施，令医院积极主动的约束自身医疗管理行为，优选经济合理的诊疗方案，省略不必须的医疗检查，并选择适用性价值比较高的基础药物，令病人的入院治疗时间大大缩减，提升医治服务效率，进而实现利润共赢的最终目标。例如，可进行定点医疗单位的分级管控，积极履行社区首诊体制，并运行社区卫生服务、上级医疗单位的有效双向转诊管理体制。
（三）优化医疗结算模式，扩充宣传途径
医保结算手段为其服务管理与就医实践的总体指标，应全面激发医保结算对提升医疗救治服务水平、节约成本费用的积极影响作用，使参保民众科学合理的进行医疗救治，真正实现严格检查、科学用药。应积极研究开发总额预付管理、依据病种进行支付、基于人头进行付费的方式，进而推进医疗到位自主减少成本经费，提升医保基金偿付的合理规范性、科学有序性。例如应进行门诊医疗经费的统筹管理，并履行重症慢性疾病依据病种以及人头完成门诊经费的规范定额管理结算。同时应将异地联网结算作为核心内容，积极探究医保异地结算方式，为其提供良好的、人性化的便利优质服务。伴随城镇居民医保范畴的扩充以及地级统筹管理实践的深入，应健全谈判竞价管理制度，扩充实践范畴，令参保人员获取更多便利与实惠，并将有限医保基金创造出最大价值。
为提升城镇居民积极参保的意识，应全面扩充宣传途径，通过保险制度、经办业务的介绍、宣讲，完善统一筹划，积极提升城镇居民医保的认可度、知晓度。宣传内容的选择，应注重贴近居民全面关注的热点以及疑难问题，通过专项宣传、针对性讲解，横向比对分析，体现医疗保险内含的公共事业属性特征与综合优势。应积极采用行之有效的管理模式以及灵活多样的宣传活动，强化宣传管理实效性。
四、 扩充政府投入，完善社区平台建设
推进社区平台建设，首要问题是政府给予全面的重视，强化对社区发展的全面支持。因此应基于政府主导、管理政策科学引导、财政制度有效支持、社会各界全面参与的实践原则，联合各界力量，完善社区建设。另外，我国城镇居民总量大，且组织程序化水平有限。因此，应将医保管理以及整体服务网络系统扩充深入至社区，延展至相关部门，进而保障管理体制的健康持续履行。
五、结束语
总之，开展城镇居民医疗保险管理尤为重要。针对实践工作中存在的问题，我们只有制定科学有效的应对策略，以人为本，完善管理政策，持续完善经办工作、扩充政府投入，加强社区平台建设，方能真正提升保险管理水平，创设显著效益，实现持续发展。
参考文献：
医疗保险的范畴范文第2篇
健康保险是指被保险人在保险期间内，因疾病或意外事故发生，而导致医疗上的费用开支，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。对健康医疗损失的给付，一般分为二种：定额给付与全额给付。
定额给付：如一些住院医疗、住院津贴类保险是属于这一范畴。被保险人因病住院，保险公司负责每日住院补贴、手术费补贴、器官移植手术费用，以及其它医疗费（如各种药费、救护车费、杂项费、门诊费等）。目前保险公司所销售的定额医疗保单，以被保险人实际购买的医疗保障额为限。
全额给付：如一些重大疾病类保险是性于这一范畴。当被保险人发生在保险责任范围内的疾病时，根据保险契约上约定的医疗保险金额全额给付。
医疗保险的范畴范文第3篇
2004年3月25日，济源市民刘存东在某保险股份有限公司焦作中心支公司济源营销服务部，购买了一份保险，险种为意外医疗保险，保险期限自2004年3月26日至2005年3月25日。
当年7月10日，刘存东由青海格尔木前往西藏拉萨，11日下午7时到达那曲时，他呼吸急促，后昏迷不醒，患了“高原脑水肿”，并被送到青藏铁路医疗机构治疗。
8月15日，刘存东向济源营销服务部提出理赔申请，但遭到拒绝，对方称“高原脑水肿”不属于意外伤害范畴，不予理赔。
随后，刘存东将保险机构起诉，济源市人民法院一审宣判，该保险股份有限公司焦作中心支公司赔偿原告刘存东保险金2476.1元，该保险公司不服，提起上诉。
医疗保险的范畴范文第4篇
关键词：全民医保 大学生 医疗保险
随着高等教育体制改革的深入，高校招生规模显著扩大，到2007年，全国在校大学生已达到2300万人，其中包括计划内招生、计划外招生以及高职高专学生等。而同时，近年来大学生疾病呈逐年上升的趋势，且原来的公费医疗及学生平安险远远不能满足治疗的需要。我们在网上或身边的生活中经常会发现许多贫困的大学生因支付不起昂贵的医疗费用而发出求助，学校师生、社会团体以及媒体发起爱心捐助活动。大学生作为国家发展的栋梁，其健康状况、医疗保障状况关系到国家的未来。也正是基于此，今年两会后，经过多轮修改的新医改方案出台，其中一个亮点就是将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险试点范围。
