制造业管理制度
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制造业管理制度范文第1篇
第一条为确保建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度平稳过渡，妥善解决建筑业企业现有建造师满足不了发展需要的实际问题，依据《建筑法》、《吉林省建筑市场管理条例》、建设部《关于建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡有关问题的补充通知》（建办市［20*］54号）等有关规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条全省建筑业临时建造师执业资格及从事相关执业活动的监督管理，适用本办法。
本办法所称临时建造师，是指依据国家有关规定，经省级以上建设主管部门对持有统一颁发的建筑业企业项目经理资质证书的人员进行培训考核，取得建造师临时执业证书和执业印章的专业技术人员。
第三条临时建造师分为一级临时建造师、二级临时建造师。
第四条国务院建设主管部门负责一级临时建造师审批；省建设主管部门负责二级临时建造师审批。
第二章申报范围、条件、程序
第五条申报范围
1、具有统一颁发的建筑业企业一级项目经理资质证书，且未取得建造师资格证书的人员，可申请一级建造师临时执业证书。
2、具有统一颁发的建筑业企业二级项目经理资质证书，且未取得建造师资格证书的人员，可申请二级建造师临时执业证书。
3、具有一级、二级项目经理资质证书，但不具备申报相同级别建造师临时执业证书的人员，可以申请下一个级别的建造师临时执业证书。
依据有关规定存在不良行为的人员不允许申报。
第六条申报条件
（一）一级临时建造师
受聘于建筑业企业，持有统一颁发的建筑业企业一级项目经理资质证书，符合下列条件之一，且参加培训考核并达到合格标准的人员，可申请一级建造师临时执业证书：
1、20*年度担任大型工程施工项目经理，现年龄不超过65周岁（1942年及以后出生）。
2、20*年度未担任大型工程施工项目经理的，应当同时满足下列条件：
（1）现年龄不超过55周岁（1952年及以后出生）。
（2）长期从事建设工程总承包及施工管理工作，受聘为工程或工程经济类高级专业技术职务，并同时具备下列条件①和②中的各一项条件：
①学历和职业年限：
a、取得本专业中专学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满25年；或取得相近专业中专学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满28年。
b、取得本专业大学专科学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满20年；或取得相近专业大学专科学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满23年。
c、取得本专业大学本科学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满15年；或取得相近专业大学本科学历，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满18年；或取得其他专业大学本科及以上学历或学位，累计从事建设工程项目管理或施工管理工作满20年。
②业绩
a、主持完成大型工程总承包1项或大型工程施工总承包2项及以上。
b、主持完成大型工程施工总承包1项和大型工程施工承包2项及以上。
c、主持完成大型工程施工承包4项及以上。
d、已实施的国家或行业工程建设标准的主要技术负责人。
（二）二级临时建造师
受聘于建筑业企业，持有统一颁发的建筑业企业二级项目经理资质证书，且符合下列条件的人员(铁路、民航、港口、通信专业除外)，可申请二级建造师临时执业证书：
1、现年龄不超过60周岁（1947年及以后出生）。
2、长期从事建设工程总承包及施工管理工作，工程或工程经济类大学专科以上学历，受聘为工程或工程经济类助理工程师（助理经济师）以上专业技术职务。
3、具有近三年完成的代表性工程业绩。其规模应达到《建筑业企业资质等级标准》（建建［2001］82号）中二级施工总承包或专业承包企业资质标准要求的工程1项以上。
4、参加培训考核并达到合格标准。
上述人员的年龄、业绩计算时间截止到20*年12月31日。
第七条申报程序、时间
1、一级建造师临时执业证书由省建设厅负责受理、初审，报建设部审批。具体申报工作由各市州建委（建设局）、长白山管委会规划建设局及交通、水利、通信等专业主管部门通知辖区内建筑业企业。申请人在中国建造师网的一、二级建造师临时执业证书申请系统一级建造师临时执业证书申请系统上如实填报《一级建造师临时执业证书申请表》，网上申报成功后，打印自动生成条形码的书面申请表和汇总表。申请人不得自行设计表格，个人必须在申请表上签字。申请人所在企业负责将本企业申请人的书面材料于20*年1月15日前报送省建设厅建筑管理处。省建设厅组织专家对申报材料进行评审，并将审查合格人员汇总上报建设部。
2、二级建造师临时执业证书由市州建委（建设局）、长白山管委会规划建设局负责受理、初审，报省建设厅审批。申请人在中国建造师网上的一、二级建造师临时执业证书申请系统二级建造师临时执业证书申请系统上如实填报《二级建造师临时执业证书申请表》，网上申报成功后，打印自动生成条形码的书面申请表和汇总表。申请人不得自行设计表格，个人必须在申请表上签字。申请人所在企业负责将本企业的书面申报材料于20*年1月10日前报送到所在市（州）建委（建设局）、长白山管委会规划建设局。各市州负责将本辖区申请人的网上申请材料进行审查，在网上报到省级，并将企业报送的书面材料于20*年2月20日前报送省建设厅建筑管理处。省建设厅组织专家对申报材料进行评审，并将符合条件人员面向社会公示公告。
第八条申报材料要求
