精神疾病诊断思路

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精神疾病诊断思路范文第1篇

【摘要】 目的 观察抽秽平治疗肝亢脾虚、风痰上扰证抽动-秽语综合征(TS)的疗效及安全性。方法 将66例患儿随机分为3组：抽秽平组(A组)，氟哌啶醇组(B组)，抽秽平联合氟哌啶醇组(C组)，每组22例。4周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。结果 A、B、C组分别纳入分析22、19、20例。治疗后3组耶鲁抽动程度综合量表(YGTSS)评分、中医证候积分等较治疗前均有明显改善(P

【关键词】 抽动-秽语综合征；抽秽平；氟哌啶醇

Abstract：Objective To investigate the effect and the safety of Chouhuiping on Gilles de la Tourette Syndrom (TS) with syndrome of hyperactivity of liver-yang and spleen-asthenia with upstirring of windphlegm. Methods 66 cases patients with TS were selected and randomly pided into 3 groups：group A (n=22) was treated with Chouhuiping， group B (n=22) was treated with Haloperide and group C (n=22) was treated with combination of Chouhuiping and Haloperide， with a course of 4 weeks. Result All schemes were effective on the YGTSS score and the Chinese medicine syndrome score after treatment (P

Key words：Gilles de La Tourette Syndrome；Chouhuiping；Haloperide

抽动-秽语综合征(Gilles de la Tourette Syndrome，TS)是一种具有明显遗传倾向的慢性神经精神疾病，一般于学龄前、学龄期起病。由于本病妨碍儿童健康成长，给家庭、学校、社会带来不良影响，所以，日益受到儿科、神经精神科、心理学等多学科的关注。以氟哌啶醇为首选药物的西医治疗具有一定疗效，但常出现锥体外系等不良反应，使其应用受到很多限制。笔者采用抽秽平治疗本病取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例为湖南省中医药研究院附属医院门诊患者。入选患儿均符合1994年美国《精神疾病诊断统计手册》(第4版)[1]诊断标准及中医证候(肝亢脾虚、风痰上扰证)诊断标准[2]。将符合诊断标准的66例病例按就诊顺序编号，再据随机数字表分为3组：A组(抽秽平组)、B组(氟哌啶醇组)、C组(抽秽平＋氟哌啶醇组)，每组22例。病情程度采用国际通用的美国耶鲁抽动程度综合量表(YGTSS)[3]评分判定，即分数50分为重度。A组脱落0例，纳入分析22例，其中男17例，女5例，年龄(9.66±2.83)岁，病程(1.92±1.00)年，治疗前YGTSS评分轻度4例、中度16例、重度2例，中医证候积分23.32±7.43。B组脱落3例，纳入分析19例，其中男16例，女3例，年龄(10.03±3.08)岁，病程(2.11±0.94)年，治疗前YGTSS评分轻度2例、中度15例、重度2例，中医证候积分22.32±5.42。C组脱落2例，纳入分析20例，其中男16例，女4例，年龄(10.04±2.96)岁，病程(2.18±1.13)年，治疗前YGTSS评分轻度4例、中度12例、重度4例，中医证候积分22.75±6.64。3组在性别、年龄、病程、病情程度、中医证候积分等方面，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

A组采用平肝熄风、健脾化痰法治疗，予抽秽平方，基本药物组成为天麻、钩藤、珍珠母、生龙骨、僵蚕、全蝎、炙远志、法半夏、陈皮、党参、黄芪、焦三仙、炙甘草等，诸药均采用浓缩颗粒，根据年龄调整剂量，每日1剂，分2次开水冲服。B组采用氟哌啶醇治疗，0.05 mg/(kg·d)，分3～4次口服(剂量个体化原则)。C组采用A组的中医治法联合B组的西医治法。28 d为1个疗程，观察1个疗程。所有患者同时接受精神心理放松、反向肌群松弛疗法自我训练等治疗。根据疗效及不良反应情况指导调整剂量及服药方法。每次复诊时均填写Asberg副反应量表[4]。采用单盲制，即量表评定者与给药者分开。

1.3 统计学方法

记数资料用四格表或R×Cχ2检验，不符合χ2检验条件者选用Fisher's精确概率法。等级资料用Wilcoxon秩和检验或单项有序资料CMHχ2。多个样本均数的比较用方差分析，组间两两比较用SNK法；当方差不齐或不符合正态性时改用Wilcoxon秩和检验。治疗前后对比采用配对t检验。统计分析采用SAS8.2统计软件包进行。

2 结果

2.1 疗效标准

疾病疗效判断标准参照《小儿多发性抽动症》[5]，以治疗前后量表评分的减分率为疗效评定标准，减分率＝[(治疗前量表评分－治疗后量表评分)/治疗前量表评分]×100%。显效：减分率≥60%；好转：减分率在30%～59%之间；无效：减分率

2.2 3组患者治疗前后YGTSS评分比较

(见表1) 表1 3组患者治疗前后YGTSS评分比较(略)注：与本组治疗前比较，*P

2.3 疾病疗效

(见表2)表2 3组患者疾病疗效比较[例(略)]注：经CMH检验，3组比较，P

2.4 3组患者治疗前后中医证候积分比较

(见表3)表3 3组患者治疗前后中医证候积分比较(略)

