医疗保障制度概念
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医疗保障制度概念范文第1篇
【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析
医疗保障制度概念范文第2篇
关键词：异地保障 对新生患儿和绝症患者的保障 医院服务体系 政府职责
中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我国医疗保障制度存在的问题及改革措施
（一）异地就医保障困难
第一，异地就医人员在就医过程中需先垫付全额费用，医保制度并不能解决他们的燃眉之急，巨额的医药费用仍然是他们的沉重负担，甚至在花光费用，无力继续支付的情况下，不得不四处举债。
第二，回到本地进行审核报销时，程序复杂且报销周期长。从决定报销的金额，到金额的正式发放，报销人员都要经历很漫长的等待时间。
第三，报销比例低且报销范围具有很大的伸缩性。由于在异地就医的报销部分及报销比例方面没有明确具体的规定，为了获得更大程度的报销，就会产生不少找人托关系以提高报销费用的情况，这为受理人员利用自身权限谋取私利创造了不少便利。
改革措施：
提高医疗保障的统筹层次，扩大具有医疗保障职能的医院范围。统筹层次主要是按照县级、市级、省级的方式予以逐级式统筹。横向上扩大范围，一方面可以防止垄断，引入竞争机制，提高医院的服务效率和质量。另一方面可以赋予人们更大的就医选择权。此外，在报销范围及报销比例方面要进行明确细致的规定，铲除腐败的温床，防止公职人员利用制度缺陷谋取私人利益。
（二）医疗保障制度的实际运作情况参差不齐，不同地区的保障程度和保障范围存在着很大的差距。
改革措施：
加快经济发展的步伐，加强地区间的转移支付力度，加大对贫困地区的财政支持等措施来提高地区间医疗保障的公平性。另外要加强对地方政府政策执行的监督，促使医疗保障制度落到实处。
（三）虽然医疗保障在制度上几乎把所有人都编排进去了，但是在保障体系中农民仍然处于相对弱势的地位。
第一，农民对新农合的了解还只是处于相对概念化的阶段，真正能很好地运用新农合来保障自己应得利益的农民并不多。
改革措施：
制定千条制度，一个都不执行，或在执行中大打折扣，还不如制定一条，落实一条。除了完善现有制度外，最根本最重要的是充分有效地发挥已有制度的作用。主要需要两方面的努力：一方面，加强新农合的宣传。宣传要层层下达，层层落实，要具体到村，具体到户。使农民明白新农合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通过具体的以村小组或者村等集体为单位，明确具体的宣传责任人，并建立相应的宣传责任追究制度，促使其将宣传落到实处。另一方面，将新农合的具体落实情况列入政绩考核的范围，使各级政府人员从思想上重视起来，从而加强制度执行的效力。
第二，各级地方政府具体配套措施不完善，对于保障的具体细节缺乏明晰化的规定，对一些重大疾病存在突击保障，之后便杳无音讯的情况。从长远来看，突击保障并不能从根本上解决问题。因为这种方式只是对部分地区部分人的保障，并不能全面覆盖，况且疾病是一个发展的过程，每时每刻都有受害者。
建立规范化、制度化的保障程序，使人们明白得了白内障等疾病后，应该怎么办，而不是苦苦地等待政府的突击。在具体的保障细节，如找哪家机构进行报销及如何报销等实际问题上都必须要具体化。
（四）对新生患儿及绝症患者的保障是保障制度的一大漏洞
儿童是家庭的希望，是民族国家的未来。当发现自己的孩子有先天疾病时，鉴于现实中的各种困难与考虑，有些父母就会产生丢弃孩子的念头。造成丢弃新生患儿的根本原因在于国家缺乏相关的制度性保障或者保障力度远远不够，使人们在困难中看不到希望，找不到解决问题的方法。因此，国家急需出台相关政策制度，切实保护新生儿的生命权。
改革措施：
第一，建立对新生患儿的疾病保障制度，明确制度运行的机制。在制度中要具体规定患儿的哪类疾病是由政府统筹解决及解决方法，哪些疾病可以由社会公益组织解决及由什么公益组织解决。同时，政府要充分发挥优势地位，利用自身影响力，积极引导各种社会公益组织加强对这一领域的投入。
如基于切身经历，其中由王菲、李亚鹏倡导建立的嫣然天使基金会就是对唇腭裂儿童进行救助的一个典型实例，这在唤醒人们对新生患儿重视的同时，也为政府如何为新生患儿家庭提供有效帮助提供了不少借鉴
第二，在实际运行中，可以建立政府或相关机构和医院的直接衔接机制，为患儿家庭减少一些不必要的麻烦。
对绝症患者的具体保障，是保障制度的另一真空地带。如今，癌症、白血病、艾滋病等绝症正在全世界肆虐，贪婪地吞噬着无数人的生命，且这些疾病的蔓延速度疾快，年轻化倾向也日益明显。由于这些疾病至今都没有有效的医治方法，如果花血本进行治疗，到头来只能是人财两空，丢给家人的只能是无尽的负担。因此，很多人会放弃治疗，默默地忍受着巨大的病痛折磨。对此，国家需要建立专项救助制度，设立专项资金，对他们进行专门保障。同时可以给他们安排适当的工作（附带可以减轻财政负担），充分发挥他们的余热，让其能快乐地有价值地度过余下的生命时光。