（一）一级临时建造师
1、具有一级项目经理资质证书且20*年度担任大型工程施工项目经理的申请人应提交如下材料：
（1）一级建造师临时执业证书申请表；
（2）一级建造师临时执业证书汇总表；
（3）一级项目经理资质证书原件及复印件；
（4）身份证复印件；
（5）业绩证明材料原件及复印件（证明材料包括：工程施工合同、工程竣工备案证书或工程竣工鉴定证书、如以工程造价为指标的需提供工程结算书、担任项目经理职务的任职文件）；
（6）企业资质证书副本的复印件。
申报材料由（1）、（2）和《材料附件》组成。《材料附件》包括（3）、（4）、（5）、（6）的复印件合订材料。
2、具有一级项目经理资质证书且20*年度未担任大型工程施工项目经理的申请人应提交如下材料：
（1）一级建造师临时执业证书申请表；
（2）一级建造师临时执业证书汇总表；
（3）一级项目经理资质证书原件及复印件；
（4）身份证复印件；
（5）毕业证书原件及复印件；
（6）职称证书原件及复印件；
（7）业绩证明材料原件及复印件（证明材料包括：工程施工合同、工程竣工备案证书或工程竣工鉴定证书、如以工程造价为指标的需提供工程结算书、担任项目经理职务的任职文件）；
（8）累计从事建设工程项目管理或施工管理工作年限的证明材料；
（9）企业资质证书副本的复印件。
申报材料由（1）、（2）和《材料附件》组成。《材料附件》包括（3）、（4）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）的复印件合订材料。
申请建筑工程、机电工程、市政工程、矿业工程的，报送（1）、（2）各一式三份，《材料附件》一式一份；申请铁路、公路、民航、港口与航道、水利水电、通信与广电专业的，报送（1）、（2）各一式四份，《材料附件》一式一份。
（二）二级临时建造师
申请人应提交如下材料：
1、二级建造师临时执业证书申请表；
2、二级建造师临时执业证书汇总表；
3、二级项目经理资质证书原件及复印件；
4、身份证复印件；
5、毕业证书原件及复印件；
6、职称证书原件及复印件；
7、业绩证明材料原件及复印件（证明材料包括：工程施工合同、工程竣工备案证书或工程竣工鉴定证书、如以工程造价为指标的需提供工程结算书、担任项目经理职务的任职文件）；
8、累计从事建设工程项目管理或施工管理工作年限的证明材料；
9、企业资质证书副本的复印件。
申报材料由1、2和《材料附件》组成。《材料附件》包括3、4、5、6、7、8、9的复印件合订材料。报送1、2各一式一份，《材料附件》一式一份。
上述《材料附件》一律用A4纸复印装订成册，封面用150克深兰色皮纹纸平装，不加装塑料面膜，首页内容印在封面上（封面样式要求见吉林省建设厅网站建筑管理表格下载）。
申报材料必须真实准确，不得弄虚作假，所在企业要对材料的真实性负责。
第三章相关规定
第九条按照建设部《关于建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡有关问题的通知》（建市［20*］86号）的规定，从20*年2月27日开始，停止使用建筑业企业项目经理资质证书。同时，企业停止自行聘任项目经理。
第十条按照建设部商交通部、铁道部、民航总局、信息产业部等部门的意见，四部门所属港口、铁路、民航、通信四个专业不授予二级建造师临时执业证书。
第十一条授予一级建造师临时执业证书人员中，对已经取得二级建造师资格证书的人员，暂不予以二级建造师注册。
第十二条建造师临时执业证书与建造师注册证书等同使用。取得建造师临时执业证书的人员，其注册、执业、变更、注销和继续教育等，按照注册建造师制度的有关规定执行。建造师临时执业证书有效期3年，在有效期内达到继续教育要求的，可续期使用2年，于2013年2月27日废止。
第十三条临时建造师执业工程规模标准执行建设部《注册建造师执业工程规模标准》（试行）（建市［20*］171号）的有关规定。
第十四条按照建设部《关于开展建筑业企业建造师和项目经理基本情况调查的通知》（建办市函［20*］128号）、省建设厅《关于开展全省建筑业企业项目经理与建造师人员情况调查的通知》（吉建函［20*］240号）的要求，凡未及时上报有关数据的企业及人员，需补充上报相关数据。其中，一级项目经理数据库中未列入人员，需申请人补充个人相关资料。并由企业书面说明未上报的理由，经认可后方可申报建造师临时执业证书。
第十五条依据省建设厅《关于认真做好建筑业企业月报表填报工作的通知》（吉建管［2005］13号）的要求，凡未按时上报本企业相关数据的企业，不予受理临时建造师申请。这些人员待企业将有关数据在临时建造师申报期内按要求上报完成后，方可申报相关材料，逾期不再受理。
第十六条本办法未明确的其他事宜，执行《关于建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡有关问题的补充通知》（建办市［20*］54号）、《关于建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡有关问题的说明》（建市监函［20*］82号）等有关规定。
第十七条持有三级项目经理资质证书的人员(铁路、民航、港口、通信专业除外)，可以通过培训考核取得相应的临时执业证书，并在规定的业务范围内执业。具体办法另行制定。
制造业管理制度范文第2篇
【摘要】 目的：对脓毒血症患者早期液体复苏治疗护理效果观察。方法：脓毒血症患者早期液体复苏治疗护理，液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。,结果：我院2006―2011年由于重症肺炎、肠穿孔弥漫性腹膜炎并发脓毒血症患者196（男160，女36)例，早期液体复苏,及时采取有效的护理,纠正了血容量不足,避免了多脏器功能衰竭(MODS)、肺水肿等并发症的发生,取得了满意的效果。结论: 高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理有助促进液体复苏达标。优质的护理配合规范化的早期体液复苏治疗，可以提高危重脓毒血症患者的生存率。
