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【关键词】养老护理员,老龄化,专业化
随着我国人口老龄化问题的日益凸现,社会养老事业日益蓬勃发展,养老护
理员作为养老服务机构最核心的组成部分,被各方寄予了极大期望。相关资料显示,目前我国养老护理岗位普遍工作强度大、收入水平低、职业保障少、从业风险高,对社会劳动力缺乏吸引,供需存在严重失衡。如何规范养老服务机构护理员管理努力打造一支数量充足、进出有序、专业水平高、服务质量好的职业化护理员队伍,对于积极应对我国老龄化问题,切实维护广大老年人合法权益,促进养老事业健康发展显得十分迫切。
1我国养老护理员发展的困境
1.1养老护理员招不进,留不住
1.1.1养老护理员缺口大,供不应求。2011年,民政部曾印发《全国民政人才中长期发展规划(2010-2020)》,规划提出,到2020年,要实现养老护理员达600万人的目标,目前全国持证的养老护理员仅为5万余人。根据中国社会管理研究院的一项研究,至2020年,中国的半失能老人将达到6852万-7590万,失能老人达到599万-674万,养老护理员岗位则应达到657万-731万。而据此估测,目前中国的养老护理员缺口在300万-500万人。
1.1.2流动性强,不稳定。据调查,北京每年养老护理员流失高达1/3以上。养老护理员从业年限普遍偏低,高流失率使得一些养老机构出现了护工荒,已影响到养老机构正常工作,甚至使一些养老机构不敢对护理员实行严格管理。
1.2养老护理员专业化程度低
1.2.1文化知识和专业技能缺乏。当前我国养老护理员多来自城市下岗职工和农村进城务工人员,文化水平普遍较低。据北京社会管理职业学院和北京民政局在2012年对北京市登记注册并正常运营的349所养老机构的调查数据显示,北京市养老机构护理人员4739人,其中本科及以上56人,占 1.2%,大专学历262人,占 5.5%,高中/中专/职高学历1269人,占 26.8%,初中及以下学历 3152人,占 66.5%。正是由于护理员的文化水平低,使得他们学习起来比较困难,也增加了培训的难度。在护理员队伍中有临床医学、护理或社会工作等相关专业大专院校培训经历的护理员寥寥无几,只经过民政部门组织的岗位技能培训的也不多,大多数是未经过正规培训的农民工。
1.2.2缺乏感情护理。根据马斯洛的需求层次理论,每个人都有社会交往的需要,老年人也不例外,而且他们是更需要找人倾听的特殊群体。不管这一辈子成功与否,每位老人都有着不同的社会阅历和生活感悟需要向人倾述,护理员缺乏心理知识和社工知识,不能与老人进行有效沟通,当引起老人伤心难过的往事,使老人痛哭不止时,而不知如何处理,因此只能对老人提供一些基本的生活照料,老人的孤独寂寞无处得到排解。
1.3养老护理员年龄普遍偏大。根据2012年北京市登记注册的349所养老机构的问卷调查显示北京市养老机构护理人员平均年龄 43.9±7.8,年龄偏大的护理员不仅身体素质较差,难以承受高强度的工作压力,容易出现一些不良事件,而且思维固化,缺乏主动性和灵活应对的能力,还容易产生排斥心理,不愿意接受和学习新事物,新观点。同时,年龄偏大还会带来记忆力下降,精力有限,注意力难集中的问题,这些都给护理工作带来极大的隐患。
1.4工资待遇低,缺乏社会保障。养老护理员待遇低已是不争的事实。就全国而言,养老护理员月工资低的仅有300~400元,高的也仅有千余元。据调查,北京市某养老机构护理员的工资基本在1600至2000元之间,在北京这个高消费的城市恐怕连基本生活也很难满足,更谈不上过上“幸福生活”了。护理人员的社会保障同样令人心寒。通过我们的走访调查发现,护理人员基本上没有社会保险,即使有也只参加了养老保险和医疗保险,并且参保的水平很低。
1.5缺乏系统培训和良好的职业发展前景。养老护理不仅仅是简单的日常照料,还需要专业的知识和技能,但目前我国养老机构及社区中的护理人员多数缺少养老护理方面的系统培训。在对北京市养老服务机构调查中发现,养老护理员在上岗前参加过职业培训的很少。并且在我国的培训模式中,政府培训模式占主导,市场培训和社会培训模式所占的比重很小,这造成了培训模式单一,培训市场缺乏有效竞争。另外,我国养老护理员的培训内容多集中于基本护理技能的培训,缺乏职业道德和心理护理方面的培训,培训的专业化程度不够。
发展空间受限,无良好的上升通道,缺乏职业发展前景。我国的护理人员只分为护理员和护理员主任,有些人干一辈子都是个普通护理员,这样就会造成她们工作的动力不足,积极性不高。
2针对养老护理员困境的改进意见
2.1政府牵头。老龄委作为老年工作的主管部门,可以在城市下岗职工中优选一批有志于从事老年护理者,不仅可以扩充养老护理员队伍,而且可以扩大再就业,对他们进行系统的护理知识培训,对农村进城务工人员应由城市与这些人员原籍当地有关部门联手组织培训,不仅包括关于老年人养老的知识,还应培训为老年人服务的各种技能与方法, 能够有效地组织与开展针对老年人的各种服务活动, 同时强化从业人员职业资格培训、建立持证上岗制及职业技能等级资质待遇制,提高从业人员职业道德水平和服务能力,通过改进培训,拓展培训渠道,开展交流式培训和知识技能储备式培训,不断提升培训的针对性、实用性和有效性,通过培训使护理人员掌握一般老年人常见情况的应急处理。