二、医院在提供医疗服务时存在的问题及解决措施
第一，医院的结构建设及就医的各种程序化流程都是以效益最大化为目标设置的，这给病人带来了诸多不便。因此，在流程安排上可以适当地进行窗口合并。能在一个窗口办成的手续或取得的服务，尽量不让病人跑好几个窗口，将以医院效益为目标的工作流程变为以病人利益为中心的服务流程。
第二，医院利用其主体优势地位，在可以用低价位的药替代时，为了获取更高的利益，仍然会给病人开高价位的药。对此，除了通过制度改革、政府补贴等途径改变医院的资金来源方式外，更重要的是要转变医院经营理念，促使其积极构建以病人需求为核心的医院价值文化。
医疗保障制度概念范文第3篇
文献标识码：B
文章编号：1006-1533(2009)09-0411-03
目前，世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度。其中，93个国家(72％)采取社会保险方式；30个国家(23％)由企业负担；仅6个国家(5％)采取社会救助或其它保障制度。我国实施的是被普遍认同的社会保险型医疗保障制度，保险费用采取多方缴费形式。
以来，江苏省确立了建设以大病医疗统筹为核心的医疗保障制度。2007年，江苏在全国率先建立了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。由于住院费用高，病情重，即使出院后仍需进行后续治疗，故将大病保障作为一项制度来建立是非常必要的。参保患者能够报销相当比例的医疗费用，由此有效缓解大病医疗所带来的沉重的经济负担。
江苏省的大病医疗保障制度实施的对象主要是城镇居民，有些地方还许可当地的农民参加，缴费主要以个人缴费和政府补贴为主。相对于城镇职工医疗保障制度，大病医疗保障制度中的政府补贴力度较大，反映了该项制度主要是解决城镇和农村弱势群体看大病的问题。低收入的弱势群体难以承受大病带来的经济风险，往往会因为经济问题而放弃治疗或者导致家庭生活条件的恶化。从该制度实践结果看，大病医保制度确能部分解决弱势群体看病难的问题。但在具体的实施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在药品报销目录中，没有将那些性价比好、但市场价较高的药品列入进去，使得弱势群体的患者无法得到更好药品的治疗；另有一些患者使用了价格昂贵、但又是必要的医用辅材如心脏支架等，却无法报销，从而使整个家庭承受沉重的经济负担。由此可见，大病保障制度还待完善，尤其在报销的比例、起付线标准、封顶线标准和医疗救助等方面。
在新医改制度环境下，完善大病保障具有很强的现实意义。加强对大病的统一认识和管理，深化和完善大病保障的各项政策，从而对那些真正需要帮助的弱势群体提供切实有效的医疗保障。
1 江苏省大病医疗保障的现状分析
目前对“大病”还没有一个统一的定义或衡量标准。一种是将住院医疗服务定义为“大病”，因为住院通常伴随着昂贵的住院费用支出；另一种是医疗机构根据医疗费用支出的金额来确定“大病”范围，这种定义考虑到了患者的实际支付水平和经济负担。本文根据疾病发生的医疗费用支出金额来界定大病范畴。
江苏省医疗保障制度改革十余年来，取得了长足的发展。作为“两江改革”试点之一的江苏镇江的医疗保险体制改革，为全国的医疗保险制度改革提供了较好的经验。目前，江苏省已初步建成以大病医疗保障为核心的医疗保障体系。
新型农村合作医疗制度中的大病保障以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销为原则。江苏省新型农村合作医疗的人口覆盖率已超过90％，各地“新农合”制度试图不断降低住院补偿的“起付线”，提高大病补偿的“封顶线”。2008年参加江苏省新型农村合作医疗的农民，大病补偿金额可达6万元。其中，苏南苏州市“新农合”制度在实施补偿时，没有设置起付线，个人年度累计补偿封顶线为8万元；南京市“参合”农民个人年度累计补偿封顶线为7万元；苏北淮安市“参合”农民赞用补偿不设起付线，个人年度累计补偿封顶线为6万元。大病住院补偿规定为，按可报费用1万元以内报销50％，1万元以上报销比例不低于60％。总之，无论是苏南地区还是苏北地区，新型农村合作医疗制度中大病报销的限额和比例都还应进一步提高。但是大病报销比例和封顶线有待提高与城镇职工医保和居民医保的低筹资标准是一个非常突出的矛盾，这使得“新农合”制度中的大病报销几乎不可能从根本上解决农民看病的经济负担问题。