【关键词】 脓毒血症；早期液体复苏治疗；护理效果
脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质，紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速大量释放，导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。成团的大量细菌集中在一起即形成细菌栓子，当细菌栓子间歇侵入人体血循环中，并停留于身体某处，引起一系列的症状时，称为脓毒血症。液体复苏对危重病患者是重要的治疗手段 ,主要针对血容量降低、休克、烧伤、低蛋白血症、创伤、急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS)、急性肺损伤、脑卒中及急性肝功能衰竭等。在复苏液的选择上 ,是用晶体液还是胶体液 ,选用合成的胶体液还是人血白蛋白 ,用等渗晶体液还是高渗液 ,用大分子质量液还是小分子质量液 ,临床一直存在争论。
1 资料和方法
1.1 一般资料:我院2006―2011年重症肺炎、肠穿孔弥漫性腹膜炎并发脓毒血症患者196例，其中男性患者160例，女性患者36例；年龄12~67岁，平均年龄54.32岁：所有患者均存在严重的感染史，经检查诊断为脓毒血症。早期液体复苏,成功救治了186（男156，女30）例，成功率达94%多。
临床上脓毒血症最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，突出的表现是多发性脓肿的形成。本病发病后可以出现高热，烦躁不安、恶心、呕吐、脉搏快、头痛，脱水，酸中毒症状。而且少数可以并发中毒性休克症状，白细胞的计数明显升高，C反应蛋白试验的结果可成阳性。 临床上有少数人的症状是不典型的，可能只表现出体温基本上正常或者时高时正常，还有肢体疼痛，腰背疼痛、乏力等，容易出现误诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 液体复苏的标准:成功的液体复苏纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，而临床上失败的案例往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
1.2.2 快速补液的选择:晶体液主要包括了生理盐水、林格液以及乳酸钠溶液等。胶体分为天然胶体和人工合成的胶体,天然胶体主要有白蛋白、以及血浆和各种各样的血液制品;临床用的人工胶体包括羟乙基淀粉类,明胶类和右旋糖苷等，液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等[1] 。
1.2.3 液体复苏的方法:传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。
2 结果
2006―2011年重症肺炎、肠穿孔弥漫性腹膜炎并发脓毒血症患者196（男160，女36)例，早期液体复苏,成功救治了186（男156，女30）例。
3 结论
3.1 体液复苏治疗护理需要早期及规范化 早期规范化的液体复苏能有效的降低脓毒血症患者的死亡率。关键是要把握好时间。如果是严重感染如脓毒血症，一般是需要在6h内进行体液复苏，在护理上要分秒必争，快速有效的协助医生进行深静脉穿刺并建立静脉通路，保证液体复苏成功。
3.2 液体复苏药物及护理监测：晶体液主要包括了生理盐水、林格液以及乳酸钠溶液等，天然胶体白蛋白、以及血浆和各种各样的血液制品人工胶体包括羟乙基淀粉类,明胶类和右旋糖苷等。晶胶比例是：2：1。在进行补充血容量和其他的体液丢失时,液体选择和电解质成分应是重点考虑因素。脓毒血症危重者，要在发现感染的1h内进行第一次液体复苏，液体输入量为体重的3%。在补液的同时，护理人员要对患者的各种指标变化作严密的监控。有的研究者认为, 大量的液体复苏会降低患者存活率[2]，所以，除了进行生命体征的监测外，还有进行CVP、Scv02、Sv02及尿量的监测。特别是尿量的监测，与机体的循环有效灌注密切相关，所以患者应在液体复苏期间留置尿管，以监测具体的尿量变化。一旦以上指标发生异常，要马上调整输液的速度，甚至停止输液，并告之医生进行处理。
3.3 一般护理：
3.3.1 管道护理 脓毒血症患者一般留置的管道较多，为保障各管道的通畅，有效进行液体复苏，护理人员应固定好管道，避免其移位、脱出或患者的自行拨除。
3.3.2 保暖 实施液体复苏期间，患者短期内的输液量较大，有些危重脓毒症特别是休克的患者，会因为其末梢循环不够好，而致指端冰冷，此时护理人员要做好患者的保暖措施，如加盖棉被、使用复温毯及输液加温器等。
3.3.3 健康教育及心理护理 脓毒症患者早期意识仍清醒，对周围的治疗环境如有创治疗、监护仪器的声音、医护人员的抢救现状都可能导致一定的精神压力，如紧张恐惧、情绪不稳定、没信心再作治疗等。所以，护理人员要在抢救操作期间进行患者的心理状态评估，操作前与患者作好沟通，并给予一定的鼓励与心理支持，尽量减轻患者的痛苦。
综上可知，优质的护理配合规范化的早期体液复苏治疗，液体复苏药物的应用及临床护理监测，都可以提高危重脓毒血症患者的生存率[3]。今后,我们在临床实践中会不断地增加对目标导向液体治疗的认识,我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力[4]。但是尽管提高了对脓毒血症的认识、改善了支持治疗以及拥有了更有力的抗生素药物,严重脓毒血症和脓毒性休克仍然是在ICU中非心脏疾病的第2位死亡原因。
参考文献
［1］ 陈蓓敏,尹小兵,张风华,等. 对严重脓毒症患者应用早期目标导向性六部法护理的研究［J］. 中华现代护理杂志, 2010, 16(8):889.