人力资源与社会保障部则应按照护理员的工作强度和资格证书设立合理的工资标准,制定最低工资,防止出现高强度,低工资的不合理现象。可以借鉴杭州的政策“福利性、非盈利性养老机构给予取得高、中、初级职业资格证书的护理员的工资每月达到当地最低工资的1.6倍、1.4倍和1.3倍。”争取使护理员成为体面职业,使护理员队伍稳定下来。通过广播,电视媒体等传播途径宣传护理员职业的必要,培养全社会尊重养老护理员的风气。
2.2高校辅助。城市各级、各类卫生医药院校应当要有紧迫感和责任感,抓住机遇,找准培养方向,向社会输送紧缺护理人才。中高等职业教育机构以培养养老专业护士为目标,必须突出学生实践技能的培养,培养应用型、技能型养老护理服务人才,包括掌握老年人的一般疾病护理常规,突发疾病的急救;注重老年人的康复护理及慢性病的保健护理;熟悉解决一般心理问题的方法等。并培养其指导管理养老护理员对老年人的护理服务工作。当然应适应社会发展和市场需求进行专业设置,也要扩大招生,特别是男性生源。眼下护理工作还有一个“瘸腿”现象,护理人员几乎清一色女性,在照料男性老年人与重体力活上不是勉为其难就是无法胜任。
2.3机构主体。我国的养老护理机构应与国际的养老护理机构建立合作关系,学习他们护理的先进理论与技能,给老人提供更专业的服务。养老服务机构应加强企业社会责任感,和养老护理员及时的签订劳动合同,保障员工的权益,并应按照法律规定为养老护理员足额缴纳社会保险。
企业也应建立护理员分级制度,对表现优异的护理员给予较高的职称与工资。并与老人及其家人达成共识,鼓励他们对护理员的表现进行评价,奖优惩劣,形成良性的竞争机制,发挥企业的主体作用,给社会化养老提供更多人性化的因素,让老人及其家人感觉养老机构是“想他们所想,及他们所及”,让老人放心,安心的进入机构安度晚年,而不是充满排斥与怨言的被迫选择机构养老。
“百善孝为先”这是所有中国人都懂的道理,让老人“老有所养,老有所乐”是整个社会的责任。本文通过分析养老护理人员存在的问题,进而提出相应的对策。为了老年人能够安度晚年,政府,高校,养老护理机构应联动起来,为老年事业共同努力。
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《中国医院院长》:重庆医科大学附属第一医院为什么会开展医养结合方面的相关工作呢?
任国胜:主要有五方面的原因。一是人口老龄化,高龄老人对医疗依赖增加。我国步入老龄化社会以来,人口老龄化速度急速加快。据悉,我国不但已成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家,而且正以每年3%以上的速度快速增长,是同期人口增速的5倍多。预计2020年将达到2.43亿,约占总人口的18%。未来20年,我国人口老龄化日益加重,到2030年全国老年人口规模将会翻一番,老龄事业发展任重道远。随着人口老龄化、高龄化的加剧,老年病、慢性病越来越多,对医院的依赖将越来越严重。
二是探索“急慢分治”新模式。为缓解大医院住院难的现状,国家卫生主管部门相继出台了多项政策。《社区护理管理指导意见(试行)》《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》提出,应积极发展护理院、老年病院、康复医院等面向老年患者的延续性医疗服务机构,并指出“十二五”期间要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系,逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。再有,2010年由原卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》要求“发展老年护理、康复等延续服务,逐步实现急、慢性病分治”。
三是缓解大医院人满为患、一床难求的现状。老年慢性病康复时间长,往往是在大医院治疗结束,但护理、康复并未结束,老人担心出院后没有保障不愿回家,因此占床情况严重。这样的恶性循环既影响大医院的床位周转,又进一步加剧了医院住院难。
四是补充完善传统养老机构功能不足。传统养老机构功能单一、设施简陋,只能提供简单的基本生活照护,而不能为老年人提供治疗、护理、康复、精神慰藉等多方面服务。
五是人口众多,需求多样化,需要探索不同的机构养老模式。基于以上原因,重医一院顺应形势和发展的需要,创办了全国首家公立医院兴办的“医养结合型”养老院,即青杠老年护养中心。
《中国医院院长》:想要真正实现医养融合,政府的支持是必不可少的。重庆市在贵院开展医养结合工作时,给予了哪些政策上的支持?