城镇居民医保中的大病保障存在着“逆向选择”和“道德风险”等问题。以住院大病保障为例，2008年，苏州市大病住院报销三级医院起付标准为800元，报销限额为10万元；南京市大病住院报销起付标准为1000元，报销比例为55％，报销限额为8万元；淮安市大病报销起付标准为500元，报销限额为6万元。居民医保中的大病保障在定点医疗机构方面比“新农合”的层次高，报销的补偿力度更大，这与居民医保中的筹资标准高于“新农合”有关。虽然从补偿的标准和水平看，城镇居民参加大病保障享有一定的报销比例，但是总体水平较低。同时，受地区经济发展水平的影响，各地的报销限额和水平差距较大，患者得大病导致贫困的现象不容忽视。
城镇职工医疗保障缴费标准高，参保人员患大病相对有保障。由于江苏省目前城镇职工缴费标准一般是平均工资的10％左右，每年约在1000元以上，个人缴费部分进入个人账户，其余则进入统筹账户，所以在缴费基数较高的前提下，就能享受到较高的大病报销的比例和额度较高的大病医疗救助，职工患大病的经济负担相对较轻。由此可见，无论从医疗定点机构选择还是药品报销目录层次和范围、以及报销的补偿比例等方面来看，城镇职工大病医保在三大基本医保制度中是具有相对比较优势的，保障能力也相对较强。
2 完善江苏省大病医疗保障政策的建议
2.1 加大政府对大病保障的支持力度
政府作为大病保障实施的主体，在制定政策时应更多地向大病倾斜，不断降低大病患者个人承担的医疗费用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服务质量和效率。加强对大病保障的财政支持力度，建立多种形式的大病补偿方式，逐步扩大大病的保障范畴。
2.2 明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式
目前，大病保障中的“大病”概念还没有统一的定义，有必要明确大病的范畴，使得大病保障能进一步制度化。应该进一步扩大报销的范围，如将一些性价比好、但市场价格较高的更好药品列入大病保障药品目录，同时还应将一些特殊慢性病纳入大病保障对象，以维持这部分患病的基本生活。加强对大病的统一管理和确认，可以通过省级医保部门统一定期公布大病目录，不断深化和完善大病保障的各项政策。
此外，要不断完善报销方式，建立以技术标准为主的大病保障的评价体系，简化报销手续，最大程度地方便于民。应真正减轻大病患者的医疗负担，同时努力提高城乡居民参加大病保障的积极性。
2.3 加强资金统筹管理，降低大病医疗保障的起付线标准
不断加强大病保障统筹基金管理，实行专门的主管部门监管，做好资金的保值、增值工作，增强大病保障基金的安全性和有效性。保险基金可以纳入财政专户，专款专用。费用的征收、基本医疗保险基金的管理和支付，由医保部门负责。审计部门要对基金收支情况和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金的社会监督。同时，根据各地区经济发展水平，适当降低大病住院起付线标准，减轻城乡居民的大病经济负担。
2.4 提高大病补偿的报销比例和封顶线标准
大病保障虽然报销了一定比例的费用，但是对于城乡弱势群体的患者来说，他们仍然难于承担余下费用。三项基本保障制度中除职工医保外，“新农合”和居民医保的大病报销比例是较低的，尤其是较高的起付线和较低的封顶线，以及并不合理的报销比例使得大病中的很多患者仍然会因病致贫或因病返贫，甚至不得不放弃治疗，这与我国将来建立真正意义上的全民医保有很大的差距。所以，各级医保部门应在现阶段报销比例和封顶线的基础上，根据当地经济发展的实际情况，不断地、有计划地提高政府的医疗保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解决城乡大病患者看病难的问题。
医疗保障制度概念范文第4篇
摘 要 中国社会进入到了老龄化阶段，随着社会变迁速度加快，养老方式也发生着各种各样的变革，老年人口的流动问题也成为不可忽视的问题。一些老年人愿意选择异地养老，但在这一过程中社会保障制度存在一些问题成为异地养老主要瓶颈。本文从异地养老不同群体出发，考察中国异地养老中遭遇的社会保障问题，以期更好的促进社会发展，提高社会保障制度有效性，促进社会可持续发展。
关键词 社会保障 异地养老 可持续发展
一、异地养老内涵
异地养老一般指老年人离开原有的居住地到另外的地方生活的的养老方式。对于异地养老有很多解释，范围较广，本文为讨论由于老年人口流动带来的社会保障制度设置上的问题，所以将异地养老内涵限定为中国范围内老年群体在不同于自己社会保险或就业所在地的养老，这样就将农民工返乡养老，城镇外出务工人员回到居住地的养老纳入视野中，也就是说从地域上看，我们不仅考察那些离开原有居住地到另外的地方生活的养老方式，也考察那些出外打工人员返回原有居住地养老方式。从时间上看，不仅考察那些一次变更自己养老地点还包括多次变更养老地点的养老方式。总之，本文涉及到的异地养老中的“异地”是指异于自己的社会保险投保所在地，是和社会保障制度紧密关联的一个集合性概念。
二、异地养老动因分析