2.5 3组患者中医证候疗效比较

(见表4)表4 3组患者中医证候疗效比较(略)注：经CMH检验，3组比较，P

2.6 不良反应观察

A组未发现不良反应。B、C组Asberg副反应量表评分比较：B组(2.47±1.84)分，C组(1.05±1.27)，经成组t检验比较，2组差异有显著性(t=2.817， P

3 讨论

TS是以头面部、肢体和躯干多发性不自主抽动、爆发性不自主发声为特征的慢性神经精神疾病，18岁以下儿童的发病率，男孩为9.3/万，女孩为1/万[6]。氟哌啶醇为目前公认治疗TS最有效的西药，但对于部分患儿仍然达不到预期的效果，有些患儿出现难以接受的不良反应，如急性肌张力不全、类帕金森病样症状，从而不得不停药。

中医学没有“抽动-秽语综合征”这一病名记载，历代中医学者据其临床表现将本病归于“瘛疭”、“慢惊风”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”、“肝风证”、“振掉”、“痉风”等范畴。中医认为，本病主要病变在肝、脾、心，病理因素为风、火、痰、热，病性为本虚标实。治疗上，多数医家主张辨证施治，以风痰立论，实则清泻肝火、镇静熄风，或清火涤痰、平肝安神；虚实夹杂，则缓肝理脾、强土制木或潜阳熄风、养血柔肝。抽秽平治疗TS有较扎实的中医理论基础，是我们在分析大量中医古代及近代文献基础上，结合本病的临床表现、病机特点提出的中医治方。方中天麻、钩藤、珍珠母、生龙骨平肝熄风；僵蚕、全蝎熄风定惊、化痰通络；炙远志既化痰又安神定志，法半夏、陈皮健脾化痰；党参、黄芪健脾益气补虚以绝痰源；炙甘草调和诸药，与焦三仙相配，以防矿石类药物伤胃之弊。诸药合用，标本兼顾，既重从肝论治，又顾护了后天脾土之本，同时也针对风痰之病理因素，与一些医者单从肝、从脾或从风痰论治不同。通过本次临床观察与分析可以看出：抽秽平是治疗肝亢脾虚、风痰上扰证TS的安全有效方药，与氟哌啶醇结合治疗不仅可以提高疗效，而且可以减轻氟哌啶醇的不良反应。同时，本研究采用多方面的客观量表分析病情和评判疗效，有助于准确地评估治疗效果，客观地反映治疗方法、治疗药物的有效性、安全性。

通过对平肝熄风、健脾化痰法及其组方抽秽平的临床研究，从中系统地取得了较为满意的各项临床资料，大体证实了抽秽平对TS的良好疗效和安全性。在本研究基础上，进一步研究可从如下几个方面展开：①采用平肝熄风、脾化痰法，处抽秽平方治疗TS，为本病的治疗提出了新思路，由于观察例数尚较少，故我们期待大样本、多中心的随机对照观察研究，以获取更完善的临床资料，进一步验证其临床疗效。②本病呈慢性病程，具有病情波动、周期性缓解和复发等特点，所以，在进一步的研究中应增加疗程，并加强追踪随访，以更加客观地评价临床疗效。③探讨建立动物模型，从实验研究角度探讨抽秽平治疗TS的药效及机理。

【参考文献】

[1] American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder[M].Washington：American Psychiatry Association，1994.80.

[2] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语[S]. 中国标准出版社，1997.

[3] Leckman JF， Riddle MA， Hardin MT， et al. The Yale Global Tic Severity Scale：initial testing of a clinician-rated scale of tic severity[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28(4)：566－ 573.

[4] 张明园.精神科量表评定手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003. 211.

[5] 刘智胜.小儿多发性抽动症[M].北京：人民卫生出版社，2002.210.

精神疾病诊断思路范文第2篇

关键词：影视作品；心理咨询；技能教学；运用

中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2011）35－0157－03

心理咨询是一门具有较强实践性与应用性的新兴专业。但不可否认的是，当前许多高校的心理咨询专业在培养模式上仍偏重理论教学，而技能教学则显得相对稚嫩，方法手段不多，教学效果亦不甚理想。这种窘境与心理咨询工作的自身特性有直接关系：其一，心理咨询具有保密性的原则要求，除了一些特殊情况外，心理咨询过程是不能公开的（包括录音和摄像），也不可有第三者在场，否则会影响咨询效果，甚至使求助者产生阻抗心理，会导致真实的咨询场景与过程难以获得；其二，与其它外显化、标准化的职业技能不同的是，心理咨询技能具有内隐性、智慧性的特点，它更多地体现为一种心智技能，不易操作化、程式化，这也给心理咨询专业的技能教学带来困难；其三，心理咨询的工作对象是活生生的人，咨询效应具有长期性、非确定性，这使得对咨询方法与技巧的评估不易进行。为了更好地开展心理咨询专业的技能教学，更有效地提高专业学生的技能水平，许多教师在教学中都会引入一些文字案例，以此作为技能教学的载体，让学生分析、交流、讨论，并取得了一定的成效。但在教学中也发现，文字案例因其不可避免的概括性而牺牲了具体的细节，往往使学生觉得枯燥、乏味，甚至缺乏真实性。相比之下，以影视作品形式出现的案例因具有强烈的情节性、生动的形象性，往往引人入胜、扣人心弦，在形式上乐于为学生所接受。在此基础上，教师若能加以正确引导，进行有目的、有针对的教学设计，影视案例可以实现更理想的教学效果，发挥出更充分的教学效益。笔者在多年的心理咨询专业技能教学中，探索采用影视教学的方法，即以合适的心理类影视作品为载体开展技能教学，取得了明显效果。现以日剧《心理医生》为例介绍如下。