任国胜:重医一院作为重庆市的龙头医院,先行先试进行探索医养结合的养老模式,得到了重庆市政府及各级领导部门在经费、政策等多方面的大力支持。如重庆市人民政府及重庆市发改委、财政局、民政局等给予了资金支持;对青杠老年护养中心的水、电、气给予了优惠政策,均执行居民用价,降低了运行成本;同时给予了税费减免等支持。
在解决养老问题的同时,为了进一步解决失能和半失能老人的问题,经重庆市卫生计生委批准,在青杠老年护养中心又成立了重庆医科大学附属第一医院护理院,也是重庆市第一家护理院。重庆市人力资源和社会保障局给予了医保政策支持,将护理院纳入医保报销体系,成为重庆市首家纳入医保定点单位的护理院。
《中国医院院长》:有了政策支撑,青杠老年护养中心在实际运营过程中还需要解决哪些关键问题?
任国胜:虽然青杠老年护养中心在建设运行过程中面临的资金和医保报销的一些问题得到了政府支持,并在一定程度上得到有效解决,但是目前还面临以下几个方面的问题。
一是针对医养结合型养老机构的定性问题。目前,类似于青杠老年护养中心的“医护型养老院”在全国范围得到了广泛认可并逐渐推广,但是国家对此类机构的性质没有一个明确认定。同时,该类机构的建筑标准、服务标准、功能设置和人员配置等方面也没有明确的标准。同时,医养结合养老机构跨越了隶属民政的传统养老院,又包含了医疗功能,因此医养结合型养老机构的归口管理部门尚不明确。
二是医疗保险尚未覆盖自理老人。青杠老年护养中心的医保目前只涵盖了护理院和慢病区,而在养老区的自理和介助老人的医疗保险问题没有完全解决,他们的医疗费用不能享受住院医保。这一定程度上诱导老人为了降低医疗费用,即使只是一些小病也会选择入住大医院,从而占用有限的优质医疗资源。如果养老区老人的医保能够采取床位费、护理费自付,而产生的医疗费能按住院比例报销,就可减轻大医院的负担。
三是老年人意外伤害频发,运营风险大。老年人因为身体功能衰退,跌倒、坠床、噎食等意外伤害频发,然而目前没有明确的法律法规对此类事故进行责任认定,加之养老机构几乎都是微利甚至是亏损的现状,老人意外伤害成为各类养老机构不能承受之重。这亟需国家、社会和个人三方面建立有效的保障体系,如建议国家相关部门效仿学生入校强制购买学生团体意外险和团体医疗险那样,出台老人团体意外险和医疗险,以及老人团体公共场所责任险,并要求对入住养老院的老人实现政府、机构和个人共同分担强制购买。
《中国医院院长》:全国都在探索实行医养结合模式,请您介绍下青杠老年护养中心在规划、建设、管理、服务等方面有哪些独到之处?
任国胜:自青杠老年护养中心运行以来,在医养结合新型养老模式上已做出了具体的实践,走在了全国的最前列,主要有以下几方面。
第一,大型公立医院主办,具有强大的医疗保障体系。中心充分依托重医一院的医疗、护理、康复、教育培训等优势资源,实行医疗资源的合理配置,让老人在养老的同时不用担心医疗保障问题,真正实现养老与医疗的无缝连接,将青杠老年护养中心打造成为集“医疗、护理、康复、养老和职业培训为一体”的全国一流的“医养结合型”养老机构。中心除了设有与老年疾病相关的临床专业和医技科室,还将医疗活动融入养老的各个环节。重医一院本部为护养中心开设“绿色救治通道”,实施双向转诊制度,有效保证老人的医疗护理和紧急救治。
第二,合理的功能设置与分区,实现了“急、慢性病分治”。中心集医疗、护理、养老、康复于一体,根据入住老人的不同需求和需照护的不同程度,将老人分别安置自理区、护理院、慢病区等不同区域。护理院和慢病区的设置,相当于重医一院本部在功能上划分了一个“慢病区”,减少了综合医院患者长期“压床”的压力。护理院纳入了医疗保险定点医疗服务范围,降低了需要照护老人的医疗费用。
第三,个性化健康评估,开展个性化照护。中心由医生、护士、社工师、营养师、康复治疗师组成健康评估小组,结合老人体检报告并参照国内外综合健康评估测量工具,对老人的健康状况、生活自理能力及社会关系等方面进行综合健康评估。根据评估结果,将老人分为自理、介助、介护和全护不同照护级别,安排老人入住不同区域。根据老人入住时健康综合评估级别或慢病分类,为老人量身制定护养方案或《慢病照护指南》,实施个性化专业照护。
第四,强化康复理疗服务,满足老人特殊需求。中心开设了康复治疗中心和康复病区。康复治疗中心将物理治疗、语言治疗、骨质疏松治疗、熏蒸治疗、运动治疗等与中国传统的针灸、火罐、按摩、磁疗等相结合,一对一为患者提供个性化的功能训练、康复理疗。
第五,注重科学养生,完善生活及文化设施。中心坚持“健康、养生、文化、护养”的理念。经过健康综合评估后,中心根据每一位老人的评估等级或自身的慢性疾病,制定分级分类专业护养套餐,由专家定期举办健康知识讲座,对老人进行营养膳食、中西结合的科学保健、健康养生等专业指导。中心配有齐全的文化娱乐设施,由专职社工师对老人每周的文化生活做出安排,倡导和推崇健康的生活方式。
第六,注重安全管理,建立全智能化老年服务体系。中心充分应用现代化的技术手段,建有无线呼叫定位系统、远程探视系统等,确保老人安全。
第七,建立职业培训学校,完善护理梯队建设。中心设有护理职业学院,护养中心为学院的实习基地。护理职业学院除设置护理专业等传统专业外,还将新开设养老护理专业,建立养老护理员培训基地,为社会培训更多专业的养老护理员。
此外,在院内设施方面,护养中心一区采取“四合院式”设计,相互间用连廊相接而成,底楼镂空,无论刮风下雨老人都可以在连廊上或底楼健身和参与休闲娱乐;房内所有设施均采用无棱角设计;走廊全区域安装扶手,楼梯间采用双层扶手;楼梯按老人行走需求采用缓行设计,每一级梯步加宽为40厘米,高度降低为12厘米;全区域无障碍设计让老人倍感温馨。
过去一年,我中心就居家养老服务工作全面贯彻落实科学发展观,全面解放思想,创新发展思路,紧紧把握养老中心发展机遇,推进落实各项养老工作任务。
一、中心规划
1、树立发展目标:把握需求,提供服务,注重实效,使老人过上有保障有尊严的生活;落实政策,开拓创新,办出特色,创建省级示范养老机构。
2、明确服务思路:中心以老年人家庭为基本服务单位,依托家庭(家属)和社区,有效运用政府购买服务资源,组建高素质专业服务队伍,与社区紧密合作提供服务,提升社区居家养老服务的专业化水平和服务效果。
3、理顺服务关系:
与老人:以老人需求和家庭支持为基础,老人和家庭充分参与;与社区:发挥各自优势和资源,与社区紧密合作开展有效服务;与政府:用好政府购买服务资源,实实在在解决社会养老问题。
规范服务流程:中心建立了规范的服务流程,建立关系——需求评估——服务设计——服务实施——效果评估——后续跟进。
4、打造专业团队:中心建立专业的工作队伍开展服务,目前全体工作人员20名,其中行政3人,社工3人,康复师2人,养老护理员10人,财务1人,厨师1人。
二、主要工作
1、中心建设,夯实基础