促成异地养老的因素有很多，自然环境、社会政治、经济、文化等的变化都会引起老龄人口的居住环境和社会生活的变化，从而引发老龄人口的流动。但从老龄群体自身来看异地养老是内在外推力与外在牵引力共同作用的结果，即当原居住地有不适应人口居住或发展的外推力，而目的地又有适合于该人口居住或发展的吸引力时，异地养老就发生了。根据异地养老的动因不同可以将异地养老的老年群体划分为以旅游为主的候鸟型养老即有些老龄群体愿意选择在冬天到南方过冬，夏季在北方避暑候鸟式的养老方式；以探亲为主的交友型养老即有些老龄群体为了和儿女或者和亲属居住和生活在一起，选择离开自己原来的生活居住地到其他城市养老；以回家为主返乡型养老即一部分农民工考虑到故土难离的情节回到老家养老，另外城市养老成本高问题也是农民工返乡的主要原因。总之，就在这些内在的外推力和外在的牵引力的共同作用下异地养老就发生了。单纯从养老的视角我们似乎看不出什么问题，但是从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计。因为本文涉及的异地养老中的“异地”不是一个简单的概念，而是以个集合概念，它是异于自己社会保险缴纳所在地的概念。所以进一步来说从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计的“碎片化”问题。现有的社会保障制度的框架是条块分割，是与“单位制”结合的产物。而随着“单位制”的解体，现行的社会保障制度已经不适于社会流动速度加快的今天，随着城市化进程的推进，原有的社会保障制度成为阻碍人们进行流动的瓶颈。
三、异地养老选择中的社会保障问题简析
1．异地养老中的养老保险问题
国务院常务会议决定，从2010年1月1日起施行《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》。包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移；在转移个人账户储存额的同时，还转移部分单位缴费；参保人员在各地的缴费年限合并计算，个人账户储存额累计计算，对农民工一视同仁。这一政策中仍然存在几个问题：第一，《办法》中强调基本养老关系可在跨省就业时随同转移，忽略了一部分群体就是那些在企业工作缴纳养老保险后失业或从事个体经营的城市职工，他们既不能像农民工一样退保，也没有接续缴费的单位，在自我缴费后，原有的缴费不能和自我缴费合并。第二，《办法》中指出在转移个人账户存储额的同时，还转移部分单位缴费。这说明单位缴费不能全额转移。这样依然会造成参保人员的账户损失，那些选择异地养老人员养老金水平会异于原来的养老地水平。
2．异地养老中的医疗保险问题
农民难以享受到与城市居民大致同等的公共卫生与基本医疗服务。从总量上看，城乡差距突出表现在：占全国70%的农业人口，仅享受了23%的卫生资源。从人均水平看，城市人均卫生费用为农村的3.53倍。农村基层医疗技术水平低，民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧，40%和88%的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业（助理）医师资格。由于缺医少药，服务水平不高，致使60%的农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊，增加了看病成本。中国社会科学院社会学所进行了一次“社会和谐稳定问题”全国抽样调查，此次调查覆盖全国28个省（自治区、直辖市）130个县（市、区）。在调查的17个社会问题中，“看病难、看病贵”排列第一①。
选择异地养老期中更大的制度障碍来自于医疗保险，我国的医疗保险跨统筹区域异地就医管理框架和协调机制的缺失，参保人员须垫付所有医疗费用，再返回参保地社保经办机构报销。参保人报销等待时间长、个人负担过重、结算手续复杂繁琐。大部分省市的规定是，职工一般在本地享受医疗保险待遇，对于在工作出差途中在异地发生的医疗费用，需要职工回到本地向社保主管部门提供有关凭证，才能报销在异地产生的医疗费用；而如果职工主动提出需要到异地就诊，则需要本地卫生机构和社保主管部门批准，才能获得医疗费用的报销。这就造成了两个问题，一是职工为报销医疗费用需要往返奔波于不同地区，相当不便，对于住院职工尤其如此；二是申请到异地就诊有一定难度，因为不同地区的卫生机构之间存在互相认可的问题，职工在报销医疗费用时也有一定的困难。期间还存在着在异地病重的老人无法回到原居住地就医，或者回到原居住地无法得到照顾的老人。现行政策考虑到退休人员是低收入、高医疗消费的人群，对其采取个人账户高比例划入的医疗照顾政策，但实际效果如何，值得进一步探讨：一是个人账户的划入比例主要考虑的是年龄因素，而没有考虑要对医疗保险实行照顾政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休为主线，在退休人员中进行了平均分配，造成有病时，退休人员个人账户的钱解决不了问题，没病时，个人账户的钱沉淀积累。个人账户原来设计的纵向调剂功能在退休人员群体中发挥不了作用，更无法达到设计目的。“立法后要执法，还要社会行为去配合。不是立法就能把问题解决了②。”