日剧《心理医生》是一部讲述精神科医生楷恭介帮助自己的病人处理各种心理问题的电视剧，全剧共11集，一集讲述一种心理问题的解决，包括恐高症、创伤后应激障碍（PTSD）、暴食症、抑郁症、强迫症等典型的心理疾病。全剧大致按照一主一辅、一明一暗两条线索，齐头并进地铺陈开来，心理医生对患者的治疗过程是明线，而心理医生对自身强迫症的克服并获得重生是暗线。相对于其它心理类影视作品而言，这部电视剧剧情合理、制作精良，文化背景与中国相近，在一集一个案例的展开中体现出诸多心理咨询的原理与技能。因此，笔者将其作为心理咨询专业技能教学的有效载体，并进行了三个方面的挖掘。

一、心理诊断的训练

心理诊断能力是心理咨询专业技能体系的一个重要组成部分。所谓心理诊断，就是根据心理病理症状学的知识，对各类心理问题进行定性与区分。一般而言，心理诊断必须按照一定的诊断手册进行操作，如CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准第三版）、DSM-Ⅳ（美国精神疾病诊断与统计手册第四版）等。因此，在咨询实践中，要准确地做出心理诊断，就必须善于观察、分析患者的言行举止，发现其中或明或暗、时隐时现的症状表现。但这对于缺乏实践经验的学生来说，并不是一件容易的事情。为此，笔者在教学中要求学生以诊断手册为蓝本，对《心理医生》每一集中患者的症状表现进行梳理和归类，以此强化学生对心理诊断症状学知识的学习。以第7集“创伤后应激障碍”为例：

一是播放该集视频前，首先向学生呈现CCMD-3中关于“创伤后应激障碍”诊断的症状标准，具体如下：

（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；

（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；

（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；

（4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列几项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。

二是要求学生以心理诊断的视角去观看视频，寻找、发现患者身上与症状标准相符合的行为表现。

三是视频播放完毕后，要求学生头脑风暴、集思广益，列举剧中患者都有哪些躯体与精神症状符合“创伤后应激障碍”诊断的症状标准，以此加强记忆、加深理解。学生讨论结果如下：

（1）剧中患者襟子曾遭受异乎寻常的创伤事件。即6年前，亲眼目睹自己的前男友葬身火海。

（2）襟子有创伤性体验的反复呈现。①在三七子医生的生日聚会上，襟子远远望见厨房里熊熊的炉火，似乎有某些记忆碎片突然硬生生地闯入她的大脑。襟子目光呆滞，接着产生惊恐反应，紧握葡萄酒杯的双手激烈颤抖起来，酒杯随即坠落于地……。当点燃蜡烛的生日蛋糕被捧出时，几步之遥的襟子望着烛火，脑海中却浮现出了另一个恐怖的场景：熊熊火海，曾经的男友转头望着自己，再也没有回来……襟子感到一阵心悸，呼吸急促，面色苍白，浑身颤抖。②几天后，襟子在蛋糕店定结婚蛋糕，当另一位蛋糕店的客户在点火吸烟时，襟子再次产生创伤性体验，并失控昏倒。

（3）襟子的睡眠困难说明其有警觉性增高的症状。

（4）襟子有一定的回避反应。如极力否认自己的症状与火相关；在前男友亡故后，与前男友的母亲中断了联系；对与现男友的婚姻信心不足等。

通过这种训练，可以使学生获得关于某一心理疾病相关症状的丰富而生动的表象，从而加深对心理病理症状学知识的理解与掌握，提高心理诊断能力。

二、咨询技术的研习

心理咨询在某种意义上是一门交谈的艺术。因此，心理咨询专业技能体系特别强调咨询师谈话技巧的训练。为此，笔者在教学中要求学生摘录《心理医生》中咨访双方的部分对话，并探讨心理医生在与患者的对话中都运用了哪些咨询技术？以第1集“恐高症”中心理医生楷恭介与患者浅井智子的对话为例。（括号中的内容即为学生的分析）