设施方面,在建筑面积有500㎡的营盘街社区的房屋投入资金进行装修和设备购置,安装了电风扇、电视机,配备了桌椅、饮水机、报架、书橱、培训室,铺设了地板,增加了户外健身设备,各种防火防电设施一应俱全,能同时容纳几十人共同活动;制度方面,健全了管理制度、服务指南、家政服务员工作职责、专职义工岗位职责、老年活动室制度、医疗保健室制度、志愿者服务探望制度等,初步建立健全了居家养老网络系统。
2、考擦学习,厚积薄发
过去四个月,中心工作人员中心为探索居家养老服务工作,打造特色养老工作,在前期分别走访了长沙市各区的居家养老中心,通过各种方法学习了外省市和国外开展居家养老的各种服务方式,尤其是香港、上海等各居家养老服务中心的养老服务特色,根据本区和本中心的资源优势,努力计划并逐步打造自己独特的养老服务特色。中心管理人员到长沙民政学院社工系、康复系考察学习,并邀请为员工开展培训。
3、员工培训,建设队伍
我市有60岁以上老年人口98.6万人,占全市人口21%,老年人口将以年均3.5%的速度持续增长,到2020年全市老年人口将占总人口的四分之一。随着高龄老年人、空巢老年人和失能老年人日益增多,我市老龄化程度不断加深,因此医养融合发展对我市应对人口老龄化,提升养老服务能力和水平具有非常重要的意义。
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队,对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底,建立健康档案,对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度,与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来,组织多轮企业退休人员免费体检,周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度,重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前,政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度,与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务,组建健康管理团队342个,覆盖912个村卫生室,开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。2012年,通过政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务的建设运营模式,建成市养老服务平台,以安全、健康和便捷生活为服务主旨,为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前,平台12349养老服务热线已覆盖整个市区,24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系,签订服务协议,充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以健康扬州社区行活动为载体,定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村,针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场,培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家,其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家,社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家,老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张,床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所,床位2284张。全市有护理型床位1843张,占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心,通过与东方医院合作,在全国首创金拐杖养老服务标准体系,通过亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式四大专属模式,实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院,完善急诊急救绿色通道机制,为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院,均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制,确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年,通过市慈善总会的资助,对城区685名城市三无、农村五保对象投保爱老无忧意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训,截止目前,已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名,其中持证上岗养老护理员620名(初级592名,中级20名,高级8名),持证上岗率达75%以上,养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年,市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》,实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务,为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月,我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴,对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构,依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障,同时,也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》,《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件,进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点,对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