3．异地养老的其他其他情况
“异地养老”的老人还常常遇到应享受的福利却难享受的情况。在每个城市，老人都有一些特别的福利，譬如公园等场所向老人免费开放以及免费乘坐公交车辆等等。然而，通常这些福利只有本地老人才能享受，这对“异地养老”的老人来说是有失公平的。
四、异地养老社会保障对策分析
1．建立全国统筹，避免政策碎片化
《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》实际上还是在原有的制度框架内的权益之策，不能从根本上解决社会保障的转移问题，只有尽快建立全国统筹，才能避免政策的碎片化。建立全国统筹要解决几方面的问题：一、参保人的参保缴费记录必须是清晰的，无论记录格式是纸质的还是电子的，全国要统一，否则就没有办法在全国流动。二、需要重新设计一些转出账户和转入账户，以保证资金在转移过程中的安全和准确。三、需要完善的就是在转移之后，必须保证参保人在最后领取待遇的时候，能够把他在各地就业积累的养老保险权益累计计算。
2．加强医疗保障服务的均等化，推进医疗制度改革
首先从源头上提高社会保险缴费的统筹层次。如果能够实现全国统筹，统一费率、统一待遇支付，老年人异地就医的制度障碍就会不攻自破。
其次、在属地管理体制下，加强医疗保险信息化建设。通过信息网络建设，实现医疗保险信息的全国联网，将医保卡的个人信息在医疗信息平台进行处理，使得老年人异地就医就像到商业银行存取款一样方便、快捷。海南、山西、黑龙江、广东、广西、贵州等六省区8日在此间举行异地就医结算合作协议签约仪式。
再次、建立基本医疗保险定点医疗机构互认制度；建立基本医疗保险参保人员异地就医服务协管制度；采取委托对方医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的方式，建立异地就医医疗费用结算制度。
最后、加快农村的医疗卫生措施建设。随着工业化，城市化进程的加速发展，选择异地养老的人群有逐年递增的趋势，然而医疗卫生水平不均衡性是异地养老遇到的最大的障碍，老年是医疗服务高需求人群，医疗卫生设施是老年人选择居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社会服务体系，尤其是医疗服务体系。我国2003年和2007年起先后试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“城居医保”），标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。但是这两项制度仍然是按人群划分的，而且这种划分延续我国城乡二元的体制的。无论怎么发展都会造成城乡的医疗卫生水平的差异化，因而解决老年人异地就医问题一定要与医疗保障制度的工农一体化、城乡一体化联系在一起，不能就事论事，试图在现有的制度框架内寻求解决问题的答案，最终造成制度的“碎片化”。
另外加速城市化进程，必须从根本上改变与“单位制”相适应的社会保障制度，代之以与社会服务相适应的“社区”主导型的社会保障制度。“异地养老”是一个复杂的社会工程，不仅包括为老人提供集中养老的居住环境，还包括一系列的配套服务，如老年人保险、房产转让抵押、养老信息中介等。有关部门应加强对这些养老问题的政策研究，切实简化“异地养老”的办理手续，让更多“异地养老”的老人晚年生活更幸福、更快乐。
注释：
①关于缩小城乡公共卫生服务差距的思考.来源:人民网.2009.11.26.
②老年人渴望医疗保障实现"一卡通".来源:中国老年网.2009.7.16.
参考文献：
[1]马兰翠.完善社会保障体系的建议.经济研究参考.2001(23).
医疗保障制度概念范文第5篇
整合的相关概念与内涵解析
近年来，学术界已逐渐出现一些关于医保制度整合的文献，但完全符合这种提法的文献相对较少，更多的散见于对“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中，本文将在深入剖析这些概念之间内在联系的基础上探讨医保制度整合的内涵。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准［4］。在覆盖面方面，截止到2009年12月底，我国参加职工医保和居民医保的人数分别达到2.19亿人和1.82亿人，参加新农合的人数达到8.3亿人，共计12.31亿人，已基本上实现了制度全覆盖层次上的全民医保，那么，如何实现均等化层次上的全民医保呢？世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度［5］。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。