片断一

……

浅井智子：我想我还是不行吧。

楷恭介：到20楼就出现症状了。（内容反应）

浅井智子：没错。

楷恭介：初次发作也是在20楼，对吧？（封闭式询问）

浅井智子：[点头]不过不可思议的是，我搭电梯的时候却还能抑制下来。

楷恭介：有遇到什么特殊的事吗？（开放式询问）

浅井智子：我因害怕而抓住常务的衣服。

楷恭介：常务？（重复、鼓励）

浅井智子：负责人士的伊贽先生。

楷恭介：浅井小姐，不管是什么都行，是否能说明内心的感觉呢？（开放式询问、话题控制）

……

片断二

……

浅井智子：我小时候最喜欢的是绘画。

楷恭介：你喜欢画什么呢？（开放式询问）

浅井智子：是什么呢？妈妈啦，爸爸啦。

楷恭介：你喜欢妈妈跟爸爸吗？（封闭式询问）

浅井智子：很喜欢，他们常陪我玩。

楷恭介：常陪你玩啊？（鼓励、重复）

浅井智子：陪我玩很多东西，电视游戏啦，足球啦。爸爸也是。

楷恭介：爸爸？（鼓励、重复）

浅井智子：[痛苦，呼吸急促]还说好高啊，好高啊……

楷恭介：浅井小姐……

浅井智子：我觉得脑中浮现了不安的感觉。

楷恭介：浅井小姐，是谁告诉你很高，很高呢？（开放式询问）

浅井智子：嗯？

楷恭介：你刚刚称呼你的父亲时，前后叫的不一样。（面质）

浅井智子：对呀，怎么会这样呢？我从小都是那样叫的啊。

楷恭介：小时候是指何时？（开放式询问）

浅井智子：国小的时候。

楷恭介：幼儿园时呢？（开放式询问）

浅井智子：我不知道。

楷恭介：你不知道？（鼓励、重复）

浅井智子：常务也问过我，可是我对幼儿园时的事完全都记不得，一起的玩伴也是，老师也是。

……

通过这种对话分析，可以让研习心理咨询技术的学习者更真切地体味到咨询是一门谈话艺术的真谛，也可以使其更灵活地理解与把握心理咨询技术的内涵。

三、咨询原则的领悟

是否遵循心理咨询的基本原则，关系到心理咨询工作能否顺利地开展，也决定着咨询工作的成败与效果。为了使学生更全面、更深刻地理解心理咨询的原则，笔者在教学中要求学生透过剧中心理医生的职业行为，分析其中都体现了哪些咨询原则？学生的探讨举例如下：

1.保密原则

第1集案例中，警察在调查巧田先生被杀时，询问心理医生浅井小姐患的是什么心理疾病，心理医生直接回答无可奉告。这说明：在不涉及“保密例外”的情况下，心理医生必须遵守保密原则，保护病患的隐私。

2.自愿咨询原则

在第2集案例中，病患松本贵子的男友找到心理医生，希望心理医生能“医好贵子”。而心理医生则回答道“心理疾病的治疗，必须以本人前来为前提。”这说明：在心理咨询中，应遵循当事人主动自愿前来咨询的原则，尽量避免间接咨询。

3.助人自助原则

在第1集案例中，病患浅井小姐恳求心理医生医好自己，心理医生回答：“能不能医好得看自己！想治愈，得相当努力，得坚定信念才行。”这体现了心理咨询的“助人自助”原则。无论心理咨询师多么善解人意，多么热心地引导、帮助求助者，但最终，求助者心理问题的解决还得靠其自身的努力。

通过这种探讨，可以加深学生对咨询原则的理解，有助其在具体情境中灵活运用。

鲁迅先生曾经说：“用活动电影来教学生，一定比教员的讲义好，将来恐怕要变成这样的。”从上文以《心理医生》为例所作的挂一漏万的分析来看，合适的影视作品经过有目的、有针对的教学设计，可以有效增强学习者的学习兴趣、提高学习者的咨询技能、丰富学习者的咨询情意。

但我们也应该清醒地认识到，影视作品毕竟不是专为教学而拍摄的，它在本质上仍是一种艺术，因此，影视作品中的内容往往是源于生活但又高于生活的，与现实情境还有相当的距离。比如，在《心理医生》这部电视剧中，心理医生楷恭介自信、果敢、坚毅，最终都能比较完满地帮助患者克服心理问题，显示出心理咨询的强大效能。但在现实生活中，心理咨询过程并非总是如此顺畅，而是不可避免地会出现反复、阻抗、脱失等一系列问题，不断挑战着心理咨询师的自我效能，甚至使其出现“职业耗竭”的现象。艺术与生活之间的这些强烈反差，是我们在利用影视作品进行教学时必须向学习者郑重澄清的。

因此，对于影视作品在心理咨询专业技能教学中的运用，应遵循“拿来主义”的的思路，即有限使用、片断使用，用高度的专业敏感对有价值的剧情素材进行必要的探析、选取、剪辑、编排，以更充分、更有效地挖掘和发挥出影视作品的价值。

参考文献：

[1]郑维廉.青少年心理咨询手册[M].上海:上海人民出版社,1997.

[2]张日.咨询心理学[M].北京:人民教育出版社,1998.