看,我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段,与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应,与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应,与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应,在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展,但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面,还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目,因医保报销金额和住院时间的限制,造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院,既造成过度医疗,也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务,大部分养老机构虽然有医务室和护理人员,但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构,本身医疗资源十分紧张,使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算,全市约2.9万张床位,至少需要5800名护理人员,而我市99所养老机构中,养老床位与护理人员的比例仅为25:1,50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上,数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时,养老机构护理人员劳动强度大,薪酬待遇过低,社会认可度不高和工作环境差等原因,也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配,社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大,强度高,同时也缺乏必要的医疗条件,因此养老机构愿意选择可自理老人,不愿意接受高龄、失能、半失能老人,造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看,养老机构在收住对象定位上,近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主,其中城区将近三分之二的养老机构,不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构,对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计,江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%,我市老年人98.63万人,以此推算,我市约有失能老人2.3万人,而我市养老机构护理型床位仅为1843张,可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构,具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力,对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所,常州、徐州市各1所。其中,南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多,全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%,与省政府要求到2015年,护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构,由于床位收费相对较高,入住率较低,而适合广大普通老年人,特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进,一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中,大部分为农村敬老院床位,城市养老机构的床位占比远低于农村,与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着填补空缺的角色,也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看,我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%,与省政府要求到2015年,社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。存在较大差距,其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约,租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例,2008年2012年,省对按江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的公办养老机构,每张床位补助标准为3万元,而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元,与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元,镇江、泰州4000元,徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强,难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策,文件普遍作了以下规定:养老机构建设应当采取划拨方式供地的,一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则,社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果,当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期,应对人口老龄化带来的养老问题,要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫,而且压力十分巨大。