关于整合与“医保一体化”的关系。“一体化”是一个源自区域经济学的名词，是指多个原来相互独立的实体通过某种方式逐步结合成为一个单一实体的过程，陈健生、陈家泽、余梦秋在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”［6］。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。
“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一［7］，“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续［8］。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同［9］，因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在厘清“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”四个概念异同的基础上，本文对整合的内涵界定如下：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。
整合的方案与标准探讨
（一）整合方案
多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案，现有文献中，多数学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成的“三步走战略”在这类观点中非常具有代表性，在该战略规划下，多元制度的整合步骤是先实现居民医保和新农合的并轨，再实现城乡居民医保和职工医保的并轨，该战略在考虑多元制度整合的同时，还兼顾到了统筹层次的提升，并将更广泛的健康保险需求纳入整合范畴，主要思路是首先形成区域范围内统一的缴费型医保制度，然后通过提高统筹层次构建全国范围内的国民健康保险制度，基本消除城乡公共卫生事业与医疗保障水平之间的差异［10］。我国拥有世界上最大数量的农民工，也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，例如：董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工，与城镇户口的职工相比，并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接［11］；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式［12-13］。此外，还有学者另辟蹊径，借鉴“教育券”的理念，提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目［14］。不难看出，与其他方案强调通过行政力量实现医保制度一体化的思路相比，医疗保险券整合方案在设计理念上是“靠脚投票”，即将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，不仅如此，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路［15］。从具体实践情况来看，上述几种整合方案中，先行整合居民医保与新农合的方案已在我国一些统筹地区得到实际应用，其中，最有代表性的是广东省东莞市，张亚林等基于实务工作经验，总结了东莞医保制度的实施历程，包括三个阶段：第一阶段打破职工户籍界限，在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医保体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医保待遇；第二阶段打破居民城乡户籍界限，在2004年建立起统一的城乡居民基本医保制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医保上的无差异；第三阶段打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立东莞市社会基本医保制度，实现医保体系的城乡一体化运行，开创了医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务的“四统一”局面［16］。其他已经采用或者正在采用第一种整合方案的地区还包括：江苏镇江市［17］，浙江省余杭市、广东省珠海市和中山市［18］。至于为什么先整合居民医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，本文认为主要是因为这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合（即医保管理中心和新农合办的合并）问题，难度和阻力就会比较小。与居民医保和新农合相比，职工医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且保障水平相对较高，宜后行整合。