精神疾病诊断思路范文第3篇

关键词：自杀：成因：心理学理论

中图分类号：B846

文献标识码：A

文章编号：1004-0544（2012）12-0163-05

随着社会快速的发展，自杀已经成为越来越严重的公共卫生问题，引起社会与学界的高度关注。2008年世界范围内约有100万人死于自杀，并且增长迅速，而中国每年自杀死亡人数约为29万，年均自杀死亡率是0.23‰。由此可见对自杀问题研究的必要性。而目前对自杀的研究更多关注于自杀的流行病学、自杀的危险因素及预防干预等，这些研究都是从现象入手。而人们选择自杀方式结束生命的根本原因究竟是什么，并没有得到重视，这显然不利于从根源上解决自杀问题。因此，本文拟对已有的自杀成因理论及模式做评述性介绍，重点介绍国外最新的关于自杀的人际关系理论，为自杀研究的进一步开展提供潜在的新思路。

一、自杀的概念

自杀是一种夹杂着生理、心理和社会因素的复杂行为，不同领域的学者从不同的学科角度提出了不同的观点，因此自杀的概念目前尚无统一标准。现象学观点认为自杀是自我毁灭，故意终止生命的存在，强调了自杀者行为的主观故意性与客观毁灭性。生理学观点认为自杀是一种先天的遗传行为模式。许多证据表明，自杀行为受家庭及遗传因素的影响，包括自杀家族史、精神疾患、低水平血清胆固醇和5－羟色胺。以精神分析为代表的心理学观点认为自杀行为是人的死本能指向内部并日益积累的结果。其他心理学家给出的定义诸如“杀死自己的行为称为自杀，它应当是有意识的行为，执行者本人完全了解或者预料到这种行为的致命后果”等，同样强调了行为的致命后果，并指出了行为的有意识性、目的性及心理上的自主性。社会学观点则在此基础上补充了被动自杀行为这一方式。

2004年WHO将其定义为，“自杀是自发完成的、故意的行动后果，行为者本人完全了解或期望这一结果的致死性后果”。中国精神疾病诊断标准（CCMD-II-R）对自杀的概念作了详细而较准确的描述。指出自杀具有以下特点：第一，蓄意性；第二，自杀行为的结果有致死、致残和经救治痊愈等；第三，必须要有自杀意念的自残自伤行为：第四，自杀与精神障碍并不矛盾。

综合以上各观点的角度，可以总结出自杀定义的基本要点：（1）有意识的蓄意的；（2）多种原因共同导致的；（3）自发完成的；（4）可采用多种方式的；（5）结果具有致命性。从狭义上定义自杀，可以仅限于产生致命结果的自杀行为，从广义上定义自杀，则包括自杀意念、自杀企图和致命的自杀行为。本文将广义的自杀统称为“自杀相关行为”。

二、自杀的分类

自杀是许多因素共同作用的结果，按照自杀的动机分类，国外学者Baechler（1979）将其分为：逃避型自杀（为摆脱悲伤或惩罚），攻击型自杀（报复或勒索），献身式自杀（牺牲），和开玩笑的自杀（证明自己）；国内学者则分为：心理解脱型、寻求关注型、抗争惩罚型和要挟型。

当今世界上使用最广的、认可度最高的是1970年美国国立精神卫生研究所提出的临床诊断分类标准，该标准是按照自杀行为（结果）的严重程度分类的：（1）自杀已遂或成功自杀（CS，Committed　suicide，Completed　suicide）；（2）自杀企图或自杀未遂（SA，Suicide　attempt）；（3）自杀意念（SI，Suicide　idea），指个体直接或间接的表达自己想要终止生命的意向。该分类是在建立在广义自杀的基础上的，即对自杀相关行为进行的分类。这种分类方式被后文论述的诸多成因理论采纳，尤其是着重介绍的人际关系理论。

三、自杀的成因理论

目前已有的自杀成因理论很多。本文将分别从经典心理学理论解释、基于实证研究的过程模型和最新的人际关系理论三大块来介绍相关理论。其中，第一类理论对自杀的心理实质进行了很好的解释，第二类则将实证得出的危险因素也纳入其中，最后一类则综合了实证研究的过程模型和对危险因素的概括，很好的解释了自杀相关行为的成因。

（一）经典心理学理论解释

1　心理动力学理论。弗洛伊德认为自杀是罪恶和侵略感转向自身的结果，根源是长期受压抑的无意识欲望和冲动以及三我之间的冲突，最终死本能主导了生命。其他研究者像Zilboorg等人进一步发展了弗洛伊德的观点，提出包括复仇、恐惧、怨恨和逃避的幻想都会导致自杀，并指出绝大多数的自杀行为都是冲动的表现。很多后期的实证研究证实了这些观点，但很少被运用于临床和预测。

2　杀死自我理论（ego　suicide）。戴维·罗森1993年提出了杀死自我理论。人的心性发展过程实际上就是一个不断杀死自我趋近自性的过程，而自杀不过是杀死自我的误用。如青少年的自我非常脆弱，任何强烈一点的挫折都有可能导致非常强烈的情绪，杀死消极自我的冲动就可能被误读成杀死自己，产生实际的自杀行为。这种理论的假设得到了不少的临床验证，但缺乏有关的实证性和量化研究。

3　“痛苦呐喊”模式（Cry　of　Pain）。Willians提出的“痛苦呐喊”模式认为当个体遭受了来自外界的压力情境，如失业、工作压力、人际关系差等，产生了挫败感，且认为自己无法从中逃脱，同时个体又可以获得伤害自己的机会时。个体可能会选择自我伤害或自杀行为来逃离这种情境，摆脱“挫败”给他们带来的痛苦。这种模式强调自杀行为是被组合情境诱发出的一种“反应”，而不是一种“交流”，是渴望获得解救的呐喊。该理论可解释诸如依恋关系被破坏或被遗弃的儿童自杀的原因，但无法给出自杀行为的流行病学意义。如性别差异等因素对自杀的影响。