为此,我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划,夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设,推广虚拟养老院模式,通过可穿戴设备、视频诊断等手段,借助互联网技术、云技术和物联网技术,以信息化、智能化服务为支撑,为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度,实现生活护理、康复护理进家庭,定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务,为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划,统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施,并在其中配备健康小屋、康复室等,筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区,按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施,为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的时间银行,倡导服务今天,享受明天的理念,采取时间储蓄的方式,发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持,加快养老服务医养融合
今年,我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》,其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托,建立医疗机构与养老机构合作模式,重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年,全市养老机构全面完成567工程即:护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业,通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴,推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源,鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位,支持社会资本举办专科护理院,鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人,在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段,逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度,明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后,在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员,分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资,夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接,贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔2014〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构,每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制,绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金,采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式,引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险,推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台,联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门,鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展,根据权限分级职责,搭建平台协调解决诸如:土地使用、一照多址、人员待遇等扶持政策落地的问题,切实降低准入门槛,触发医养融合发展的鲶鱼效应。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设,针对机构身份定位问题,可在发展初期按半福利半企业定性,仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等,对其经费尚有少量缺口的,银行给予小额贷款,待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展爱老无忧保险计划延伸医养型社会办养老机构,通过个人自筹和政府补贴相结合的方式,为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险,分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用,制定我市行业管理规范性文件,明确社会办医养型养老机构的性质地位,各方权利、义务关系,开办养老机构筹资方式与待遇,纠纷处理机构与理赔等要求。
本课题组将专业护理养老定义为:在一个较长的时期内,主要由护士持续地为患有高血压、冠心病、脑中风后遗症、糖尿病、老年性痴呆、骨折后残疾等慢性疾病,并伴生活自理能力缺陷的老年人提供整体护理。专业护理养老的周期一般都比较长,3个月或3个月以上。且它并不以治愈疾病为目的,而重在维持受护理者的身体功能,提供“养、医、乐、学、为”为一体的综合护理模式,提高老人生存质量。广西中医学院护理学院探索开创专业护理养老服务应用于老年公寓,多方共赢,成效显著。
1 发展专业护理养老的必要性
1.1 老年人口绝对数迅速增多,比例增大 2007年国民经济和社会发展统计公报显示:中国≥60岁15 340万人(11.6%),≥65岁10 536万人(8.1%)。广西2007年/>65岁老年人口442万,占8.84%,比全国平均老化程度更严重,城镇居民2007年人均可支配收入12 200元,比全国城镇居民人均可支配收入13 786元少11.5%。未富先老更突出。老年人口增多加速推动着专业护理养老的市场需求。