（二）整合标准
由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，目前学术界存在三种意见：第一种是达到多个标准，刘继同、陈育德认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”［19］，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系［20］，类似的还包括李迎生提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式［21］，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同，高和荣也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度［22］。第二种意见是达到一种标准，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片［23］；第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变，例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化［24］。总体上看，第一种意见，即“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用，例如：成都市2007年将居民医保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1种学生、儿童方案，3种自愿选择方案的筹资标准分别是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限额和报销比例也有所不同，城乡居民可根据自己的实际情况选择不同的标准缴费［25］。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人重构成“由用人单位办理参保”、“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类；在待遇和缴费标准设计上，三类人群在住院和门诊时，报销比例和封顶线相同，平等享受同等医保待遇，缴费比例也相同，以住院统筹保险项目为例，三类人群的住院医疗费用报销比例均为5万元以内的为95%，5万至10万元的为75%，年度报销额度为10万元；三类人群的住院统筹缴费比例则统一为上年度全市职工平均工资2%［16］。
整合中的资金筹集问题研究
（一）筹资渠道
关于筹资渠道，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府［17］。在实务操作中，仍以东莞市为例，在东莞市“一个制度、一个标准”的制度设计下，不同人群虽然筹资标准相同，但考虑到收入来源和经济能力有所不同，筹资来源还是有所区别的，例如：住院统筹缴费标准统一设定为上年度全市职工平均工资2%，由用人单位办理参保的参保人，筹资来源全部为单位；个人以灵活就业人员身份参保的参保人，筹资来源全部为个人（家庭）；由村（居）民委员会办理参保的，筹资来源为个人缴纳1%,市镇（街）财政补贴1%，这样既体现了“均等受益”的原则，又实现了“公平筹资”［16］。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，例如：李迎生指出可以先根据以往的发生率、费用情况和发展变化趋势，预测人均医疗费用，再根据社会及个人合理负担的原则，测出个人缴费，及国家、集体（企业）的分摊比例［21］。在多种筹资渠道中，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例［26］；对于广大农村参保者，政府应克服困难，加大中央财政对社会保障制度建设的转移支付力度，否则，单纯依靠农村集体、社区或农民个人的力量，农村社会保障制度建设只会与城市差距越来越大［27］。
（二）筹资方式
关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强［28-30］，而且管理效率高［31］，世界卫生组织中超过55%的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系［32］，据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系［26］。设计“医疗保险券”整合模式的课题组也建议医疗保险券对应的资金可以通过税收体系筹集，至于选择哪一种税收为主，需要综合考虑各种税收的公平和扭曲问题，但部分资金应当通过向吸烟、饮酒等行为征税筹集，因为吸烟和饮酒会最终会导致医疗费用支出的上升，个人不应当因为自己的不良行为给社会带来负担［14］。