4　社会学习理论。社会学习理论认为，自杀行为源于对家庭成员和朋友自杀行为的模仿。Chiles等认为自杀是一种习得的问题解决方式，这种方式常被内部和外部原因所强化。前者指的是自杀行动能够缓解自杀病人的焦虑和害怕，能够使情绪得到释放。后者指的是自杀行动后的环境改变，如脱离危险环境，得到别人更多的关心等。该理论被后来很多实证研究证明，如Maureen　E.Lyon等（2000）的研究。该理论提供了通过行为的强化和消退来降低自杀的可能性，但缺点是不能对所有的自杀行为作出解释和预测。

5　聚合优化模型（Coherence　Optimization　Model）。聚合优化模型提出了个体因素的九大认知单元群（cognitive　unit　set，简称CUS），即经济、关系、职业、健康、自我、自杀思想、生命、死亡和自杀认知。认知单元群是一个相互关联的建构、评价、信仰、情感等的集合体，关注共同的内外部目标和情景。自杀思想受个体对自我、经济地位、关系、职业、健康状况的看法，以及对生命、死亡和自杀的态度的影响。该模型突出了认知因素在个体自杀思想形成中的作用；但解释十分抽象，也难以施测。

6　逃避自我理论（Escape　From　Self）。逃避自我理论最早由Baechler　1975年提出，后经Baumeister1990年完善。该理论认为只有环环相扣地经历以下六个阶段，自杀才会发生：（1）最近某个事件达不到自己的期望或标准。（2）不恰当的内归因，认为是自己的问题才导致事情的结果不如意。（3）质疑自己的能力等，开始出现自卑和低自尊。（4）由此产生消极情绪，为达不到标准完不成认为而焦虑抑郁。（5）认知降低。为了驱除抑郁或焦虑，人们对自己或自己的行为只从具体的短期的角度来看待。只注意眼前的活动和感觉，只考虑近期目标，让意义的维度从感知和思考领域中消失。（6）长期的认知降低带来的丧失意义、不分对错、易于冲动等特点，就会使死亡在当下成为逃避恶劣情绪和痛苦的自我意识的手段。此理论解释力较强，但缺乏对实际的危险因素的关注，因而预测与干预的实用性不强。

7　自杀脚本评价模型（SAMS，the　Schematic　Appraisals　Model　of　Suicide）。Joneson（2008）提出的自杀图表评价模型SAMS认为，与自杀相关的评价系统包括以下两种：对情境的评价和自我评价。对情境的评价十分重要，当压力事件被评价为是将自己击败并诱骗自己进入陷阱时，自杀现象增多。自我评价结构被认为是对其他所有相关的认知过程的影响，而积极的自我评价则是有明显保护作用的，可以提供弹性资源。此外，积极的自我评价对情境评价系统有着直接影响。但SAMS并没有解释积极自我评价对其的影响机制，同时缺少对危险因素的全面概括。

8　家庭系统理论。该理论认为自杀行为是家庭功能紊乱的症状而非个体问题的结果，自杀个体可能在不知不觉中帮助整个家庭避免了其他冲突和难题。如果家庭交互模式不改变，个体的恢复会导致家庭成员发展出其他症状。该理论强调了家庭作为功能系统的作用，重点在于通过改变家庭成员之间的互动模式来避免和减少自杀行为。但该理论缺乏预测自杀的具体指标，且无法解释实证得出的诸如身体上的疾病是自杀行为相关的危险因素的作用机理。

以上对自杀涵盖的多方面视角理论进行了论述，其中精神分析理论认为，自杀是由无意识驱动，伴随着强烈的情绪状态和不安。为了摆脱心理上的痛苦和存在的意义而产生的行为；社会学理论认为，自杀是源于对他人的观察和模仿。并习得的病态应对模式；认知理论认为自杀源于绝望和情绪失调，在错误的认知模式得以主动或被动的强化时导致了自杀：发展和系统理论则强调了家庭系统和社会关系对自杀的个体的影响。综上所述，经典心理学理论解释对于自杀的心理原因分析比较透彻，有助于理解为什么自杀的心理实质；但其缺陷也很明显，即对于自杀行为只有解释性而缺乏预测性。