1.2 老年人口患病率高,失能人数多老年人随年龄增长慢性病患病率增高,《2004年中国卫生统计年鉴》显示,2003年,我国65岁以上老年人慢性病患病率为53.8%,其中农村老年人患病率为39.2%,城市老年人患病率为77.7%。老人需要专业护理的频率增高、时间延长。老年人随年龄增长多病缠身现象增多,文献报道患1种慢性病的占15.20%-55.16%,同时患2种慢性病的占18.20%~23.57%,患3种及以上慢性病的占13.4%~54.9%,平均每位老年人患3.48种慢性病。老年人病情复杂更是需要专业护理。
老年人随年龄增长日常生活能力呈日益下降的趋势。老年人均期望寿命延长,60-65岁老年人口的平均余寿为22.09年,使丧失自理能力的老人绝对数逐年增多,需要生活护理照料的时间则相应为11.87年,其中将有4.12年处于完全不能自理的状态。2008年卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果:60岁及以上人群长期失能率(活动受限)为31.1%,其中城市26.0%,农村33.8%。《中国城乡老年人口状况追踪调查》研究报告也指出:全国目前完全失能的老年人由799万增加到940万,其中城市由154万增加到194万,农村由645万增加到746万;部分失能老年人同期由1461万增加到1894万,其中城市由260万增加到370万,农村由1201万增加到1524万。庞大的失能老人需要大量的家庭、社会的人力、财力支出,机构养老不是最廉价的养老模式却是最节省下一代精力的养老模式。
1.3 老年人对专业护理养老服务需求上升城乡老年人日常生活需要全护理和照料的比例已由6.6%升至9.8%,其中城市由8.0%升至9.3%,农村由6.2%升至9.9%;城乡愿意到养老机构长期住养的老年人总量增加,按照调查测算,对机构养老床位的潜在需求量从2000年的1821万张上升到2006年的2261万张。2008年各地建有各级各类养老服务机构近39546家,床位235.5万张,仅就床位数来讲,刚刚超过老年人总数的1%,较之国际社会通行的5%-7%的比率相差甚远,建立包括生活照料、文化娱乐、疾病护理和精神护理在内的全方位的社会化专业护理养老服务体系迫在眉睫。广西平均每千名老人占有床位不到3张,远远落后于全国水平,与发达国家的水平更是相差甚远,专业护理机构亟待发展。
1.4 老年公寓专业护理总体水平不足 长期护理的老年人主要需要集生活护理、疾病专业护理、康复护理、心理护理和健康教育功能为一体的养老机构,因此由护士为主医生为辅的专业化养老服务机构应是他们的最佳选择。服务过程中各种专业知识、专业技术、专业设备、专业标准必须有充分的应用和体现。可是,截至2005年底,我国取得养老护理员资格的仅有2万人,与上千万失能老人的潜在需求相比无异于杯水车薪,即使与上百万已经住进养老机构的老年人需求相比,也难以应对。而且专为老年人提供服务的设施严重不足,服务的项目和内容不全,建院的水平和管理以及服务人员的素质参差不齐,亟待专业化、规范化养老服务行业。
2 广西重阳老年公寓专业护理养老的优势
为了适应现代化科学养老市场需求,为了创立发展中国自己的专业老年护理,广西中医学院护理学院承办了有400张床位的广西重阳老年公寓,全方位为老人提供高品质老年综合专科护理服务,赢得老人、社会、政府的高度称赞,2007年6月被民政部确立为首批“全国养老服务社会化示范活动试点单位”,2007年12月又被民政部等授予“全国模范养老机构”。承办理念是:重阳公寓提供老人医院式的医疗保健,美丽花园式的环境,渗透文体艺术活动的格调。充满人文关怀的整体护理。专业护理养老优势具体如下。
2.1 养老队伍专业化、综合服务能力强 护理学院院长兼任广西重阳老年公寓院长,专职常务副院长是主任医师(获广西名中医称号),护理副院长是老年护理兼心理学副教授,均经过国内外学习培训过,其他工作人员基本为聘任人员,如2008年聘请了非编制人员136人,包括主治医生1人,11位执业医生(包括康复医生),主管护师1人,执业护士70人,培训合格护工30人,辅助人员23人。专业化医疗护理队伍有利于提供医疗、护理、保健、康复、文化娱乐等高质量综合服务,有利于建设标准化服务、标准化管理。
2.2 满足老人养老养病一体化需求 以2008年3月入住广西重阳老人公寓423人为例,老人来源于退休工人163人,退休教师97人,退休干部62人,农民9人,个体户7人,无职业者85人。统计结果,男性171人,女性252人,平均77.6岁,每位老人均有一种以上疾病,平均患病种类2.21种。老人生活自理能力不同程度下降,公寓老人护理级别:3级护理107人(25.3%),2级护理57人(13.5%),1级护理37人(8.7),特级护理222人(52.5%)。半自理和完全不能自理的老人占74.7%,说明这些老人需要养病养老一体化服务,即长期专业护理。
2.3 “养、医、乐、学、为”整体护理模式
2.3.1 医疗性护理服务 70位护士24 h轮流排班。按医嘱给老人送药、协助服药、注射、病情观察、测量生命体征、抽血检查、输氧、预防压疮、导尿和鼻饲等疾病护理,还进行营养指导、心理疏导、健康教育服务等。提供公寓最主要的服务。
2.3.2 基础医疗服务公寓像医院一样周一至周六医生到房间评估每一位老人,问诊、体检,根据需要给予相应辅助检查、对因和对症治疗、心理指导。公寓24 h有医生轮
流值班。一旦老年人病情变化,病情重和危及生命,公寓医生应急处理,必要时转到条件好、事先与子女商定好的医院诊治。
2.3.3 中医保健服务老年人亚健康症状较多、较重,如腰酸背痛及其他不舒适的感觉,公寓提供特色中医保健服务,如给老人按需要进行针灸、推拿、按摩、烫疗、艾灸等服务。
2.3.4 娱乐服务 公寓支持老人自发开展舞蹈表演、合唱、晨间民族舞、太极剑、个人才艺展示、麻将比赛、书法绘画、手工艺术展览等活动,加上员工每天推轮椅让老人园内散心、每月为老人举行一次大型集体生日、游园活动,节日自愿者文艺慰问演出等活动,90%的老人都会高高兴兴地留在公寓,依赖公寓。
2.3.5 生活照料服务 公寓约74.7%的老年人半丧失或完全丧失了自理能力,不同程度需要饮食、大小便、翻身、沐浴、穿衣护理等,工作量很大,技术含量小,公寓聘请了30位护工,经培训合格后上岗,专门给老人提供生活护理。
2.3.6 临终关怀服务 公寓在群楼北面设宁养园40张床,为丧失智力并卧床不动、临终老人提供生活照料、维持生命护理、心理护理和尊严护理。