（三）筹资水平
现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入[33]；刘继同也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题［34］。实务操作过程中，广东省率先实现新农合和居民医保制度整合的7个地级市，都是通过加大财政投入，实现城乡补助一致［26］，镇江市在整合过程中，筹资标准已从2004年人均筹资65元提高到2008年的150元，其中财政补助从人均补助20元增加到100元［17］。也有学者针对整合中的筹资水平与财政补助规划问题做了一些定量方面的探索性研究，例如：贾洪波对医保缴费率做了系统的理论研究和定量分析，提出若未来职工医保和居民医保走向一体化，实施统一的城镇人口基本医保制度的话，就要提高现行医保制度的实际缴费率［35］。
境内外的整合经验借鉴
（一）境外开展整合的历程与启示
在全国或地区范围内建立单一的基本医疗保险制度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中，比较典型的是德国以及我国的台湾地区，其湾于1995年实施的全民健康保险，统一了劳动保险、政府雇员保险和农民保险这三类保险，并将其推向全民［36］。韩国医疗保障达到全民覆盖的主要步骤是先强制中大型企业雇主为其雇员建立医疗保障，进而为小公司、农民和自雇人员建立区域性医疗保障，然后针对低收入公民政府建立了医疗救助制度，Yu认为这一模式可以为发展中国家所借鉴［37］。墨西哥的经验是通过医疗保障财务结构的改革来达到医疗保障的全民覆盖［38］。在日本，“国民皆保险”制度要求所有国民都应成为医保的被保险者，在法律上均享有医保权益，这项制度在日本构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用［39］。从国际经验来看，由于身份的中间性和工作状态的不稳定性，失地农民、农民工和灵活就业人员等特殊人群是医保制度整合过程中最难操作的部分，例如：奥地利花了40年的时间（1890-1930）将医保覆盖面从7%提高到60%，但为了将医保覆盖面扩大到农民和公务人员，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最终才达到96%的覆盖率；在德国，医保的覆盖面从10%提高到50%，经历了47年（1883-1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88%，又花了58年的时间［40］。与上述国家相比，这三类特殊群体在我国不仅数量更加庞大，占参保人群的比重也将呈持续增长趋势，因此，在整合这些特殊人群的道路上，我国势必将付出更多的努力。
（二）国内典型城市的整合经验归纳
国内方面，比较典型的开展医保制度整合城市包括：杭州市2007年将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度整合成一个基本医保制度，每年从基本医保费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险［40］；广东省作为改革开放的排头兵，已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山、东莞和东西两翼欠发达地区的湛江、揭阳等7个地级市率先建立起了城乡一体化的医疗保险制度［26］；仇雨临及其课题组对我国西安市、成都市、东莞市和太仓市四个地区开展统筹城乡医保制度的实践与探索进行了专题研究，结果表明：这四个地区医保制度整合的办法尽管各有不同，但都与当地的经济和社会发展相适应，或者可以说是各地的发展条件决定了他们的制度选择，当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障，从组织保障来看，四个地区医保经办管理的统一化确保了制度整合的有效运行［41］。学者们对其他地区整合经验的总结研究还包括：昆山市［42］、上海浦东新区［43］、北京市［44］、镇江市［17］、重庆市［45］等。从地区分布上看，有学者建议医保制度整合宜在率先在城市化率较高经济发达地区展开［17］。事实上，在我国率先探索医保制度整合的地区中，大多数确实是集中在经济比较发达和城市化程度比较高的地区，还有一些分布在医保改革的示范地区。由于我国经济发展水平的地区差异明显，在医保制度整合过程中，各地要充分考虑本地经济社会发展水平，在一些欠发达地区，目前还不具备城乡居民同等费率的条件，适宜稳定“一个制度，多种费率”的现状，逐步在提高财政补贴的基础上拉近筹资水准，为“一个制度、同等费率”做准备［16］。
总结与评述