［2］ 华黎电,涂艳阳,付建芳. 严重多发创伤失血性休克患者限制性液体复苏的临床应用评价［J］. 现代生物医学进展,2010,10(13) :87-91.
制造业管理制度范文第3篇
关键词： 项目进度；管控；分析；对策
中图分类号：TU721 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）01-0087-02
0 引言
冶金设备制造业由于产品项目制造难度大，项目制造周期长，管理幅度大，项目进度控制较难，必须要提高项目进度管控能力，对项目形成快速反应能力，以提高公司在装备制造业的核心竞争能力。
1 冶金设备制造项目管理特点
冶金成台设备主要主要为订货型生产，影响进度的因素较多，比如设计拖期、设计更改、零件精度高、零件制造周期长、配套件采购拖期、客供件拖期等原因，导致项目的进度不易受控，常常发生拖期现象。机械制造业主要是离散作业，产品的质量和生产率都依赖于工人的技术水平，自动化程度主要在单元级，如数控机床等、柔性制造系统等。因此机械制造业也是一个人员密集性行业，自动化水平较低，产品和部件生产周期不一和产品加工工艺的复杂性造成在制品管理不易，影响生产进度的不确定因素多。
冶金设备制造项目通常是多个项目同时展开，由于缺乏多项目管理的能力，遇到多项目同时进行，就会出现项目决策层依靠自我感觉进行项目评估和决策。
2 项目进度管理存在的主要问题
2.1 项目计划制定问题 ①有的项目在实施过程中没有制订进度控制，项目负责人仅凭经验进行管理，难以达到项目目标。②项目计划的制订方法不对，大多数项目管理人员都是按项目的交货期进行反向推算，对项目各步骤的时间没有正确估算。③没有将项目按内在的结构进行分解，也没有给出项目各步骤的缓冲时间，导致项目计划常发生大的偏差，从而失去对项目的指导性。④在制订项目计划时没有考虑紧前工作的完成时间，从而导致项目拖期。
2.2 项目进度控制问题 主要为项目执行效率不高、信息反馈不及时、部门各自为阵，沟通不畅、项目实施过程中的冲突发生、项目的前期策划失误、项目出现拖期无及时有效采取措施等。
3 项目进度对策和措施
3.1 项目进度控制要点 项目进度计划是在工作分解结构的基础上，对项目做出的一系列时间计划，进度计划将表明工作的启动时间和调整时间。由于项目管理是一个带有创造性的过程，项目早期的不确定性很大，所以项目进度计划不可能在项目开始一次准确地完成，而必须逐步展开和不断修正[1]，“计划赶不上变化，但要跟上变化”。要有效地进行进度管理，必须对进度管理已经存在并可能会存在的问题进行分析，事先或及时采取必要的措施，尽量缩小计划进度与实际进度的偏差[2]。为了及时地发现和处理计划执行中发生的各种问题，就必须加强项目的协同工作。协同工作是组织项目计划实现的重要环节，它要为项目计划顺利执行创造各种必要的条件，以适应项目实施情况的变化[3]。项目跟踪是指项目各级管理人员根据项目进度计划的要求，在项目实施的整个过程中对影响项目进度的内外部因素进行及时的、连续的、系统的记录和报告的过程[4]。
3.2 项目进度控制过程 因为有很多不可控的因素会出现在项目里，在计划执行过程中会发生一些偏差，这就要求项目经理或管理人员对项目的进度计划进行调整，使项目按预期目标得对实施。在项目执行过程中，必须对项目进度进行跟踪和动态监测，将项目实际情况和计划进行比较分析，同时采取有效对策，使项目按既定的目标进行，这一过程称之为进度控制。
3.3 项目进度控制管理
3.3.1 项目工作任务分解 制订好项目的目标后，应制订出相应的进度计划，必须要对项目进行结构分解，以明确项目的各项具体工作。项目工作分解是制订项目进度计划、进行进度控制的基础。项目分解就是把复杂的项目分解成一层一层的要素，到具体明确为止。项目分解的工具是工作分解结构WBS原理，是一个分级的树型结构，对项目进行由粗到细、由繁到简的分解过程。
3.3.2 工作责任分配 为了明确部门和个人的责任，便于在项目运行过程中的协调管理，需要对每一项工作分配责任者和落实责任，工作责任分配以工作任务分解表和项目组织结构图为基础。
3.3.3 项目进度计划制订 对项目的主要工序要进行工期的测算，关于毛坯和机械加工的时间测算，首先要统计出项目中的关键件和重要件，将加工精度高、加工周期长、生产批量大的产品列出清单，对这些主要零件进行工艺路线的编排以及工时的核算，再根据设备资源、人力资源、场地资源等进行测算，用三种时间估算法进行乐观时间t0、最可能时间tm、悲观时间tp的统计，计算出期望工期te=（t0+4tm+tp）/6。对于采购件和委外协作的零件以及装配和调试时间的测算，则主要根据询价和以往项目类似设备的时间周期进行测算。
3.3.4 确定项目关键任务及里程碑事件 通过对项目进度计划的分析，利用PROJECT项目管理软件确定项目的关键任务。确定项目的里程碑及里程碑事件，为项目进度控制提供直接依据。