（二）基于实证研究的过程模型

1　压力一素质模型（Stress　Diathesis　Model）。压力－素质模型是Mann（1999）和他的同事（Danuta　Wasserman）提出的，该模型认为个体自杀的危险性是个体素质与应急事件共同作用的结果。压力——导致应激的生活状态及因素包括急性精神病或躯体疾病、严重的酒精与药物依赖、严重的心理创伤、工作压力或家庭危机。当易感性人群处于应激状态时，其内在的易感性就会表现为易激惹、易愤怒、易受伤的倾向，比常人更容易导致自杀。素质——主要表现为个体自杀意向较强、冲动性较高等方面，而应激情景或应激事件会给个体带来压力，使个体产生焦虑、愤怒、悲痛、沮丧及绝望等身心反应，影响他们应对情景的能力，如果此时个体再次遭遇其他应激情景或应激事件，个体将会失去有效处理的能力，极易做出自杀行动。当易感性人群处于应激状态时，其内在的易感性就会表现为易激惹、易愤怒、易受伤的倾向，比常人更容易导致自杀。在此基础上，Mann提出了广义的自杀过程中的压力一素质模型，认为自杀是应激因素、保护性因素（包括家庭、社会、文化等因素）与个体素质（包括易感性、人格、认知等因素）三者之间相互影响的过程。这一理论对易感性的关注为自杀的评估和治疗提供了一个新的视角。但美中不足的是，对自杀行为的成因路径没有具体的描述，以至于对成因的解释和预测力不强。

2　压力不协调理论。该理论假设认为，有四种不协调的压力源会大致个体自杀，分别是（1）相互冲突的价值观。即个体在日常生活中不断碰到相互抵触的价值观或信念时所体验的压力；（2）愿望和现实的不一致。高目标期待与现实之间存在巨大差距时，个人就会体验到愿望压力；（3）相对剥夺。极度贫困下的人发现和自己背景相同或相似的人却过着优越的生活的时候。就会体验到相对剥夺的压力；（4）危机和应对危机技能的缺乏。当然，在不协调的压力导致自杀行为的路径中还受到了社会和心理因素的调节以及心理病理学因素的干预或强化。从理论构建上，其范式建立在以往社会失范和压力概念系统之上，但还需要大量的实证研究将此理论完整地建立起来。此外，在操作性上，对于测量四种压力的工具也有待进一步的研究和完善。

3　生物心理社会模型（Biopsychosocial　Model）。该模型把个体自杀的危险因素划分为六种。（1）人口统计学因素和社会因素，它影响着个体自杀的预先倾向性和自杀方式；（2）家庭特征和童年经验，主要包括不良的父母一儿童关系、个体遭受身体虐待等方面，对个体会产生长期影响，增加个体患精神疾病的概率和做出自杀行动的危险性；（3）人格因素和认知风格方面的某些特征可能会促使个体形成自杀意念并采取自杀行动；（4）基因和生物学因素，它会使个体在精神失调和自杀危险面前软弱无力：（5）精神疾病；（6）环境因素（包括生活中的压力以及挫折等），它会促使个体自杀或使个体以自杀的方式应对生活中的压力。生物社会心理模型认为自杀行为的产生是上述相互关联的六种因素共同作用的结果。该模型将危险因素归纳出六个方面，并将这六个方面分别作为自杀倾向性、自杀方式、自杀行为危险性、产生自杀意念、采用自杀行动、以自杀的方式应对压力的预测指标。从自杀行为出现的不同层面给出了相关的影响因素，强调了生物、社会和心理对自杀的共同作用，并且已被诸多实证研究证明，但没有形成具体的成因路径，因而对解释和预测的操作性不够强。

4　自杀轨迹模式。库少雄（2002）提出的自杀轨迹模式认为，影响自杀的危险因素主要有四大类：生理、心理、认知和环境危险因素，这些危险因素之间可能发生相互作用。其中生理危险因素包括大脑的功能运作、遗传和性别；心理危险因素包括抑郁的情绪、绝望和无助的感觉、不良的自我概念与低自尊、不良的自我防御机制与应对能力，以及对生命意义的怀疑；认知危险因素包括一个人已经达到的认知水平，对自己的认识以及适应外部环境的方式，刻板、狭隘、僵化的思维方式；环境危险因素包括不良的家庭环境、否定性的生活事件和自杀工具。各种危险因素的综合作用一旦达到了个人承受能力与应对技能的极限，自杀意念就有可能产生。当自杀意念发展到一定程度的时候，它可能以预警信号的方式表现出来，也可能因触发事件而得到加强，最终导致自杀行为的实现。该理论将与自杀意念产生的所有危险因素条理清晰的罗列了出来，较为全面。但是，该模式没有形成自己的成因体系，故对于预防、排查和干预则没有体现出太大的价值。

以上理论均将自杀相关的危险因素纳入了模型建构的考虑范围内，从不同的角度对自杀的危险因素进行了概括，有助于理解自杀的过程，有一定的预测性：但对于预防、排查和干预并没有体现出太大的临床价值。

（三）自杀的人际关系理论（The　Interpersonal　Theory　of　Suicide）

Van　Orden等于2010年提出的人际关系理论具有三大主要特点：第一，研究采用自杀相关行为概念，涵盖了所有不同程度的自杀行为。以自杀完成（或几乎完成）为核心，依次到自杀企图和自杀意念等相关结构，对不同程度的自杀相关行为有不同程度的可操作性。第二，该理论考虑了已有的实证研究记录的自杀危险因素，将对危险因素的解释作为构建理论结构的基石。使理论与实证结果相一致，使得理论兼备了解释性和预测性特点。第三，具有理论的简练性和对严重自杀行为的明确可预防性特点。自杀的人际关系理论提出了自杀行为的三个核心结构（如图1）：（1）感到缺乏归属感，（2）感到自己是负担，（3）获得自杀能力。其中前两个结构主要与自杀意念的形成相关，而第三个结构则主要与自杀能力相关。在此基础上，该理论还用四个假设描述了三个结构之间的相互关系，因而发展了自杀意念产生与严重自杀行为能力之间的因果路径。