一、大学生医疗保险的现状及存在的问题
直至新医改方案出台之前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，医疗保障也没有统一的标准。大学生的医疗费用主要来源于两大方面：
(一)公费医疗
根据劳动保障部的资料，目前我国公费医疗制度始建于1952年，从1953年起，大专院校在校学生开始享受公费医疗。经费由国家财政按照计划内招生人数向高校拨发一定数额的包干医疗费用，医疗补贴标准从1994年至今都是60元／年。这部分医疗补贴只针对高校计划内的学生，计划外学生(二级学院、扩招及高职高专招收)、自费生以及委培生则不能享受此补贴。由此可见，这种医疗保险制度覆盖面窄，非计划内招生的学生一旦得了大病，医疗费用都得自己承担，而这几年随着高校的扩招，计划外学生所占的比例越来越大，这部分学生的医疗保障也越来越成问题。同时，这种医疗保险制度只对基本的医疗费用进行补偿，如常见处方药品，小额的医疗支出，门诊医疗费用等，存在保障范同小、水平低的问题。有人形象地将高校医疗机构比喻为“慈善机构”，渴了给点水，饿了给点饭，无法给予学生全面的医疗服务，对大学生的健康构成很大的威胁。
(二)学生平安险(学平险)
学生平安险是在校大学生可以购买的一种商业医疗保险。学平险包括死亡、残疾给付保险，住院医疗保险和意外伤害保险。对于大学生，患大病的风险越来越高，而原有的公费医疗保障并不能有效地化解这一风险，况且对于很大一部分非计划内的学生还不能享受公费医疗，所以，大学生购买商业健康险可以作为医疗保障的补充。但学平险也存在很大的局限性。首先由于它是商业险而非社会保险，故要求学生在投保前身体必须是健康的，所以身患疾病的学生，尤其是贫困家庭的非健康学生是被排出在学平险之外的。其次，对于学平险，各个高校缴纳的保费一般是每年20～50元，保费低，但保障水平也低，最高赔偿额度一般在2-6万元之间，赔付能力有限，对于重大疾病更是杯水车薪。还有就是学生对学平险的具体条款并不是很清楚，在索赔时会遇到这样那样的问题，而且需要自行先垫付医药费，事后凭借费用发票、诊断证明及病历才能得到补偿，这也无异于“雨后送伞”，给贫困家庭带来很大的困难。
二、“全民医保”下的大学生医疗保险
(一)“全民医保”下的大学生医疗保险政策概述
当前我国正在积极构建全民医疗保障体系，鉴于大学生医疗保险存在的种种问题，经过长期的调研和研究，借着本次我国新医改方案出台的东风，2008年10月25日国务院办公厅终于下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(简称《指导意见》)，大学生作为社会的一员，被正式纳入全民医保的范畴。该《指导意见》主要提出了以下三点意见：
1．基本原则：坚持自愿原则；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保学生实行属地管理。
2．主要政策：(1)参保范围。各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院校(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。(2)保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。(3)资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。各地采取措施，对家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
(二)“全民医保”下的大学生医疗保险实施概况
继《关于将大学生纳人城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》颁发以来，各省市积极响应，并根据当地的实际情况制定了各项实施细则。在浙江，《在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》9月1号起实施。具体措施为：9月1日起，在杭高校大学生(外国留学生除外)每年只需缴纳30元钱(学生个人每年缴纳30元，同级财政补贴90元)，住院生大病的医疗费就能报销，报销比例在70％一80％，且没有设定最高支付限额，也就是说，如果大学生在校期间得了严重疾病，即便住院医药费花了l5万元或更多，统筹基金始终是他们的坚强依靠，费用至少能报销80％以上。这个办法的出台，意味着杭州实现了真正意义上的“全民医保”。