3.3.5 项目进度偏差分析与调整 ①项目进度调整概述。在项目实际运作中，要实时跟踪项目的进度情况，将项目进度与项目计划进行对比，如有偏差要分析产生的原因，同时要采取应对措施，确保项目目标的实现。项目进度调整主要有分析进度偏差与项目计划调整两个方面。②影响项目进度的因素分析。分析项目可知，影响项目进度的主要有两种，分别是项目外部因素和项目内部因素。其中项目外部因素包括政策因素、市场环境因素等，为了使项目顺利进行，这些因素是在制订项目进度计划时不得不考虑的因素。影响项目进度的内部因素主要分为项目计划因素和项目执行因素。③项目进度调整措施。当项目进度产生偏差时，为确保项目目标得以实现，应立即采取有效措施，对原有的计划进行修改和调整。一般来说，冶金机械制造项目进度的问题主要为项目进度落后，因此，对延迟项目进度采取有效的方法和措施是调整和消除项目偏差的关键，具体方法如表1所示。
参考文献：
[1]左美云.进度管理也要懂得软技巧[J].项目管理，2004，9（3）：43-46.
[2]International Project Management Association，International Project Management Competency Beseline，2000：116-118，192-01.
制造业管理制度范文第4篇
[关键词] 脓毒性休克；液体管理；脉搏指示连续心输出量监测技术；胸腔内血容量指数；B型钠尿肽
[中D分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0076-06
[Abstract] Objective To explore the influence of PiCCO-measured ITBVI-guided fluid management after satisfied EGDT on cardio-pulmonary function of patients with septic shock. Methods 65 patients with septic shock treated in our unit from July 2014 to June 2016 were selected. The patients were given EGDT and their PiCCO were monitored 6 hours after admission. When the result of EGDT was satisfied， the patients were randomly divided into fluid restriction group and fluid non-restriction group， and their data were collected. The intake and output of fluid， ITBVI， CI， EVLWI， PVPI， and serum BNP at different time were dynamically monitored and compared between two groups. The duration of mechanical ventilation and ICU stay were also recorded and compared. Results There were significant differences in intake and output of fluid， daily fluid balance（intake-output）， ITBVI， EVLWI， and BNP between two groups at 24 h， 48 h， 72 h， 96 h， and 120 h after admission （P0.05）. In the fluid non-restriction group， the EVLWI had a positive correlation with ITBVI， and EVLWI showed a positive correlation with BNP（P
[Key words] Septic shock； Fluid management； PiCCO； ITBVI； B-type natriuretic peptide
脓毒性休克是重症医学科常见的也是病死率较高的一种复杂的临床综合征，其主要的病理生理学改变为有效循环血量减少。早期快速及时的液体复苏是脓毒性休克的关键治疗措施，目的是增加心脏前负荷，提高心输出量，保证有效的组织灌注和氧供，从而防止MODS的发生[1]。及时的早期目标指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）是脓毒性休克重要的循环支持手段之一[2]。但是，尽管脓毒性休克的治疗提倡EGDT，EGDT达标却并不意味着液体管理的终结。因为相对于较长的脓毒性休克病程，所谓“黄金6 h”的EGDT只是治疗初始的短暂阶段；而液体治疗始终伴随着严重脓毒症和脓毒性休克治疗的全过程，尤其是入住ICU的严重感染患者往往继发肺损伤、心功能不全或者肾功能不全并在治疗过程中逐渐显现[3]。然而，迄今为止，脓毒性休克患者EGDT达标后该采取怎样的液体管理方式，仍存在争议[4]。本研究旨在笔者既往研究基础上，进一步探究脓毒性休克患者EGDT达标后在脉搏指示连续心输出量监测技术（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）测定的胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）指导下采取不同液体管理方式与患者心肺功能变化的关系及其成因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年7月～2016年6月收住我院重症医学科，符合纳入标准的脓毒性休克患者65例。纳入标准参照2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南的脓毒性休克诊断标准[5]：①有明显的感染灶；②存在全身炎症反应综合征（SIRS）；③经过充分液体复苏后仍存在不能用其他原因解释的收缩压