这三个核心结构和相互的关系是具有解释性的，但是核心结构的构成则是建立在已有的实证研究基础上，都具有多个明确的可观测的危险因素指标。第一个结构是感到缺乏归属感。它包含了“孤独”和“缺乏相互关怀的关系”这两个附属的子因素。其中“孤独”包括6个观测指标：自我报告的孤独感，聚在一起（pulling　together），关怀性的书信干预，季节性变化，有婚姻、孩子和朋友，独居和少社会支持。“缺乏相互关怀的关系”也包括6个观测指标：社会退缩，居住在单人牢房，家庭暴力，配偶死亡或离婚，儿童虐待，家庭冲突。理论假定缺乏归属感是一种连续变量而非二分变量。最极端的缺乏归属感的表现形式会引起最极端的自我攻击行为，即自杀行为。

理论的第二个结构是感到自己是负担。包括“觉得自己妨碍别人”和“自我憎恨”这两个附属的子因素。其中前者包括6个观测指标：无家可归的痛苦，监禁的痛苦，失业的痛苦，身体疾病的痛苦，感到自己是没有价值、多余的，相信自己是家庭的负担；后者包括三个观测指标：低自尊，自责、羞愧，忧虑。个体感知到自己是负担的程度会随着时间、关系的变化而出现连续的变化，当个体认为自己是其他人的负担时，他们会因此而憎恨自己，而一旦严重程度超过临界线，则会引起自杀行为。此外，感到缺乏归属感和感到自己是负担是两个相互独立又相互关联的结构，共同导致自杀意念的产生（相关系数r=0.79，Van　Orden　et　al.，2008）。

该理论认为自杀意念并不足以产生致命的自杀行为，因而提出了第三个结构——获得自杀能力，由“对死亡的低水平恐惧”和“对身体上的痛苦高水平的忍受力”两部分构成。个体获得致命的伤害能力，是在长期和反复的接触身体痛苦或持续恐惧的经历中，通过适应（自我伤害中的恐惧和痛苦）和不断抗争的过程（来克服恐惧和痛苦）的机制来实现的。痛苦和挑衅的经历可以增强适应和抗争的过程，这些经历包括：儿童虐待、接触战争、冲动和先前的自杀企图。当个体同时具备自杀意念和自杀能力时会导致致命的自杀行为，因而，限制个体获得自杀能力的途径也可以阻止自杀行为，从而降低自杀率。

用于陈述自杀的成因路径的四个假设分别是：（1）缺乏归属感和感到自己是负担是最接近也是最能引起被动自杀意念的；（2）如果同时有缺乏归属感和感到自己是负担的心理状态，并对这种状态感到彻底的绝望，这是引起主动自杀意念最接近最必然的途径；（3）必须同时具备自杀意念和对死亡的低水平恐惧（获得自杀能力的第一组成部分），自杀意念才能转换成自杀企图；（4）致命的（或几乎致命的）自杀行为更容易在有自杀企图（感到缺乏归属感、感到自己是负担，并对两者感到绝望），对自杀的恐惧降低，和对身体上的痛苦忍受力提高的背景下出现。这四个假设从被动自杀意念、主动自杀意念、自杀企图到致命的自杀行为，按程度由轻到重的顺序依次介绍了自杀行为的成因路径（如图2），总之，感到缺乏归属感、感到自己是负担和获得自杀能力三方面的交互作用共同预测了个体的自杀危机。

H1=假设1；H2=假设2；H3=假设3；H4=假设4

该理论认为，所有形式的自杀行为背后都有着共同的心理过程，而本理论提到的结构是自杀行为的充分不必要条件，可能有其他途径也可以引起自杀行为。应用人际关系理论来评估自杀风险时，需要明确测量病人目前经历的归属感缺乏、感到自己是负担以及获得致命的自我伤害能力到了什么程度。在预防与治疗方面，理论认为缺乏归属感和感到自己是负担是两个动态因素，直接或间接对这两方面进行干预可以在自杀个体中起到良好的效果；而自杀能力的获得则是相对稳定和不易改变的结构，因此理论并没有尝试从这个角度对自杀行为进行干预，但限制获得自杀能力的途径却是可以实施的，例如减少儿童虐待、接触战争等经历。

总的来说，人际关系理论全面综合了已有的实证研究和关键危险因素。对自杀的原因和过程都有比较好的理解，是对已有的实证过程模型很好的综合。人际关系理论与以前理论最大的不同在于单独研究并强调了获得自杀能力这一结构的作用。以前理论更多的在描述自杀意念是如何形成的。同时认为自杀意念只要强烈到超过某一临界水平，则会发展成严重的自杀行为。而人际关系理论则认为，没有自杀能力，自杀意念再强烈也无法造成致命的自杀行为。这一点具有十分重大的现实意义，弥补了以前理论一直存在的一个漏洞。

四、评价与展望