转贴于 北京和沈阳两地对大学生医保T作也发出了量化通知：北京地区将把北京市各类全日制普通高等学校中，接受普通高等学历教育的全日制非在职非本市户籍的大学生，纳入到北京市医疗保险制度当中，标准与京籍学生相同。沈阳地区规定2009年级大学新生要100％参保，2008年级以前的在校大学生参保率不能低于40％。参保标准为：每人每年筹资80元，其中政府补助40元，个人缴纳40元，医保基金对每位参保大学生的年最高支付限额为l0万元，且该地区的参保学生在放假和实习期间都能享受医保。
经济相对滞后的西北一带如陕西，根据当地经济情况，规定大学生医保的缴费标准为每人每年不高于100元，其中，个人缴费不高于20元。且规定大学生在校期间应当连续参保缴费。毕业后就业的，应参加城镇职工医保。大学生在校期间参加城镇居民医保的年限，可与其就业后参加城镇职工医保的年限合并计算。同时指出，大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由统筹基金给予报销。大学生在校期问异地就医和转诊治疗，按照高校所在市(区)城镇居民医保的有关规定执行。
三、总结
将大学生纳入社会城镇居民医保范围的举措是一种社会的进步。正如本文所述，在这之前，与大学生医疗保险有关的是国家公费医疗制度和商业险学平险的补充。但是，根据现实情况来看，公费医疗使大学生在校期间得了小病得不到报销，得了大病时报销的比例却又很小，加之此项制度只能报销一些特定的药品以及特定的医院，在形式上具有很大的局限性，且还有相当大一部分大学生未能享受公费医疗。学平险又由于是一种商业险，有在投保资格及理赔标准和程序上的种种弊端，大学生因此从中受惠有限。随着鸡肋似的“公费医疗”转变为社会医保，大学生虽然需要自己承担一部分费用，但是由此而来的方便好处却是实实在在的。首先，社会医保覆盖范同广，保障高。该项政策惠及所有大学生，且没有象商业医疗保险那样的投保资格的审查，这给已经患病的大学生带来了春天的雨露；同时支付限额较高，甚至有些城市未设定支付限额，这对患严重疾病(如白血病等)的学生来说，无疑是生命的延续。其次，保费较低，基本上都在学生和家庭的承受范围之内，且确实有困难的还可申请其他途径的免交，真正惠及到了每人每户。再次，社会医保系统不同于一般的商业保险，它在时间的延续上和未来的受益方面都要比商业保险更加完善，更加有效。此外，由于社会医保还可和以后自己工作时间段内的医疗保险、退休后的医疗保障直接挂钩，这也是普通商业保险所无法比拟的优点。
医疗保险的范畴范文第5篇
一、福利多元主义的概念及内容
在对社会福利进行认识的过程中，传统的观念认为社会福利完全是政府的责任，也就是说政府要为整个社会负责任，要支持整个社会的福利需要。这无疑给政府平添了巨大的负担，也局限了社会福利事业的发展。回顾社会福利的发展史，在政府作为绝对责任主体时，社会福利在全面性上和针对性上都存在很大的不足，在社会中的普及度较低，并且发挥的作用也不够明显。福利多元主义与传统的社会福利观念有着极大的不同，它认为社会福利可以进行社会化发展，也就是说政府不再是绝对的主体，很多其他的社会组织、部门也可以参与其中，在社会福利中扮演供应者的角色。就福利多元主义而言，其产生的时间并不长，一开始在西方国家进行传播，并且主要在理论层面进行研究。现阶段提出这一理论的契机，主要因为当前社会大众对社会福利的需求不断增高，尤其是老年人数量的快速增长，使得医疗、养老、康复等成为当今社会中的主要问题，而单靠国家政府的力量，难以有效的对如此庞大的社会问题进行根本的解决。福利多元主义就在这种背景下应运而生，很快得到了西方各国政府的重视，并逐步得到推行。在西方国家对福利多元主义进行践行后，西方国家的社会福利产生了质的飞跃，很快完成了高度普及的目标，并且在服务质量以及帮助力度等方面都得到了很大的改善，老龄化带来的负面问题被有效的进行了控制。这也就是为什么我国会对福利多元主义给予极大的重视，并积极对其进行引进的原因。我国政府也希望在福利多元主义的影响下，大量社会资本注入进来，以改善我国社会福利现状，让我国社会大众得到更好的保障，避免老龄化问题对当今社会造成严重的冲击。
二、在医疗保险中应用福利多元主义的必要性