1.2 方法
1.2.1 早期目标指导下的液体复苏 65例患者入科明确脓毒性休克诊断后，立即予中心静脉置管、血流动力学监测，按EGDT方案进行液体复苏。EGDT目标是要求6 h内达到：CVP 8～12 mmHg，机械通气12～15 mmHg；平均动脉压≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg・h）；中心o脉血氧饱和度≥70%。复苏统一为先晶体后胶体。除此之外，所有患者均常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗。本组所选患者均予以呼吸机支持治疗；入科后6 h内通过股动脉留置PiCCO导管，开始PiCCO监测。
1.2.2 液体复苏达标后分组设计 6 h内EGDT达标后，将患者随机分成2个治疗组，分别接受2种不同治疗策略，各5 d。两种治疗策略：①液体限制组（A组）：适当应用血管活性药物以减少或限制液体入量，必要时给予利尿剂，维持ITBVI 700～850 mL/m2；②液体非限制组（B组）：尽量减少血管活性药物的用量而以较大量补液来维持血压，维持ITBVI 850～1000 mL/m2。两组中有明确的规则指导液体、利尿剂和多巴胺的使用。如除了要达到设定的PiCCO监测目标，还有其他指导液体管理的参数：尿量≥0.5 mL/（kg・h），血压（MAP≥65 mmHg）。
1.3 数据采集
记录所有入选的脓毒性休克患者的年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）、每天液体入量和出量，并同时记录EGDT达标时及达标后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h的PiCCO监测数值：胸腔内血容量指数（ITBVI）、心输出量指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）。记录脱离呼吸机时间、住ICU时间。
1.4 各时段血清BNP测定
入科后0 h、EGDT达标时、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h，分别采集静脉血4 mL，无菌管收集。血标本以离心半径12 cm、3000转/min的速度离心10 min，取上清液放置于-20℃的冰箱中保存。统一检测，避免反复冻融。采用化学发光微粒子免疫检测法（CMIA，试剂盒来自美国Abbott公司）测定BNP。所有实验操作严格按照试剂盒说明书进行。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件包处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内各时间点数值与基线值比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P
2 结果
2.1 两组一般资料比较
65例脓毒性休克患者，液体限制组（A组）共33例，男18例，女15例，年龄区间23～83岁，平均年龄（52.5±14.1）岁；液体非限制组（B组）32例，男17例，女15例，年龄区间26～81岁，平均年龄（50.6±12.9）岁。两组患者的性别构成、年龄、入科时APACHE Ⅱ评分和SOFA评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组液体出入量的比较
A组5 d内每天液体入量明显少于B组（P
2.3 两组使用呼吸机时间、住ICU时间的比较
A组使用呼吸机时间、住ICU时间较B组明显缩短（P
2.4 两组EGDT达标时、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h时PiCCO监测值比较
EGDT达标时两组患者PiCCO监测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h两组间CI值、PVPI值比较差异无统计学意义（P>0.05），而A组的ITBVI、EVLWI明显低于同期B组监测值（P
2.5 两组入科时、EGDT达标时、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h时BNP检测值比较