2.4 促进护理学院产学研共同发展 老年护理教师经常到老年公寓与老人和工作人员有目的交流,开展针对性强的老年护理科研,每年得到科技厅、卫生厅和教育厅的多项课题立项支持,并和加拿大、英国、泰国等国家和地区进行老年长期护理学术交流,师资能力不断提高。护理学院培养本科、高职和中职三种层次护理人才,必修《老年护理学》课程。本科老年护理教育以护理理论、老年人疾病护理和心理护理为主,学习为老年人综合设计各项护理服务,见习突出沟通能力和老年护理调查研究活动,调查报告作为主要的考核内容,一些小组论文得以公开发表。调查数据被应用于循证老年护理教学中,培养了学生发现问题、解决问题的能力。高职和中职老年护理教育以热爱老人、技能护理为主,包括老年人疾病护理、沟通护理、娱乐护理、生活护理、营养保健护理和安全护理,见习突出实用性、操作性,有些毕业生后来步入了老年公寓工作。
2.4 公寓管理实现民营化、规模化、有效益 广西重阳公寓除了2位核心管理人员和2位一般管理人员是护理学院在编人员外,其余全部是聘用的医生、护士、护工和辅助人员,自负盈亏。老人是经济最弱势群体,在这样的环境中竞争生存发展是关键,一是公寓实现经营规模化减少管理成本;二是报酬与效益挂钩提高员工积极性;三是服务品质专业化、服务内容多样化,增加老人满意度。人住老人从2004年底的102人到2008年470人超负荷运转,头两年亏本,一年持平,后两年略盈利。老人满意护理服务95%以上,儿女放心工作,学校产学研进步,为护理学生开辟了新的就业途径,广西民政厅创收不菲,实现了多方共赢的良好局面。
3 专业护理在老人公寓推广的可行性
3.1 专业护理是中国老龄事业规划发展的方向之一 中国老龄事业发展“十一五”规划指出:在有条件的普通高等学校和中等职业学校,在相关专业开设老年学、老年心理学和护理服务等课程。养老机构和社会培训机构要适应市场需求,培训养老护理员和服务员,落实持证上岗制度,逐步建立覆盖全国城乡的基层养老服务队伍。北京市民政局等部门联合下发《关于加快养老服务机构发展的意见》,提出了“9064”养老服务新模式,即到2020年,90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老,6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老,4%的老年人人住养老服务机构集中养老。综上所述,可见国家和地方均有规划学校对口专业培养老年护理专业人员,并策划了专业养老比例。
3.2 按比例专业护理养老可节约社会成本 广西重阳老年公寓以2008年3月住满1个月的423位≥60岁老人为例,老人医疗支出每月平均仅170元,护理费是它的1.76倍,所以广西重阳老年公寓是以提供专业护理服务为主的养老机构。老人自有月收入平均1082元,平均养老支出1243元,其家属要平均每月支付赡养费161元。2008年广西城镇居民人均可支配收入14 146.0元,因此可支配收入在中等及以上的老人,可以承受自费在老年公寓专业护理养老。公寓专业护理养老比住院便宜得多,也比请保姆(每月500―800元,并包吃住)专业、安全、省钱,且公寓能更好满足老人交际、娱乐和学习等精神需求,儿女安心工作创造更多物质财富。不过专业护理养老毕竟比居家自我照顾养老成本高,所以它是被限制性按比例发展才呈现节约社会成本。发达国家福利长期护理院床位占老年人的5%~7%,提供慢性病和失能老人的护理服务,保障基本疾病照料和生活,既体现社会文明的人性关怀,又在政府支付承受范围内。
3.3 老年人和家属支付能力的可行性 改革开放30年,中国城乡居民收入逐年提高,特别是近几年生活有了较大改善。随着收入的提高,城乡居民亦开始更多的关注自己的身心健康,过去大病小治、小病不治的现象有了较大改变。2007年农村居民家庭人均用于医疗保健支出为210元,城镇居民家庭人均医疗保健支出为699元。家庭收入在人均水平及以上的城镇老人有自费入住老年公寓的经济条件,但农村多数老人暂时还不具备自行付费入住老年公寓的条件。如果重阳老年公寓能改用医疗保障和护理保障支付部分医护费用,专业养老护理就能覆盖更多需要长期专业护理的老年人。
3.4 老年护理储备人才丰足 正如周晓红报道的那样:护理专业毕业的中职学生就业困难重重,难以顺利就业,面临巨大的压力。但广西中职护理每一年都在扩大招生,毕业学生早已习惯了不是从前的以医院为主要就业渠道,她们一部分进中小医院和进私企医院尚可做护士,进大医院主要做导医和护工,一部分进美容院、推拿按摩院,更有一些做医药销售、房地产销售等非专业就业。中职护理储备人才非常丰富,经老年护理短期培训后是老年专业护理的较佳可塑人才,提高中职护理教育的利用效率,真正拓宽了护理就业的渠道。
3.5 专业护理养老的硬条件和软技术的可行性 现在各大中城市均建有高档老年公寓,符合专业养老建筑及环境、规模超过300张床位的公寓可以推行专业护理养老。现在高职医疗和护理、中职护理专业毕业生部分就业依然很困难,吸纳这些人才在养老事业发展,既可拓宽护理就业渠道,又可提升养老水平。在专业养老硬件和养老技术人才储备上我国条件都初步具备。在每一座城市建立1―2个长期护理院是必要的也是可行的。
4 专业护理养老面临的争议问题及对策
4.1 成立养老评估协会 我国养老服务业采取行政级别划分,如省级、市级、县级、村级,这是不合理的,因为同级别机构可能存在巨大的服务质量级别,富裕地区与贫困地区差别很大,在老人和家属挑选养老机构和付费时存在疑难和争议。应该成立养老评估协会,根据国情,像宾馆评星级
一样,将养老机构分成五星级服务,设施、环境、规模、人员素质和服务项目设立评估标准,按标准评级,按标准收费。避免同牌子不同性质、不同级别,避免养老机构过度服务和服务不到位,让老人根据自己需要的服务、经济实力选择养老机构和服务项目。政府在给贫困、患病、不能自理的老人购买服务时,也有一个参照。
4.2 福利与盈利兼顾问题 可以说没有盈利的养老机构就没有活力。福利养老院用无偿的房屋床位、财政的工资去收费养老(福利养老的比例很少),而像广西重阳老年公寓是护理学院贷款购置一切设备、市场价租赁公寓、自负盈亏的收入发放工资。同时因为广西民政厅让自己的二层机构(服务中心)出租各养老机构,竞价偏高,例如广西重阳老年公寓平均租赁和最高租赁价分别是225万元/年、280万元/年,按设计400个床位并全年住满计算,平均每位老人需负担房租分别是468.75元/月、583.33元/月。在发达国家长期护理是福利待遇,我国应该改变那种越福利单位越补助现象,国家负担重效益低,应该对在福利事业上耕耘的所有机构一视同仁,要对公办私营性质企业申请发展服务业引导资金给予平等扶持。对自负盈亏养老企业房屋租赁、床位建设给予一定福利资金,减少竞争起点过分不公平,减少床位费,增加低收入老人需要长期护理的覆盖面。
4.3 养老护理保障问题 患慢性病和丧失自理的老人每天都需要护理,不需要每天都看医生,但由于住院可以拿更多的药,医疗护理费用基本由医保承担,所以有些离退休人员长期住院,浪费大量国家资源和占用很多医保费用。广西专业长期护理既养老又护理兼医疗平均每月费用1243元,显而易见利国利民,政府应该在全国推广占老人5%~7%的自负盈亏专业护理养老事业的发展,并促使养老护理保障尽快发展,抵御个人、家庭承担养老护理风险能力低的矛盾,全面覆盖老人最低长期护理需求。