我国虽然对福利多元主义给予了充分的认可，但是其毕竟是西方国家的社会福利理念，因此在我国进行应用过程中需要经历一个发展演变的过程。就福利多元主义影响的范围来看，其涵盖整个社会福利的范畴，也就是我们常说的社会保障，这其中包括本文要研究的医疗保险政策，也包括养老、救助等方面的内容。其中医疗保险是我国重要的惠民政策，随着全民医保政策的逐渐推开，其让社会大众减少了医疗方面的家庭支出，这对于整个社会来说是个顺应民意的好政策。但是，我国的医疗保险政策仍处于发展阶段，在某些方面还不够完善，通过福利多元主义视角对其进行分析，很多问题很突出。第一、政府仍然没有摆脱绝对主体的地位，医疗保险没有在多元化方面有所体现。这使得医疗保险在发展方面受到阻碍，很多社会大众的实际需求难以得到满足；第二、风险控制不足，费用报销困难。我国虽然已经在社会大众中进行了医疗保险的普及，力求达到全民医保，但是实际生活中医保政策性强，要求的条件较多，实际的报销比例并不高，其中大病使用医疗保险，要比相对较轻的疾病报销的比率要高。究其原因主要是医疗保险理赔的条条框框过于繁琐，并且有时理赔的数额和实际花费存在很大的差距。所以，一些患有重大疾病的患者在进行理赔过程中经常会耗费大量精力，但是却仍得不到满意的结果。从这里可以看出，单一的供给主体根本满足不了社会大众对于医疗保险的需要，福利多元化主义在我国势在必行，只有对供给主体进行拓展与丰富，让更多的力量加入到医疗保险之中，才能使得医疗保险政策更加的科学合理，满足社会大众实际的医疗需求。
三、福利多元主义视角下事业单位医疗保险政策存在的弊端
我国事业单位在职员工均拥有医疗保险，该项保险是国家硬性给予规定的，是对事业单位工作人员权益和身体健康的保障。通过对事业单位医疗保险政策进行分析，我们可以发现事业单位之中医疗保险虽然进行了基础性的普及，但是在解决实际问题方面仍存在很大的弊端，尤其是城乡发展不均衡、保险收支差距大等问题日渐严重，也使得事业单位医疗保险的落实困难重重。
(一)资金供应不足，医疗费用偏高
当前我国事业单位医疗保险绝大多数的费用都由事业单位自行缴纳，因此经常会在资金方面出现问题。一些经营较好的事业单位可以有效的承担保险费用的缴纳。但是涉及到一些效益较差、自负盈亏的单位，其内部员工特别是合同制职工的医疗保险缴纳就十分困难。除此之外，现在医疗费用持续走高，也是造成事业单位医疗保险出现问题的主要原因，造成单位医疗保险费用缴纳过高，难以继续维系下去。
(二)范围过于狭窄，实际作用
偏低事业单位的医疗保险在报销方面有着严格的限制，并不是员工所有的医疗费用都可以通过医疗保险进行报销。医保政策中规定只有符合报销范围的医疗项目才准予报销，并且部分可以报销的项目也存在着报销比例偏低的现象，不能解决职工实际的问题，在面对重大疾病时职工仍然要承受巨额医医疗费带来的压力。
四、福利多元主义视角下事业单位医疗保险政策的变革方向
(一)增加支付金额，活化资金供应
当前事业单位医疗保险暴露出的最直接的问题就是无法解决职工的实际负担。因此，事业单位医疗保险政策应从该方面入手，改变支付限额的设定，适当的向上调高报销比例。并且要活化医疗保险资金的供应，找到更多的资金支持。要对医疗保险服务提出更高的要求，给予职工更多的资金帮助，减少职工在看病过程中的经济负担。
(二)推行补充保险，增加职工保障
当前事业单位为职工支付的医疗保险只能解决一些基础性的医疗需要，面对重大疾病的治疗，一般由保险公司给予补偿，单位能够提供的帮助相对较少。所以，在事业单位之中尝试性的推行双轨制的保险政策。也就是说，将传统的医疗保险作为必要保险，要求单位必须强制性的进行缴纳保险费用。而补充保险则作为一种自愿性的保险，由职工自主选择，单位给予一定的补助。如果职工选择购买补充保险，那么只要职工的病情属于补充医疗规定范围内的疾病，就可以得到政府适当高的报销比例。值得注意的是，补充医疗应针对的是重大疾病，主要致力解决重大疾病医治过程中给职工造成经济压力过大的问题。这种双轨制的保险制度，符合福利多元主义的要求，并且已经在欧洲一些国家进行了推行，实践证明其确实可以解决事业单位基础医疗保险执行过程中存在的问题，帮助职工度过难关，因此值得我国事业单位进行借鉴。
(三)强化基金的管理，避免资金的滥用
医疗保险的应用与报销工作是医疗保险最关键的工作环节，属于劳动保障部门的工作范畴，现阶段劳动保障部门在对医疗保险基金进行管理的过程中存在着一定的混乱性，控制力度明显不足，所以需要在今后工作中加强对医保基金的关联工作，让相关部门发挥出监督的作用，实现医疗保险基金应用的公开化透明化。除了要对医疗保险基金关联部门进行监督外，对于医院也要进行监督，要让医院成为福利多元中的一个有利环节，对医院的医疗工作进行把握，强化药物的管理，避免虚抬药价、滥用抗生素等现象的发生，要充分的发挥媒体以及社会大众的监督作用，在监督方面也实现多元化的发展，这对于减轻医疗保险支付压力也起着有利的作用。
五、结束语