入科时、EGDT达标时两组间BNP检测值比较差异无统计学意义（P>0.05）；入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h各时段A组的BNP检测值明显低于同期B组检测值（P
2.6 液体非限制组EVLWI与PVPI、ITBVI、BNP的相关性
相关性分析结果显示，B组EVLWI与PVPI无相关性（r=0.19，P>0.05），EVLWI与ITBVI成正相关（r=0.65，P
3 讨论
针对脓毒性休克的液体管理，EDGT有明确的复苏目标，给出的时限是6 h内达标，这可能需要大量补液，并且为维持这样的目标而需要更多的液体；而EGDT达标后的液体管理却没有明确评估意见，可能会继续习惯性非限制补液，从而导致容量负荷过重，并直接影响到脓毒性休克患者的预后。Kelm等[6]的研究显示EGDT方案存在普遍性的液体超负荷情况，并且与住院费用和预后不良有关。罗金龙等[7]的研究也显示，即使EGDT成功，如果后续液体管理失当，仍可能导致脓毒性休克患者病死率上升。
通过PiCCO监测的ITBVI，因其不受呼吸运动和心肌顺应性影响而优于传统的中心静脉压监测，可作为独立的心脏前负荷预测指标，用于脓毒性休克患者的容量监测与管理[8]。但由于脓毒性休克往往存在血流动力学紊乱、心脏抑制等问题，ITBVI的正常参考值是否适用于此类患者仍存在疑问。笔者此前的同类型研究结果显示：在EGDT达标后的脓毒性休克患者的液体管理过程中，与正常ITBVI液体非限制组[维持ITBVI（850～1000）mL/m2]比较，低ITBVI液体限制组[维持ITBVI（700～850）mL/m2]的机械通气时间、住ICU时间均明显缩短，且继发脏器功能衰竭或死亡的风险没有明显升高[9]。然而，由于认识水平限制，未进一步探讨其成因。
本次研究的结果显示：液体非限制组机械通气时间、住ICU时间均较液体限制组延长，与此前的研究结果相一致。肺水增多引起的隐匿性肺水肿可能是导致此结果的原因之一。肺水肿依据其形成机制可分为压力增高型肺水肿和通透增高型肺水肿[3]。PiCCO监测的血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVLWI）是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标，可用来预测肺水肿的发生；肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）有助于鉴别肺水肿类型[10]。传统观点认为：脓毒性休克继发的肺水肿主要是由于肺内外炎性介质激活导致肺血管内皮细胞损伤、通透性增加所导致[11]。而本次研究中却发现两组患者EGDT达标后肺血管通透性均明显好转并迅速恢复正常，各时段PVPI比较差异无统计学意义，推测可能与液体复苏后灌注改善以及激素等药物应用有关，也与国内外相关研究结果相符[12，13]；同时本研究结果显示EGDT达标后液体非限制组的EVLWI随ITBVI的升高呈逐渐升高趋势，明显高于同期液体限制组的EVLWI。由此进一步推断，两组患者同时段EVLWI的差异产生原因，主要是由于承受不同的容量负荷压力所致：液体非限制组每天液体入量明显多于液体限制组；液体限制组第3天至第5天呈液体负平衡，而液体非限制组则持续呈液体正平衡。通过相关性分析也发现液体非限制组EVLWI与ITBVI成正相关（r=0.65，P0.05），提示液体非限制组的EVLWI值呈逐渐升高趋势，原因是由于其不断增加的容量负荷导致的肺血管内高静水压，而非脓毒性休克自身导致的肺血管高通透性改变。
除容量因素外，可能导致肺水增多的另一个重要因素为心肌损伤或心功能不全[11]。现有研究表明，相对于其他器官功能而言，心血管功能对脓毒症患者预后的影响最大；脓毒性休克由于其“高排低阻”的血流动力学特点，CI尚能维持正常，但心功能不全可能已经存在，心脏超声检查发现约50%的脓毒性休克患者存在心脏抑制[14]。而容量与心功能似乎是存在矛盾的两个方面，也是临床治疗的一个难点。B型钠尿肽（B-type natriuretie peptide，BNP）是一种利尿钠多肽，主要由心房和心室肌细胞感受压力和容量负荷后分泌，在调节体液电解质平衡、平衡血管压力、调节体液量方面起着重要作用。Donnino等[15]回顾EGDT的研究时发现，高BNP组较低BNP组的APACHE II评分高、预后差。另有多项研究也证实脓毒性休克患者BNP增高，预后差[16-18]。因此有学者提出将血清BNP值作为考察脓毒症心脏功能抑制，评估严重脓毒症和脓毒性休克预后的标志物[19]。
脓毒症患者血清BNP水平升高的机制是多种因素共同导致的，目前认为心肌抑制、损伤及心功能不全是导致脓毒症患者BNP增高的主要原因。另外，血清BNP值升高还受脓毒症时液体复苏、血管活性药物应用、机械通气以及肾功能等其他因素的影响[20]。Papp等[21]的研究发现部分不伴有心功能不全的脓毒症患者BNP值升高，考虑炎症反应对BNP升高也有一定作用。过量补液可能加重缺血再灌注损伤和血管内皮细胞损伤，进一步激活炎症反应，导致BNP值上升。对比本研究中两组患者的同期BNP监测数据可发现，液体非限制组的BNP值明显高于液体限制组，而且纵向^察可发现液体非限制组的BNP值呈逐渐升高趋势；同时，相关性检验提示液体非限制组的EVLWI与BNP成正相关（r=0.77，P
综上所述，我们认为，对于脓毒性休克患者，早期进行目标性液体复苏，达标后在PiCCO监测下维持ITBVI 700～850 mL/m2并予限制性液体管理策略，可缩短机械通气时间和住ICU时间，减轻患者经济负担，可能较传统意义上的维持ITBVI“正常范围”850～1000 mL/m2更具合理性。其机制可能为脓毒性休克患者往往存在心血管功能抑制、心脏舒缩张功能异常，对容量变化的反应性也较正常人敏感脆弱，在此基础上若继续维持ITBVI正常值可能导致肺水肿和心肌损伤的风险增加，从而导致机械通气时间和住ICU时间延长。但本研究样本量偏小，有待后续进行大样本前瞻性队列研究进一步探讨。
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制造业管理制度范文第5篇
一、 我国传统制造业中成本控制所存在的问题
我国过去经济发展比价缓慢，经济体制不健全，在发展过程中存在的各种弊端，使得我国传统制造业在成本控制方面依然存在很多问题，主要表现在以下几个方面：（1）传统制造业成本控制单纯地局限于在生产过程中，没有重视到整个生产周期的成本。在过去制造业成本管理的过程中，我们一味地重视生产过程中的成本控制，单纯地认为控制生产过程就能达到控制生产成本的目的，在一定的时间内达到了节约成本的目标，提高了制造业的生产效益，从而获得更多的生产利润。但是，面临我国现在经济发展的大趋势，如果我们还只是停留在对生产过程进行成本控制的话，那就不能实现长远的发展目标，很可能为制造业的发展带来更大的经济损失和资源的浪费。（2）传统制造业成本控制管理的制度不完善。我们都知道，进行成本控制的主要目标就是为了使我们的制造业获得更多的利润，如果我们的成本控制意识达不到，就造成成本管理制度的效率降低。
（3）传统制造业成本控制管理模式存在严重的缺陷。一个产品的销售包括很多环节，并不只是生产和制造两步，在传统的制造业成本控制管理模式中，每个环节都应该符合生产阶段的要求，但是由于自始至终总是使用一种管理模式使得我们制造业生产产品的成本控制出现问题。（4）生产产品成本控制的方法不完备。现阶段，我国的生产过程需要借助科学技术来提高我们的产品生产量，但是在传统的制造业成本控制的过程中，并没有把握好方法。
二、 制造业财务管理中的成本控制的有效方法
面对我国传统制造业中成本控制所存在的各种问题，我们必须对我国的制造业进行成本控制，主要的方法包括以下几种：（1）我国企业在进行成本预算的环节应该控制生产环节实体成本。在生产成本的定义上，我们不应该单纯地局限在生产过程这一个环节，生产成本的控制还包括产品的设计、原材料的采购、销售的花费等各个环节，这都属于生产成本的一部分。所以，目前我国制造业在控制生产成本的过程中，应该控制整个生产的实体成本，要针对产品的原材料的购买、产品生产及其产品销售各个环节进行成本控制，避免出现只控制生产过程成本的情况。（2）现在制造业的成本控制应该更加科学化、合理化。我们都知道，传统的制造业生产成本的控制是不科学合理的，在经济快速发展的今天，如果我们不能紧跟时代的步伐，转变传统制造业生产过程中出现的各种问题，那么就很可能出现制造业走下坡路的情况。因此，在制造业成本控制的过程中，我们要结合实际情况，使制造业的成本控制更加科学合理，使其能够获得更大利润空间。（3）加大制造业成本控制力度。在制造业的发展过程中，我们都知道成本管理制度的完善是获得利润最大化非常有效的一个环节，现在我国制造业员工的考勤和操作的规范程度是非常不到位的，因此我们必须加大制造业成本控制的力度。首先，导致我国执行力度不够的主要原因是由于我国执行部门工作人员的责任不到位，没有重视引起员工成本控制的意识。（4）打造具有专业技能的财务管理人才，实现源头上的成本切断。我们都知道，在企业发展成本控制的过程中，具有专业财务管理技能的人才是非常关键的，我们必须打造一支属于企业内部具有专业技能的财务管理人才的队伍，在成本控制的各个环节进行详细的策划和预算，提出客观公正的意见，降低产品的生产成本，提高制造业的生产效率，获得较高的生产成本。（5）加强成本管理手段的信息化。随着互联网和科技的发展，现阶段的成本控制应该加强管理手段信息化的处理，我们应该将制造业成本管理手段与企业财务资金的管理有机地结合起来，这样不仅能够提高财务管理工作的效率，还能加强企业的成本的集中管理，保证企业财务的准确性及其公开性，避免了各种由于财务管理不当出现的各种资源和资金的浪费。（6）加强资金的管控。我们都知道，企业发展中最重要的一项任务就是资金的管控，当然，成本控制也属于资金管控的一部分。如果想要实现制造业成本控制的目的，我们首先应该做的就是加强企业资金的管理，只有在保证资金安全运行的前提下，我们才能促进制造业的健康发展。因此，在成本控制这一方面，我们应该加强管理，进行有效的控制，找准投入的目标，从而确保企业获得较大的经济效益。（7）完善企业的财务管理制度。我国制造业的发展必须建立在财务管理的基础上，目前，我国财务管理仍然存在一部分弊端，常常由于财务制度的不完善造成企业经济的损失。因此，我们必须加大对成本管理的重视，主要包括企业财务成本控制等各个环节，提高成本的重视程度，保证我国的企业资金得到合理地利用，不会造成不必要的经济损失。
